İnterpozisyonel Ven Grefti İle Ayaktan Ele Parmak Transferi

İN T E R P O Z tS Y O N E L V E N G R E F Iİ İL E AYAKTAN ET E PARM AK TR A N SFE R İ

Selçuk IŞIK, M ustafa ŞENGEZER, M ehm et SEZGİN, Naki SELMANPAKOĞLU

G ATA Plastik ve Rekonstrûktif Cerrahi Ana.bit.im Dalı, Ankara

ÖZET

Ayaktan ele parmak nakli, elin özellikle 1, parmağının rekonstrüksiyonunda elde edilen başarılı sonuçlar ve mikrocerrahideki tecrübe ve teknik gelişmeler nedeniyle giderek arlan oranda kabul görmektedir. Genellikle nakledilen parmağın dorsal kan akımı vasküler pedikül olarak kullanılm aktadır ve bu damarsal yapının gösterilmesi için yapılan çalışmalarda değişik vasküler anatomik sınıflandırmalar yapılmıştır. Bu yazıda sol elinde bomba patlaması sonucu 1. parmakta proksimal falanks tabanından, 2. parmakta metakarpofalangeal

(MP) eklemden amputasyon oluşan bir olgumuza uyguladığımız ayaktan ele parmak transferi sunuldu.

Preoperatif alt ekstremde anjiografisinde pertferik rezistans nedeniyle 1. dorsal m,etatarsal arter gösterilemedi, ancak renkli Doppler ile varlığı teyit edildi. Operasyonda, bulunan ince dorsal arter vasküler pedikül olarak yeterli değildi. Vasküler pedikül olarak plantar dijital arterler ve bir dorsal ven hazırlandı. Olgunun yaralanmasının şekli nedeniyle gereken uzun a.ıieriyel vasküler pedikül Yşeklinde 8 cm.Uk interpozisyonel ven grefti ile sağlandı. Ven greftinin proksimal iki ucu plantar dijital arterler ve bir dorsal ven hazırlandı. Olgunun yaralanmasının şekli nedeniyle gereken uzun mteriyel vasküler pedikül Yşeklinde 8 cm.lik interpozisyonel ven grefti ile sağlandı. Ven greftinin proksimal iki ucu plantar dijital arterlere uç uca anastomozları yapıldıktan sonra distal ucu radial artere uç. uca anastomoz yapıldı. Y şeklinde ven grefti uygulaması ile yüksek kan akım.ı sağlandı ve postoperatif devrede laser Dopplerin perkutan probu ile nakledilen ayak ikinci parmak pulpasından yapılan takipte parmak kan akımı ortalama 20 m l/ nıin/100 g seviyesinde bulundu. Postoperatif devrede herhangi bir problemle karşılaşılmadı. Ayaktan ele parmak transferi ile rekonstrüksiyonda detaylı preoperatif hazırlık ve planlama ile birlikte operasyonda retrograd disseksiyonla damarsal anatom inin tip in in öncelikle ortaya konulmasını ve eğer gerekirse Y şeklinde interpozisyonel ven grefti ile pedikül uzunluğunun sağlanmasını öneriyoruz.

A n a h ta r Kelimeler: Başparmak rekonstrüksiyonu, ayaktan ele parmak nakli, interpozisyonel ven grefti.

SUMMARY

Toe-to-hand transfer has become rnore cormnon jö r reconstruciion of the, hand, especially for thumb because of successful results and advanced microsurgical techniqu.es.

Dorsal vascular pedicles of the transferred digits ar e usually used and stildi es to show this vascular network resulted in definition of different vascular anatomical classifications. The case, whose left hand thumb has been amputated from the base of proximal phalanx, second finger at the metacarpophalangeal level by bomb explosion, had thumb reconstruciion mith second toe-to-hand transplantation is presented in this paper.

First dorsal metatarsal artery mas not seen at the preoperative angiographic study because of Peripherie vascular resistance but its existence mas confirmed by colour Doppler study. The small dorsal artery found at the operation was inadequate to seme as an arteriel pedicle.

Plantar digital artenes and one dorsal vein inere prepared as a vascular pedicle. Long arteriel vascular pedicle which mas necessary because of the type of the injury mas prepared as an eight cm. Y type interpositional vein graft. After anastomosing the proximal ends of vein graft to the plantar digital arteries bilaterally, the distal end mas achieved through Y type. interpositional vein graft and postoperative laser Doppler monitorization mith percutaneaus probe shomed that the blood flow rate of the second toe pulp mas about 20 ml/min/lOOg. Postoperative period mas unevenîful. In the reconsiruction of the hand by toe-to-hand transplantation, me suggest a detailed preoperative planning mith angiography as iveli as a careful retrograde disseetion of the vasetdar pedicle at the operation and, if necessary, lo achieve the long arteriel pedicle using Y type interpositional vein graft.

Key Words: Thumb reconstruciion, toe-to-hand transplantation, interpositional vein g a f t.

E lin fo n k s iy o n e l k a p a s ite s in in b ü y ü k kışınım o lu ştu ra n b aşp a rm ak total yokluğunda g ü n ü m ü zd e e n çok kabul g ö re n y ö n tem lerin b a ş ı n d a a y a k ta n e le p a r m a k tr a n s f e r i gelm ektedir.

1897 y ılın d a N ic o la d o n i'n in ayak 2.

p a rm a ğ ın ı p e d ik ü llü o la ra k ay a k ta n el 1.

p arm a ğ ın a n ak letm esin i takiben, 1965 yılında B uncke m a y m u n la rd a ayak 1. p a rm a ğ ın ı ele m ik ro c e rra h i y ö n te m le rle taşım ış ve klin ik olarak ilk başarılı tran sfer 1969 yılında C obbett ta ra fın d a n y a p ılm ış tır l -2. M ik ro c e rra h id e k i teknik g elişm eler ve a rta n tecrü b e ayaktan ele p arm a k n ak lin in güvenli b ir yöntem olm asını sağ lam ıştır. B u y ö n te m le h e m fo n k siy o n el lıe m d e k o z m e t i k b a ş a r ı l ı s o n u ç l a r y a y ı n l a n m ı ş t ı r 3'7. D o n ö r ayak ta d a h a iyi k o z m e tik s o n u ç la r e ld e e d ilm e si am acıyla p ro k sim al m e ta k a rp a l seviyedeki baş p arm a k am p u ta sy o n la rın d a 2. p a rm a ğ ın ele nakli en çok kabül g ö ren yöntem o lm u ş tu r811.

B öyle b i r tr a n s f e r d e a r t e r ve v en a n a sto m o z u için ayak p a rm a k la rın ın d o rsa l d am arları te rc ih ed ilm ek ted ir. Ayak 1. ve 2.

p a rm a k ve 1. w eb in a rte ry e l k an ak ım ın ın sap tan m a sı için y ap ılan k a d a v ra disseksiyon çalışm alarında May, 1. dorsal m etatarsal arterin d ire k t o larak a rte ria dorsalis p e d isin devam ı şeklinde (T ip I) %78 vakada sap tark en , %22 v ak a d a a r te r ia d o rsa lis p e d is in p ro k sim a l p e n e tra n dalının p la n ta r arka yakın kısm ından (Tip II) çıktığını ifade e tm iştir h U rb an iak bu v asküler a n a to m in in k linik o lg u la rın d a dah a çok d eğ işik lik g ö s te rd iğ in i y ay ın lam ıştır 12.

G ilbert ve L eung, 1. w ebin dam arlanm ası ve 1.

d o rsa l m e ta ta rs a l a r te r in sey rin i g ö s te re n değişik sın ıflam alar y ap m ıştır 13’14, B ü tü n bu d e ğ işik s ın ıf la n d ır m a la r a y a k ta 1. w e b in d am arlan ın asm ın hayli değişken ve kom pleks olm asının so nucudur.

Bu yazıda ayaktan ele 2. p arm ak transferi u y g u l a d ı ğ ı m ı z b i r o lg u d a a r t e r i y e l d is s e k s iy o n d a k a r ş ıla ş tığ ım ız a n a to m i k d e ğ iş ik lik ve u y g u la d ığ ım ız Y ş e k lin d e interpozisyonel ven grefti olgu bildirim i olarak sunulm uştur.

OLGU BİLDİRİMİ

22 yaşında erkek hasta 7 ay önce sol elinde el bom bası patlam ası so nucu yaralanm ış ve sol AYAKTAN ELE PARMAK TRANSFERİ

el 1. parm ağ ı proksim al falanks ta b a n ın d a n ve 2. p a rm a ğ ı m e ta k a rp o fa la n g e a l e k le m d e n a ıııp u te o lm u ş tu . H a sta y a d a h a s o n ra 2.

p arm ağa ray am putasyon o perasyonu uygulandı (Ş ck il-la,b ). 3 y ıld ır g ü n d e 1 p a k e t sigara alışkanlığı olan o lg u n u n p re o p e ra tif anjiografik in c e le m e le rin d e sol eld e n o rm a l p a lm a r ark o lu şu m u sa p ta n ırk e n h e r iki alt ek stre m i t.ede p la n ta r ark p e r if e r ik re z is ta n s n e d e n iy le g ö rü n tü le n e m e d i (Şekil -2). R enkli D o p p le r in c e le m e s in d e 2. p a r m a k p l a n t a r d ijita l a rte rle rin in ve a rte ria dorsalis p e d isin akım ı n o rm al bulu n d u . Ayak 2. p arm a ğ ın ın m etatars 1 /3 d is ta lin d e n itib a re n d istal k ısm ın ın 1.

p a rm a k re k o n s trü k s iy o n u için ele tra n s fe ri p la n la n d ı. O p e r a s y o n d a a r t e r i a d o rs a lis p e d iste n ayrılan gerçek b ir dorsal m etatarsal a rte r bulunam adı. A rteria dorsalis pedisten ayak bileği d istalin d e ayrılarak ve çapı 1 u ım 'd en daha küçük b ir dorsal a rte r hazırlandıktan sonra 1. ve 2. w eb lerd en re tro g ra d di seksiyonlarla 2.

p arm a ğ a g iren p la n ta r dijital a rte rle r ve ayak d o rsa l v en leri disseke edildi. T ü m dam arsal yapılar k o ru n arak tran sfer edilecek 2. parm ağın yum uşak doku bağlantıları, te n d o n la rı ve daha so n ra o steo to m i ile kem ik dok u b ağ lan tıları a y rıld ı, P la n t a r d ijita l a r t e r l e r k le m p e e d ild iğ in d e d o rs a l m e ta ta r s a l a r te r o lara k k o ru n a n d a m a r yoluyla a rte riy e l dolaşım ın ın olm adığı gözlendi.

Y ü k s e k a k ım lı a r t e r i y e l d o la ş ım ın sağlanm ası için karşı ta ra f bacaktan Y şeklinde 8 c m 'lik s a fe n v e n g r e f ti a lın d ı. 2 a d e t sirküm feransiyel tel ile kem ik fıksasyonundan sonra Y şeklindeki venin proksim al uçları ayak 2. p arm a ğ ın ın h e r iki yanındaki p la n ta r dijital a rte rle re , distal u cu ise el bileği seviyesinde ra d ia l a r te re u ç u ca a n o sto m o z la rı yapıldı (Şekil-3), P a rm a ğ ın k o ru n a n d o rs a l veni el dorsal v e n le rin d e n b irin e ve p a rm a ğ ın dijital s in irin in 1. p a rm a k d ijita l s in irin e uç uca anostom ozu yapıldı, ekstensör ve fleksör ten d o n o n arm ılarm ı takiben, yum uşak dok u kapam ası yapıldı ve açıkta kalan bölg eler uyluktan alm an split-thickness deri greftleri ile kapatıldı.

L a s e r D o p p l e r 'i n ( L a s e r f l o - B P M 2 , Vasamedics Inc. A.B.D.) p e rk u ta n p ro b u (P 430) ile aktarılan p arm a ğ ın p o s to p e ra tif kan akım ı takibi yapıldı ve o rtala m a akım aktarılan ayak 2. parm ak pulp asm d a 20 m l/m in /1 0 0 g. olarak

Şekil 1: Olgunun sol elinin preoperaiif dorsal (a) ve palmar görünümü (b).

Şekil 2: Alt ekstremite anjiografisinde a. dorsalis pedis izlenmekte, planlar ark görüntülenemedi.

gözlendi, aynı sırada d iğ er parm ak p u lpalarm da o rta la m a 15 m İ/m in /lO O g . o lara k ölçü ld ü , P o s to p e ra tif p a s if m o b iliza sy o n u ta k ib e n 8.

h a fta d a n itib a re n a k tif h a re k e tle re b aşlad ı (Şekil-4.a,b). P o sto p e ra tif 2. ayda radyografık incelem ede kem ik yapı düzgün olarak izlendi ve yapılan anjiografide h e r iki dijital a rte rin in açık olduğu gösterildi (Şekil-5 a,b).

TARTIŞM A

l.ve 2. ayak parm ak ları ve ayak 1. w ebinin

Şekil 3 : Radial arter ve digital arterler arasında kullanılan Y şeklinde ven greftinin şematik görünümü.

AYAKTAN ELE PARMAK TRANSFERİ

Şekil 4: Postoperaüf 2. ayda elin palmar (a) ve fonksiyonel görünümü (b).

Şekil 5: Sol elin posloperalif 2. ayda radyolojik (a) ve anjiografik görünümü (b).

d am arlarının dağılım ları kadavra disseksiyonları ve a n jio g ra fik ç a lış m a la r la g ö s te rilm e y e çalışılm ıştır. May, dam arların seyrini tip I veya II olarak sınıflam ış, an c ak bizim vakam ızda o ld u ğ u şekilde 1. d o rsa l m e ta ta rs a l a rte rin vasküler p ed ik ü l olarak y eterli olm adığı ince a r te r şek lin e veya b u a r te r in hiç olm adığı olgulara d eğ in m em iştir b L eung sınıflam asında

m m m m m

b u şekildeki dam ar yapısını dp V, G ilbert ise tip III olarak bildirirken, W ei o lgularının yaklaşık

% 10'unda 1. dorsal m etatarsal a rte rin çok ince b ir d a m a r o ld u ğ u veya b u d a m a r ın hiç o lm am ası ile k a rşıla ştığ ın ı b ild irm iş tir 13*15.

Ayakta 1. dorsal m etatarsal a rte rin anjiografi ile p re o p e ra tif k o n tro lü n ü n yapılm asının gerekli o ld u ğ u n u b e lirte n y az arların y an ısıra b u n u n g erekli o lm ad ığ ın ı b e lirte n le r d e v a rd ır 1>15.

O l g u m u z d a p r e o p e r a t i f a n j i o g r a f i d e a ç ık la n am ay an p e r if e rik v a sk ü le r re z is ta n s n e d e n iy le g ö rü n tü eld e e d ile m e z k e n re n k li D o p p ler ile d am arların açık o ld u ğ u saptandı.

U r b a n ia k b u d a m a r ın s e y r in in k e n d i o lgularında çok değişken olarak b u ld u ğ u n u ve disseksiyonun dikkatli yapılm asını ö n e r m iş tir12.

W ei ise operasyon sırasında 1. w ebden yapılan re tro g ra d disseksiyonu ö n erere k böylece ayağın gereksiz disseksiyonuna engel olunabilineceğini ve b u şe k ild e b ir y a k la şım d a p r e o p e r a ti f a n j i o g r a f i n in g e r e k li o lm a d ığ ın ı i le r i s ü r m e k te d ir 15. T ec rü b em ize gö re re tr o g ra d disseksiyon ile d a m a rsa l y ap ılar d a h a kolay o rtay a k o n u la b ilm e k te d ir ancak o p erasy o n d a karşılaşılabilecek so ru n la ra ö n c e d e n hazırlıklı o lm ak için p r e o p e r a tif a n jio g ra fin in ön em li oldu ğ u n a inanıyoruz.

Krylov ayaktan ele parm ak nakillerinde ven g re fti u y g u la n a n o lg u la r ile v e n g re fti u y gulanm ayanlarda istatistiksel olarak b e n z e r başarılı sonuçlar b ild irm iştir 16. Özellikle m ajör travm a ile olan p a rm a k k ay ıp ların d a travm a b ölgesinden uzak sağlıklı d am arlara anastom oz yapılm alı ve b u n u sağlam ak için ven g reftleri k u lla n ılm a lıd ır n . U zun b ir vasküler pediküle ihtiyaç o ld u ğ u n d a ve p la n ta r arteriy el sistem kullanıldığında m etatars başının proksim alinde p la n ta r y ö re d e disseksiyon h e m zor h e m de ayak için zararlıdır 15'17. Bu d u ru m d a ven grefti uygulam ası d ü şü n ü lm elid ir 15,17.

O lgum uzda elde am putasyonla son u çlan an b o m b a p a tla m a sı o lm ası n e d e n iy le d ijital a rte rle rd e p o sttrav m atik periv ask ü ler hastalık gelişmiş o ld u ğ u n d an pedikül uzunluğunu radial a re te re k a d a r uzan acak şekilde p lan lad ık ve b u n u d a uygulad ığ ım ız in te rp o z isy o n e l ven g re fti ile sağladık. A k tarıla n p a rm a k ta dah a yüksek b ir akım sağlam ak için Y şeklindeki ven greftini h e r iki p la n ta r dijital arte re anastom oz yaparken yine aynı am açla ven greftinin d iğer

u cu n u rad ial a rte re uç uca anastom oz yaptık.

Y üksek akım lı tra n s f e r g e rç e k le ştirm e m iz in n e d e n i o lg u m u z u n p r e o p e r a ti f an jio g ra fisi s ıra s ın d a g ö r ü n tü y ü e n g e lle y e n p e r if e r ik vasküler rezistans idi. L ite ra tü r taram alarım ızda arteriyel pedikül için Y şeklinde interpozisyonel ven grefti u y g ulam asına rastlam adık. Böylece p arm a k ta p o s to p e ra tif laser D o p p ler takibinde d iğ e r p a rm a k la rla k a rş ıla ş tırıld ığ ın d a d ah a yüksek akım o ran ı saptadık. Şöyle ki; aktarılan p arm a k p u lp a sm d a akım o rta la m a olarak 20 m l/m in /1 0 0 g. iken diğer p arm aklarda ise akım ortalam a 15 m l/m in /lO O g . olarak ölçüldü.

A y a k ta n e le p a r m a k n a k l i ile r e k o n s tr ü k s iy o n d a ço k b a ş a r ılı s o n u ç la r a l ı n m a k t a d ı r . A n c a k a y a k d a m a r s a l y a p ıla rın d a k i d e ğ işik lik le r n e d e n iy le iyi b ir p r e o p e r a tif p la n la m a ve a n jio g ra fi yanında, o p e rasy o n d a re tro g ra d disseksiyon ve yeterli p e d i k ü l u z u n l u ğ u n u n s a ğ l a n a m a d ı ğ ı d u r u m l a r d a i n t e r p o z is y o n e l v e n g r e f ti k ullanım ının o p erasy o n u n başarısı için gerekli o ld u ğ u n a in an ıy o ru z . T ra n s fe r ed ile n ayak p a rm a ğ ın d a yük sek k an akım ı eld e etm e k a m ac ıy la Y ş e k lin d e in te rp o z is y o n e l v en grefti erin in kullanılm asını öneriyoruz.

Dr. Selçuk IŞIK

GA TA Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı 06018 E tlik/A N K A R A

K A Y N A K L A R

1. May, J.W ., J r. M icrovascular g rea t toe to h a n d tra n s fe r fo r re c o n strııc tio n o f th e a m p u ta te d thuınb. In J.G . M cCarthy (Ed.), Plastic Surgery, Vol.8. Philadeîphia, Saunders, 5153, 1990, 2. C obbett, J.R, Free digital transfer. R e p o rt o f a

case o f tra n sfe r o f a g re a t to e to rep la ce an am p u tated thum b, J. Bone J o in t Surg. 51B; 677, 1969.

3. L ister, G.D., K alism an, M., a n d Tsai, T.M . R e c o n s t r u c tio n o f th e h a n d w ith fre e m ic r o n e u r o v a s c u la r to e -to -h a n d tr a n s f e r . Experience with 54 toe transfers. Plast. Reconstr.

Surg, 71; 372, 1983.

4. Wei, F.C., Colony, L.H., Chen, H.C., Chuang. C.C., and N oordhoff, M.S. C om bined second and third toe transfer. Plast. Reconstr. Surg. 84;651,1989.

5. Wei, F.C., Chen, H.C., Chuang. C.C., N oordhoff, M.S. Sim uitaneous m ulüple toe transfers in hand r e c o n s tr u c tio n . P last. R e c o n s tr. S urg. 81;

366,1988.

AYAKTAN ELE PARMAK TRANSFERİ

6. W ei, F .C ., a n d C olony, L .H . M icrosurgical resto ra tio n o f distal digital functiorı. Clİn. Plast.

Surg. 16;443,1989.

7. Yu, D.G., Gao, M.Z., De, SC., Ji, G.Y., Xiao, M.C.

F rc e to e tr a n s f e r f o r Ü ıum b a n d fin g e r reco n stru ctio n in 300 cases. Plast. Reconst.. Surg.

91; 693, 1993.

8. G ordon, L., Rosen, J., A lbeıt, B.S., Buncke, H.J.

Free m icrovascular transfer o f second toe ray and se rra tu s a n te r io r m uscle fo r m a n a g e m e n t o f th u m b loss at tlıe carpom etacarpal jo in t level. J.

H a n d S u rg . İSA; 411,1988.

9. Selm anpakoğlu, N., Durak, N., Aytemiz, C., Baş, L., Şengezer, M, Ayaktan ele parm ak naklinde b ir modifikasyon. G.A.T.A. Bülteni. 31; 781, 1989.

10. Ö zcan, M., Şafak, E., Kahveci, R., A kın, S., Küçükçelebi, A., Ayaktan ele parm ak nakli ve b ir olgu. Çağdaş C e rra h i D ergisi, Vol. 4, 188-192, 1990.

11. B uncke,

HJ-

Surgery, V ol.7. P hiladelphia; S au n d ers P.4409, 1990.

12- U rb a n ia k , J.R . W ra p -a ro u n d p r o c e d u re fo r thum b reconstruction. Ila n d Clin. 1;259,1985.

13. G ilbcrt, A. C om posite tissue tran sfers fro m thc foot; A natom ic basis an d surgical technique. In A.J. Donillİer and B. S trauch (Eds), Syposium on m icrosurgery. St, Louis; Mosby, P. 230, 1976.

14. L eung, P.C. T h u m b re c o n stru c tio n usİng the second toe. In A. L andi (Ed.), R econstruction of the thum b. L ondon; C lıapm an an d Hail, P. 205, 1989.

15. Wei, F.C., Silvennan, R.T., H su W.M. R etrograde dissecdon o f the vascular peclicle in toe harvest, Plast. Reconst. Surg. 96; 1211, 1995.

16. Krylov, V.S., S tepanov, G.A., A k tch u rin R.S., Mylanov, N.O. Vein gi'aft in toe to h an d transfers.

Int. Angiol. 4; 141, 1985.

17. B u n c k e , H .j., V a la u r i, F .A . T h u m b re c o n stru c tio n -g rc a t to e tra n sfe r. Clin! Plast.

Surg. 16, 474, 1989.