Düzce Tıp Dergisi 2013; 15(3): 44-46 44
1Ersel DAĞ
1Betül ACAR
2Ömür KASIMCAN
1Ali Kemal ERDEMOĞLU
1Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kırıkkale.
2Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Kırıkkale.
Submitted/Başvuru tarihi:
06.07.2012
Accepted/Kabul tarihi:
30.09.2012
Registration/Kayıt no:
12.07.237
Corresponding Address / Yazışma Adresi:
Dr. Ersel DAĞ
Kırıkkale Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji AD. 71100 Kırıkkale.
e-posta: erseldag@yahoo.com
ÖZET
Status Epileptikus tanısını koyduracak minimum nöbet süresi hakkında tartışmalar bulunmakla birlikte, çoğu araştırmacı 5-20 dakikalık zaman dilimini kullanmaktadır. Dirençli status epileptikus ise konvansiyonel antiepileptik ilaç tedavisine rağmen, nöbetlerin devam etmesi veya nöbet aralarında bilincin bazal değerlere dönmediği tablo olarak tanımlanmaktadır. Beyin tümörüne bağlı gelişen status epileptikus antiepileptik tedaviye dirençli olabilir. Bu makalede steroid verilmesiyle kontrol altına alınabilen dirençli bir status epileptikus olgusu sunulmuş ve literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Steroid, beyin tümörü, status epileptikus.
ABSTRACT
The minimum duration of a seizure needed to be described as status epilepticus is a matter of great debate; but many authors use a time period of 5 to 20 minutes. In refractory status epilepticus, despite treatment with conventional antiepileptic drugs, seizures continue or baseline values of consciousness between seizures do not return. Status epilepticus due to a brain tumor may be resistant to antiepileptic therapy. A case of refractory status epilepticus controlled by steroid application is presented in this report and discussed in the light of literature.
Keywords: Steroid, brain tumour, status epilepticus.
GİRİŞ
Beyin tümörleri Status Epileptikus (SE)’un önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Beyin tümörlerine bağlı gelişen epileptik nöbetlerin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır.
Ancak nöbetlerin ortaya çıkmasında, sürdürülmesinde ve yayılımında en büyük rolü peritümöral dokunun oynadığı düşünülmektedir (1). Antiepileptik ilaçlar (AEİ), beyin tümörlü hastalarda proflaktik amaçla kullanılsalar da bu ilaçlar epileptik nöbetlerin gelişmesini önleyemeyebilirler. Dahası beyin metastazlı hastaların yalnızca %10-20’sinde nöbet gözlendiği için hastalarda proflaktik amaçla antiepileptik tedavi başlanması konusu tartışmalıdır (2).
Deksametazon gibi steroidler beyin tümörüne bağlı gelişen vazojenik ödemin tedavisinde kullanılmaktadır. Bunun dışında, steroid hormonların santral sinir sistemindeki nöronlarla etkileşime girebildikleri ve nöronal eksitabilite ve protein sentezini azalttıkları deneysel çalışmalarda da gösterilmiştir (3).
Biz burada; dirençli SE nedeniyle acil servise getirilen, standart SE tedavi protokolüne rağmen nöbetleri durdurulamayan, steroid verilmesini takiben nöbetleri sonlanan bir olguyu nadir gözlenmesi açısından sunmaya değer bulduk.
OLGU
30 yaşında, kadın hasta, sol kolda ve sol yüz yarısında bir saatten uzun süredir devam eden kasılma şikayetiyle acil servise getirildi. Öyküsünden glioblastome multiforme nedeniyle 3 yıl önce opere edildiği ve nüks nedeniyle de halen kemoterapi aldığı öğrenildi.
Hasta aynı zamanda steroid tedavisi de almaktaydı ve yan etkileri nedeniyle kademeli bir şekilde azaltılmaya başlanmıştı. Antiepileptik tedavi olarak da topiramat 100 mg/gün almaktaydı. Acil servisdeki muayenesinde genel durumu orta, kooperasyon kısmen kurulabiliyordu ve sol yüz yarısı ve kolda ritmik tonik-klonik tipte konvülsiyonu izlendi. Hasta fokal motor tipte SE olarak değerlendirildi ve 5 dk ara ile 2 kez 10 mg diazepam yapıldı.
Bu tedaviye yanıt alınamayınca fenitoin 25 mg/kg yükleme dozunda uygulandı. Bununla da nöbet durmayınca i.v. 4 mg deksametazon yapıldı ve takiben 10 dakika içinde nöbeti durdu.
Hasta daha sonra steroidin azaltıldığı dönemlerde her ay, ayda 1 defa olmak üzere toplamda
Steroid Vermeyi Takiben Düzelen Dirençli Status Epileptikus
Refractory Status Epilepticus that Responded to Steroid Application
2013 Düzce Medical Journal e-ISSN 1307- 671X www.tipdergi.duzce.edu.tr duzcetipdergisi@duzce.edu.tr
DÜZCE TIP DERGİSİ
DUZCE MEDICAL JOURNAL OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Bu çalışma 24-27 Mayıs 2012 tarihinde, Bodrum’da yapılan 8.Ulusal Epilepsi Kongresinde poster bildirisi olarak
sunulmuştur.
Düzce Tıp Dergisi 2013; 15(3): 44-46 45 4 kez daha aynı nöbet tablosuyla başvurdu ve acil serviste
status epileptikus tedavi protokolü başlanmadan i.v. 4 mg deksametazon verildi ve nöbetleri kontrol altına alındı. Yapılan kan tetkiklerinde elektrolitleri ve kan şekeri normaldi, enfeksiyon lehine bulgusu yoktu. Karaciğer fonksiyon testi bozukluğu (AST: 28 U/L, ALT:57 U/L ve trombositopeni (trombosit: 93000/uL) dışında anormallik gözlenmedi ve takipte normal sınırlardaydı. Beyin BT’de verteks düzeyinden başlayarak, bazal ganglionlar seviyesine kadar sağda daha belirgin olmak üzere bilateral sentrum semiovalede, korona radiatada, periventriküler derin beyaz cevherde ödem ve sağ sentrum semiovalede sınırları net değerlendirilemeyen 24x15mm boyutunda beyin parankimi ile izodens görünümde rezidü veya rekürren kitle lehine raporlandı (Resim 1). Nöbet sonrası 48 saat sonra çekilen EEG’de sağ frontalde biyoelektrik yavaşlama izlendi (Resim 2).
Hasta halen yan etkilerine rağmen steroid düşük dozda almakta ve ayrıca topiramat dozu 150 mg/gün olarak devam etmekte, ayda 1 kısa süreli fokal tipte nöbetleri acil servise gelmeden spontan sonlanmakta, onkoloji tarafından kemoterapi tedavisi sürdürülmektedir.
TARTIŞMA
Beyin tümörlerine sekonder gelişen epileptik nöbetler, AEİ’lara dirençli olabilirler. Topiramat’ın da olduğu birçok antiepileptik ilaç Na+ ve Ca++ kanalları üzerinden etki etmekte ve bu durum tümöre bağlı nöbetlerin oluş mekanizmalarından sadece bir kısmı ile ilişkili olmaktadır (4). Bizim olgumuz da topiramat ile epilepsi tedavisi almaktayken, status epileptikus tablosuyla gelmiş ve status epileptikus protokolüne yanıt alınamamıştı. Beyin tümörüne bağlı gelişen dirençli epileptik nöbetlerin diğer bir nedeni de AEİ’nin düşük kan düzeyidir (4). Bizim olgumuz 95
kiloydu ve 100 mg/gün topiramat almaktaydı. Ancak aynı topiramat dozunda nöbet gözlenmezken, steroid dozunun kesildiği ya da azaltıldığı dönemlerde dirençli status epileptikus tablosu ortaya çıkmıştı. Bu durum tümörlere bağlı gelişen epileptik nöbetlerde peritümöral doku özellikleri ve nüks gibi çoklu nöbet oluşturma mekanizmaları üzerinden steroidlerin etkisiyle ilişkili olabilir. Yapılan çalışmalarda da peritümöral dokudaki piramidal nöronların somaları ve akson başlangıç segmentleri üzerindeki inhibitör sinapslarda kayıplar gösterilmiş ve bu bulguların, bu nöronlarda aşırı uyarılabilirliğe neden olabildikleri belirtilmiştir (5).
Nöroaktif steroidlerin AEİ’lardan farklı olarak GABA-A reseptörlerinin beta 1 ve α2 alt üniteleri dahil olmak üzere birçok reseptöre bağlanabildikleri ve bu yolla da antiepileptik etki gösterebildikleri ileri sürülmektedir (6). Hastamızda steroid dozunun azaltılmasıyla ortaya çıkan dirençli epileptik nöbetlerin, AEİ’larla durdurulamamasına rağmen, steroid verilmesiyle ortadan kalkması; steroidlerin peritümoral dokulara etkisi ya da AEİ’ların etki edemediği reseptörler üzerinden de antiepileptik etki gösterebileceğini düşündürmektedir. SE´de elektriksel bozukluğun başlaması ve devamında; aşırı nöronal uyarının yanında inhibitör nöronların etkisizleşmesi de rol oynamaktadır (7). SE´da yetersiz GABA-erjik reseptör aracılıklı inhibitör iletimden aşırı NMDA reseptör aracılıklı eksitatör iletime doğru bir kayma olduğu düşünülmektedir (8).
Beyin tümörlü hastalarda ortaya çıkan nöbetler, kan-beyin bariyerini bozmakta ve takiben beyin ödemine yol açabilmektedir. Bu tabloların olasılıkla bir nöbetin yol açabileceği arteriyel hipertansiyonla ilişkili olarak oluştuğu öne sürülmektedir. Kan akışı ve kan volümündeki bu artış, zaten artmış olan intrakraniyal basıncı daha da artırabilecek ve fokal iskemi/infarktlara yol açabilir ve nöbetler ilaca dirençli olmaya eğilimlidirler (9). Olgumuzun beyin görüntülemesinde gözlenen yoğun serebral ödem ve ilaca dirençli status epileptikus tablosu bu mekanizmalar ile açıklanabilir.
Sunduğumuz bu olgu primer beyin tümörünün opere edilmesine rağmen nüks eden, peritümoral ve yaygın beyin ödeminin eşlik ettiği, bu nedenlerle steroid tedavisi sürdürülen ancak psikoz ve metabolik sendrom gibi ciddi yan etkilerin gözlendiği bir vakaydı.
Almış olduğu antiepileptik tedavi dozu düşük olmasının yanında;
her zaman steroid dozunun kesilmeye ve azaltılmaya çalışıldığı dönemlerde dirençli nöbetlerin gözlenmesi ve bu nöbetlerin kontrolü için uygulanan AEİ tedavilerine yanıt alınamaması; buna karşın tek doz steroid uygulanmasıyla nöbetlerin ortadan kaybolması nadir rastladığımız bir tabloydu.
DAĞ ve Ark.
Resim 1: Rezidü tümör ve serebral ödemin MR görüntüsü. (Bi- lateral sentrum semiovalede, korona radiatada, periventriküler derin beyaz cevherde ödem ve sağ sentrum semiovalede sınırları net değerlendirilemeyen 24x15mm boyutunda beyin parankimi ile izodens görünümde rezidü veya rekürren kitle).
Resim 2: Nöbet sonrası 48 saat sonra çekilen EEG’de sağ frontalde biyoelektrik yavaşlama.
Düzce Tıp Dergisi 2013; 15(3): 44-46 46 Sonuç olarak biz bu olgu sunumu ile; önemli bir mortalite ve
morbiditeye sahip nörolojik acil durumlardan olan AEİ’lara dirençli SE’a nüks ya da rezidü beyin tümörlü olgularda, rutin klavuzlarda uygulanmayan i.v. steroid tedavisinin etkili iyi bir seçenek olabileceğini vurgulamak istedik.
KAYNAKLAR
1. Haglund MM, Berger MS, Kunkel DDS. Changes in gammaaminobutyric acid and somatostatin in epileptic cortex associated with low grade gliomas. J Neurosurg. 1992;77:209- 216.
2. Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, Recht LD, Wen PY, Chamberlain MC, Grossman SA. Cairncross JGPractice parameter: anticonvulsant prophylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology. 2000 ;54:1886-1893.
3. Ünay B, Kalman S, Serdar M, Akın R, Gökçay A. Antiepileptik tedavi alan çocuklarda serum hormon düzeyleri Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002; 46: 182-186.
4. Schaller B and Rüegg SJ. Brain Tumor and Seizures:
Pathophysiology and its implications for treatment revisited. Epilepsia. 2003; 44:1223-1232.
5. Marco P, Sola RG, Ramon Y. Loss of inhibitory synapses on the soma and axon initial segment of pyramidal cells in human epileptic peritumoural neucortex: Implications for epilepsy.
Brain Res bull. 1997; 2579-2585.
6. Rick CE, Ye Q, Finn SE, Harrison NL. Neurosteroids act on the GABA(A) receptor at sites on the N-terminal side of the middle of TM2. Neuroreport 1998; 9:379-383.
7. Marik PE, Varon P. The Management of Status Epilepticus, Chest, 2004; 126:582-91.
8. Bleek TP, Refractory status epilepticus in 2001. Arch Neurol 2002; 59:188-189.
9. Smith DF, Hutton JL,, Sandermann D. The prognosis of primary intracerebral tumours presenting with epilepsy: The outcome of medical and surgical management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991; 54: 915-920.
DAĞ ve Ark.
