T. Oft. Gaz. 30, 470-474, 2000
Kombine Fakoe~iilsifikasyon ve Trabekiilektomi:
"Tek Giri§li" ve "Iki Giri§"li Giri§imin Kar§Ila§tinlmasi
Erdogan Cicik (*** ), Nevbahar Tamr;elik (*),Abdullah Ozkzn§ (**** ), Huseyin Yetik (****), Kazzm Devranoglu (** ), $ehirbay Ozkan(*)
OZET
Ama~:
Kombine trabektilektomi ve goz i<;i lens (GiL) implantasyonu ile birlikte fakoemi.il- sifikasyon cerrahisinin 'tek giri§li' ve 'iki giri§li' yakla§tm sonu<;lanmn kar§Ila§tlnlmasi.
Gere~
ve Y ontem: Glokom ile birlikte katarakt1 bulunan hastalar, rastgele 'tek giri§li' ve 'iki giri§li' cerrahi teknik ile opere edilecek hastalar olmak tizere iki gruba aynld1. 'Tek giri§li' cerrrahi limbus tabanh konjonktiva flebi ve saat 12'den sklera ttineli haztrlanarak uyguland1. 'iki giri§'li cerrahide ise list nazal kadrandan limbus tabanh konjonktiva flebi ve 3x4 mm'lik sklera flebi haztrlandtktan sonra fakoemtilsifikasyon i<;in temporal korneadan clear-insizyon yap1ld1.
Her iki yakla§Imda da trabektilektomi bolgesinde sklera tizerine Mitomycin-C (0.4 mg, 2 dak.) uyguland1. Ttim hastalara kombine cerrahi strasmda GiL taktldt.
Bulgulann degerlendirilmesi i<;in istatistiksel analiz yontemi olarak Student' t testi kullaml- di.
Sonu~lar:
30 hastamn 35 gozti <;ah§maya dahil edilmi§tir. Her iki grupta da ameliyat once- si goz i<;i basm<; (GiB) seviyeleri ve kullamlan antiglokomat6z ila<; saylSI benzerdi. GiB her iki grupta da dti§mti§ ancak iki grup arasmda istatistiksel olarak anlamh farkhhk gozlenmemi§tir (p=O, 130). Son takipte 'tek giri§li' grup istatistiksel olarak anlamh derecede (p=0,020) daha faz- la medikasyon ihtiyact gosterdi.
Tarb§ma: Kombine trabektilektomi ve fakoemi.ilsifikasyon 'tek giri§li' ve 'iki giri§li' olarak uygulandtgmda gorme keskinligi ve elde edilen ameliyat sonras1 GiB degerleri a<;ISlndan an- lamb fark gostermemi§, ancak 'tek giri§li' cerrahi uygulanan grupta GiB kontroltintin idamesi i<;in anlamh derecede daha fazla medikasyon gerekmi§tir.
Anahtar Kelimeler: Kombine fakoemtilsifikasyon ve trabektilektomi, tek giri§li yakla§tm, iki giri§li yakla§Im.
SUMMARY
Combined phacoemulsification and Trabeculectomy:
A comparison of one-site and two-site approach.
Purpose: To compare the results of combined trabeculectomy and phacoemulsification surgery with intraocular lens implantation using one-site and two-site approach.
(*)
1.0.
Cerrahpa§a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Prof. Dr.(**)
1.0.
Cerrahpa§a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Doy. Dr.(***)
1.0.
Cerrahpa§a Tip Faki.iltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Uzman Dr.(****)
1.0.
Cerrahpa§a T1p FakUltesi Goz Hastahklan Anabilim Dah, Asistan Dr.Mecmuaya Geli§ Tarihi: 23.12.1999 Kabul Tarihi: 17.01.2000
Kombine Fakoemtilsifikasyon ve Trabeklilektomi: "Tek Giri§li" ve "Iki Giri§"li Giri§imin Kar§Jla§tlfllmasJ 471
Methods:
Patients with glaucoma and cataract were randomly assigned to undergo either one-site or two-site combined procedure. One-site surgery was performed with a limbus-based conjunctival flap and scleral tunnel at the 12 o'clock position. Two-site surgery was performed with a limbus-based concunctival and 3x4 mm scleral flap for the trabeculectomy in the superi- or nasal quadrant and a temporal clear corneal incision for phacoemulsification. Mytomycin-C (0.4 mg/ml, 2 minutes) was applied to the scleral surface at the trabeculectomy site for both approaches. At the time of combined surgery intraocular lenses were implanted in all eyes.
Results:
35 eyes of 30 patients were included in this study. Preoperative intraocular pressu- re and number of glaucoma medications were similar in two groups. Intraocular pressure decre- ased in both groups after surgery but was not significantly different (p=0.130) between two gro- ups. At last follow-up the one-site group required significantly more medications than did two- site group.
Conclusion:
Combined trabeculectomy and phacoemulsification surgery in which one-site and two -site techniques were used yielded similar improvement in corrected visual acuity and intraocular pressure reduction. The one-site group required more medication to maintain intrao- cular pressure control.
Key words:
Combined phacoemulsification and trabeculectomy, one-site approach, two-si- te approach.
GiRiS
Gevtigimiz son dekadta kombine katarakt ekstraksi- yonu ve glokom filtran cerrahisi uygu!amas1 glokomla birlikte gorse! bozukluk olu§turacak derecede katarakt1 bulunan hastalar ivin etkili bir prosedtir halini a!mi§tir (1 ,2,3). Aynca kombine cerrahide kullamlan antimeta- bolitler (5-FU, MMC) kombine filtran cerrahinin ba§an- smi onemli Olvtide arttirmi§tlr (4,5,6).
Bu vah§mada rO!atif olarak yeni bir teknik olan cle- ar-korneal insizyonlu fakoemtilsifikasyon ile trabe- ktilektominin kombine uygulanmas1 incelenmi§tir.
Korneal insizyon, trabektilektomi uygulanan sahadan ayn bir yere yapilarak filtrasyon bolgesinin dokulannm daha az maniptilasyona ugramas1 saglanabilir. Bu olasi- hgi ara§tlrmak ivin kombine prosedtir uygulanacak has- talara 'tek giri§li' ve 'iki giri§li' cerrahi i§lem gervekle§ti- rildi.
GERE<;veYONTEM
<;ah§mam1z i.D. Cerrahpa§a T1p Faktiltesi Goz Has- tahklan A.B.D. Glokom Biriminde Mart 1997-Mart 1999 tarihleri arasmda takip edilmekte olan glokom ve katarakth hastalan ivermekte idi. <;ah§maya alman kata- rakt olgulannda en iyi dtizeltilmi§ vizyon Snellen e§eliy- le (azalma sadece lense atfedilir olmak tizere) 2/10'dan dti§tiktti. Ek olarak glokom operasyonu endikasyonu ko- nulan hastalarda Humphrey gorme alam (750 model) in- celemelerinde glokomatoz gorme alam defekti mevcuttu ve GiB maksimum medikal tedaviye ragmen kontrol al- tma almam1yordu.
Dveitik, neovasktiler ve fakomorfik glokomlu has- talar, fakoemtilsifikasyon ile emniyetle ekstrakte edile- meyecek kataraktlar ve daha once intraoktiler cerrahi uygulanml§ olgular vah§ma kapsamma almmadJ.
Olgulanmiz 'tek giri§li' (grup 1) ve 'iki giri§li' (grup 2) olmak tizere iki gruba aynld1. 'Tek giri§li' olgulara ka- pak blogu ve peribulber veya retrobulber anestezi uygu- landJ. Dst rektusa 6.0 ipek dizgin stittirti konuldu ve lim- bus tabanh konjonktiva flebi hazirlandJ. Episkleral da- marlara hafif koterizasyon uyguland1ktan sonra bir parya sponja 0.4 mg/ml Mitomycin-C (MMC) emdirildi ve sponj komeoskleral Iimbusa kom§U· sklera tizerine konu- Iarak konjonktiva flebi ve tenon kapstilti ile orttildti.
Konjonktiva kenarlanmn sponj ile temas etmemesine ozen gosterildi ve iki dakika sonra sponj almarak yeri 20 ml dengeli tuz soltisyonu (BSS) ile y1kandJ. Korneo- skleral limbustan 3 mm geriden 1/3 skleral kalmhkta 4 mm skleral oluk olu§turuldu ve skleral ttinel clear kor- nea ivinden gevecek bivimde hazirlandJ. Skleral ttinel ivinden 3.2 fako bJvagi ile kesi yap!larak on kamaraya viskoelastik madde verildi. Ardmdan kapstiloreksis, hid- rodiseksiyon ve hidrodelineasyon yapildJ. Ntikleus fako- emtilsifikasyonla uzakla§tmldiktan sonra kalan korteks otomatik irrigasyon-aspirasyon ile temizlendi. Kapstiler kese viskoelastik ile dolduruldu ve korneal kesi foldable lensin girebilecegi kadar geni§leterek intraoktiler lens kapstil ivine yerle§tirildi. Kalan viskoelastik madde alm- dJktan sonra skleral ttinelin her iki taraf1 Vannas makas1 ile kesilerek skleral flep haline getirildi ve Kelly-Desce- met punch'! ile sklerostomi olu§turulmasmi takiben ba- zal iridektomi yapildL On kamara BSS ile olu§turularak skleral flep iki adet 10.0 naylon stittir ile separe, kon-
472 Erdogan Cicik, Nevbahar Tamgelik, Abdullah Ozkm§, Hiiseyin Yetik, Kazrm Devranoglu, ~ehirbay Ozkan
jonktiva ise 7.0 Vicryl siitiir ile kontinii kapatlld1. Sub- konjonktival antibiotik ve steroid uyguland1.
'iki giri§li' (grup 2) uygulamada lokal anestezi ve list rektus dizgin siitiirii konulmasmr takiben list nazal kadranda korneoskleral limbusun 8-10 mm gerisinde limbus tabanh konjonktival flep olu§turuldu ve MMC aym §ekilde uyguland1. Ardmdan katarakt prosediiriine ges;ildi. Dst temporal clear korneaya 0.3 mm derinlikte bir oluk olu§turuldu ve fako brs;agr ile oluk on kamaraya dogru ilerletilerek on kamaraya girildi. Katarakt almma- sr yukanda anlatildrgr gibi gers;ekle§tirildi. Daha sonra 3-4 mm'lik skleral flep hazrrlanarak punch ile sklerosto- mi uygulandr ve bazal iridektomi yaprld1.
Tiim hastalar bir hafta boyunca antibiotik-kortizon 5x1 damla ile tedavi edildi ve doz giderek azaltrld1. Has- ta takibi ilk iki giin hergiin, ilk ay haftada bir, sonraki tis;
ay ayda bir, daha sonra da gerektigi zaman (yakla§Ik tis;
ayda bir) yaplld1.
Bulgulann degerlendirilmesi is;in gerekli istatistik- sel analiz Student' t testi ile yaprld1.
BULGULAR
<;ah§mamrzda 30 hastamn 35 goziiniin 20 goziine 'tek giri§li', 15 goziine 'iki giri§li' cerrahi uyguland1. Has- talann ortalama ya§lan 70.52±8.23 yll (58-79 yrl arasr) olup 14'ii erkek, 16'r kadm idi (Tablo 1). En srk konulan tam as;rk as;rh glokomdu (30 goz). Aynca tis; goz eksfoli- atif glokom, iki goz pigmenter glokom olarak degerlen- dirildi (~ekil 1). Ya§, cinsiyet ve tam bakrmmdan iki grup arasmda istatistiksel anlamh bir fark saptanmadr (p=0.415). Tiim hastalarda ortalama takip siiresi 17.5±5.0 ay (srmrlan 8-24 ay) idi. iki grup arasrda takip zamam as;rsmdan fark mevcut degil idi (p=0.305).
Ameliyat oncesi gorme keskinligi ortalama 0.10±0.05 (smrrlan 0.05-0.2) idi ve her iki grup arasmda anlamh fark yoktu (p=0.413). Son muayenede gorme keskinligi ortalamasr 'tek giri§li' grupta 0.66±0.29, 'iki giri§li' grupta 0.69±0.25 olup her iki grup arasmda ista- tistiksel olarak anlamlr bir fark rastlanmadr (p=0.427).
Ameliyat oncesi GiB degerleri ortalama tiim hasta- lar is;in 21.5±5.8 mmHg idi ve her iki grupta benzerdi (p=0.678); 'tek giri§li' grupta 21.0±6.5 mmHg, 'iki giri§- li' grupta 20.9±6.7 mmHg idi. Ameliyat sonrasr ilk giin-
$ekill. Olgulanmlzda saptanan glokom tipi ve daglllml
Glokom tipi dag I m 2
30
~ PAAG C:ill
Ill
Eksf. Glk.rlJ
Pigm. Glk.de GiB ameliyat oncesi degerlere gore anlamh derecede dii§iiktii (13.5±11.8 mmHg) ve bu degerler as;rsmdan iki grup arasmda anlamh farkhhk gozlenmedi (p=0.424).
Son takipte GiB ortalamasr yoniinden 'tek giri§li' (15.9±3.9 mmHg) ve 'iki giri§li' grup (14.5±3.5 mmHg) arasmda anlamh fark yoktu (p=0.201). Ameliyat oncesi- ne gore GiB degerinin yiizde degi§imi benzer olup, 'tek giri§li' grupta %25±2.2; 'iki giri§li' grupta %30±2.1 idi.
Ameliyat oncesi antiglokomatoz ilas; sayrsr 'tek gi- ri§li' grupta 2.4±1.0, 'iki giri§li' grupta 2.5±1.2 idi (p=0.693). Cerrahi sonrasr iis;iincii ayda antiglokomatoz ilas; sayrsr anlamh derecede azalma gostererek 'tek giri§- li' gupta 0.5±0.9 (p=0.0001), 'iki giri§li' grupta 0.1±0.4 (p=0.0001) geriledi ve iki grup arasmda anlamh fark yoktu (p=0.071).
Son takipte antiglokomatoz ilas; sayrsr ameliyat on- cesi degerlere gore anlamh derecede dii§iiktii ve 'tek gi- ri§li' grup (1.0±0.8), 'iki giri§li' gruba (0.1±0.7) gore an- lamh derecede daha fazla antiglokomatOz ilaca ihtiyas;
gosterdi (p=0.027).
TARTISMA
Glokom cerrahisi ilk ameliyat olarak tek ba§ma uy- gulandrgmda kataraktm progresyonu nedeni ile vizyon azahr ve daha sonra yaprlan katarakt ameliyatlannda filtran bleblerin yakla§Ik %30'u i§lev kaybma ugrar. Ka- tarakt ameliyatr ilk olarak uygulandrgmda ise ameliyat sonrasr GiB kontrolii s;ok zordur. Eger list kadranda konjonktiva kullamlmi§ ise skatrize konjonktivada glo- kom ameliyati gers;ekle§tirmek zor olmakta ve bu i§lem- den sonra yapllacak bir glokom ameliyatmda ba§ansrz olma riski artmaktadrr (1,3,7-13).
Tablo 1. OlgulanmlZln gene! ozellikleri.
Hasta sayiSI Ort. ya§ Ort. Takip siiresi Cins dagihmi Cerrahi tipi
30 hasta 70.52±8.23 yrl 17.5±5.0 ay 14 erkek Tek giri§li 20 goz
(35 goz) (58-79 arasr) (8-24 ay arasr) 16 kadm iki giri§li 15 goz
Kombine Fakoemiilsifikasyon ve TrabekUiektomi: "Tek Giri§li" ve "iki Giri§"li Giri§imin Kaqila§tlnlmasi 473
Glokom ve gorme sorunu olu§turacak kadar kata- rakti olan hastalarda kombine cerrahi genellikle fakoe- miilsifikasyon prosedi.iri.i yaygmla§tlktan sonra giderek artmaktad1r. Her iki prosedi.irlin birlikte uygulanmas1 hem ameliyat sonras1 olabilecek basmv arti§lanm engel- ler, hem de uygulanan antiglokomatCiz ilav sayistmn di.i§mesi ve gorme di.izelmesinin daha hiZh olmasm1 sag- lamaktadir (1 ,7 ,1:2-17).
Fakoemtilsifikasyon yakm zamanda tek giri§li tra- beki.ilektomi ile birlikte kombine olarak kullamlmaya ba§lanmi§tlf. c;e§itli vah§malarda bu yontem ile elde edilen sonuvlar ameliyat oncesi degerlerle kar§Ila§tmldi- gmda, gerek GiB kontroli.i ve gerekse vizyon avismdan daha iyi sonuvlar bildirilmi§tir (1 ,2,4,7,9,17-20).
Bir vah§mada 3 mm ve 6 mm fakotrabeki.ilektomi insizyonu kar§IIa§tlnlmi§, ameliyat sonras1 komplikas- yonlar baklmmdan ve gormenin erken rehabilitasyonu yonlinden 3 mm'Iik kesi daha avantajh bulunmu§tur.
Aym vah§mada GiB kontroli.i yoni.inden iki grup arasm- da anlamh fark bulunmaz iken 3 mm'Iik kesi yapilan hastalarda daha az medikasyon ihtiyac1 oldugu vurgu- Ianmi§tir (21).
Korneamn list temporal kadrandan fakoemtilsifi- kasyon giri§i ile iist nazal kadrandan ayn trabekiilektomi giri§iminin kullamldtgt kombine teknikte trabektilekto- mi sahasmdaki sklera ve konjonktiva daha az manipi.ile edilmektedir. Fakoemi.ilsifikasyon probundandan kay- naklanan enerji ve uyardtgt inflamasyon da boylelikle trabeki.ilektomi sahasmdan uzakta kalmaktadtr ve bunun sonucunda bleb skatrizasyonu olasthgt azalmaktad1r.
Aynca aym giri§Ii limbus tabanh konjonktival !ambo- nun si.iti.ire edilen ktsmmm skleral flebin list ktsunda kalmas1, boylece skatrizasyon bolgesinin fonksiyone bleb klsmmdan uzakta bulunmas1 nedeniyle birvok cer- rah tarafmdan tercih edilmektedir. Bizim de tercihimiz bu dogrultudad1r. Antifibrotik ajanlar kullamldigmda, yine bu sebeplerden dolay1 si.iti.ir sahasmdan uzaga uy- gulayabilme imK:am dogmaktad1r (21).
Bizim vah§mamiZdan elde edilen bulgulara gore iki giri§Ii cerrahi daha iyi sonuv vermektedir. Her ne kadar vah§ma grubumuz ki.i9i.ik seriyi ivermekte ve ameliyat sonras1 takip periyodu ktsa olmakla birlikte gorme kes- kinligi, goz ivi basmc1 degerleri, kullamlan antigloko- matoz ilav say1smm azalmas1 yoni.inden ameliyat oncesi- ne gore anlamh derecede farkh bulundu. Tek giri§li cer- rahi uygulanan hastalarda uzun vadede GiB kontroli.i ivin daha fazla ilav kullanmak gerektiginden iki giri§li cerrahi doku manipi.ilasyonunu azalttlgmdan filtrasyon yoni.inden uzun vadede daha iyi sonuvlar verdiginden bu kombine prosedi.iri.in tercih edilmesi gerektigi kamsmda- YIZ.
KAYNAKLAR
1. Wedrich A, Menapace R, Radax U, Papanos P, Amon M:
Combined small incision cataract surgery and trabeculec- tomy: Techniques and results. Int Ophthalmol 1992;
16:409-414.
2. Allan BD, Barnett GD: Combined small incision phacoe- mulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg 1993; 19:97-102.
3. Stewart WC, Crikley CMC, Carlson AN: Results of tra- beculectomy combined with phacoemulsification versus trabeculectomy combined with extracapsular cataract ext- raction with advanced glaucoma. Ophthalmic Surg
1994;25:621-627.
4. O'Grady JM, Juzych MS, Shin DH, Lemon LC, Swentris RP: Trabeculectomy, phacoemulsification and posterior chamber lens implantation with and without 5-fluoroura- cil. Am J Ophthalmol1993;116:594-599.
5. Belyea DA, Don JA, Lieberman NF, Stanper RL: Mid- term follow-up results of combined phacoemulsification, lens implantation and mitomycin-C trabeculectomy pro- cedure. Ophthalmic Sur 1994;26: 1002-1005.
6. Lemon LL, Dong HS, Chaesik KM, Bendel BR, Hukhess BA, Juzcyh MS: Limbus-based and fornix-based conjunc- tival flap in combined glaucoma and cataract surgery with adjunctive mitomycin-C. Ophthalmology 1998;128:340- 345.
7. Lyle W A, Jin JC: Comparison of a 3 and 6 mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy. Am J Ophthalmol 1991; Ill: 189-196.
8. Gilles WE, Brooks AM: The results of combined cataract extraction and trabeculectomy using seperated incisions.
Aust N Z J Ophthalmol1992;20:239-242.
9. Munden PM, Alward WLM: Combined phacoemulsifica- tion, posterior chamber intraocular lens implantation and trabeculectomy and mitomycin C. Am J Opthtalmol 1995; 119:20-29.
10. Wedrich A, Menapace R, Radas U, Papanos P: Long-term results of combined trabeculectomy and small incision ca- taract surgery. J Cataract Refract Surg 1995; 21:49-54.
11. Karel F, Turac;:h E, Bardak Y: Fakotrabekiilektomi ve int- raokiiler lens implantasyonu erken sonuc;:lann11z. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:85.
12. Ocakoglu 6, Tamc;:elik N, Yolar M, Dsttindag C, Devra- noglu K: Glokom ve katarakth olgularda trabektilektomi ile birlikte yap1lan gi:izic;:i lens uygulamas1 sonuc;:lan. T Oft Gaz 1994;24:369-372.
13. izgi B, Gi:iztim N, Gtictikoglu A, Tlirker G: Glokom ve katarakth hastalarda kombine cerrahi ve goz ic;:i lens implantasyonu. TOD XXV. Ulusal Kongre Biilteni Cilt II, istanbul, 1991, s:204.
14. Tatar T, Bilge AH, Mutlu FM: Kombine fakoemlilsifikas- yon ve trabeklilektomide erken sonuc;:lanm1z. TOD XXX.
Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:105.
15. Arslan BS, Duman S, Kasun R: Kombine fakoemtilsifi- kasyon- GiL ve trabektilektomi. TOD XXX. Ulusal Kongre Btilteni Cilt I, Ankara, 1996, s:67.
474 Erdogan Cicik, Nevbahar Tam~elik, Abdullah Ozktn§, Htiseyin Yetik, Kazrm Devranoglu, ~ehirbay Ozka
16. Gous PN, Roux P: Preliminary report of sutureless pha- cotrabeculectomy through a modified self-sealing scleral tunnel incision. J Cataract Refract Surg 1995;21 :49-54.
17. Ruderman JM, Fundingsland B, Meyer MA: Combined phacoeruulsification and trabeculectomy with mitomycin- C. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 1-6.
18. Park HJ, Weitzman M, Caprioli J: Temporal comea1 pha- coemulsification combined with superior trabeculectomy:
A retrospective case-control study. Arch Ophthalmol 1997; 115:318-323.
19. Wishar PK, Austin MW: Combined cataract extraction
and trabeculectomy: Phacoemulsificaton compared with extracapsular technique. Ophthalmic Surg 1993;24:814- 821.
20. Aksoy E, Oge I, Oge F, Erbil H, Smav S: Trabektilektomi ile beraber arka kamara intraokuler lens uygulamasr ve ta- kip sonm;lan. TOD XXIV. Ulusal Kong Btilteni. Eds:
Gtinalp
i,
Hasanreisoglu B, Duman S ve ark. Ankara, YII- dmm Ofset, Cilt I, 1990, s:317-319.21. Wyse T, Meyer M, Rudenberg JM, Krupin T, eta!: Com- bined trabeculectomy and phacoemulsification: A one-si- te vs a two-site approach. Am J Ophthalmol 1998;
125:334-339.
