Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonu~lar1

(1)

T. Oft. Gaz. 30, 240-248, 2000

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonu~lar1

H. Kadircan Keskinbora (*)

OZET

Ama~: Orta dereceli ( -6,0 ile- 10,0 D) miyopi tedavisinde multizon fotorefraktif keratektomi 4 yilhk izleme sonu9lanm ara§tlrmak.

Gere~ ve Yontem: Preoperatif -6,0 ile -10,0 D arasmda klrma kusuru olan 48 hastanm 92 goziine, kornea kalmhgr ve dtizeltilecek refraksiyon btiytikltigtine gore degi§meit tizere, 4,5 ile 6,0 mm arasmda degi§en 3 ablasyon zonuna b6lti§ttirtilerek, fotorefraktif keratektomi topikal anestezi altmda uyguland1. Epitel defekti kapandrktan sonra iki hafta dexametazon, sonraki en az dort hafta florometolon uyguland1. Hastalar 1. ve 3.'tincti gtin, 1. hafta, 2. hafta, 4. hafta ve sonraki bir yrl her 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir izlendi.

Sonu~lar: Operasyonu izleyen ilk haftada hastalann hepsi hipermetropik overkoreksiyon zonunda idi. Daha sonraki 2 haftada refraksiyon emetropi 9izgisine yakla§tl. Postoperatif 3. ayda refraksiyon stabille§ti. l.yil sonunda ortalama sferik ekivalan (OSE) -0,10 idi. OSE 4 yil boyunca stabil seyretti. Gozlerin% 20'sinde +1 ve %18'inde +2 derecesinde olu§an haze, 3. aydan sonra herhangi bir tedaviye ihtiya9 duyulmadan giderek azald1. Bir hastada herpes simpleks keratiti geli§ti, tedaviyle klsa stirede dtizeldi. 1 D tizerinde regresyon olan 19 gozden ikisine, az dtizeltme olan 2 gozden birine, 4 gozdeki santral adacrktan sebat eden 1 goze reoperasyon uy- gulandi. Ba§ka komplikasyona rastlanmad1. 4.yrl sonunda 5/10 veya tizeri dtizeltilmemi§ gorme keskinligi oram %80, ama9lanan dtizeltmenin

±

1 D srmrlannda olma oram %75 olarak elde edildi.

Tarti§ma: Fotorefraktif keratektomi, orta dereceli miyopide etkin sonu9lar vermektedir.

Uzun donem izlemesinde de kayda deger bir regresyon gostermeden refraktif koreksiyonu stir- dtirebilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Miyopi, excimer laser, fotorefraktif keratektomi - PRK.

SUMMARY

Long term results of multizone photorefractive keratectomy in moderate myopia Purpose: To evaluate the 4 years' results of multizone photorefractive keratectomy in mo- derate myopia, (between -6,0 to -10,0 D).

Material and method: 92 eyes of 48 patients whose refractive error was between -6,0 and -10,0 D had been operated via three ablation zones. The zones were 4,5, 5, 5,5, 6,0 mm. due to the thickness of the cornea and the refractive correction. After healing the epithelium, dexamet-

(*) SSK Okmeydam Egitim Hastanesi Goz Klinigi, Uz. Dr.,

Mecmuaya Geli§ Tarihi: 04.03.1999 Diizeltmeden Geli§ Tarihi.· 21.06.1999 Kabul Tarihi: 04.08.1999

(2)

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonuc;lan 241

hazon was applied four times a day in the postoperative two weeks, and then at least four weeks florometholon four times a day was applied. The patients were examined at postoperative 1st and 3rd days, 1st, 2nd and 4th weeks and every three months in the first year and then every six months.

Results:

All the patients were overcorrected in the first postoperative week. In the second and third weeks, the mean manifest refraction was nearer to emetropia. At the third month, the ref_raction was stable. The mean spherical equivalent (MSE) was -0,10 at the end the 1st year, and stabilisation continued along 4 years. 20% of the eyes had +1 haze and 18% had +2. After the 3rd month the haze relieved gradually without requiring any treatment. In one patient her- pes simplex keratitis had developed and in a short time healed with topical antiviral therapy. 19 eyes had regression more than 1,0 D, 4 eyes overcorrected, 4 eyes had central island and 2 eyes undercorrected. Two eyes for regression, one eye for undercorrection and one eye for central is- land had reoperated. There was not another complication. 20/40 or better uncorrected visual acuity was %80,and the rate of± 1 ,0 D of intended correction %7 5.

Conclusion:

PRK is effective in moderate myopia. After follow-up a long time, the refrac- tive correction is going on without an important regression.

Key Words:

Myopia, excimer laser, photorefractive keratectomy- PRK.

GiRi~

Excimer lazer fotorefraktif keratektomi (PRK) ilk uygulamasmdan bu yana h1zla artan oranda kullamlan bir tedavi §ekli oldu (1-7). ilk uygulamalara 4 mm'lik ablasyon zonuyla ba§landi. Daha kti~tik ablasyon zonu, herhangi bir refraktif dtizeltme i~in gereken stromal ab- lasyonu mtimktin mertebe kti~tiltiir. Ancak, sonraki ~a

h§malar sonunda daha btiytik ablasyon zonlanyla yapi- lan uygulamalarla hem daha iyi tahmin edilebilen sonu~

lar elde edildi, hem de glare, halo ve korneal haze gibi komplikasyonlann azald1g1 saptand1 (8-11 ). Yiiksek di- yoptrideki miyopik dtizeltmeler, multizon PRK yontemiyle ba§anldi.

Bu ~ah§mada, en az 4 y1l izlenen orta dereceli mi- yop hastalara uygulanan multizon PRK sonu~lan sunul- maktadir.

GERE<;veYONTEM

Ya§lan 21 ile 45 arasmda degi§en 28 erkek, 20 kadm hasta ~ah§maya ahnd1 (Tablo 1). Preoperatif klrma kusuru -6,0 ile -10,0 diyoptri arasmda degi§en 48 hasta- mn 92 goztine, kornea kahnhg1 ve diizeltilecek klrma kusuruna gore degi§mek tizere 4,5 mm ile 6,0 mm arasmda degi§en 3 ayn ablasyon zonuna btilii§ttiriilerek multizon PRK uyguland1. Has tal ann -1,0 ile -4,0 D oramnda degi§en astigmatizmalan mevcuttu. Cerrahi oncesi hastalann hepsi sikloplejisiz ve sikloplejili oftalmolojik muayeneden ge~irildi. Komeal topografi (Tomey Tech.) ve pakimetri (Mentor) muayeneleri yap1ld1. Cerrahiden sonraki her muayenede manifest refraksiyon muayeneleri, haze muayeneleri yap1ld1. 1 y!l sonunda biittin hastalara topografi muayenesi yap!ld1.

Tablo 1. Hastalarzn Dokiimii

Ya§ 21-45 (ort. 32)

Cinsiyet 28 erkek

20 kadm

Preop. Refraktif kusur Min: -6.0 (sferik ekivalan

Max: -10.0 D SE: -7.42±1.2

- - - - - - - · - - - - - -

Haze i~in: normal goziin goriintimtinti 0, tedavi zonunda ince retikiiler goriiniim + 1, daha yo gun gran tiler goriintim +2, yer yer iris detaylannm izlenmesini onle- yebilen yogunluktaki gortiniim +3, §iddetli yogunluktaki ve iris detaylarmm tamammi orten gortintim +4 diize- yinde derecelendirme esas ahnd1.

Cerrahi VISX 20 I 20 model ayg1tla, 193 mm excimer lazer I§lDI 5 Hz I sn frekansta, 160 mj I cm²fluans uyguland1. Diizeltilecek refraktif kusur, diyoptri biiyiik- liigiine gore ve komea kalmhgma gore 4,5 ile 6,0 mm arasmda degi§en 3 ayn zona bOlii§ttiriilerek uyguland1.

Topikal anestezi (Oxybuprocaire %0,4) uyguland1ktan sonra epitel manuel olarak kazmd1. Aym cenah tarafm- dan uygulanan prosediirlerden sonra hastanm goziine antienflamatuvar (Diklofenac %0,1) ve antibiyotikli damlalar uygulanarak goz kapat!ld1. Epitel defekti kapa- nana kadar aym tedavi gtinde 3 kez uygulanarak siirdii- riildti. Epitel defektinin kapanmasma mtiteakip, ilk hafta giinde 4 kez bir damla dexametazon bundan sonraki en az dort hafta gtinde 4 kez 1 damla florometolon uygu- landL Hastanm postoperatif manifest refraksiyonu hiper-

(3)

242 H. Kadircan Keskinbora

metropik olarak devam ediyorsa florometolon tedricen azalttlarak kesildi. Hastalar postoperatif l.'inci ve 3.'tincti gtin, l.'inci, 2.'inci ve 4.'tincti hafta, 3.'tincti ay 6.'mc1 ay 9.'uncu ay ve 1.'inci ytl s1ras1yla izlendi. 2.'inci ytl her 3 ayda bir, daha sonra her 6 ayda bir izlendi. Regres- yondan §tiphelenilen hastada, 2 hafta dexametazon ve takiben florometolona tekrar ba§lanarak bir haftahk ara- hklarla izlendi. Seyre gore kortikosteroid uygulamas1 azalttlarak kesildi.

BULGULAR

-1,0 ile +1,0 diyoptri arahgmda ortalama sferik eki- valamn zamana kar§l degi§imi Tablo 2'de sunulmakta- dir. Operasyonu izleyen ilk haftada, btittin hastalar hipermetropik overkoreksiyon zonunda idi. Postoperatif 3.'tincti aya kadar manifest refraksiyon emetropiye dogru hiZla ilerleyerek kararh bir plato <;:izmeye ba§lad1. 6.c1 ayda emetropi <;:izgisine ( +0,20) olduk<;:a yakla§tl. 1.'inci ytl sonunda hafif bir degi§im gostererek ula§tlgl nokta- da sebat gosterdi (Tablo 2).

-10 -9 .a -7 .a .s

·a: 4 1-~-3

~ -2 -1

Tabla 2. Zamana kar~z ortalama sferik ekivalan

degi~imi

1. Ay 3. Ay 6. Ay 1. Ytl 2. Yll 3. Yll 4. Ytl

Hastalann hepsi preoperatif gorme keskinligi dtize- yini korudu. Hi<;:bir hastada Snellen e§elinde gorme keskinliginde azalma olmad1. Aksine 5 hastam1zda 1 s1ra, 3 hastam1zda 2 Slfa, 1 hastada 3 s1ra gorme keskinliginde artl§ kaydedildi (Tablo 3).

Dtizeltilmemi§ gorme keskinligi dagtl1m1 Tablo 4'te sunulmaktadu. Buna gore, 6 ay sonunda gozlerin

%90'mda dtizeltilmemi§ gorme keskinligi 0,5 veya tizerinde, gozlerin %22'inde ise 0,9 veya tam dtizeyindeydi.

l.y1l sonunda gozlerin %82 sinin, 4. ytl sonunda ise

%80'inin gorme keskinligi 0,5 veya tizerindeydi Tablo 4a). 4.ytl sonunda gozlerin %19 unun gorme keskinligi 0,9 veya tam dtizeyindeydi (Tablo 4b). 1.'inci yll sonunda gozlerin %83'ti ama<;:lanan dtizeltme dtizeyinin (1,0 D s1mrlan i<;:indeydi; 4.'tincti y1l sonunda ise %75'i bu Sl- mrlar i<;:inde kald1 (Tablo 5) .

Hastalanm1zda gortilen komplikasyonlar §oyledir:

92 goztin 2'sinde az dtizeltme 4'tinde fazla dtizeltme, 4'tinde santral adac1k, 19'unda + 1, 17'sinde + 2 derecesinde haze, bir hastada herpes simpleks keratiti, bir hastada goz i<;:i basmc1 ytikselmesi ve 19'urida -1,0 D tisttin- de regresyon. 3 hastam1zda gece l§lk sa<;:1lmas1 §ikayeti oldu. l§lk sa<;:Ilmas1 §ikayetleri 18'inci ayda dtizeldi. Hi<;:- bir gozde bir §ikayet konusu haline gelmeyen haze, zaman i<;:inde kendiliginden azald1 ve + 1 derecesindeki haze tamamen dtizeldi. Goz i<;:i basmc1 ytikselen goztin kortikosteroid damlas1 kesilir kesilmez goz i<;:i basmc1 normale dondti. Az dtizeltme olan 2 gozden yalmzca birine, santral adac1k gortilen 4 gozden sebat eden bir ta- nesine, regresyon olan 19 goztin ikisine dtizeltici operasyon uyguland1 (Tablo 6).

TARTISMA

Hastalanm1zda PRK operasyonunu izleyen ilk 2 ayda refraksiyon degerleri ortalamas1 hipermetropik deger- dedir. 3.'tincti aya dogru h1zla emetropi <;:izgisine dogru degi§en manifest refraksiyon, sonra daha yava§ bir degi- Tabla 3. Gorme keskinligi

Postop. Diizeltilmemi§ Giirme Keskinligi Gorme

keskinligi l'inci yii 4'iincii yd

n=92 % n=92 %

1/10 ve daha az - 0 - 0

0.2- 0.4 17 18 19 20

0.5- 0.6 36 39 36 39

0.7-0.8 18 20 20 22

0.9- 1.0 21 23 17 19

~-

(4)

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonu~lan 243

Tablo 4a. Diizeltilmemi§ gorme keskinligi

90 80 70 60

r:l

50

N

't;

40

I•

^{0.5 veya}

^u0J

30 20 10 0

I. Hafta I. Ay 3. Ay 6. Ay I. Y1l 2. Y1l 3. Y1l 4. Y1l

Tablo 4b. Diizeltilmemi§ gorme keskinligi

100 90 80 70 60

""

~ 50

N ';:l

;;...

40 30 20 10 0

I. Hafta' I. Ay 3. Ay 6. Ay

§imle 6.'mc1 ayda emetropi s;izgisine bir hayli yakla§IP birinci y1lda duragan ve kararh bir gidi§ gostermektedir.

Birinci y1l sonu ile dordtincti yll sonundaki refraksiyon degerleri arasmda bariz bir degi§iklik olmami§hr. Bu sonus: benzeri ara§tirmalarla uyumludur (12-15). Stephen- son ve ark.nm 6 yilhk sonus;lan gozden ges:iren ara§tlr- masmda ozellikle 12.'inci aydan sonra regresyon gortil- medigi ve refraksiyonun stabil seyrettigi ifade edilmek- tedir (12).

6 mm'lik ablasyon zonuyla yap1lan s:ah§malar, postoperatif refraksiyonda btiytik hipermetropik kaymalann

, .

e

I. Y1! 2. Y1l 3. Y1l 4. Y1l

azald1g1 ve son refraktif degerlerin arzu edilene daha fazla yakla§hgi ve btiytik oranda tahmin edilebilirlik ka- zandirdigmi gostermektedir (9-11, 16-20). Gerek glare, gerek laser uygulanan alamn kenar profilinin dtizgtinlti- gti as:lSlndan tedavi s:ap1 olabildigince btiytik tutulmaya s:abalanmahd1r. Ktis:tik ablasyon zonu, daha derin ablasyon ve daha ytiksek derecelerde koreksiyon, epitelyal kalmhkta artma ile ilgili faktorlerdir. Daha geni§ ve daha dtizgtin ablasyon profili epitelyal hiperplazinin ve regresyonun daha az olu§masmi saglayabilecek onlem- lerden biri olabilir (20) .

(5)

Tablo 5. Refraksiyon duzeltimi

10 ,--- - - - " - - " '

9

8 7

6

z

~

""'5

:l

_~

[3.4

c.::

6

3 2

2 3 4 5 6 7 8 9 10

AMA<;LANAN

Tuft ve ark. nm gah§masi, ani ve derin zonlar yerine derece derece degi§en transizyon zonuyla (multizon) elde edilen ablasyon profilinin epitelyal hiperplaziyi azal- tabilecegini ortaya koymaktad1r (21). Boylece, multizon teknigi kullamlarak bu olumlu ozellikten yararlamlabile- cegi ag1kt1r. <;ah§mamizda, refraksiyon stabilitesini sag- layan onemli faktorlerden birinin multizon teknigi uygu- lamamiz oldugu kanaatmdayiZ.

izleme yontemimizde bir ba§ka ozellik, s1k arahk- larla hastalann izlenmesidir. Boylece, herhangi bir komplikasyon veya regresyona gidi§ izlenimi ahndigm- da tedaviye gecikmeden ba§lanabilir.

Topikal steroidler PRK hastalannda hemen postoperatif donemde, normal veya anormal yara iyile§mesini modiile etmek igin ilk 3-4 ay boyunca ve daha sonra regresyonu tedavi etmek igin degi§ik noktalarda kullam- labilir (22). Steroidlerin PRK hastalanndaki uygulama- sma ili§kin farkh gorti§ler vard1r: Gartry, %0,1 deksame- tazon uygulamasmda hastalarm refraktif degi§iklikleri veya stromal haze de 6.'mCI ve 12'inci aylar arasmda is- tatiksel fark olmad1gmi belirtmektedir (23). O'Brart ve ark. mn florometolon ile (24) ve Aras ve ark. nm predni- solon asetat ile (25) yaptiklan gah§malarda 3.'iincii aydan sonra steroid uygulamasmm etkisi olmad1g1 belirtil- mektedir. Buna kaqm, steroid yaygm olarak kullaml- maktadir. Tengroth ve ark. nm gah§masi (26) steroid kullamm1yla daha az miyopik regresyon oldugunu, Tuft ve ark. (21) ile Sher ve ark. mn gah§malan steroidlerin yeni kollajen olu§umunu ve hiperplaziyi simrladigmi gostermi§tir (22).

PRK hastalannda son refraktif stabilizasyon genellikle 3 ile 6.'mc1 aylarda olur. Ancak bu donemden sonra hatta 18.'inci aydan sonra da olu§an regresyon bildiril- mi§tir (22,27). Regresyon, en gok yiiksek miyoplarda beklenmekle beraber orta dereceli ve dti§tik dereceli miyoplarda da olu§maktadir. Bunun tedavisinde debridman (27), reoperasyon, medikal tedavi (28) veya topikal steroid redavisinin yeniden uygulanmas1 (29,30) oneril- mektedir. Biz gah§mamizda, hastalanm1zdaki gidi§ata gore, farkh zamanlarda deksametozon ve florometolon uygulad1k ve olumlu etkilerini gozlemledik.

~ener gah§masmda, regresyon olu§umunu tek bir dti§ii§ §eklinde ve -6,0 -I 0,0 diyoptrilerde ilk 30-60 gun- de oldugunu ifade etmektedir. Bu tarihten itibaren ge- nelleme yapacak olursa, elde edilen diyoptrinin degi§- medigini belirtmektedir. ~ener bu gah§masmda -6,0 - 10,0 diyoptri arahgmda gene! regresyon egilimini -1,50 diyoptri olarak saptami§tlr. Haze'in refraktif cerrahide kahc1 gorme azhg1 yapan bir korkulu riiya olmadigmi ve bu tedavi yontemini uygulayan biri igin haze'in oncelikli dii§iiniilmesi gereken bir parametre olmadigmi belirtmektedir. Steroidin regresyon olu§maya ba§lad1g1 ve haze goriilmeye veya artmaya ba§lad1g1 zaman kullamlma-

SI gerektigi gorii§iindedir (31). Biz de, hastalanm1zda

%20 +1, %18 +2 derecesinde (%38) haze olu§masma ragmen bunun 1 y1lhk siire sonunda diizeldigi, kahc1 ol- madigi ve gorti§e dair bir §ikayet olu§turmadigmi gozlemledik.

Az diizeltme nedeniyle 1 goze, santral adaCik nedeniyle 1 goze, regresyon nedeniyle 2 goze reoperasyon uygulanmi§tir. Yani, 92 goziin yalmz 4'iinde ikinci bir operasyon gerekti. Bizim gah§mamizda 1 diyoptriyi ge- gen regresyon oram %20'ye (19 goz) ula§tlgi halde, gorme keskinligi arttlrma geregi ve talebi olan 2 goze reoperasyon uyguland1. Kapadia ve ark.'mn PRK reoperas- yonlanna dair gah§masmda §U yorum yapilmaktad1r:

"PRK dii§iik ve orta dereceli miyopi igin etkin bir yon- temdir. Emetropinin ± 1 D arahgmda sferik ekivalan ve 20/40 veya iizeri diizeltilmemi§ gorme keskinligi yiiksek oranlarda ba§anlmaktadir. Kendi hastalanm1zda, 6.'mc1 ayda PRK reoprasyonu yapmakslZln 20/40 veya iizeri gorme keskinligi %96 oranmdad1r. Baz1 hastalar diizeltilmemi§ 20/40 gorme keskinliginden memnundur. Bir klSlm hastalar igin ise diizeltilmemi§ 20/40 gorme keskinligi memnun edici degildir. BaZI hastalar ise daha iyi bir diizeltilmemi§ gorme keskinliginden bile memnun olmamaktad1r. PRK uygulanmi§ ve diizeltilmemi§ 20/20 gorme keskinligine ragmen -1,0 D miyopisi olan hastalar ender degildir. Bunlardan PRK oncesi kontakt lens veya gozliikleriyle 20/15 gorme keskinligi olanlan, 20/20 gorme keskinligini yetersiz bulabilirler. i§te, PRK uygulanmi§ hastanm reoperasyonu ki§inin kendine ozgii

(6)

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonw;:lar 245

Tablo 7. Orta dereceli miyopinin PRK ile duzeltilmesiyle ilgili 26 qalz~mamn kar~zla~tmlmasz

Laser ayg1t1 Preop. 20/40 veya iizeri Ama9lanan

Goz Takip Diizeltilmemi§ Diizeltmenin ±1.0

ablasyon

say lSI Miyopi

siiresi (ay) Gorme Keskinligi D arahgmda alma

zonu (-D) (%) (%)

Seiler Summit

1991 (36) (4,5) 26 1,4-9,25 12 96 92

Gartry Summit

1992 (37) (4,0) 120 2,0-7,0 12-22 70 59

Tengroth Summit 420 12 91 86

1993 (38) (4,3-4-5) 194 1,25-7,50 15 87 87

Salz Vis X 71 12 91 84

1993 (I) (5,0-5,5) 12 1,25-7,50 24 100 92

Piebenga Vis X

1993 (39) (5,0) 21 2,0-8,0 36 70 60

Talley Vis X

1994 (6) (6,0-7,0) 85 1-7,5 12 98 93

Epstein Summit

1994 (40) (4,3-4-5) 495 1,25-7,50 24 91 87.5

Maguen Vis X 122 12 89 79

1994 (41) (5,0-5,5) 48 24 92 86

10 1,25-7,50 36 90 90

FDA Study Summit Summit

1995 (22) (6,0) 394 1,5-7,0 12 95 89.4

Carones Summit

1995 (42) (5,0-6,0-6,5) 58 0,56-10,50 6 89 B-

Carson Vis X

1995 (43) (4,5-5,0-6,0) 189 5-10,0 6 71 67

Melbourne Vis X

group 1996 (7) (5,0-6,0) 145 5-10,0 12 71 57

Pop VisXmp-mz

105 6,0-10,0 6

1995 (19) (3,5-6,0) 92 84

Johnson VisXmp-mz

1996 (44) (4,5-6,0) 155 6,0-9,87 6 81 76

Jackson Vis X 20/20 20 6-10 6 90,5 80

1996 (44) (5,5-6,0) 22 6-10 12 87,0 86,3

26 6-10 18 96,2 96

Jackson Vis X- 70 6-10 6 81 77

1996 (44) Visionkey (5,5-6,0) 48 6-10 12 93 91

32 6-10 18 100 84

Jackson Vis X Star 25 6-10 6 92 84

1996 (44) (5,5-6,0) 10 6-10 12 100 90

4 6-10 18 100 100

Menezo MEL60

1995 (45) (5,5-6,0-7 ,0) 88 6-12,0 6 B- 78

Nidek 9 Merkezleri Nidek

1996 (44) (6,5) 65 6-10,0 6 84.6 71.4

Gimbel Nidek

1996 (44) (6,5) 81 8 i.isti.i 12 91 92

Williams Vis X 20/20

1997 (17) (4,5-6,0) 26 6,0-10,0 24 89 77

Me Carty Vis X 20/20

240 5,0-10,0

1996 (7) (5,0-6,0) 12 71 65

Snibson Vis X 20/20

1995 (46) (5,0-6,0) 208 1-11,5 12 77 81

Shah Nidek EC- 5000

1998 (47) (6,5) 3218 1-11,88 12 94 91

Alio Vis X 20/20 3000 12 B- 94

1998 (48) (4,5-5,0-6,0) 3000 1-14 24 B- 97

Keskinbora Vis X 20/20

1999 (4,5-6,0 mz) 92 6-10 48 80 75

Kzsaltmalar: MZ: Multizon MP: Multipass 8-: Belirtilmemi§

(7)

gereksinimleri iizerine kurulur" (32). Bizim kendi hasta- lanmizdan edindigimiz deneyimlerimiz de buna benzer- dir. Bundan dolay1 regresyon nedeniyle reoperasyon oramm1z dii§iik olmu§tur. Miyopik regresyon nedeniyle reoperasyon gereginin genellikle az oranda oldugu dii§ii- niilmektedir (22). VisX FDA <_;:ah§masi, regresyon geli-

§en gozlerde reoperasyon gerektirenlerinin oramm %3,6 olarak rapor etmektedir (22).

Santral adac1k prevalans1 excimer laser tipine, ortaya <_;:Ikl§ zamamna ve tammlama kriterine gore degi§mek iizere %10 ile %88 arasmda degi§mektedir (33). Santral adac1k olu§umunda ablasyon olan doku partiki:Hlerinin yeni laser darbeleriyle kornea santraline <_;:akllmas1, korneanm a§m kurumas1 ve bunu izleyen yiizey diizensizligi, laser I§m demetinin homojen olmamas1, ablasyon yii- zeyinde SIVI toplanmas1, postoperatif epitelyal kalmla§- ma, korneanm eski orjinal egriligine yeniden §ekillene- rek (remodelling) donme egilimi gibi bir<_;:ok fakt6r one siiriilmii§tiir (22). Krueger ve ark. nm santral adac1kla ilgili <_;:ah§malannda santral adac1k ve yiizey diizensizligi insidasm1, birinci haftada %71 oranmda saptad1klanm, l.'inci ayda bu oramn %51, 3.'iincii ayda %20 ve 6.'mc1 ayda %11 oldugunu rapor etmektedirler (34 ). Goriiliiyor ki, yiizey diizensizlikleri ve santral adac1k zaman i<_;:inde

<_;:ok biiyiik oranda kendiliginden diizelmektedir. Santral kornea ablasyonunu arttlrmak suretiyle santral adac1k olu§masmi azaltmak i<_;:in yeni software programlan (central island factor software-VisX,mc.) geli§tirilmi§tir (22). Kulandigimiz ayg1t boyle bir software i<_;:ermektey- di. Buna ragmen 4 hastam1zda santral adac1k geli§mi§tir.

Bunlardan siiregenlik gosteren bir hastaya fototerapotik keratektomi (PTK) yontemiyle diizeltme (35) yap1ld1.

Santral adac1g1 tamamen i<_;:ine alacak geni§likte, 6,5 mm. <_;:apta, en az 200 atlm veya 50 micron ablasyon he- sabiyla en dii§iik illiiminasyonda epitelyal floresansm kaybolup mat stromal ablasyon alanmm goriilmesine dek ablasyon uyguland1.

Diinyada <_;:e§itli merkezlerde farkh laser ayg1tlan, farkh zon <_;:aplan ve teknikleriyle yapllan <_;:ah§malardan (1,6,7,17,19,22,36-48) miyopi arahg1 -0,50 ile -14,0 arasmda degi§en gozlere uygulanan ve 6 ile 36 ay izlenen PRK sonu<_;:lan derlenerek Tablo 7'de sunulmu§tur. Tab- loda <_;:ah§ma, yaym yll1, laser ayg1t1 tipi ve laser ablasyon zonlan, goz say1s1, preoperatif miyopi arahg1, takip siiresi, 20/40 veya iizeri diizeltilmemi§ gorme keskinligi oram, ama<_;:lanan diizeltmenin ± 1 D arahgmda olma oram verilmektedir. Preoperatifmiyopisi -1,25 ile -7,50 arasmda olan gozlerde yapllan <_;:ah§malardan elde edilen 20/40 veya iizeri diizeltilmemi§ gorme keskinligi (DGK) oranlan %70 ile %100 arasmda, ama<_;:lanan diizeltmenin ± 1 D olma oranlan ise %59 ile %100 arasmda degi§mektedir. Preoperatif miyopisi -6,0 ile -10,0

arasmda (bizim <_;:ah§mamizdaki gibi) olan <_;:ah§malann 20/40 veya iizeri DGK oranlan% 71 ile %100 arasmda,

±

1 D oranlan ise %57 ile %100 arasmda degi§mektedir.

Bizim <_;:ah§mamizda, 4 yllm sonunda 20/40 veyaiizeri diizeltilmemi§ gorme keskinligi oram %80, ama<_;:lanan diizeltmenin ± 1 D arahgmda olma oram %75 olarak elde edilmi§tir.

Shah ve ark., preoperatif miyopisi -1,0 ile -11,88 arasmda olan 3218 goze PRK uygulamalanmn 1 yllhk izlemeleri sonucunda, %94 oramnda 20/40 veya iizeri diizeltilmemi§ gorme keskinligi ve %91 oranmda ± 1 D yakla§Iml elde ederek PRK nin -9,0 diyoptriye kadar miyopi tedavisinde etkin oldugunu gostermi§lerdir (48).

Alio ve ark., preoperatif miyopisi -1,0 ile -14,0 arasmda olan 3000 hastadaki <_;:ah§malannda l.yll sonunda ama<_;:lanan diizeltmenin ± 1 D arahgmdaki oramm %94, 2 y1lhk izleme sonunda ise %97 olarak vermektedirler (48).

Goriiliiyor ki, orta dereceli miyopide PRK tedavi- siyle hem 0,5 (20/40) veya iizeri DGK oranlannda, hem de ama<_;:lanan diizeltmeye ± 1 D yakla§ma oranlannda etkin ve tatminkar sonu<_;:lar ahnmaktad1r. Ancak, birbir- lerine <_;:ok yakm kabul edilemeyecek sonu<_;:lar elde edil- mektedir. Bu farkhhklar, uygulamanm farkh makinalar- la yapllmasmdan, farkh tarz (multizon, single zon) ve farkh ablasyon zonlannda uygulanmasmdan, gruplann ya§ dagl11mmm (gen<_;:, ya§h) farkh olu§undan, cerrahi hiiner ve deneyimden, farkh 1rksal, genetik, iklimsel, bolgesel ve ki§isel fakt6rlerden kaynaklanabilir.

Deneyim arttik<_;:a gerek daha kahc1 olabilecek alter- natif yontemler, gerek tahmin edilebilir diizeltme mik- tarlan konusunda ilerlemeler kaydedilecektir. Bu geli§- melerin dogal sonucu olarak, gorii§ ve tedavi yakla§Im farkhhklan da olabilecektir.

SONU<;

Bu <_;:ah§madan elde edilen sonu<_;:lar, orta dereceli miyopide ( -6,0 -10,0 D) fotorefraktif keratektominin etkin,tahmin edilebilir ve tatminkar sonu<_;:lar verebildigini gostermektedir.

KAYNAKLAR

1. Salz JJ, Maguen E, Nesburn AB, Warren C, Macy JI, Hofbauer J, Papaioannou T, Berlin M: A two-year experi- ence with excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; 100: 873-882.

2. Sher NA, Barak M, Daya S: Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia; a multi center study.

Arch Ophthalmol 1992; 110: 935-943.

(8)

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonw;:lan 247

3. Garty DS, Kerr Muir MG, Marshall J: Photorefractive keratectomy : six month results. J cataract Refract Surg.

ratectomy with an argon fluoride excimer laser: a clinical 1995; 21: 633-643.

study. Refract Corneal Surg. 1991; 7: 420-435.

20. Gauthier CA, Holden BA, Epstein D, Tengroth B, Fager- 4. Heitzmann J, Binder PS, Kassar BS, Nordan LT: The cor- holm P, Ramberg-Nystrom H: Factors affecting epithelial

rection of high myopia using the excimer laser. Arch hyperplasia after photorefractive keratectomy. J. Cataract Ophthalmol.l993; Ill: 1627-1634. Refract. Surg. 1997;23: 1042-1050.

5. Rogers CM, Lawless MA, Cohen PR: Photorefractive ke- 21. Tuft SJ, garty DS, rawe IM, Meerk KM: Photorefracrive ratectomy for myopia of more than-10.00 diopters. J Ref- keratectomy: Implications of corneal wound healing. Br J.

ract Corneal Surg. 1994; 10: 171-173. Ophthalmol 1993; 77: 243-247.

6. Talley AR, Hardten DR, Sher NA: Result one year after 22. Bowman CB, Beebe WE, Gelender H: Photorefracrive using the 193-mm excimer laser for photorefractive kera- keratectomy for myopia. Ophthalmol. Clin. North Am.

tectomy in mild to moderate myopia. Am J Ophthalmol 1997; 10:517-531.

1994; 118: 304-311. 23. Garty D,Kerr Muir MG, Lohmann CP, Marshall J: The 7. McCarty CA, Aldred GF, Taylor HR: Comparison of effect topikal corticosteroids on refractive outeome and results of excimer laser correction of all degrees of myo- corneal haze after photorefractive keratectomy: A pros- pia at 12 months postoperatively. The Melbourne Ex- pective randomized., double-blind trial. Arch ophthalmol cimer Laser Group. Am J Ophthalmol 1996; 121: 372- 1992; 110: 944-952.

383.

24. O'Brart DP, Lokmann CP, Klomas G, Fitzke F, Garty DS:

8. Seiler T, McDonnell PJ: Excimer laser photorefractive The effects of topical corticosteroids and plasmin inhibi- keratectomy. Surv Ophthalmol. 1995; 40: 89-118. tors on refractive outcome, haze, and visual performance 9. O'Brart DP, Gartry DS, Lohmann CP: Excimer laser pho- after photorefractive ketarectomy Ophthalmology 1994;

torefractive keratectomy for myopia comparison of 4.00- 101: 1565-1574.

and 5.00- milimeter ablation zones. J Refract Corneal 25. Aras C, Ozdamar A, Aktun9 R, Er91kan C: The effects of Surg. 1994; 10: 87-94. topical steroid on refractive outcome and corneal haze, 10. Morris AT, Ring CP, Hadden OB: Comparison of photo- thickness and curvature after photorefractive keratectomy refractive keratectomy for myopia using 5 mm and 6 with 6,0 mm ablation diameter .Ophthalmic. Surg. Lasers mm diameter ablation zones. J Refract Surg. 1996; 12: 1998; 29: 621-627.

275-7. 26. Tengroth B, Epstein D, Fagerholm P: Excimer laser pho-

II. Posa N, Cennamo G, Pasquariello A: Refractive outcome torefractive keratectomy for myopia. Clinical results in and corneal topographic studies after photorefractive ke- sighted eyes. Ophthalmology 1993; 100: 739-745.

ratectomy with different-sized ablation zones. Ophthal- 27. Meyer JC, Stulting RD, Thompson KP, Reensen TB:

mology 1996; 103: 1130-1138. Late-on set corneal scar after excimer laser photoref- 12. Stephenson CG, Garty DS, O'Brart DP, Kerr Muir MG, ractive keratectomy. Am J. Ophthalmol. 1996; 121: 529-

Marshall J: Photorefractive keratectomy. Ophthalmo- 539.

logy 1998; 105: 273-281. 28. Aras C, Ozdamar A, Demirkesen C, Dolgun G, Er91kan 13. Gartry DS, Kerr Muir MG, Marshall J: Excimer laser C: Fotorefractive keratektomi sonras1 yara iyile§mesi mo-

photorefractive keratectomy 18 month follow-up. Oph- dtilasyonunda mitomisin C kullamm1. T. Oft. Gaz. 1998;

thalmology 1992; 99: 1209-1219. 28: 273-277.

14. Kim JH, Sah WJ, Kim MS: Three-year result of photoref- 29. Margues EF, Leite EB, Cunha-Vaz JG: Corticosteroids ractive keratectomy for myopia. J Refract Surg. 1995; 11: for reversal of myopic regression after photorefractive ke-

5248-5252. ratectomy. J. Rfecract. Surg (Suppl): 302-308, 1995.

15. Zadok D, Havivi D, Vishnevskia-Dai V, Morad Y, Levy 30. Fitzsimmons T, Fagerholm P, Tengroth B: Steroid treat- Y, Krakowski D, Nemet P: Excimer laser Photoastigmatic ment of myopic regression: acute refractive and topograp- refractive keratectomy, Ophthalmology.1998; 105: 620- hie changer in excimer photorefractive keratectomy pati-

623. ents. Cornea 1993; 12: 358-361.

·16. Corbett MC, vema S, O'Brart DP: Effect of ablation pro- 31. ~ener AB: Fotorefraktif keratektomi (PRK) ve Tiirkiye'de file on wound healing and visual performance 1 year after ilk sonu9lar. T. Oft. Gaz. 1994; 24: 176-184.

excimer laser photorefractive keratectomy.Br J Ophthal-

32. Kapadia MS, Meisler DM, Wilson SE: Epilthelial remo- mol.1996; 80: 224-234. val with the excimer laser (laser-scrape) in photorefracti- 17. Williams DK: Multizone photorefractive keratectomy for ve keratectomy retreatment. Ophthalmology 1999; 106:

high and very high myopias:Long term results. J. Cataract 29-34.

Refract surg.1997; 23: 1034-1041.

33. Castillo A, Romero F, Martin-Valverde A, Diaz-Valle D, 18. Carson CA, Taylor HR: Excimer laser teratment of high Toledano N, Sayagues 0: Management and teratment of and extreme myopia. Arch Ophthalmol. 1995; 113: 431- central steep islands after excimer laser photorefractive

436. keratectomy. J Refract Surg. 1996; 12:715-720.

19. Pop M, Aras M: Multizone multipass photorefractive ke- 34. Krueger RR, Saedy NF, Me Donnell PJ: Clinical analysis

(9)

of steep central island after excimer laser photorefractive 42. Carones F,Venturi E,Brancato R:Compound myopic as- keratectomy. Arch Ophthalmoll996; 114: 337-381. tigmatism correction using an erodable mask in-the-rail 35. Azar DT, Stark WJ, Steinert RF: PTK in the management excimer laser delivery system. ISRS Abstracts 1995; Oc-

of PRK complications m excimer laser photorefractive tober, pp.30-31.

keratectomy. Baltimore, Williams and Wilkins 1997; 43. Carson CA, Taylor HR: Excimer laser treatment of high

p.175-188. and extreme myopia. Arch Ophthalmol 1995; 113: 431-

36. Seiler T, Wollensac J: Myopic photorefractive keratec- 436.

tomy with the excimer laser: one-year follow-up. Oph- 44. Stasiuk R, Robinson D, Taylor HR, McCarty C, Jackson thalmology 1991; 98: 1156-1163. WB, Johnson D, Kim JH: Pjotorefractive keratectomy for 37. Gartry DS, Kerr-Muir MG,Marshall J:Excimer laser pho- moderate and high myopia.In Serdarevic O.ed. Refractive

torefractive keratectomy: 18-month follow-up. Opthalmo- Surgery, New York, Igaku-Shoin, 1997, pp.65-83.

logy 1992; 99: 1209-1219. 45. Menezo JL, Martinez-CostaR, Navea R, Roig V, Cisne- 38. Tengroth B, Epstein D, Fagerholm P: Excimer photoref- ros A: Excimer laser photorefractive keratectomy for high

ractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; myopia. J Cataract Refract Surg. 1995; 21: 393-397.

100:739-745. 46. Snibson GR, Carson CA, Aldred GF, Taylor HR: One-ye-

39. Piebenga LW, Matta CS, Deitz MR: Excimer photoref- ar evaluation of excimer laser photorefractive keratec- ractive keratectomy for myopia. Ophthalmology 1993; tomy for myopia and myopic astigmatism.Melbourne Ex-

100: 1335-1345. cimer Laser Group. Arch Ophthalmol 1995; 113: 994-

1000.

40. Epstein D, Fagerholm P, Ramberg-Nystrom H: Twenty-

four month follow-up of excimer laser photorefractive ke- 47. Shah S, Chatterjee A, Smith R: Predictability of spherical ratectomy for myopia. Ophthalomology 1994; 101: 1558- photorefractive keratectomy for myopia. Ophthalmology

1564. 1998; 105: 2178-2185.

41. Maguen E, Salz JJ, Nesburn AB: Results of excimer laser 48. Alio JL, Artola A, Claramonte PJ: Cemplications of pho- photorefractive keratectomy for the correction of myopia. torefractive keratectomy for myopia:two-year follow-up Ophthalmology 1994; 101: 1548-1557. of 3000 cases. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 619-626.

Orta Dereceli Miyopide Multizon Fotorefraktif Keratektomi Uzun Donem Sonu~lar1