Yılında İzlenen Hastalarda Primer ve Sekonder Trakeobronşiyal
Kolonizasyonların Değerlendirilmesi
İffet PALABIYIKOĞLU*, Necmettin ÜNAL**, J. Sedef BENGİSUN*, Meltem ÜNSAL**, Sengül GÜNGÖR**, Melek TULUNAY**
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Merkez Bakteriyoloji Laboratuvarı,
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Çalışmamız yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’ndeki hastane infeksiyonları içinde genellikle ilk iki sırada yer alan, tanısında birçok sorunla karşılaşılan ve tedavisinde ampirik tedavi seçiminin son derece önemli olduğu nozokomiyal pnömoni (NP) ile ilgili olarak ünitenin stratejisinin belirlenmesine katkıda bulunmak üzere planlandı. Bu amaçla; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı 6 Yataklı Reanimasyon Ünitesi (RÜ)’nde 1998 yılında izlenen ve ünitede 2 günün üzerinde yatan hastalar incelendi. Hastaların üniteye alındıklarında trakeobronşiyal kolonizasyonları ve- ya NP’leri olup olmadığı, ünitedeki izlemleri sırasında kolonize olanların yatış süreleriyle ilgili özellikleri ve ayrıca sekonder kolonizasyonun ortaya çıkma zamanı ile primer ya da sekonder kolonizasyonla kazanılan bakterilerdeki antibiyotik diren- ci araştırıldı. İnfeksiyon kontrol önlemlerinde düzenlemeler yapmak üzere ünite, Temmuz ve Ağustos aylarında kapatıldı- ğından hastalar, yılın ilk 6 ve son 4 ayında izlenen hastalar olmak üzere iki ayrı dönem halinde irdelendi. İkinci dönemde hastaların ünitede yatış sürelerinin ilk döneme göre belirgin olarak uzun oluşu (sırası ile ortalama 45 ve 23 gün) ve ünite- ye infekte ya da kolonize olarak gelen hasta sayısının ikinci dönemde ilk dönemin 2 katı olması iki dönem arasındaki en önemli farkları oluşturmaktaydı. Hastaların ünitemizde kolonize olma süreleri ise ortalama olarak ilk dönemde 4.7, ikinci dönemde 4.8 gün olarak belirlendi. Hastaların primer ya da sekonder kolonizasyonla kazandıkları bakterilerin antibiyotik direnç oranları irdelendiğinde en yüksek direnç oranlarına ilk dönemde, en düşük direnç oranlarına ise ikinci dönemde RÜ’de kazanılan bakterilerin sahip oldukları saptandı. Bulgularımız ünitede 1998 yılı başından itibaren daha etkin bir şe- kilde uygulanan infeksiyon kontrol önlemlerinin ve rasyonel antibiyotik kullanım politikalarının aynı kararlılıkla sürdü- rülmesini destekler niteliktedir.
Anahtar Kelimeler: Kolonizasyon, nozokomiyal pnömoni.
SUMMARY
The Evaluation of Tracheobronchial Colonizations Observed in Patients Hospitalized in an Intensive Care Unit During a Year
The study was planned to help further defining a strategy against nosocomial pneumoniae (NP) which usually appears in the first two most seen hospital infections of intensive care units (ICU’s) also with creating difficulties concerning diagno-
Yoğun bakım üniteleri (YBÜ)’nde izlenen hastala- ra uygulanacak antibiyotik seçimini yönlendiren en önemli faktörler, hastaların primer kolonizas- yon ile getirdikleri bakteriler, sekonder olarak ko- lonize olabilecekleri ünite florasını oluşturan bak- teriler ve bunların antibiyotiklere gösterdikleri di- renç durumudur. Dirençli bakterilerle gelişen in- feksiyonlar duyarlı suşların yol açtığı infeksiyon- lara göre daha uzun hospitalizasyon, ölüm riskin- de artış ve ayrıca daha toksik ve pahalı antibiyo- tiklerle tedavi zorunluluğuna yol açar (1). Etken olan patojenlerin dirençli olduğu ajanlarla tedavi edilmeye çalışılmasının gram-negatif bakteremi ve nozokomiyal pnömoni (NP)’li hastalarda mor- taliteyi arttıran, diğer faktörlerden bağımsız bir risk faktörü olduğu da bildirilmektedir (2,3).
Kolonizasyonun infeksiyon gelişimindeki rolünün en belirgin olduğu ve en çok incelendiği alan NP’dir. Çalışmalarda hastaneye yatan hastaların nazofarenkslerinin gram-negatif basillerle koloni- zasyona eğilimli olduğu ve bu kolonize hastaların NP açısından büyük risk altında oldukları bildiril- miştir. Önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalarda stress ülser profilaksisi amacı ile uygulanan H2 reseptör blokerleri ve antiasitler ile gastrik içeri- ğin alkalinizasyonunun gram-negatif basillerle mide ve nazofarenks kolonizasyonunu arttırdığı bildirilmiştir (4-6). Oysa daha güncel olan araş- tırmalardan Cook ve arkadaşlarının gerçekleştir- diği çok merkezli bir çalışmada, mekanik olarak ventile edilen 1200 hastada gastrointestinal ka- nama profilaksisi amacıyla ranitidin ve sükralfat uygulamaları karşılaştırılmıştır. Ranitidin uygula- nan hastalarda daha az klinik olarak anlamlı
gastrointestinal kanama görüldüğü, bunun yanı- sıra ventilatörle ilişkili pnömoni gelişme oranları, YBÜ’de kalma süreleri ve mortalite oranları açı- sından, iki grup arasında istatistiksel bir fark ol- madığı bildirilmiştir (7). Öte yandan bazı araştır- malarda korunmuş bronşiyal sıvıların kültürlerin- de saptanan kolonizasyon ve infeksiyondan so- rumlu suşların mekanik olarak ventile edilen NP’li hastaların farinks ve mide sıvılarındaki suş- larla aynı olduğu; başka bazı çalışmalarda ise ko- lonizasyona ve ventilatörle ilişkili pnömoniye yol açan mikrorganizmaların kaynağının çoğu kez mide olmadığı bildirilmiştir (4-6,8,9). Kısacası yeni çalışmaların verileri önceden genel olarak kabul gören yaklaşımlarda önemli değişikliklere yol açacak gibi görünmektedir. Çok dinamik olan bu konuda geniş hasta gruplarını içeren, iyi plan- lanmış çalışmalara gerek olduğu açıktır.
Bu çalışmada, hastanemiz Reanimasyon Ünitesi (RÜ)’nde 1998 yılında izlenen ve ünitede 2 gü- nün üzerinde yatan hastalarda, solunum sistemi- nin primer ve sekonder kolonizasyonuna ait özellikler incelendi. Böylelikle ünitede uygula- nan infeksiyon kontrol önlemlerinin ve rasyonel antibiyotik kullanımının sonuçlarının değerlen- dirilmesi hedeflendi.
MATERYAL ve METOD Hastane ve Reanimasyon Ünitesi
İbn-i Sina Hastanesi 1200 yataklı bir üniversite hastanesidir. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Reanimasyon Ünitesi, 6 yataklı, erişkin ve karma (dahili + cerrahi) YBÜ’dür.
sis and selection of ampiric treatment. Patients hospitalized during 1998 for more than 2 days in ICU of Anesthesiology and Reanimation Department of Ankara University İbn-i Sina Hospital were included in the study. They were evaluated in terms of tracheobronchial colonization and/or NP on the day of hospitalization, duration of hospitalization observed in pa- tients of hospitalization, timing of secondary colonization and resistance of bacteria acquired with primary or secondary co- lonization. As unit was closed for rearrangement of infection control measures during July and August, individuals were divided into two groups, January-June 1998 group (first group) and September-December 1998 group (second group) res- pectively. Duration of hospital stay was extremely longer in the second group (23 and 45 days respectively) and also the number of patients colonized or infected on the day of hospitalization was two times more in this group. Time period ne- eded for the participants to be colonized was 4.7 and 4.8 days respectively. Antibiotic resistance to the bacteria acquired by primary or secondary colonization in the ICU was higher in the first group studied. These findings support the effective- ness of rearrangements related with rational antibiotic administration and infection control measures that had been fulfil- led at the beginning of 1998.
Key Words: Colonization, nosocomial pneumonia.
Hastalar
Çalışma kapsamına alınan hastaların tümü, bir süre mekanik ventilasyon yapılan hastalardan oluşmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğuna nazogastrik sonda yerleştirilmiştir. NP tanısı
“Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” kriterlerine göre gerçekleştirilmiştir (10).
Kolonizasyon, ilgili lokalizasyonda yoğun olarak mikroorganizmalar izole edilmekle birlikte pnö- moniyle ilişkili klinik ve laboratuvar bulgularının bulunmaması olarak kabul edilmiştir (11).
Mikrobiyolojik İncelemeler
Hastalar üniteye alındığında ve daha sonra hafta- da en az 2 kez kapalı sistem aspirasyonla derin trakeal aspirat, endike olan hastalarda bronkoal- veoler lavaj ve korunmuş fırça örnekleri mikrobi- yolojik inceleme için alındı. Tüm örneklerin Gram boyalı preperatları değerlendirildi. Alt solunum yollarına ait olduğu anlaşılan örneklerin (x 100 büyütmede her alanda birden fazla makrofaj içe- renler) ekimi yapıldı. En az 2 örnekte yoğun ola- rak üreyen mikroorganizmalar dikkate alınarak klasik mikrobiyolojik yöntemler ile tanımlandı (12). Bakterilerin antibiyotik duyarlılıkları “Nati- onal Committee for Clinical Laboratory (NCCLS)”
standartlarına göre agar disk difüzyon testi ile araştırıldı (13). Sefoperazon/sulbaktam duyarlılı- ğı, sefoperazon esas alınarak değerlendirildi.
BULGULAR
Hastalar RÜ’de yatış süreleri açısından değerlen- dirildiğinde, iki dönem arasında yatan hasta sa- yısı açısından önemli fark olmadığı Tablo 1’de görülmektedir. Ancak ortalama yatış sürelerinin, ikinci dönemde ilk döneme göre oldukça uzun olması dikkati çekmektedir.
Tablo 2’de her iki dönemde kolonize/infekte ola- rak gelen ve ünitede kolonize olan hastalar gös- terilmiştir. İkinci dönemde ünitede kolonize olan, ilk dönemde ise kolonize gelen hastalar iki kat gibi bir oranda daha fazladır.
Üniteye kolonize ya da infekte olarak gelen has- talarda, mevcut olan mikroorganizmalar Tablo 3’te gösterilmiştir. İlk dönemde 4 hastanın Acine- tobacter baumannii, 2 hastanın Pseudomonas aeruginosa, 2 hastanın metisilin dirençli Staphy-
lococcus aureus (MRSA) ikinci dönemde 5’er hastanın P. aeruginosa ve A. baumannii, 4 has- tanın da MRSA ile üniteye geldiği belirlenmiştir.
Bu bulgular üniteye alınan hastalarda gram-ne- gatif basillerin ve bunlarda da A. baumannii ve P.
aeruginosa’nın ön planda geldiğini, MRSA ile ge- len hastaların ağırlıkta olmadığını göstermekte- dir. Ayrıca Candida türleri ile kolonize gelen sa- dece bir hasta olması en azından şimdilik bu ko- nuda sorun olmadığını düşündürmektedir.
Ünitede ilk 72 saatin sonunda hastaların ilk dö- nemde %28.5, ikinci dönemde %33.3’ü, ilk haf- tanın sonunda ise sırasıyla %78.6 ve %83.3’ü kolonize olmuştur (Tablo 4).
TARTIŞMA
Kolonizasyon, bir mikroorganizmanın birey üze- rinde herhangi bir klinik görünüm veya immün reaksiyon oluşturmaksızın bulunması ve çoğal- ması olarak tanımlanmaktadır. Kolonizasyon doğumda başlar; bireyin canlı ya da cansız var- lıklarla teması ile “normal” flora oluşur ve bu dengeli durum devam eder. Normal vücut sa- vunma mekanizmaları bir hastalık nedeniyle ha- sarlandığında, invaziv işlemler uygulandığında, immünsüpresif ajanlar veya antimikrobiyal teda- vi verildiğinde bu denge bozulur ve infeksiyon ortaya çıkar. Kolonizasyonun infeksiyondan he- men önce oluşması ya da uzun süredir var olma- sı nozokomiyal infeksiyonların gelişiminde aynı derecede önemlidir (14).
Cavanillas ve arkadaşları, YBÜ’lerde izlenen hastaların 28-72 saatte yarısının, ilk haftanın so- nunda ise neredeyse hepsinin o ünitenin florası- nı oluşturan mikroorganizmalar ile kolonize ol- duğunu bildirmiştir (15). Çalışmamızda hastala- rın ilk 72 saatin sonunda ilk dönemde %28.5, ikinci dönemde %33.3’ünün ünitede kolonize ol- duğu, bu oranların ilk haftanın sonunda sırasıyla
%78.6 ve %83.3’e ulaştığı belirlenmiştir. Koloni- zasyonu ve NP’yi arttırdığı bildirilen faktörlerden ventilatör kullanımı hastalarımızın tamamında, trakeostomi açılması, nazogastrik sonda uygu- lanması çoğunda, bronkoskopi yapılması ve YBÜ’de 6 günden uzun kalınması önemli bir kıs- mında, hastanın torakoabdominal operasyon geçirmesi ise bazılarında mevcuttu (15-17).
Bu çalışmanın sonuçlarına göre RÜ’de ortalama yatış süreleri ilk dönemde 23, ikinci dönemde 45 gün olup neredeyse 2 kat fark göstermektedir.
Üstelik ikinci dönemde kolonize ya da infekte
gelen hasta sayısı ilk dönemin yaklaşık iki katı- dır. Bu olumsuzluklara rağmen hastaların RÜ’de sekonder kolonize olma süreleri her iki dönem- de aynı kalmış ve ünitede NP gelişen hasta sayı- Tablo 1. Hastaların reanimasyon ünitesinde yatış süreleri*.
Yatış süresi (gün) İlk dönem (hasta sayısı) İkinci dönem (hasta sayısı)
< 5 7 7
6-19 12 9
> 20** 7 8
NP ile gelen hasta sayısı 8 9
Ünitede NP gelişen hasta sayısı 11 14
Toplam hasta 26 24
* Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 23, ikinci dönemde 45 gündür.
** Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 45, ikinci dönemde 70 gündür.
Tablo 2. Hastaların primer ve sekonder kolonizasyonlar açısından dağılımı.
Kolonizasyon durumu İlk dönem (hasta sayısı) İkinci dönem (hasta sayısı)
Kolonize olarak gelen hastalar 8 15
Ünitede kolonize olanlar * 14 6
Geldiğinde ve ünitede kolonize olmayanlar ** 4 3
Toplam 26 24
* Ortalama kolonize olma süreleri ilk dönemde 4.7, ikinci grupta 4.8 gündür.
** Ortalama yatış süreleri ilk dönemde 3.7, ikinci dönemde 6.6 gündür.
Tablo 3. Üniteye kolonize olarak gelen hastalarda mevcut olan mikroorganizmalar*.
Mikroorganizmalar
Hasta no İlk dönem İkinci dönem
1 S. maltophilia MRSA + A. baumannii
2 A. baumannii P. aeruginosa
3 A. baumannii MRSA
4 A. baumannii A. baumannii
5 P. aeruginosa MRSA
6 MRSA A. baumannii
7 A. baumannii + MRSA Candida albicans
8 P. aeruginosa + Enterobacter spp. P. aeruginosa
9 A. baumannii
10 MRSA
11 E. coli
12 P. aeruginosa
13 P. aeruginosa
14 P. aeruginosa + B. cepacia
15 A. baumannii
* İlk dönemde tüm hastalarda, ikinci dönemde 9 hastada NP mevcuttu.
sı ilk dönemde 11, ikinci dönemde 14 olmuştur.
Ayrıca RÜ’ye primer kolonize olarak gelmeyen ve ünitede de kolonize olmayan hastaların ünite- de ortalama yatış süreleri ilk dönemde ortalama 3.7 gün iken, ikinci dönemde 6.6 gün olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ünitede infeksiyon kontrol önlemlerinde önemli yol katedildiğini dü- şündürmektedir.
İlk dönemde RÜ’ye Stenotrophomonas maltophi- lia’nın etken olarak değerlendirildiği NP ile alınan bir hastanın bu dönemde toplam 6 hastada kolo- nizasyona ve bunların da 3’ünde infeksiyona yol açtığı düşünülmüştür. Moleküler biyolojik yön- temlerle bu bakterilerin aynı kökenden olup ol- madıklarını araştırmak mümkün olmamıştır. An- cak hastanede ve ünitede 1997 yılında bu bakte- rinin hiç tanımlanmamış olması, ünitede ilk kez sözkonusu hastada ve ardından 6 hastada izole edilen suşların literatürde şimdiye kadar sadece bir hastada bildirilen mukoid fenotipte olması şuşların aynı kökenden olduğunu kuvvetle dü- şündürmüştür (18). İlk hastanın solunum siste- minin, bu bakterinin asıl kaynağı olması ve per- sonelin hasta ile temas sonrası yıkamadığı elleri ile diğer hastalara geçişin sağlanmış olması kuv- vetle muhtemeldir. Bu hasta ile RÜ’ye gelen S.
maltophilia’yı ünitedeki 6 hastanın kazanma sü-
resi ortalama 5 gün olarak belirlenmiştir. Yine ay- nı dönemde üniteye kolonize ya da infekte gelen hastaların en fazla A. baumannii (4 hasta)’yi ge- tirdikleri, ünitede S. maltophilia’dan sonra en faz- la (4 hasta) yine bu bakteri ile sekonder kolonize oldukları saptanmıştır. Yine bu dönemde RÜ’ye MRSA ile kolonize ya da infekte 2 hasta gelirken ünitede MRSA kazanan tek bir hasta olmuştur.
İkinci dönemde üniteye gelen hastalardan 5’i P.
aeruginosa, 5’i A. baumannii, 4’ü MRSA ile ko- lonize olarak alınmıştır. Ünitede ise 4’ü P. aerugi- nosa, 2’si MRSA, biri de A. baumannii ile kolo- nize olmuştur.
Bu sonuçlara göre RÜ’de trakeobronşiyal kolo- nizasyon gelişiminde ön planda olan bakteriler gram-negatif bakteriler olup bunlar içinde de A.
baumannii ve P. aeruginosa önemlidir. Hastane ortamında özellikle de YBÜ’lerde kolaylıkla yer- leşmesi, yayılması nedeniyle en çok sorun oluş- turan nozokomiyal patojenlerin başında gelen MRSA’ların ise ünitede daha geri planda olduğu belirlenmiştir. Bu durumun ünite verilerinin önü- müzdeki yıllardaki seyri ile yorumlanması müm- kün olabilecektir. Ayrıca RÜ’de Candida türleri ile kolonizasyonun en azından şimdilik bir sorun oluşturmadığı düşünülmektedir.
Tablo 4. Ünitede gelişen kolonizasyonların kazanılma süreleri (n= hasta sayısı).
İlk 3 gün (n) 4-7 gün (n) 1. haftadan sonra (n)
1. dönem (n= 14) 4 7 3
2. dönem (n= 6) 2 3 1
Tablo 5. Hastalardan izole edilen gram-negatif bakterilerdeki antibiyotik direnci (%).
AMC PRL CRO CAZ TIM CES IPM GN AK NET CIP
* 100 88 88 88 75 63 75 75 63 0 75
** 100 92 75 75 75 42 67 75 33 8 75
*** 100 100 100 100 86 79 79 100 100 64 86
**** 100 67 67 67 67 33 50 83 50 17 67
* İlk dönemde hasta üniteye alındığında mevcut olan bakteriler
** İkinci dönemde hasta üniteye alındığında mevcut olan bakteriler
*** İlk dönemde ünitede kazanılan bakteriler
**** İkinci dönemde ünitede kazanılan bakteriler
AMC: Amoksisilin/klavulanat, PRL: Piperasilin, CRO: Seftriakson, CAZ: Seftazidim, TIM: Tikarsilin/klavulanat, CES: Sefaperazon/sulbak- tam, IPM: İmipenem, GN: Gentamisin, AK: Amikasin, NET: Netilmisin, CIP: Siprofloksasin.
Hastaların primer olarak kolonize geldikleri ve ünitede kolonize oldukları gram-negatif bakteri- lerin antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde iki dönem arasında farklılıklar olduğu görülmüştür.
Son tablodaki sonuçlar en yüksek direnç oranla- rına ilk dönemde, en düşük direnç oranlarına ise ikinci dönemde ünitede kazanılan bakterilerin sahip olduğunu göstermektedir.
Ünitenin kapalı olduğu süre boyunca yer/yüzey dezenfeksiyonu, alet sterilizasyon/dezenfeksiyon işlemleri gözden geçirilerek gerekli düzenlemeler yapılmıştır. İnfeksiyon kontrol önlemlerine yöne- lik (başta el yıkama olmak üzere) eğitim çalış- malarına ağırlık verilmiştir. Ayrıca 1998 yılı ba- şından itibaren ünite ekibi klinik mikrobiyoloji la- boratuvarı arasındaki iletişim; laboratuvar sonuç- larının iletildiği, tanıya yönelik işlemlere gereken akışın hızla verildiği, hastanın değerlendirilerek laboratuvar-klinik uyumun sağlandığı, etkin ve hızlı tedavinin yönlendirildiği günlük ziyaretler ile düzenli olarak sürdürülmektedir. Bütün bu çalış- malara ek olarak rasyonel antibiyotik kullanım politikalarının kararlılıkla uygulanması konusun- da önemli yol alınmıştır. Hasta sayısının ve izlem süresinin bir yargıya varmak için henüz yetersiz olduğu açık olan bu çalışma, yine de infeksiyon kontrolüne ve rasyonel antibiyotik kullanımına ilişkin çabalarımızın olumlu sonuçlar vereceğine yönelik cesaretimizi artırmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Holmberg SD, Solomon SL, Blake PA. Health and econo- mic impactes of antimicrobial resistance. Rev Infect Dis 1987; 9: 1065-78.
2. Celis R, Torres A, Gatell JM, et al. Nosocomial pneumo- nia. A multivariate analysis of risk and prognosis. Chest 1988; 93: 318-24.
3. Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechani- cally ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142:
523-8.
4. Torres A, El-Ebiary M, Gonzales J, et al. Gastric and pharyngeal flora in nosocomial pneumoniae acquired during mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993;
148: 352-7.
5. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pne- umoniae. Chest 1995; 108: 1-16.
6. George DL. Epidemiology of nosocomial pneumoniae in intensive care unit patients. Clin Chest Med 1995; 16: 24- 44.
7. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of suc- ralfate and ranitidine for the prevention of upper gastro- intestinal bleeding in patients requiring mechanical ven- tilation. N Eng J Med 1998; 338: 791-7.
8. Bonton MJ, Gaillard CA, van Tiel FH, et al. The stomach is not a source for colonization of the upper respiratory tract and pneumonia in ICU patients. Chest 1994; 105:
878-84.
9. Mayhall CG. Nosocomial pneumonia. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 427-57.
10. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections. J Infect Control 1988; 16: 128-40.
11. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect Cont- rol Hosp Epidemiol 1996; 17: 47-52.
12. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC (eds). The Nonfermentative Gram-Negative Bacilli: Diagnostic Microbiology. 5th ed. Philedelphia:
Lippincott-Raven Publishers 1997.
13. Performance standards for antimicrobial disk susceptibi- lity tests. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Approved Standard NCCLS. 6thed. Villano- va 1997.
14. Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infect Cont Hosp Epid 1996; 17: 47-52.
15. Cavanillas AB, Rodrigez MD, Luque AL, et al. Influence of nosocomial infections on mortality rate in an intensive care unit. Crti Care Med 1994; 22: 55-60.
16. Inglis TJJ, Sproat LJ, Hawkey PM, Knappett P. Infection control in ıntensive care unit. Br J Anest 1992; 68: 216- 20.
17. Biberoğlu K. Yoğun bakım ünitesi infeksiyonları: Risk fak- törleri, epidemiyoloji ve korunma. Flora 1997; 2: 79-84.
18. Irıfune K, Ishida T, Shimoguchi K, et al. Pneumonia ca- used by S. maltophilia with a mucoid phenotype. J Clin Microbiol 1994; 32: 2856-7.
Yazışma Adresi:
Dr. İffet PALABIYIKOĞLU Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi
Merkez Bakteriyoloji Laboratuvarı 06100, Samanpazarı, ANKARA
