ANTIKOAGÜLAN BIFOSFANAT VE KORTIKOSTEROID KULLANAN
HASTALARDA PERIODONTAL YAKLAŞIM
Prof.Dr.Elif ÜNSAL 2017
HEMORAJIK SORUNU OLAN HASTA
GRUPLARI
Hastalık veya kullandıkları ilaçlar sebebiyle kanama hikayesi olan hastalar kanama riskini minimalize etmek için dikkatle takip edilmeli
Hastanın sistemik anamnezinde
• Önceki cerrahi müdahale veya travmalardan sonra oluşan kanama hikayesi
• Geçmiş ve mevcut ilaçları
• Akrabalarındaki kanama problemlerinin varlığı
• Potansiyel kanama problemi ile ilişkili hastalıklar
Bu hastalar için klinik ve laboratuvar incelemeler
• Klinik inceleme:
• Sarılık, ekimoz, örümcek talenjiektazi, hemartroz, peteşi, hemorajik veziküller, spontan gingival kanamalar,gingival hiperplazileri içermelidir.
• Lab: yer aldığı fazla ilgili olarak pıhtılaşma mekanizmalarının hemostatik, koagülasyon, ve litik fazları değerlendirilmeli
• Testler: kanama zamanı, turnike testi,tam kan sayımı , protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve pıhtılaşma zamanı
Kanama Bozuklukları
• Koagülasyon bozuklukları
• Trombositopenik purpuralar
• Nontrombositopenik purpuralar
Koagülasyon Bozukukları
• Kalıtsal koagülasyon bozuklukları:
• Hemofili A (Faktör VIII koagülasyon faktörü bozukluğu)
• Hemofili B, (Christmas hastalığı faktör IX eksikliği)
• Willebrand hastalığı (Von Willebrand faktörü eksikliği ki bu primer hemostasisi için gerekli bir faktör.
Hemofili A da:
• Hastalığın klinik olarak ciddiyeti kalan faktör VIII miktarı ile ilişkilidir. %1 den daha az Faktör VIII e sahip hastalar bu gruptaki en ağır hastalar . Diş hekimi müdahale
öncesinde hastanın doktoru ile iletişime geçmeli kanama riskini değerlendirmek için.
• Cerrahi hemorajinin oluşmasını engelleyebilmek için değeri %30 üzerinde olmalı. Faktörün arttırılması için (DDAVP: 1-deamino-8-D-arginine vasopressin,
desmopressin uygulanıyor)
Hemofili B
• Christmas hastalığı faktör IX eksik Cerrahi tedavi için
seviyesinin 30-50% olması gerek, arındırılmış protrombin kompleks veya faktör IX konsantresi veriliyor.
• Von Willebrands hastalığı: bu faktörün eksikliği ile ortaya çıkıyor. Üç major subtipi var Preop faktör VIII ,DDAVP periodontal işlem öncesi verilebiliyor.
Bu hastalarda periodontal tedavi
• Bu koagülasyon bozukluğuna sahip hastalarda gerekli önlemler alınarak periodontal ted. yapılabilir.
• İlaç modifikasyonu gerektirmeyen durumlar:
Sondalama, detartraj, profilaksi
• Konsultasyon gerektiren durumlar: lokal blok anestezi, kök düzlemesi küretaj ve cerrahi
Tedavi süresince
• Pıhtı formasyonunu ve stabilizasyonunu sağlamak önemli
• Yaranın tam olarak kapatılması ve basınç hemorajiyi azaltır.
• Oksidize selüloz veya saflaştırılmış sığır kollajeni cerrahi uygulanan alanların üstüne veya çekim soketlerine
yerleştirilebilir.
Antifibronilitik ajanlar
• Amicar (E- aminocaproic asid) oral veya IV verilebilir.
Bu ajan pıhtının çözünürlüğünü inhibe eden bir ajandır.
• Tranexamic asid. Amicardan daha potent antifibrinolitik ajandır. Periodontal cerrahi veya diş çekiminden sonra uygulanabilir. Gargara formu vardır , cerrahiden sonra sistemik olarak tek başına veya tranexamik asidle
kombine kullanılabilir.
Tüm koagülasyon bozuklukları herediter değildir.
• Karaciğer hastalıkları (pıhtılamanın tüm basamaklarını etkileyebilir çünkü koagülasyon faktörlerinin çoğu
karaciğerden sentezlenir ve uzaklaştırılır.
• Uzun dönem alkol kullananlar, kronik hepatit hastaları yetersiz koagülasyon gösterebilirler.
• Malabsorbsiyon sendromlu hastalar K vit emilimi yetersizdir ya da uzun dönem antibiyotik kullanan
hastalarda barsak florası değişir ve K vit üretimi değişir ve bu da koagülasyonu bozabilir.
Karaciğer hastalığı olan hastalarda dental tedavi planlarken
• Konsültasyon
• Lab değerlendirme PT, kanama zamanı, platelet sayısı, PTT (parsiyel protrombin zamanı)
• Mümkün olduğunca konzervatif cerrahi olmayan periodontal tedavi
• Eğer cerrahi gerekiyorsa: INR;PT 2 den küçük olmalı basit cerrahi müdahalede 2,5 dan düşük INR güvenilir.
• Platelet 80000/ mm 3 üzerinde olmalı
INR international normalized ratio. “uluslararası standardize oran
• INR kanın pıhtılaşma süresini ifade etmek için
kullanılan bir ölçüm birimidir. PT (protrombin zamanı) tahlili ile aynı işlevi görür. INR tahlil değerinin farkı, Dünya Sağlık Örgütü tarafından dünya çapında
standart bir değer olarak belirlenmiş olmasıdır.
• INR nin normal değer aralığı 0.8 – 1.1’dir. Bazı sağlık sorunları olan kişilere kanın damar içerisinde pıhtı
atmasını engellemek için warfarin gibi kan inceltici ilaçlar verilir. Bu ilaçları kullanan kişilerin beklenen İnr değerleri 2.0 ile 3.0 arasıdır.
INR yüksekliği
• Kanın olması gerekenden daha yavaş pıhtılaştığı
anlamına gelir. Bu durumda kişinin iç kanama geçirmesi, diş eti vb. kanamaların kolaylaşması ve olası bir
yaralanma halinde kanının durmaması riski büyür.
• Kan sulandırıcı ilaçların kullanımında İnr yüksekliği normal karşılansa da, bu durum kanama sorunları riskinde yine de artış oluşturacaktır.
• İnr değeri ne kadar yüksekse kanama sorunu yaşanması ihtimali o kadar yüksek olur.
İNR düşüklüğü,
• kanın olması gerekenden daha hızlı pıhtılaştığı anlamına gelir. İnr düşüklüğü olan kişilerde kanın damar içerisinde pıhtı atması (emboli) riski artar.
• Bu hastalarda temel “kan-sulandırıcı” ihtiyaçları için INR değeri 2.0 - 3.0 arasında olmalıdır. Pıhtı oluşma riski
yüksek olan bazı hastalar için ise INR değeri 2.5 - 3.5 gibi daha yüksek olmalıdır. INR testi sonrası,sonuca bakarak anti koagulan tedavi alan hastaların ilaç düzeyleri
ayarlanmaktadır..
• INR testi tedavide kullanılan kan sulandırıcı
( antikoagulan) ilaçların etkinliğini izlemek amacıyla kullanılır.
Antikoagülan tedaviler
Anormal pıhtılaşmanın en önemli nedenlerinden birisi ilaç tedavileridir.
Kumarin derivativleri: Dikumarol,warfarin
Bu ilaç grupları: prostetik kalp kapakçığı hastaları, MI;CVA veya tromboemboli hikayesi olan hastalara veriliyor. Bu ilaçlar vit K antagonisti ve vit K bağımlı koagülasyon faktörlerini II,VII,IX ve X üretimini azaltıyor.
Antikoagülan tedavi etkinliği
• PT testlerle takip ediliyor.
• Terapötik antikoagülan seviyesi INR 2.0-3.0 ken kalp kapakçık protezi taşıyan hastalarda INR 2.5-3.5 tur.
Periodontal tedavi için tavsiyeler
• Konsültasyon: tıbbi problemin niteliği, ve gerekli antikoagülanın derecesi
• INR değeri: infiltrasyon anestezi, det, SCRP 3 den küçük INR.
• Blok anestezi, minör perodontal cerrahi,basit diş çekimi 2.0-2.5 dan az
• Komplex cerrahi,çoklu çekim INR 1.5-2.0 den düşük
Tedavi sırasında ve sonrasında oluşacak kanama
• Kanamanın miktarı hakkında doktora bilgi verilmeli buna göre hekim antikoagülan dozunda değişiklik yapabilir.
• Periodontal tedaviden 2-3 gün önce ilaç kesilir (warfarin klirens yarılanma ömrü 36-42 saattir)
• INR tedavi gününde bakılmalı
• tedavi biter bitmez antikoagülana başlanmalı.
• Teknik dikkatle uygulanmalı yara tamamen kapatılmalı, basınç. Oksidize selüloz, mikrofibrilar kollajen, topikal trombin , tranexamik asid devam eden kanama için kullanılabilir.
• Daha önceden dental cerrahi tedavi öncesi ( antikoagülan op önce 7-10 gün, antiplatelet 3-5 gün ) tedavi kesilirdi.
Ancak bu günümüzde hastanın genel sağlığını düşünerek ilaç bırakılması önerilmiyor.
• Heparin kısa dönem antikoagülasyon için öneriliyor. IV hastane ortamında veriliyor. 4-8 saat etkisi var .
Periodontal tedavi çok nadir olarak bu hastaların tedavisinde yer buluyor.
Antiplatelet tedavi
• Asprin normal platelet agregasyonu ile etkileşerek
kanamaların uzamasına neden olabilir.Plateletlere geri dönüşmeyecek şekilde bağlanır ve etkisi 4-7 gün sürer.
• Genelde günde 325 mg kullanılır kanama zamanını
etkilemez.genelde düşük doz asprin alanlar periodontal tedavide ilacı kesmemize gerek yok.
• 325 mg den yüksek olanlarda doktorla konsülte ederek operasyondan 7-10 gün önce kesilir.
• NSAID ler de ibuprofen gibi platelet fonksiyonunu engeller reversible bağlanır etkisi geçici
• Kanama zamanı değerlendirilmeli.
Asprin verilmeyecek hasta grupları:
• Antikoagülan alan hastalar
• Kanama eğilimi ile ilişkili hastalıklara sahip olanlar
Trombositopenik purpura
• Trombositopeni platelet sayısının 100000 altında olması bununla ilgili kanama idiyopatik trombositopenik
purpurada radyasyon tedavisinde, miyelosupresif ilaç tedavisinde kemoterapi, lösemide enfeksiyonda olabilir.
• Purpura: Hemorajik hastalık gruplarından olup kanın cilt ve mukozalar içerisine dokuya sızması küçük
peteşilerden ekimoza kadar giden tablo gösterir.
• Periodontal tedavi : lokal faktörlerin uzaklaştırılıp enflamasyonun azaltılması OHE
• SCRP 60000 , cerrahi için 80000 üstü
• Cerrahi öncesi transfüzyon gerekebilir.
Lösemiler
• Enfeksiyona yatkınlık, kanamaya eğilim,kemoterapi etkileri açısından periodontal tedavi değerlendirilmeli
• Medikal değerlendirme, kemoterapi öncesi periodontal tedavi planı
• Lab değerleri takip edilecek her tür müdahale öncesi antibiotik
• Genel sağlık iyise kemoterapiden 10 gün önce gerekli diş çekimleri bitirilmeli
• Genel durum iyiyse SCRP +CHX
• Trombositopeni nedeniyle olabilecek potansiyel kanama izlenmeli basınc ve hemostatik ajanlar uygulanmalı
• Lösemi akut fazında sadece acil periodontal müdahale
• Oral ülserler ve mukositis için palyatif tedavi lidokain, sekonder inf için antibiyotik
• Oral kandidiasis nistatin suspansiyon
• Kronik lösemi için SCRP uygulanırken cerrahiden kaçınılıyor.
• Uygulama günü platelet sayımı ve kanama zamanına bakılmalı gerekirse randevu ertelenmeli
Bifosfanatlar
• Kanser tedavisinde ve osteopöröz tedavisinde kullanılıyorlar
• IV ve oral yolla veriliyorlar.
• Osteoklastik aktiviteyi azaltıyorlar ve bu da daha az kemik rezorbsiyonu, daha az remodelinge,ve daha az kemik turnover ına neden oluyor.
Bifosfanatların hidrokiapatit kristallerine yüksek afinitesi vardır.
Sıkı bağlanması uzun süre kemikte tutunmasını sağlar ve kemik rezorbe olunca tekrar aktif hale gelirler.bu uzun
dönemde faydasını sağlarken vereceği zarar riskini de
arttırır. Osteoklastik rezorbsiyonda sıkışan bifosfonat tekrar aktif olur osteoklastlara etki etmeye hazırlanır.
Fiziksel ve kimyasal özellikleri farklı bifosfanat grupları var (Aredia,Fosamax,Boniva, Actonel ,Zomera)
Enzim düzeyindeki etkinliği,bağlanma afinitesi,dağılım, akümülasyon, farklılıkları var
.Bifosfonat yarı ömrü 10 yıl veya daha fazladır.
Bifosfanatlar
• Oral dozları: günlük,haftalık,aylık, quarterly dose??
• IV yıllık dozları kanser tedavilerinde osteoklastik aktivitenin lethel durumunu kontrol altına almak.
• Osteopörözde ise osteoklastik aktiviteyi azaltarak kemik kaybını minimalize etmek ya da önlemek.
Bifosfanat yan etkisi
• Çenelerin osteonekrozu yan etkilerindendir.
• özellikle IV uygulamalar sonrası rastlanmıştır.
• Avasküler nekroz
• Osteonecrosis of the jaw ONJ
• Bisphosphonate induced BIONJ
• Dental işlemler sonrası ortaya çıkar
• Çekimler, kök kanal tedavisi ,periodontal enfeksiyonlar, periodontal cerrahi,implant cerrahisi, ya da nedensiz ortaya çıkar.
• Kanser tedavisinde IV kullanım da sık gözleniyor. 2.5-
5.4%, Osteoporözde oral kullanım: 0.007-0.04%. 3 yıl ve altı kullanımda risk az, üstünde daha fazla.
• Risk bifosfanat kullanımına ilave olarak sistemik kortikosteroid,sigara,alkol, kötü oral
hijyen,kemoterapi,radyoterapidiabet ve hematolojik hastalığı varsa artar.
American Assoc oral maxillo fac surgeons
• Hasta oral yoldan 3 yıldan az süre ile diğer klinik risk faktörleri olmaksızın (steroid,kemotherapi,thalidomid,veya genetik vs yoksa) implant uygulamalarında erteleme veya plan değişikliğine gidilmez.Hasta onamı gelecekteki
implant başarısızlığı, olası çene kemiği osteonekroz,için bilgilndirilmeli.İlacı vern hekimle iletişime geçip izleme doz d eğişikliği,ilaca ara verilme veya alternatif ilaçla ilgili karar verilmeli
• ,oral 3 yıldan az kortikosteroidle birlikte ise veren hekimle iletişim implant yerleştirilmesi veya periodontal cerrahiden 3 ay önce bifosfonat kesilmeli.kemik iyileşmesi tamamlanana kadar başlanmamalı.
• Hasta 3 seneden uzun bir süredir kullanıyorsa
kortiikosteroidle birlikte veya tek,cerrahiden 3 ay önce kesmeli iyileşme tamamlanana kadar başlamamalı.
• Dental implantlar aylık IV bifosfonat alan multiple myelom, kemik metastazlı meme kanseri veya
prostat kanseri,ağır osteopöröz ve Paget hastalarında kontrendikedir.
American Dental association
• İlacın tedavi öncesi kesilmesi çenelerde oluşabilece k osteonekrozu elimine etmeyebilir diyor.
• Laboratuvar risk değerlendirmesinde: Tip 1 kollajen C- terminal telopeptid fragmanı (CTX)BRONJ geliştirmede bireysel riski değerlendiriyor.
• Telopeptit CTX (pg/ml) Degeri 100 den küçükse yüksek risk
• 300-600 arası yok
• Eğer değer 150 den büyükse dental işlemler uygulanabilir.
Kortikosteroidler
• Bu ilaç grubu yapısal ve farmakolojik olarak endojen kortizol hormonu ile ilişkili ilaç grubudur.
• Hydrocortisone adrenokortikal yetersizlik,şok,hipersensitivite
reaksiyonu,astım,inflamatuvar idrar yolu hastalıkları, deri hastalıkları, römatik hastalıklar
• Cortisone acetate Steroid replasman tedavisi
• Betamethasone inflamatuvar alerjik hastalıkların supresyonu konjenital adrenal hiperplazi, oral ülserasyon
• Deflazacort inflamatuvar alerjik hastalıkların supresyonu
• cerebral ödem , kemoterapi sonrası mide bulantısı kusmada,römatoid hastalıklar
• Prednisolone inflamatuvar alerjik hastalıkların supresyonu astım, , immunosuppression, rheumatic hastalıklar
• Methylprednison
• Triamcinalone
• Antiinflamatuvar
• İmmünsupresif
• Sistemik kortizonun periodonsiyuma etkisi(hayvan çalışmaları)
• Alveoler kemik kaybı indüksiyonu
• Osteoblast,fibroblast ve intercelluler matrixde azalma, cortikosteroidlerle tetiklenen osteopöröz
• Periodontologlar bu grup ilaçların istenmeyen etkilerini gözönüne almalılar. Grup olarak periodontal hastalıkların tedavisinde yerleri yok.
Sistemik kortikosteroid istenmeyen etkileri
• Diabet riskini arttırırlar, protein sentezini azaltırlar kaslara olumsuz etki, kemik üzerinde osteopöröz,adrenokortikal
supresyon, yara iyileşmesi gecikir. Hipertansiyon, kan damarları için kolayca morarma
• osteopöroz periodontal hastalık için risk faktörü, diş kayıpları için risk.
• Kortikosteroide bağlı adrenal supresyon:Uzun dönem kortikosteroid tedavisi alanlarda stresle ilişkili olarak
adrenokortikal kriz ortaya çıkabilir. Tansiyon aniden düşer, tedavi edilmezse kardiyovasküler kollapsa gider. Bu kriz stresli uygulamalar öncesi verilen steroid miktarını arttırarak
yapılabilir.Uzun dönem tedavi alanlarda cerrahi öncesi sırası ve sonrasında tansiyon kontrolü yapılmalı,Diastolik 60 altına
düşerse 100 mg IV hidrokortizon verilmeli
