Doğuştan kalp cerrahisinde tiroit fonksiyonları ve interlökin-8
değerlerinin prognoz üzerine etkisi
The effects of thyroid hormones and interleukin-8 levels on prognosis
after congenital heart surgery
Dr. Ayşe Baysal, Dr. Ahmet Şaşmazel,† Dr. Ayşe İnci Yıldırım,# Dr. Tuncer Koçak, Dr. Hasan Sunar,† Dr. Rahmi Zeybek†
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, #Çocuk Kardiyolojisi Kliniği, †Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği, İstanbul
Geliş tarihi: 02.01.2010 Kabul tarihi: 13.05.2010
Yazışma adresi: Dr. Ayşe Baysal. 45 ADA Mimoza 1-1A, D: 15, 34758 Ataşehir, İstanbul.
Tel: 0216 - 456 24 36 e-posta: ayse_baysal11@yahoo.com
Amaç: Bu çalışmada doğuştan kalp hastalığı nedeniyle
kar-diyopulmoner baypas (KPB) ile ameliyat edilen hastalarda tiroit fonksiyonları ve interlökin-8 değerlerinin prognoz üze-rine etkileri değerlendirildi.
Çalışma planı: Çalışmaya ardışık 41 hasta (19 erkek, 22
kız; ort. yaş 3.4±3.1; dağılım 0.3-12) alındı. Ameliyat son-rasında düşük kardiyak debi durumu (DKDD) gelişmesine göre hastalar iki ayrı gruba ayrıldı. Düşük kardiyak debi du-rumu tanımında oliguri, taşikardi, metabolik asidoz gelişimi ve plazma laktat düzeyinde artış yer aldı. Ameliyat önce-sinde ve ameliyat sonrası 48. saatte plazma total tiroksin (tT4), total triiyodotironin (tT3), serbest triiyodotironin (fT3),
serbest tiroksin (fT4), tiroit stimülan hormon (TSH),
interlö-kin-8 (IL-8) düzeyleri ölçüldü.
Bulgular: Ameliyat sonrasında dokuz hastada (%22) DKDD
gelişti. Ameliyat öncesi tiroit hormon düzeyleri, laktat ve IL-8 düzeyleri iki grupta benzer bulunurken, DKDD gelişen grupta tT3 ve fT3 düzeyleri anlamlı derecede düşük, laktat ve IL-8
düzeyleri anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.05). Kore-lasyon analizinde, ameliyat sonrası IL-8 düzeyi, KPB süresi (r=0.66), mekanik ventilasyon süresi (r=0.68), inotropik des-tek ihtiyacı (r=0.59) ile anlamlı ilişki gösterdi (p<0.001). Öte yandan DKDD ile anlamlı ilişki gösteren parametreler şunlar-dı: Ameliyat öncesi tT4 (r=-0.32, p=0.043), ameliyat sonrası
fT3 (r=-0.44, p=0.004), mekanik ventilasyon süresi (r=0.56,
p<0.001), yoğun bakımda kalış süresi (r=0.45, p=0.003) ve kros-klemp süresi (r=0.43, p=0.005). Regresyon analizinde DKDD’yi belirleyen en önemli bağımsız belirtecin ameliyat öncesi tT4 düzeyi (t=-2.092, p=0.045) olduğu görüldü. Dört
hasta (%9.8) ameliyat sonrası erken dönemde kaybedildi. Bu hastaların hepsi DKDD gelişen gruptaydı.
Sonuç: Bulgularımız, doğuştan kalp cerrahisi sonrasında
DKDD gelişiminin, 48. saatteki düşük tT3 ve fT3 düzeyleri ve
artmış IL-8 düzeyi ile ilişkili olduğunu, ameliyat öncesi tT4
dü-zeyinin ise bağımsız belirleyici olduğunu göstermektedir.
Anah tar söz cük ler: Kardiyopulmoner baypas; çocuk; sitokin; kalp
defekti, doğuştan/cerrahi; interlökin-8; tiroit bezi; triiodotironin.
Objectives: We evaluated the effects of thyroid hormone
levels and interleukin-8 levels on prognosis in patients un-dergoing congenital heart surgery under cardiopulmonary bypass (CPB).
Study design: The study included 41 consecutive children
(19 boys, 22 girls; mean age 3.4±3.1 years; range 0.3 to 12 years). The patients were divided into two groups based on the presence or absence of postoperative low cardiac output state (LCOS). The definition of LCOS included oliguria, tachy-cardia, metabolic acidosis, and increased plasma lactate level. Plasma total (tT4) and free (fT4) thyroxine, total (tT3) and
free (fT3) triiodothyronine, thyroid stimulating hormone (TSH),
and interleukin-8 (IL-8) levels were measured preoperatively and at 48 hours postoperatively.
Results: Postoperatively, nine patients (22%) developed
LCOS. While the two groups were similar with respect to preoperative levels of thyroid hormones, lactate, and IL-8, postoperative tT3 and fT3 levels were significantly lower, and
lactate and IL-8 levels were significantly higher in the LCOS group (p<0.05). In correlation analysis, postoperative IL-8 level showed significant correlations with CPB time (r=0.66), duration of mechanical ventilation (r=0.68), and inotropic re-quirement (r=0.59) (for all p<0.001). On the other hand, LCOS was significantly correlated with the following: preoperative tT4
(r=-0.32, p=0.043) and postoperative fT3 (r=-0.44, p=0.004)
levels, duration of mechanical ventilation (r=0.56, p<0.001), in-tensive care unit stay (r=0.45, p=0.003), and cross-clamp time (r=0.43, p=0.005). Regression analysis showed preoperative level of tT4 as the independent predictor of LCOS (t=-2.092,
p=0.045). Mortality occurred in four patients (9.8%) in the ear-ly postoperative period, all of whom were in the LCOS group.
Conclusion: Our findings suggest that the development of
LCOS after congenital heart surgery is associated with de-creased total and free T3, and increased IL-8 levels at 48 hours,
and preoperative tT4 level is an independent predictor of LCOS. Key words: Cardiopulmonary bypass; child; cytokines; heart defects,
Doğuştan kalp hastalıkları için kardiyopulmoner baypas (KPB) ile yapılan ameliyatlar sonrasında tiro-it hormonlarında baskılanma görülmesi hipotalamik, hipofiz, tiroit ve periferik metabolizmalarla ilişkili-dir. Kardiyopulmoner baypas sırasında tiroit hormon düzeylerinde görülen değişimler, tip 1 hasta ötiroit sendromu veya tiroidal olmayan hastalık sendromu olarak tanımlanır.[1-3] Tiroit hormonlarındaki bozuk-lukların derecesinin sistemik enflamatuvar yanıt ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Enflamatuvar belir-teçlerin düzeylerindeki artışların (interlökinler, özel-likle IL-6) T4’ün (tiroksin) T3’e hepatik dönüşümü-nün inhibisyonunda rol oynadığı belirlenmiştir.[3,4] Çocuklarda KPB sonrasında yapılan biyokimyasal değerlendirmelerde IL-6 ve T3 düzeyleri arasında ters ilişki gözlenmiş ve hasta ötiroit sendromu şid-detinin kanda ölçülen IL-6 düzeylerinden etkilendi-ği görülmüştür.[5,6] Proenflamatuvar bir sitokin olan interlökin-8 (IL-8) düzeylerinin, iskemi sonrası mi-yokart depresyonu veya miyokardiyal sersemleme (stunning) olarak ifade edilen ve reperfüzyon son-rası geri dönüşsüz hasar olmaması ve perfüzyonun normal veya normale yakın olmasına rağmen devam eden mekanik disfonksiyonun olduğu durumlarda yükseldiği bildirilmiştir.[7,8] IL-8 düzeylerinin mi-yokart disfonksiyonu olan çocuklarda kalp cerrahi-si sonrasında yükseldiği gösterilmiş ve bu durumun KPB süresi ile ilişkili olduğu ortaya konmuştur.[8-11]
Bu çalışmada, doğuştan kalp hastalığı nedeniyle KPB ile yapılan ameliyattan sonra, özellikle ilk 48 saatte, plazma tiroit hormonları ve IL-8 düzeyleri değerlendirilerek bunların ameliyat sonrası dönemde düşük kardiyak debi durumu (DKDD) gelişmesi riski ve prognostik risk faktörleri ile ilişkileri araştırıldı.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Hastalar. Ocak 2009 ile Nisan 2009 tarihleri
ara-sında doğuştan kalp hastalığı tanısı konan ardışık 41 hasta (19 erkek, 22 kız; ort. yaş 3.4±3.1; dağılım 0.3-12) ileriye dönük olarak ve yerel Etik Komite onayı alındıktan sonra çalışmaya katıldı. Kardiyopulmoner baypas ile kalp onarım ameliyatına alınan hastalardan yaşları 12 veya daha altında olanlar çalışma grubunu oluşturdu. Çalışmaya katılmadan önce çocuk hastala-rın ebeveynlerinden yazılı onay alındı. Tüm hastalar-da tanı fizik muayene, elektrokardiyografi ve anjiyog-rafi bulgularına göre kondu. Ameliyat öncesi dönemde hastalarda mekanik ventilasyon kullanılmadı. Kardi-yak lezyonların tipleri ve ameliyat öncesi duktus ar-teriozusun açık kalması için üç hastada prostaglandin E1 infüzyonu (0.05 µgr/kg/dk) uygulandı. Hastaların tedavisinden sorumlu olan cerrahi ve tıbbi personel,
tiroit fonksiyon testleri ve IL-8 değerlerinin sonuçla-rından haberdar edilmedi.
Kardiyopulmoner baypas protokolü.
Kardiyopul-moner baypas devresi, roller pompa, tek kullanımlık oksijenatör ve arteryel filtreden oluşur. Tüm hastalar-da bikaval kanül veya tek iki basamaklı venöz kanülün sağ atriyum/inferiyor vena kavaya yerleştirilmesi ve arteryel kanülün takılması standart olarak uygulandı. Soğutma ve yeniden ısıtma ısı değiştirici ile sağlandı. Priming solüsyonun içeriğinde kristalloid bir solüsyon olan izotonik %0.9 sodyum klorür ve mannitol (3 ml/ kg) yer aldı. Hematokrit değerinin KPB’ye başlanma-dan önce %25 olarak ayarlanması için eritrosit süs-pansiyonu kullanıldı. Heparinizasyon heparin sülfat ile sağlandı. Isınma döneminde, tüm hastalarda sü-rekli nitrogliserin infüzyonu 0.5-1 µgr/kg/dk olacak şekilde uygulandı. Orta derecede hipotermi için 28 °C ısı sağlandı. Kros-klemp uygulamasından sonra, kan kardiyoplejisi içine potasyum klorür, sodyum bikar-bonat, magnezyum sülfat konularak, 30 ml/kg dozda uygulandı. Miyokart korunması için, 4 °C ısıda aralık-lı antegrat soğuk kan kardiyoplejisi kullanıldı. Hepa-rinin nötralizasyonu 1:1.5 oranında uygulanarak sağ-landı. Kardiyopulmoner baypastan ayrılma sırasında, gerekli olduğu durumlarda vazodilatör ve inotropik ajanlar uygulandı.
Ameliyat dönemi ve ameliyat sonrası bakım.
Tüm hastalar kalp atım hızı ve ritmi, arteryel kan ba-sıncı, santral venöz basınç ve diürez açısından izlendi. Ameliyat sonrası ilk 72 saatte ortalama arteryel ba-sınç, santral venöz basınç ve diürez için hedef değerler sırasıyla 50 mmHg, 5-7 mmHg ve 1.5 ml/kg/sa ve üze-ri idi. İnotropik destek, vazodilatasyon ve diüretik te-davi için dopamin, dobutamin, epinefrin, nitrogliserin ve furosemid uygulamalarında gerekli düzenlemeler yapıldı. Volüm replasmanı taze dondurulmuş plazma veya %5 insan albümini ile yapıldı.
Verilerin toplanması. Ameliyat döneminde ve
ör-neklem alınma sırasında (ameliyat sırasında indüksi-yondan hemen sonra ve ameliyat bitiminden 48 saat sonra) ileriye dönük olarak kaydedildi. Tıbbi personel tiroit fonksiyon testleri ve IL-8 değerlerinden haber-siz idi. Verilerin toplanmasından sadece laboratuvar personeli sorumlu idi. Toplanan klinik veriler arasın-da hastanın demografik bulguları, KPB süresi, aortik kros-klemp süresi, mekanik ventilasyon süresi, ame-liyat sonrası yoğun bakımda kalış süresi, hastanede kalış süresi yer aldı. Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası 48. saatte izlenen parametreler ise, inotropik ajanlar ve dozları, ortalama sistemik arteryel basınç, santral venöz basınç, idrar miktarları, sıvı dengesi idi. Biyokimyasal veriler arasında arteryel ve venöz kan gazları ile baz açığı yer aldı. Plazma tiroit fonksiyon testleri olan plazma tT4, tT3, fT3, fT4, TSH düzeyleri-nin incelenmesinde ticari kitler kullanıldı (Beckman Coulter). IL-8 konsantrasyonlarının ölçülmesinde im-münenzimetrik yöntem (enzyme-amplified sensitivity immunoassay, Assaypro, San Diego, CA, ABD) kulla-nıldı. IL-8 için ölçülebilen en düşük konsantrasyon 0.7 pg/ml idi. Standart eğri ile ölçülebilen aralık IL-8 için 0-750 pg/ml arasında idi.[12]
Sağkalım ölçümleri. Cerrahiden sonra 30 gün
içinde gelişen tüm istenmeyen olaylar birincil son
nokta olarak değerlendirildi. Bu istenmeyen olaylar içinde yer alan, ameliyat sonrası DKDD’nin, morbi-dite ve mortaliteyi etkilediği düşünülen parametreler ile ilişkilerinin belirlenmesi için korelasyon ve regres-yon analizleri yapıldı. Düşük kardiyak debi durumu daha önce yayımlanmış ölçütlerle tanımlandı.[9] Bu öl-çütler arasında taşikardi, oligüri, azalmış perfüzyon, kalp durması, metabolik asidoz ile birlikte kardiyak debinin artırılması için farmakolojik desteğe daha fazla ihtiyaç duyulması ve kalp pili gereksinimi olma-sı bulunmaktadır. Çalışmaya alınan 41 hasta DKDD varlığı (grup 2: n=9; 1 erkek, 8 kız; ort. yaş 3.5±3.1) ve yokluğuna (grup 1: n=32; 18 erkek, 14 kız; ort. yaş 2.0±2.0) göre iki grupta incelendi.
İstatistiksel değerlendirme. Gruplar arasında
sürekli değişkenlerdeki farklılıklar Mann-Whitney U-testi ile, kategorik değişkenlerdeki farklılıklar ise Fisher kesin testi ile araştırıldı. Değişkenler arasın-daki ilişkiler için Pearson korelasyon analizi kulla-nıldı. Ameliyat öncesi ve sonrası (ameliyattan 48 saat sonra) tiroit fonksiyon testleri arasındaki farklılıklar Mann-Whitney U-testi ile incelendi. Tiroit fonksiyon testleri, IL-8 ve mortalite arasındaki ilişkinin değer-lendirilmesinde lojistik regresyon analizi kullanıldı. P değerinin 0.05’in altında olması istatistiksel olarak
Tablo 1. Hastaların ameliyat öncesi verileri
DKDD yok (n=32) DKDD var (n=9)
Sayı Yüzde Ort.±SS Sayı Yüzde Ort.±SS p
Yaş 3.5±3.1 2.0±2.0 AD
Ağırlık (kg) 13.6±9.1 9.0±5.0 AD
Cinsiyet 0.02
Erkek 18 56.3 1 11.1
Kız 14 43.8 8 88.9
Doğuştan kalp hastalığı
Fallot tetralojisi 10 31.3 2 22.2
Ventriküler septal defekt 4 12.5 2 22.2 Atriyal septal defekt (sekundum) 4 12.5 –
Atriyal septal defekt (primum) 1 3.1 –
Atriyoventriküler septal defekt 5 15.6 1 11.1 Çift çıkımlı sağ ventrikül 2 6.3 1 11.1 Total anormal pulmoner venöz dönüş 3 9.4 2 22.2
Aort darlığı 1 3.1 –
Kesintili aortik ark 1 3.1 –
Büyük arter transpozisyonu 1 3.1 1 11.1
Kalp atım hızı (vuru/dak) 153±15 156±13 AD
Arteryel basınç (mmHg) 48±7 51±8 AD
Arteryel oksijen satürasyonu (%) 96.2±3.9 97.9±3.2 AD
Cerrahi öncesi mekanik ventilasyon – – AD
Prostaglandin E1 kullanımı 2 6.3 1 11.1 AD
Plazma laktat (mmol/l) 1.6±0.8 3.3±0.3 AD
Hematokrit (%) 40±5 37±6 AD
anlamlı sonuç olarak yorumlandı. İstatistiksel analiz-ler SPSS 15.0.1 Windows yazılımı ile yapıldı.
BULGULAR
Hastaların ameliyat öncesi verileri Tablo 1’de sunul-du. Hasta grubunun %22’sinde (n=9) DKDD gelişti. İki grup yaş ve ağırlık açısından benzerdi (p>0.05). Grup 1’de erkekler (%56.3), grup 2’de kızlar (%88.9) baskın sayıda idi (p=0.02). İki grup arasında ameliyat öncesi kalp atım hızı, ortalama arteryel basınç, arteryel ok-sijen satürasyonu, plazma laktat, hematokrit değerleri arasında anlamlı fark görülmedi (p>0.05, Tablo 1).
Hastaların ameliyatla ilgili ve ameliyat sonrası ve-rileri Tablo 2’de gösterildi. Aortik kros-klemp süresi, KPB süresi, inotropik ajanların sayısı ve miktarı, yo-ğun bakımda kalış süresi, hastanede kalış süresi, me-kanik ventilasyon süresi ve laktat düzeyleri grup 2’de grup 1’den yüksek idi (p<0.05). Arteryel oksijen satü-rasyonu ise grup 2’de daha düşük bulundu (p=0.02).
Ameliyat sonrasında DKDD gelişen hastalarda plazma laktat düzeyleri arttı ve idrar miktarı 1 ml/
kg/sa altına indi (Tablo 3). Bu hasta grubunda, inot-ropik ajanların dozları artırıldı ve periton diyalizine başlandı. İki-yedi gün süre sonrasında, idrar atım miktarı ve plazma laktat değerleri beş hastada dü-zeldi ve bu hastalar hayatta kaldı. Dört hasta (%44.4) ise ameliyat sonrası erken dönemde kaybedildi. Tüm hasta grubu ele alındığında, mortalite sadece bu has-talarda görüldü.
Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 48. saatteki plazma tiroit fonksiyon testleri, IL-8 düzeyleri ve lak-tat düzeyleri Tablo 3’te gösterildi. Tüm hasta grubun-da ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 48. saat tiroit fonksiyon testlerinden tT3 (1.31±0.24 ve 0.68±0.34), tT4 (7.37±1.11 ve 5.74±2.49) ve fT3 (3.29±0.49 ve 2.03±0.85) değerleri anlamlı farklılık gösterdi (p<0.001). Ameliyat öncesi ve sonrası TSH ve fT4 değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı (sırasıyla p=0.61 ve p=0.47).
Korelasyon analizinde, enflamatuvar yanıt içerisin-de yer alan IL-8’in ameliyat sonrası 48. saatteki içerisin-değeri ile KPB süresi (r=0.66, p<0.001), mekanik
ventilasyo-Tablo 2. Hastaların ameliyatla ilgili ve ameliyat sonrası verileri
DKDD yok (n=32) DKDD var (n=9)
Sayı Yüzde Ort.±SS Sayı Yüzde Ort.±SS p Kardiyopulmoner baypas süresi (dk) 84.8±31.8 102.3±9.5 0.001
Aortik kros-klamp süresi (dk) 46.3±26.3 73.7±14.7 0.001
Inotropik ajan kullanımı 0.001
İnotrop yok 4 12.5 –
Dopamin böbrek dozu (3 µgr/dk) 9 28.1 –
Dopamin ve dobutamin 14 43.8 –
Dopamin, dobutamin ve adrenalin 5 15.6 9 100.0
Plazma laktat değeri (48. saat) (mmol/l) 2.6±1.3 6.6±2.0 0.001
Yoğun bakımda kalış süresi (gün) 4.4±1.9 8.0±5.5 0.003
Hastanede kalış süresi (gün) 9.7±4.5 17.6±6.1 0.001
Mekanik ventilasyon süresi (gün) 1.6±0.9 4.1±3.1 0.000
Arteryel oksijen satürasyonu (48. saat) (%) 97.9±2.2 92.1±3.6 0.02
Mortalite – 4 44.4 0.0001
DKDD: Düşük kardiyak debi durumu
Tablo 3. Ameliyat öncesi ve sonrası tiroit fonksiyon testleri, IL-8 ve laktat düzeylerinin karşılaştırılması (Ort.±SS)
Ameliyat öncesi Ameliyat sonrası 48. saat
DKDD yok DKDD var p DKDD yok DKDD var p
Tiroit fonksiyon testleri
Total triiyodotironin (ng/ml) 1.4±0.2 1.2±0.2 AD 0.7±0.4 0.5±0.2 0.04
Serbest triiyodotironin (ng/ml) 3.4±0.5 3.1±0.1 AD 2.2±0.9 1.3±0.3 0.004
Total tiroksin (µg/dl) 7.6±1.1 6.7±1.1 AD 6.1±2.5 4.4±2.2 AD Serbest tiroksin (pg/ml) 1.0±0.2 1.0±0.1 AD 1.0±0.3 1.0±0.1 AD Tiroit stimülan hormon (mIU/MI) 4.2±2.3 4.1±0.5 AD 4.1±3.1 3.4±1.0 AD Laktat (mmol/l) 1.6±0.8 3.3±0.3 AD 2.6±1.3 6.6±2.0 0.001
nun 48 saatten fazla sürmesi (r=0.68, p<0.001), inot-ropik destek ajanlarının sayısının artması ve inotinot-ropik desteğin 48 saatten uzun sürmesi (r=0.59, p<0.001) arasında anlamlı derecede pozitif ilişki saptandı.
Düşük kardiyak debi durumunu etkileyen risk faktörleri için yapılan korelasyon analizinde, DKDD aşağıdaki parametreler ile ilişkili bulundu: Ameli-yat öncesi tT4 (r=-0.32, p=0.043), ameliyat sonrası fT3 (r=-0.44, p=0.004), mekanik ventilasyon süresi (r=0.56, p<0.001), yoğun bakımda kalış süresi (r=0.45, p=0.003), kros-klemp süresi (r=0.43, p=0.005). Bu parametrelerin alındığı regresyon analizinde ise DKDD’yi belirleyen en önemli bağımsız belirtecin ameliyat öncesi tT4 düzeyi (t=-2.092, p=0.045) olduğu görüldü.
TARTIŞMA
Bu çalışmadaki temel bulgular şu şekilde özet-lenebilir: (i) Plazma serbest T3, total T3 ve total T4 değerleri doğuştan kalp hastalıkları olan ve KPB ile onarım ameliyatı geçiren çocuklarda düşmektedir; (ii) TSH ve serbest T4 değerlerinde anlamlı bir deği-şiklik olmamaktadır; (iii) ameliyat sonrası 48. saatte IL-8 değerleri DKDD olan hastalarda daha yüksek-tir; (iv) ameliyattan 48 saat sonraki fT3 ve tT3 de-ğerleri DKDD olan çocuklarda anlamlı ölçüde azal-mıştır; (v) ameliyat öncesi tT4 düzeyinin DKDD’nin bağımsız belirteci olduğu görülmüştür; (vi) ameliyat sonrası 48. saatteki IL-8 değerleri, KPB süresi, me-kanik ventilasyonun 48 saatten fazla sürmesi, inotro-pik destek ajanlarının sayısındaki artış ve inotroinotro-pik desteğin 48 saatten fazla sürmesi ile anlamlı ilişki göstermiştir.
Tiroit hormon fonksiyonlarının ameliyat dönemin-de ve sonrasında, açlık, sepsis, ameliyat, travma, şok, miyokart enfarktüsü, ve kemik iliği nakli gibi durum-lardan etkilendiği bildirilmiştir.[3,12,13]
Çalışmamızda, ameliyat sonrasında DKDD geli-şen ve gelişmeyen iki grup arasında cinsiyet farklılığı yanı sıra ameliyat sırası veya ameliyat sonrası ile ilgili aşağıdaki parametrelerde anlamlı farklılık saptanmış-tır: Aortik kros-klemp süresi, plazma laktat düzeyi, arteryel oksijen satürasyonu, inotropik ajan kullanımı, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış sü-resi ve hastanede kalış süsü-resi.
Plumpton ve Haas[2] KPB süresindeki uzamanın ameliyat başlangıcındaki serbest T3 ve TSH değer-lerinin düşük olması ile ilişkili olduğunu bildirmiş-lerdir. Anılan çalışmada, üç aydan küçük bebek-lerde serbest T3 değerleri ameliyat başlangıcında
düşük bulunmuş ve bu olgularda 48 saatten uzun süren mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuştur.[2] Bir başka çalışmada da KPB süresi ile total plazma T3 düzeyi arasında benzer bir ilişki bildirilmiş-tir.[6] Çalışmamızda DKDD ile ilişkili bulunan pa-rametreler ameliyat öncesi tT4, ameliyat sonrası fT3, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi, aortik kros-klemp süresi olarak belirlendi. Ameliyat öncesi tT3 değerlerinin daha düşük olma-sı ile ameliyat sonraolma-sında daha fazla komplikasyon olması arasında ilişki olduğu daha önce bildiril-miştir.[12] Çalışmamızda ameliyat öncesi fT
3 değe-ri ile DKDD arasında anlamlı ilişki bulunmamış olmasına karşın, ameliyat sonrası 48. saatteki fT3 değerlerinin ameliyat öncesi değerlere göre önemli ölçüde azaldığı saptandı. Grup 2’de fT3 değerlerinin ameliyat sonrası 48. saatte önemli ölçüde azalması-nın kötü prognoz ile ilişkili olduğu düşünüldü. Kar-diyopulmoner baypas kullanımı ile görülen tiroit hormon değişikliklerinin hasta ötiroit sendromuna yol açtığı bilinmektedir.[14,15] Kardiyopulmoner bay-pas sonrası tiroit fonksiyon testlerinde tT3 ve fT3 değerleri düşerken, TSH, tT4 ve fT4 değerleri normal düzeylerini korumaktadır. Ameliyat sonrası erken dönemde, özellikle ilk 24 ile 48 saat içinde plazma TSH değerlerinde değişim görülmez; ancak, hasta ötiroit sendromu ameliyat sonrasında devam ederse, birkaç hafta içinde plazma TSH değerlerinde düşüş beklenebilir. Artmış oksijen ekstraksiyonunun ol-duğu durumlarda plazma T3 düzeylerinde azalma gözlenebilir ve bu da tiroit hormon değerlerindeki değişimin strese bağlı olarak gelişen bir adaptasyon mekanizması olduğunu gösterebilir ve buna karşılık olarak, vücut katabolik yıkımı azaltarak enerjinin tüketimini en aza indirmeye gayret eder.[13] Tiroit hormon değişiklikleri ile global oksijen tüketimi (VO2) arasındaki ilişkiler kardiyak cerrahi geçiren hastalarda araştırılmamıştır. Ancak, KPB sırasında hipotermi, hemodilüsyon, pulsatil olmayan akımın kullanımı ve hipotalamo-hipofizer eksendeki fonk-siyon bozukluğu gibi nedenler de etkileyici olabilen faktörler olarak bildirilmiştir.[15-18] Çalışmamızda, artan oksijen tüketimi ve düşük kardiyak debi ol-masının DKDD gelişiminde önemli rol oynadığını gözlemledik ve DKDD oluşumu ile plazma tiroit hormon değerlerindeki değişmeler arasında, özel-likle ameliyat öncesi tT4 ve ameliyat sonrası fT3 de-ğerleri ile anlamlı ilişki saptanmıştır.
olabilir. IL-8 sitokininin iskemik miyokartta oluştu-ğu gösterilmiştir.[10-12,19] Çocuklarda, kardiyak ame-liyat sonrası erken dönemde yükselir ve KPB süresi ile ilişki gösterir.[7,19,20] Çalışmamızda, KPB ile ona-rım cerrahisi sonrasında IL-8 enflamatuvar yanıt ile ameliyat sonrası özellikle ilk 48 saatte kadarki erken dönemde daha fazla inotropik destek ihtiyacı pozitif ilişki gösterdi. Bu bulguyu destekler veriler başka çalışmalarda da bildirilmiştir.[8,9] Çalışmamız-da, DKDD gelişmeyen grupta IL-8 değerleri ame-liyat sonrası ikinci günde normal düzeylere döndü; ancak, DKDD gelişen hasta grubunda ise IL-8 de-ğerleri yüksek olarak seyretti. Bu bulgu hastaların prognozunda ve mortalitede etkili olabilir. Mortalite ameliyat sonrası erken dönemde DKDD gelişen dört hastada (%44.4) gözlendi.
Çalışmanın kısıtlılıkları. Kardiyopulmoner
bay-pas ile doğuştan kalp hastalığı ameliyatı geçiren hasta sayımız (41 hasta), plazmada IL-8 düzeyleri ile tiro-it hormon düzeyleri arasında ilişkilerin belirlenmesi amacı ile yapılan çalışmada istatistiksel anlamlı so-nuçlar elde etmek için oldukça küçüktür.
Sonuç olarak, bu çalışmada birkaç önemli sonuç elde edilmiştir ve bunları kısaca özetlersek: (i) Total T3 ve fT3 değerlerinin ameliyat öncesi değer-leri yanında tüm diğer tiroit fonksiyon değerdeğer-leri de erken ameliyat sonrası dönemde komplikasyon olu-şabilecek çocukların belirlenmesinde önemlidir. (ii) Çocuklarda DKDD oluşumunda en önemli bağımsız belirteç ameliyat öncesi tT4 değeridir. (iii) Doğuştan kalp hastalığı için ameliyat sonrasında hastalarda tT3 ve fT3 düzeylerinde azalma olduğu görüldü. (iv) Ameliyattan sonra 48. saatteki plazma IL-8 değerle-rinin DKDD gelişen grupta DKDD gelişmeyen grup ile karşılaştırıldığında daha yüksek seyretmesinin, doğuştan kalp hastalığı cerrahisi sonrası miyokart fonksiyonlarında bozulma ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Haas NA, Camphausen CK, Keçecioğlu D. Clinical review: thyroid hormone replacement in children after cardiac surgery-is it worth a try? Crit Care 2006; 10:213.
2. Plumpton K, Haas NA. Identifying infants at risk of marked thyroid suppression post-cardiopulmonary bypass. Intensive Care Med 2005;31:581-7.
3. Ross OC, Petros A. The sick euthyroid syndrome in paediatric cardiac surgery patients. Intensive Care Med 2001;27:1124-32.
4. Bartalena L, Bogazzi F, Brogioni S, Grasso L, Martino E. Role of cytokines in the pathogenesis of
the euthyroid sick syndrome. Eur J Endocrinol 1998; 138:603-14.
5. Saatvedt K, Lindberg H. Depressed thyroid function following paediatric cardiopulmonary bypass: asso-ciation with interleukin-6 release? Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1996;30:61-4.
6. McMahon CK, Klein I, Ojamaa K. Interleukin-6 and thyroid hormone metabolism in pediatric cardiac sur-gery patients. Thyroid 2003;13:301-4.
7. Finn A, Naik S, Klein N, Levinsky RJ, Strobel S, Elliott M. Interleukin-8 release and neutrophil degranula-tion after pediatric cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:234-41.
8. Hövels-Gürich HH, Vazquez-Jimenez JF, Silvestri A, Schumacher K, Minkenberg R, Duchateau J, et al. Production of proinflammatory cytokines and myocar-dial dysfunction after arterial switch operation in neo-nates with transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:811-20.
9. Madhok AB, Ojamaa K, Haridas V, Parnell VA, Pahwa S, Chowdhury D. Cytokine response in children undergo-ing surgery for congenital heart disease. Pediatr Cardiol 2006;27:408-13.
10. Gessler P, Pfenninger J, Pfammatter JP, Carrel T, Baenziger O, Dahinden C. Plasma levels of interleukin-8 and expression of interleukin-8 receptors on circulat-ing neutrophils and monocytes after cardiopulmonary bypass in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126: 718-25.
11. Seghaye MC, Grabitz RG, Duchateau J, Busse S, Däbritz S, Koch D, et al. Inflammatory reaction and capil-lary leak syndrome related to cardiopulmonary bypass in neonates undergoing cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:687-97.
12. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syn-drome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;82:329-34.
13. Aun F, Medeiros-Neto GA, Younes RN, Birolini D, de Oliveira MR. The effect of major trauma on the path-ways of thyroid hormone metabolism. J Trauma 1983; 23:1048-51.
14. Holland FW 2nd, Brown PS Jr, Weintraub BD, Clark RE. Cardiopulmonary bypass and thyroid function: a “euthyroid sick syndrome”. Ann Thorac Surg 1991; 52:46-50.
15. Velissaris T, Tang AT, Wood PJ, Hett DA, Ohri SK. Thyroid function during coronary surgery with and with-out cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:148-54.
16. Thrush DN, Austin D, Burdash N. Cardiopulmonary bypass temperature does not affect postoperative euthyroid sick syndrome? Chest 1995;108:1541-5. 17. Kaya FN, Gören S, İşçimen R, Çavuşoğlu İ, Korfalı G.
18. Gökçe M, Karahan B, Örem C, Erdöl C. Thyroid hormone using in cardiovascular disease. Türkiye Klinikleri J Cardiology 2000;13:35-44.
19. Kanda T, Hirao Y, Oshima S, Yuasa K, Taniguchi K, Nagai R, et al. Interleukin-8 as a sensitive marker of unstable coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;
77:304-7.
