Revisionsrapport
Maria Strömbäck Jan-Erik Wuolo Carina Olausson Mars 2014
Intern kontroll inom division Primärvård
Norrbottens läns lands-
ting
Innehållsförteckning
1 Sammanfattning och bedömningar ... 1
2 Bakgrund och uppdrag ... 6
2.1 Revisionsfråga ... 7
2.2 Metod och avgränsning ... 7
3 Landstingets regelverk för intern kontroll ... 9
4 Granskningsresultat ... 10
4.1 Ekonomi ... 10
4.1.1 Attest och utbetalningsregler ... 10
4.1.1.1 Kunskap och tillämpning av attestinstrumentet ... 11
4.1.2 Patientavgifter ... 12
4.1.2.1 Kunskap och tillämpning avseende Patientavgifter ... 12
4.1.3 Penning- och kassahantering, lokalt... 13
4.1.3.1 Kunskap och tillämpning avseende Penning- och kassahantering, lokalt ... 13
4.2 Chefs- och ledarskap ... 14
4.2.1 Introduktion ... 14
4.2.2 Medarbetarsamtal ... 14
4.2.3 Bisysslor ... 14
4.2.4 Avgångssamtal ... 15
4.2.5 Arbetsplatsträffar ... 15
4.2.6 Rutiner avseende arbetsmiljöarbetet... 15
4.2.7 Kunskap och tillämpning av regler och rutiner avseende chefs- och ledarskap ... 15
4.3 Loggranskning av patientjournal ... 17
4.3.1 Kunskap om och tillämpning av regler och rutiner för loggranskning av patientjournaler ... 18
4.4 Sekretess och tystnadsplikt ... 19
4.4.1 Kunskap om och tillämpning av fastställda regler och rutiner för sekretess och tystnadsplikt ... 19
4.5 Systematiskt brandskyddsarbete ... 20
4.5.1 Kunskap om och tillämpning av regler och rutiner avseende brandskyddsarbetet ... 22
1 Sammanfattning och bedömningar
PwC har på uppdrag av revisorerna i Norrbottens läns landsting, för verksamhetså- ret 2013, granskat den interna kontrollen inom division Primärvård. Samtliga landstingets hälsocentraler har besvarat en webbenkät. Ett urval av tio hälsocen- traler har besökts där djupintervjuer har genomförts. Styrande riktlinjer har inven- terats och beskrivits.
God intern kontroll säkerställer t ex att:
- det finns ändamålsenliga och väl dokumenterade system och rutiner - det finns rättvisande och tillförlitlig redovisning och information om verk-
samheten
- lagar/riktlinjer, policys och regler mm är kända och tillämpas.
Granskningens fokus har varit på den kunskap om och den tillämpning av fast- ställda regler och rutiner som vi sett vid hälsocentralerna.
Revisionsfrågan för granskningen: Är den interna kontrollen inom division Primär- vård är tillräcklig?
Vår sammanfattande bedömning är att den interna kontrollen inom division Pri- märvård endast delvis är tillräcklig. Denna bedömning grundar sig på de förhållan- den som vi sett gäller för granskningens kontrollområden och som redovisas nedan.
Ekonomi
Vår bedömning avseende kontrollområdet Ekonomi är att den interna kontrollen i huvudsak är tillräcklig men att områden för utveckling finns.
Attest och utbetalningsregler
Tillämpningsregler, anvisningar och rutinbeskrivningar avseende attest finns och är enligt vår bedömning tillräckliga i sin utformning. Inom intervjuade hälsocen- traler har man rutiner för såväl sak- som beslutsattest och man uppger sig också ha god kännedom om den attestförteckning som finns på landstingets intranät.
Inte desto mindre uppger 4 av 10 intervjuade verksamhetschefer att de saknar kännedom om landstingets generella regler för attest.
För att säkra att samtliga, såväl verksamhets- och enhetschefer som sak- och be- slutsattestanter, är införstådda med attestinstrumentets, och därmed den interna kontrollens, innebörd och det ansvar som följer av att man med sitt namn atte- sterar (styrker) en ekonomisk transaktion menar vi att det är väsentligt att lands- tingstyrelsen säkrar att alla får den informationen. I dag är informationsmaterial och tillämpningsanvisningar omfattande och delvis spridda. Vi menar att man bör beakta möjligheten till att renodla informationsmaterialet och att säkra att det material som ligger ute på landstingets Intranät är uppdaterat.
En annan iakttagelse vi kunnat göra är att hälsocentralerna hjälper varandra med ekonomiadministrativa uppgifter i samband med frånvaro som sjukfrånvaro och semester. Ur internkontrollsynpunkt är detta inte optimalt, men de åtgärder verksamhetschefen vidtagit för att säkra den interna kontrollen i sammanhanget ser vi likväl som tillräckliga. Viktigt är dock att den som attesterar en ekonomisk transaktion är medveten om attestens betydelse. Fullmäktige noterar t ex i sina regler och riktlinjer för 2013 att var och en som attesterar en handling är ”ansva- rig för sina åtgärder”.
Vidare menar vi att det, inte minst ur personalsynpunkt, är viktigt att klargöra skillnaden mellan attest och begrepp som ”underskrift” och ”kontaktperson”.
Vilket ansvar gäller på de två senare?
Patientavgifter
Regler och tillämpningsanvisningar (avgiftshandboken) avseende patientavgifter finns och är enligt vår bedömning tillräckliga i sin utformning. Kännedomen om, och tillämpning av, gällande regler och tillämpningsanvisningar är i detta avse- ende också hög.
Ett förhållande som vi emellertid ställer oss frågande till är att makulering, enligt grundinställning i systemet, kan göras så långt bak i tiden som två månader och att den dessutom kan ytterligare förlängas. Vi anser att landstinget vid näst- kommande översyn av VAS kassafunktion bör se över denna fråga.
Penning- och kassahantering, lokalt
Tillämpningsregler, anvisningar och rutinbeskrivningar avseende penning- och kassahantering finns och är enligt vår bedömning tillräckliga i sin utformning.
Däremot ser vi att hälsocentralerna avviker från landstingstyrelsens gemen- samma regler och riktlinjer såtillvida att inte alla arbetsplatser där kontanter hanteras, har dokumenterat gällande rutiner och arbetssätt för redovisning av kassarapporter och dagskassor.
Det faktum att inte alla hälsocentraler räknar sina kassor dagligen ser vi som en brist i den interna konrollen. Visar sig en brist finnas när man gör kassaavslut ef- ter dag fjorton blir det svårt att lokalisera till vilken dag och till vilken transakt- ion felet härrör. Vi menar att i detta avseende bör rutiner skärpas upp.
Chefs- och ledarskap (introduktion, medarbetarsamtal, avgångs- samtal, arbetsplatsträffar, bisysslor, arbetsmiljöarbete)
Vår bedömning avseende kontrollområdet chefs- och ledarskap är att den interna kontrollen är tillräcklig men att utvecklingsområden finns.
Regler, rutiner och riktlinjer för chefs- och ledarskap finns tillgängligt dels i Ge- mensamma regler och riktlinjer 2013 samt via Chefsguiden på landstingets intranät.
För område introduktion finns en mall på intranätets Chefsguide som samtliga förutom en av hälsocentralerna har utgått ifrån vid utarbetandet av lokal introdukt-
ionsmall. Majoriteten har utifrån olika yrkeskategorier anpassade mallar utöver en allmän introduktionsdel. Endast två hälsocentraler har dock med perspektiv som tydliggör den enskilde nyanställde medarbetarens bidrag, roll och betydelse även i ett koncernperspektiv för arbetsgivaren Norrbottens läns landsting. Här anser vi att förbättringsutrymme finns för att utöver divisionsperspektiv även tydliggöra kon- cernperspektivet för nyanställda medarbetare.
Inbjudan och genomförande av årliga medarbetarsamtal beskriver majoriteten av intervjuade chefer genomförs. De som vid samma tillfälle har lönesamtal beskriver att de i samtalet med medarbetaren är tydliga med att ett ”bryt” sker så att det framgår att lönesamtalet inleds. Här bedömer vi att chefer med längre erfarenhet följer rutiner och riktlinjer. Tre hälsocentraler beskriver att utvecklingsbehov finns för att medarbetare tydligare ska se koppling mellan verksamhetens mål och den enskildes mål. Här vill vi lyfta fram att det för enskilda chefer inte alltid är ett helt enkelt område att arbeta ensam med. Vi kan se vinster med att chefer som kommit långt och lyckats i det arbetet kan utgöra goda exempel och ges möjlighet att bidra med sin kunskap till andra chefer.
Rutin för inventering av medarbetares bisysslor och rapportering av dessa bedömer vi fungerar väl.
Samtliga förutom vid en hälsocentral har genomfört avgångssamtal med medarbe- tare som ska avsluta sin anställning och ser det som en möjlighet för bägge parter att sammanfatta anställningstiden. Synpunkter har däremot givits att den mall för samtalet som finns på Chefsguiden kan förbättras.
Regelbundna arbetsplatsträffar genomförs vid samtliga hälsocentraler och samtliga genomför dokumentation av träffarna, vilket vi bedömer sker enligt riktlinje. Flera har även korta morgonmöten som beskrivs som viktiga och uppskattade. Vi tolkar det som värdefulla möten som kan skapa känsla av delaktighet hos medarbetare, men även ger möjlighet för chefer att visa sig tillgängliga.
Arbetsmiljö är en stående punkt vid arbetsplatsträffar vilka dokumenteras. Samtliga förutom en verksamhetschef uppger sig ha skrivit på delegation av arbetsmiljöan- svar. Flera uppger att det var länge sen de genomgått utbildning inom arbetsmiljö- området. Flera hälsocentraler beskriver sig just nu bedriva ett intensivare arbets- miljöarbete. Vi vill i detta sammanhang poängtera och lyfta fram den hemsida som finns på intranätet gällande arbetsmiljö som värdefull för ansvariga chefer som ut- trycker att arbetsmiljö är ett område som behöver fokuseras ytterligare. Vi ser även att årlig sammanställning för uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet inom divisionen och dess enheter behöver genomföras.
IT-säkerhet - loggranskning av patientjournal
Vår bedömning avseende kontrollområdet IT-säkerhet - loggranskning av patient- journal är att den interna kontrollen delvis är tillräcklig och att områden för ut- veckling finns.
Området avser lagstadgade regelbundna kontroller om personal obehörigt tar del av information i patientjournaler. Riktlinjerna för loggkontroller är kända vid hälso- centralerna så när som på en. Vanligast förekommande är att loggkontroller, som verksamhetschefen lokalt initierar, utförs minst fyra gånger per år, vilket är tillräck- ligt enligt riktlinjerna. Därutöver sker loggkontroller en till två gånger per år på uppmaning av primärvårdens chefläkare.
Vid några hälsocentraler har verksamhetschefen ”överlåtit” genomförandet av logg- kontrollerna till administratör/läkarsekreterare. Detta har endast skett muntligt och inte, enligt landstingets rutindokument, genom dokumenterad delegation. Även den utförda loggkontrollen ska dokumenteras. Tre av de tio granskade hälsocen- tralerna dokumenterade inte sina loggkontroller.
Enligt intervjuer vid hälsocentralerna kan det förekomma att personalen i utbild- ningssituationer med studenter/elever loggar in i sin egen patientjournal för att visa hur journaldokumentation kan se ut. Eftersom detta inte är tillåtet behöver primär- vården skapa en fingerad patientjournal i VAS-systemets utbildningsmiljö som per- sonalen kan använda i utbildningssammanhang.
Sekretess och tystnadsplikt
Vår bedömning avseende kontrollområdet sekretess och tystnadsplikt är att den interna kontrollen är tillräcklig och att områden för utveckling finns.
Kännedom och tillämpning av landstingets rutin om att personal ska ta del av in- formation gällande sekretess samt underteckna sekretessbevis är tillfredsställande vid granskade hälsocentraler. Vårt intryck är att sekretessfrågor är ett område som kontinuerligt aktualiseras med personalen i olika sammanhang, t ex på arbetsplats- träffar.
Kunskapen om de relativt nya reglerna om förbud mot att fotografera och filma i vården är goda. Vid i stort sett alla besökta enheter har det satts upp skyltar i hälso- centralernas väntrum som informerar om förbudet. Det finns även god beredskap för hur man skulle agera om någon överträder förbudet.
Trots att det är ett krav förekommer det enligt uppgift i liten omfattning att perso- nal rapporterar om avvikelser avseende överträdelser av reglerna kring sekretess och tystnadsplikt. Intervjusvar visar att det är en känslig situation att rapportera om en kollegas eventuellt felaktiga agerande. Detta är förståeligt, men inte acceptabelt och innebär att personalens intressen sätts före patienternas behov av trygghet och säkerhet.
Granskningen har även omfattat den interna kontrollen avseende hur hälsocen- tralerna säkerställer att personalen har rätt behörighet när det gäller åtkomst till patientjournaler. Den princip som tillämpas vid enheterna är att samtliga befatt- ningskategorier som har en vårdrelation till patienter tilldelas, per kategori, samma behörighet för sitt patientrelaterade arbete. Intrycket är att kunskapen om och till- lämpningen av gällande rutiner tillstor del är tillfredsställande. Men när det gäller
rutinen att dessa behörigheter ska upphöra när t ex en anställning avslutas är det otillfredsställande att flera hälsocentraler uppger att deras kontroll inte är tillräck- lig. Förhållandet innebär att behörigheter felaktig fortsätter att gälla.
Systematiskt brandskyddsarbete (SBA)
Vår bedömning avseende kontrollområdet systematisk brandskyddsarbete är att den interna kontrollen inte är tillräcklig.
Verksamhetschef vid hälsocentral kan delegera brandansvaret till enhetschef. Vid sex av de granskade hälsocentralerna har verksamhetschef, i enlighet med riktlin- jerna, delegerat brandskyddsansvaret till enhetschef. Vid två enheter har verksam- hetschef behållit brandskyddsansvaret, vid enhet är förhållandena okända samt vid en enhet är brandskyddsansvaret överfört utan delegation till annan befattning.
Riskidentifiering är en viktig del i SBA och utgör en grund för det övriga brand- skyddsarbetet, bland annat förebyggande åtgärder. Inte vid någon av hälsocen- tralerna görs riskbedömningar kring brandskydds Uppfattningar bland de intervju- ade finns att den egenkontroll som sker enligt fastställd checklista brandskydd i vården kan ses som en typ av riskbedömning. Revisionen delar inte helt denna upp- fattning. Checklistan utgör en genomgång av förutbestämda förhållanden som ut- rymningsvägar, brandlarm, skyddsutrustning mm, medan riskidentifieringen inte är avgränsade på det sättet utan mer utgår från möjliga risker t ex brandfarliga va- ror, obehöriga i lokalerna, utrymning av patienter i komplexa lokaler osv.
Kontroller enligt ovan nämnda checklista brandskydd i vården ska, vid varje hälso- central, genomföras fyra gånger per år. Endast fem av tio hälsocentraler följer detta krav. Vid tre enheter har checklistan inte tillämpats alls de senaste åren. Fyra av de tio hälsocentralerna lever inte upp till kravet att personalen ska utbildas inom brandskydd vart fjärde år. Sju av enheterna lever heller inte upp till kravet att prak- tisk brandövning ska hållas vart fjärde år. Förhållandena visar på att den interna kontrollen inte är tillräcklig i dessa avseenden.
Vi anser att brandskyddsarbetet är särskilt viktigt vid hälsocentraler med inneligg- ande patienter på OBS-platser.
2 Bakgrund och uppdrag
Avsikten med intern kontroll är att säkerställa att landstingsfullmäktiges mål upp- nås. Intern kontroll är främst ett ledningsverktyg för verksamheterna. Den ska vara integrerad i de löpande processerna och rutinerna, men berör all personal. Revis- ionen granskar löpande verksamheternas interna kontroll.
God intern kontroll säkerställer bland annat att:
- det finns ändamålsenliga och väl dokumenterade system och rutiner.
- det finns rättvisande och tillförlitlig redovisning och information om verk- samheten.
- lagar/riktlinjer, policys och regler mm är kända och tillämpas.
- det finns skydd mot förluster och förstörelse av landstingets tillgångar.
- allvarliga fel upptäcks, rapporteras och åtgärdas.
Division Primärvård har sin verksamhet vid 32 hälsocentraler spridda över länets kommuner. Hälsocentralerna är basen i hälso- och sjukvården. De ska i första hand sörja för befolkningens både akuta och planerade somatiska och psykiatriska vård- behov. I divisionens verksamhet ingår även fyra LSS Råd- och stödteam. Division- ens organisation framgår av bilaga 1. Divisionen hade för 2013 en kapiteringsersätt- ning på 839,4 miljoner kronor. Antalet tillsvidareanställda uppgår till ca 1095. Di- visionen redovisade för 2012 ett negativt ekonomiskt resultat på 62,5 mkr och även för 2013 ett underskott på 42 mkr.
Väl fungerande verksamheter inom division Primärvård är en viktig grund för att patienterna ska få sina behov tillgodosedda antingen inom primärvården eller via remiss från primärvården till den specialiserade slutenvården.
Förutom den patientinriktade verksamheten är det av stor betydelse att det finns tydliga interna administrativa regler och rutiner som är kända och tillämpas, men som även är föremål för löpande intern kontroll. Om inte den interna kontrollen är tillräcklig och verksamheten därmed fungerar mindre effektivt kan det leda till att landstingets mål inte uppnås men även till minskat förtroende i förhållande till pa- tienterna, som av det skälet t ex kan välja ett annat vårdalternativ.
2.1 Revisionsfråga
Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Är den interna kontrollen inom division Primärvård tillräcklig?
För följande kontrollområden har den interna kontrollen att granskats och bedömts vid landstingets hälsocentraler avseende kunskap om och tillämpning av fastställda regler och rutiner:
Ekonomi - styrning och kontroll - Attest och utbetalningsregler
- Avgifter, att rätt avgift tas ut av patienterna - Penning- och kassahantering lokalt
Chefs- och ledarskap - Introduktion - Medarbetarsamtal - Avgångssamtal - Arbetsplatsträffar - Bisysslor
- Arbetsmiljöarbete
IT-säkerhet avseende patientinformation - Loggranskning av patientjournal
Sekretess och tystnadsplikt
Systematiskt brandskyddsarbete (SBA)
2.2 Metod och avgränsning
Granskningen har genomförts via dokumentgenomgångar, webb-enkät och inter- vjuer.
Inledningsvis utsändes en webb-enkät till alla hälsocentraler (32) inom landstinget.
Den riktades till verksamhetschefer och enhetschefer. Avsikten med webb-enkäten var att få en översiktlig bild av den interna kontrollen inom de ovan nämnda kon- trollområdena samt ge en grund för urval av hälsocentraler där djupintervjuer se- nare skulle genomföras. Svarsfrekvensen för webb-enkäten var 77 procent. Resulta- tet från webbenkäten redovisas i bilaga 2
Efter analys och bedömning av resultatet från webb-enkäten gjordes ett urval av tio hälsocentraler vid vilka revisionen genomförde djupintervjuer med verksamhets- chefer, enhetschefer och administratörer/läkarsekreterare. Dessa hälsocentraler var Furunäset (Piteå), Arvidsjaur, Hertsön (Luleå), Mjölkudden (Luleå), Erikslund (Bo- den), Jokkmokk, Överkalix, Haparanda, Laponia (Gällivare), Malmen (Kiruna).
Landstingets brandingenjör har även intervjuats. Sammantaget har 17 personer intervjuats.
Rapporten är faktakontrollerad av division Primärvård, Ekonomi- och planerings- avdelningen, Administrativ service samt division Länsteknik.
Det bör observeras att denna granskning avser 2013 års verksamhet. Det innebär att granskningen har skett i den dåvarande landstingsorganisationen, vilken omfattade
bland annat division Primärvård med dess olika ledningsnivåer, funktioner mm.
Från 2014 ingår primärvården i division Närsjukvård.
3 Landstingets regelverk för intern kontroll
I Landstingets gemensamma regler och riktlinjer 2013 behandlas intern kontroll.
Av reglerna framgår att landstingsdirektören ansvarar för att tillämpnings- anvisningar upprättas och ska till landstingsstyrelsen årligen redovisa en plan för uppföljning av den interna kontrollen samt årligen rapportera om hur den interna kontrollen fungerar. Divisionschefen ansvarar för att planering av intern kontroll sker i divisionen. Verksamhetsansvariga chefer ska följa antagna regler och anvis- ningar om intern kontroll men även informera medarbetarna om reglernas och an- visningarnas innebörd. Brister i intern kontroll ska rapporteras till närmaste chef.
Gällande Tillämpningsanvisningar för intern kontroll finns fastlagda av lands- tingsdirektören från 2012-11-12. I dokumentet beskrivs organisation och ansvar avseende den interna kontrollen mer i detalj. Till exempel sägs att verksamhetsan- svariga chefer ska verka för att arbetsmetoder som används bidrar till en god intern kontroll. En kontrollplan för processer inom respektive division ska tas fram. En Mall för intern kontrollplan finns även framtagen. Den interna kontrollplanen be- skriver: Kontrollaktiviteter, kontrollmetod, kontrollansvar, frekvens (när/ hur ofta kontrollaktiviteten ska göras), rapportering samt uppföljning/resultat. Den interna kontrollplanen redovisas från 2013 i divisionsplanerna.
I division Primärvårds Divisionsplan 2013-2015 finns redovisat divisionens interna kontrollplan.
4 Granskningsresultat
I avsnitten nedan avseende granskningens kontrollområden lämnas inledningsvis en redogörelse för de styrande regler och rutiner som berör respektive kontrollom- råde. Därefter redovisas granskningsresultatet avseende verksamheternas kunskap och tillämpning inom respektive kontrollområde.
4.1 Ekonomi
4.1.1 Attest och utbetalningsregler
I Landstingets gemensamma regler och riktlinjer 2013 har fullmäktige fastställt följande;
”Attest- och utbetalningsreglerna ska bidra till god intern kontroll.
Med intern kontroll menas alla de åtgärder som landstinget vidtar för att främja effektiviteten så att resurserna används på bästa sätt, trygga tillgångarna, säkerställa en rättvisande redovisning samt se till att gäl- lande bestämmelser och överenskommelser efterlevs.
Att attestera innebär att kontrollera och bekräfta att transaktionerna stämmer med beslut eller planer och att behöriga personer utfört dessa handlingar. Attest sker med en signatur av elektronisk typ eller namnteckning på bokföringsdokumentet eller liknande.
För varje transaktion ska sakattest, beslutsattest och behörighetsat- test göras. Behörighetsattest kan ske automatiskt med IT-stöd.
Innan utbetalning sker ska kontroll göras av att betalning går till rätt mottagare och att likvida medel finns tillgängliga.
Landstingsstyrelsen och patientnämnden utser besluts- och behörig- hetsattestanter samt ersättare för dessa.
Förteckningar över attestanter ska upprättas och hållas aktuella.
Sker attestkontroll manuellt ska förteckningarna innehålla signatur- prov. Attestanterna ska informeras om vad uppdraget innebär.
Attest får inte utföras av den som själv är förknippad med transakt- ionen (till exempel personliga utgifter) eller som står i beroendeför- hållande till betalningsmottagaren. I sådana fall ska attest ske av närmast överordnad.
Attestanter är var för sig ansvariga för sina åtgärder.
Landstingsstyrelsen fastställer tillämpningsanvisningar för attest- och utbetalningsreglerna för att säkerställa den interna kontrollen utifrån verksamhetens behov och förutsättningar.”
Landstingets centrala ekonomiavdelning har utformat informationsmaterial, till- lämpningsanvisningar och rutinbeskrivningar för att klargöra attestansvaret, dess innebörd och tillämpning men också i förekommande fall när attestinstrumentet blir aktuellt i VAS kassafunktion. Några av dem är;
Attestant i NLL, januari 2014. Dokumentet finns tillgängligt på ekonomiav- delningens intranätsida för intern kontroll (hittas genom att söka via A-Ö).
Detta dokument är innehållsmässigt generellt till sin natur varför ingen koppling till VAS kassafunktion görs.
Attest av utanordningar, september 2011. Även detta dokument finns till- gängligt på ekonomiavdelningens intranät (hittas genom att söka via A-Ö).
Detta dokument är även det innehållsmässigt generellt till sin natur varför ingen koppling till VAS kassafunktion görs.
Rutiner i VAS-kassa, november 2005. Dokumentet beskriver olika rutinför- faranden i VAS-kassa, t ex kreditering, makulering samt situationer när över- eller underskott i kassan visat sig föreligga vid dagens slut. Dokumen- tet hittas genom att söka via portalen för VAS-kassa/Rutiner och informat- ion.
4.1.1.1 Kunskap och tillämpning av attestinstrumentet
Genomförda intervjuer med verksamhetschefer vid landstinget hälsocentraler vi- sade att 4 av 10 intervjuade verksamhetschefer inte har kännedom om landstingets generella regler för attest av ekonomiska transaktioner. Man känner däremot till att det finns en central attestförteckning och att sak- respektive beslutsattest ska göras.
Om oklarheter skulle uppstå, tar flertalet hjälp av ekonomiadministrativ stödperson eller Administrativ service. Intervjuerna ger vid handen att rutinerna för sak- och beslutsattest finns och tillämpas.
I granskningen framkom att det, vid frånvaro, förekommer att hälsocentralerna hjälper varandra avseende sakattestant av ekonomiska transaktioner. Samarbetet innebär rent konkret att någon från en hälsocentreal A sakattesterar fakturor hän- förliga till hälsocentreal B. Detta är tillfälliga lösningar som enligt den intervjuade verksamhetschefen, används vid t.ex. sjukdom och under semesterperioderna. För att säkra den brist som uppstår i den interna kontrollen i och med att sakattestan- ten inte finns på plats, förstärker verksamhetschefen sin kontroll under dessa peri- oder. Ansvar att utse beslutsattestanter åvilar divisionschefen.
Samtliga intervjuade känner till gällande regler och rutiner för attest i VAS kassa- funktion.
I samband med kassahanteringen i VAS-kassa noterar vi att begreppet attest före- kommer i samband med över- eller underskott i kassan och makulering vid dagsav- stämning. Därutöver används begrepp som ”underskrift” och ”kontaktperson”. Vil- ket eventuella ansvar som åläggs dessa båda funktioner finns inte i anvisningar.
Om makulering gjorts under dagen eller det differens i kassan vid dagsavstämning, anges däremot tydligt i anvisningar att attest fordras av kassaansvarig, arbetsledare och beslutsattestant. Stämmer kassan, samt att ingen makulering har gjorts, fordras endast undertecknande av den som stänger kassan. Av ytterligare ett informat-
ionsmaterial, Rutiner i kassorna 070901 (portalen VAS-kassa/Rutiner och inform- ation), framgår att den som stänger kassan anger sitt namn som kontaktperson.
4.1.2 Patientavgifter
I Landstingets gemensamma regler och riktlinjer 2013 har fullmäktige fastställt följande beträffande patientavgifter;
”Avgifterna fastställs av landstingsfullmäktige. Inga lokalt fastställda avgifter, depositionsavgifter och dylikt får förekomma.
Tillämpningsanvisningar (avgiftshandboken) utfärdas av landstings- styrelsen.
Förutsättningen för att faktureringsavgift får tas ut är att det finns pa- tientkassa och att patienten har erbjudits möjlighet att betala med be- talkort eller kontant. Faktura som betalas via autogiro eller elektronisk faktura är befriad från faktureringsavgift.
Vid fakturering av avgift för uteblivet besök ska faktureringsavgift tas ut.”
4.1.2.1 Kunskap och tillämpning avseende Patientavgifter
Granskningen visar att samtliga intervjuade är väl insatta i avgiftshandboken och var den står att finna på landstingets intranät. 4 av de 10 hälsocentraler som ingick i granskningen har dessutom avgiftshandboken dokumenterad i pappersform inom enheten.
Lokala avgifter förekommer inte.
Vid fråga om hur kassapersonal kan säkra att korrekt avgift debiteras, beskriver man VAS-kassan som i viss mån riskfylld i detta avseende.
Det finns enligt de intervjuade inga spärrar i systemet avseende patientavgift.
Avgiftskoderna är många, och de ändras också under innevarande år. Här me- nar någon av de intervjuade att risk finns för felregistrering. För att minska ris- ken för felregistrering menar man att personalen måste ha god kunskap om av- giftshandboken och de olika avgiftskoderna. En genomgång av landstingets intranät Insidan framgår att avgiftshandboken uppdaterats 4 gånger under 2013.
Avstämning med division Länsteknik ger vid handen att patientavgift genereras automatiskt av systemet. Det är besökets avgiftstyp som styr vilken patientavgift som läggs ut. Avgiftstyperna är upplagda i ett klinikspecifikt kodregister. Vid bok- ning och ankomstregistrering av besök läggs avgiftstypen ut automatiskt med ut- gångspunkt från aktuell vårdgivarkategori (t ex läkarbesök). Kassapersonal har dock möjlighet att ändra och ange en avgiftstyp som inte är kopplad till vårdgivar- kategori, exempelvis om patient endast ska betala en del av besöksavgiften pga.
uppnått frikort.
Regler finns för makulering av patientavgifter i VAS-kassan. Makulering förekom- mer i varierande utsträckning. Avstämning med Administrativ Service ger vid han- den att VAS har viss spärr bakåt i tid för makulering men att spärren kan ändras.
Avstämda besök kan i dagsläget makuleras inom 60 dagar. Via systeminställningar är det däremot möjligt att ändra antalet dagar för spärren.
I samband med makulering av patientavgift måste kassapersonal ange makule- ringsorsak. Vid kassastängning registrerar kassapersonal antal besök som makule- rats. I samband med dagligt kassaavslut genereras automatisk s.k. kassaavstäm- ningsrapport. Kassaavstämningsrapporten visar antalet makulerade besök som kassapersonal angett samt det antal som systemet registrerat. Makuleringsbilaga visar information om makulerade besök.
4.1.3 Penning- och kassahantering, lokalt
Enligt Landstingets gemensamma riktlinjer 2013 har styrelsen beträffande pen- ning- och kassahantering lagt fast följande:
”Vid försäljning, inköp, medelsförvaltning med mera ska landstinget agera effektivt och affärsmässigt med minsta möjliga risktagande.
Spekulativ affärsverksamhet får inte förekomma.
Alla divisioner ska verka för att besök inom landstingets samtliga verksamheter i första hand betalas med betalkort.
Tillämpningsanvisningar och rutinbeskrivningar för kassaredovisning, fakturahantering, kredit- och kravhantering samt likviditetsplanering ska finnas väl dokumenterade.
Landstinget ska ha enhetliga rutiner för kassahanteringen. Doku- mentation av rutiner och arbetssätt vid redovisningen av kassarappor- ter/dagskassor ska finnas vid varje arbetsplats där kontanter hanteras.
Instruktioner ska finnas för hur inventering ska ske.”
Utöver fullmäktiges och styrelsens regler finns rutinbeskrivning för kassahante- ring, utformad av ekonomikontoret ” Rutiner i VAS-kassan, 2005”, Kassain- formation 2011 m fl informationsmaterial.
4.1.3.1 Kunskap och tillämpning avseende Penning- och kassa- hantering, lokalt
Granskningen visar att 6 av 10 intervjuade känner till landstingets regler för penning- och kassahantering och var de står att finna på inom landstingets Intranät. Lokala anvisningar finns däremot endast i varierande grad.
Om dagskassan stämmer med kassarapport, och inga makuleringar gjorts under dagen (se avsnitt Kunskap och tillämpning av attestinstrumentet ovan), är det i flertalet fall samma person som sköter kassan under dagen (kassaansvarig) som också räknar kassan vi dagens slut, skriver under kassarapport samt upprättar in- sättningskvitto för insättning på bank. Avstämning med landstingets centrala eko- nomikontor och Administrativ service ger vid handen att VAS-kassa är så starkt
styrande att det väger upp den till synes svaga interna kontroll som finns i detta led.1
Samtliga kassarapporter sänds också till Administrativ service för vidare hantering (kontroll och redovisning). Administrativ Service uppger att kassadifferenser är ovanligt förekommande.
Intervjuer ger vid handen att 2 av 10 hälsocentraler endast räknar sina kassor 1 gång/vecka. Resterande räknar kassorna dagligen. Administrativ Service uppger att man utgår från att samtliga räknar sina dagskassor dagligen.
Enligt Administrativ Service finns hämtningsschema för samtliga hälsocentraler. Av intervjuer framgår att insättning sker minst med den frekvens som fastställs av hämtningsschemat.
4.2 Chefs- och ledarskap
4.2.1 Introduktion
Vid introduktion av ny personal framkommer i Landstingets Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 att ansvar finns för alla medarbetare att aktivt engagera sig i introduktionen av en ny medarbetare. Checklista för introduktion av nyanställda finns på intranätets Chefsguide vilket kan beskrivas som en sorts ”kom-ihåg-lista”
och som beskrivs kunna användas som komplement till arbetsplatsens introdukt- ionslista. Denna checklista omfattar områdena: första mötet, verksamhet & organi- sation, lokalerna, administrativa rutiner, arbetsmiljö, facklig verksamhet samt öv- rigt.
4.2.2 Medarbetarsamtal
Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013, beskriver att vid ett medarbetarsamtal som chef har med sin medarbetare ska en dialog föras om verksamhetsmål, resultat och medarbetarens personliga utveckling. Varje medarbetare ska i en individuell utvecklingsplan ha sina individuella mål och utvecklingsbehov beskrivna och dessa ska vara tydligt kopplade till verksamheten. Medarbetarsamtal beskrivs även vara en grund för en väl fungerande lönesättning och riktlinjen beskriver att samtalet ska genomföras årligen. På Chefsguiden finns flera länkar med riktlinjer, råd och stöd för samtalet samt mallar för medarbetarsamtalet och individuell plan. I landsting- ets utvecklings- och samverkansavtal (av arbetsgivare och arbetstagarorganisat- ioner undertecknat) beskrivs även medarbetarsamtalets syfte och innehåll.
4.2.3 Bisysslor
I Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 beskrivs definition av bisysslor och vil- ken rapporteringsordning i ”linjen” som ska ske. På Chefsguiden finns utförligare tillämpningsanvisningar och blankett-mall för anmälan av detta.
1Vid kassastängning fyller kassapersonalen i hur mycket kontanter som finns i kassan och hur mycket kortbetal- ningar som registrerats i betalkortterminalen. VAS-kassa genererar sedan automatiskt en kassarapport. Av kassar- apporten framgår om kassan stämmer eller om det finns en differens mot vad kassapersonal har angett och vad systemet räknat ut.
4.2.4 Avgångssamtal
Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 beskriver syftet med avgångssamtal samt att närmaste chef ska genomföra detta. På chefsguiden finns även mall för avgång- samtal samt en checklista för avslut av anställningar.
4.2.5 Arbetsplatsträffar
Landstingets Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 beskriver att chef och med- arbetare tillsammans ska utarbeta former för arbetsplatsträffarna. Chefsguiden har flertalet länkar som beskriver syftet och hur arbetsplatsträffar kan bedrivas samt förslag till dagordning och årsplanering av träffarna. Utvecklings- och samverkans- avtalet beskriver även målsättningen med arbetsplatsträffar samt att chef äger an- svar att regelbundna träffar genomförs. Dessutom beskrivs här att arbetsplatsträffar ska ske en gång per månad.
4.2.6 Rutiner avseende arbetsmiljöarbetet
Landstingsplan 2013-2015, område Engagerad Medarbetare, beskriver att arbetsgi- vare och arbetstagare i samverkan systematiskt ska förbättra arbetsmiljön. Strategi för detta är en kontinuerlig dialog om verksamhetens syfte, mål och behov.
I Landstingets Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 beskrivs ansvarsfördel- ning gällande arbetsmiljö hos landstingsdirektören, divisionerna och verksamhets- ansvariga chefer och arbetsledare, men även det ansvar enskilda medarbetarna har.
Chefsguidens startsida för arbetsmiljö har flertalet länkar, bl.a. för fysiskt och psy- kiskt arbetsmiljöarbete och till delområden inom arbetsmiljöområdet. T.ex. SAM – systematiskt arbetsmiljöarbete och riskbedömningar av arbetsmiljö och mallar samt checklistor för detta. På hemsidan för arbetsmiljö framkommer att alla chefer ska genomgå den grundläggande arbetsmiljöutbildningen; BAS (Bättre arbetsmiljö i samverkan) där lagstiftning, lokala avtal och policyprogram och övriga regler gås igenom. Vid förnyat chefsförordnande ska WebbSAM (webbutbildning inom ar- betsmiljö) genomgås.
4.2.7 Kunskap och tillämpning av regler och rutiner avseende chefs- och ledarskap
Granskningen visar att samtliga utom en hälsocentral har utarbetat egna introdukt- ionsmallar vilka utvecklats från den mall som finns på Chefsguiden. Majoriteten av dessa mallar innehåller en för alla yrkeskategorier gemensam introduktionsdel och dessutom en del som är mer preciserad för olika yrkeskategorier. Två hälsocentraler har även introduktionsmall för stafettläkare.
Mallen signeras av nya medarbetare vid två hälsocentraler och tre beskriver att do- kumentet förvaras, antingen på hälsocentralen eller i personakten. Endast intro- duktionsmallar vid två hälsocentraler innebär att ett för landstinget koncernper- spektiv för medarbetaren tydliggörs i förhållande till den nyanställde medarbetaren.
Övriga kopplar den enskilde medarbetarens roll, bidrag och betydelse till ett per- spektiv kopplat till hälsocentralens verksamhet och division Primärvård.
Flertalet kommentarer ges om att tillgänglig mall på Chefsguiden är ett bra som stöd. Utvecklingsområden och förbättringar beskrivs finnas och är på gång inom tre hälsocentraler och initiativ har bl.a. tagits från en hälsocentral för att ge stafettlä- kare möjlighet till utbildning och introduktion i VAS via nätutbildning. Kommentar ges från tre intervjuade verksamhetschefer att deras egen introduktion upplevts som ”svajig” och lite ostrukturerad, samtidigt som de uttrycker att de har gott stöd från sin egen chef och stödfunktioner som t.ex. ekonom och personalspecialist.
Sju verksamhetschefer uppger att medarbetarsamtal erbjuds och genomförs årligen.
En hälsocentral har inte genomfört detta under år 2013 som en följd av chefsbyten och vid två hälsocentraler har verksamhetschefer ännu inte genomfört detta (mot bakgrund av att de är nyanställda som verksamhetschef). Två hälsocentraler beskri- ver att de har separata medarbetarsamtal och lönesamtal. De som ”slår ihop” dessa beskriver att de är tydliga i mötet med medarbetaren när de övergår till ett lönesam- tal. Uppfattning om att det för medarbetare finns en tydlig koppling mellan verk- samhetens mål och den enskildes individuella mål beskrivs vid tre hälsocentral vara ett utvecklingsområde, där bl.a. arbetet med utarbetande av lönekriterier ses som ett område. En hälsocentral har sen flera år ett strukturerat och väl inarbetat ar- betssätt som tydligt kopplar den enskildes insats till enhetens mål och använder sig av ”spindeldiagram” i detta.
Inventering av medarbetares bisysslor sker av de verksamhetschefer som hållit medarbetarsamtal. Eventuella bisysslor rapporteras via dokument vidare till divis- ionsledning. Vid tolkning om bisyssla ska godkännas finns ett gott stöd av personal- chef eller personalspecialist.
Avgångssamtal med medarbetare som ska avsluta sin anställning har alla utom en verksamhetschef haft, och samtliga har utgått från den mall som finns i Chefsgui- den. Dokumentet har sedan bifogats den anställdes personakt. Synpunkter som kommer upp vid dessa samtal säger sig cheferna oftast fått till sig från medarbeta- ren innan avgångssamtalet. Synpunkter kan vara av både positiv och negativ natur men cheferna beskriver dessa som viktiga utifrån sin ledarroll och ser dem som feedback till både dem själv och hälsocentralen. En intervjuad kommenterar att mallen på Chefsguiden har förbättringsutrymme.
Regelbundna arbetsplatsträffar genomförs på samtliga hälsocentraler. Intervaller mellan dessa träffar skiljer sig mellan hälsocentralerna, från en gång per vecka till en gång per månad. Samtliga dokumenterar ner träffarna och flertalet har anteck- ningarna tillgängliga på intranätet. Deltagandet uppges hos så gott som alla vara högt och med en god dialog. Övriga medarbetarträffar som sker på hälsocentralerna är kollegiala träffar samt korta morgonmöten. De korta morgonmötena beskrivs i positiva ordalag och samtliga får information samtidigt om t.ex. bemanningssituat- ionen för dagen. Utvecklingsområden finns för arbetsplatsträffarna, t.ex. att skapa högre intresse för mötena bland medarbetarna och skapa rutin att hälsocentralens enheter kort informerar övriga vad som är aktuellt eller pågående utvecklingsar- bete.
Samtliga hälsocentraler har arbetsmiljö som en stående punkt vid arbetsplatsträffar vilka dokumenteras. Enligt uppgift är delegation av arbetsmiljöansvar påskrivet av samtliga förutom vid en hälsocentral. Utbildning inom arbetsmiljöområdet uppger chefer vid tre hälsocentraler inte deltagit i, men vid två hälsocentraler uppges att de planerar att genomgå utbildning. Av de som genomgått utbildning uppger flera att det var flera år sen de gick en utbildning. Ingen av de intervjuade har genomgått den webbaserade arbetsmiljöutbildningen. Vid genomförda riskbedömningar och skyddsronder på hälsocentralen dokumenteras dessa.
Två beskriver att de inte tagit del av det som finns på intranätets hemsida om ar- betsmiljö medan en annan beskriver den som bra och använder sig av information som finns där. Utmaningar som beskrivs är bl.a. att egen arbetsbelastning påverkar det utrymme verksamhetschefen har för hälsocentralens arbetsmiljöarbete samt att arbetsmiljöarbete är en fråga som behöver lyftas mer än det görs idag. Samtidigt beskriver två verksamhetschefer att just nu pågår intensivt förbättringsarbete inom området på hälsocentralen och att Arbetslivshälsan deltagit vid det arbetet. Påbör- jade arbeten som beskrivs är bl.a. översyn av hälsocentralens reception utifrån hot och våld, ergonomigenomlysning av arbetsplatser och kontakter med fastighetsä- gare för att lyfta frågor inom fastighetsunderhållet.
Det finns ingen sammanställd uppföljning av det systematiska arbetsmiljöarbetet som bedrivits vid divisionernas enheter under år 2013.
4.3 Loggranskning av patientjournal
Enligt Patientdatalagen och Socialstyrelsens föreskrifter om informationshante- ring och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) är alla vårdgivare skyldiga att kontrollera åtkomst av patientuppgifter via loggkontroll. Syftet är att avhålla personalen från obehörig åtkomst till patientuppgifter. Landstinget har fast- ställt rutindokumentet Loggranskning i patientjournalsystem samt riktlinjedoku- mentet Riktlinje vid dataintrång. Dessutom finns en riktlinje för Loggutdrag till patient när patienter begär loggutdrag avseende sin egen patientjournal.
Rutindokumentet Loggranskning i patientjournalsystem lägger fast att gransk- ningar ska göras systematiskt med en omfattning som gör att den avhåller från att någon olagligt tar del av patientinformation. Personalen ska informeras om att logg- granskningar sker återkommande. Loggkontroll ska, utöver de systematiska kon- trollerna, även göras vid särskild händelse eller misstanke.
Verksamhetschefen har ansvar för att ge behörigheter och kontrollera behörigheter samt att det finns loggrutiner. Detta kan delegeras till annan person vid vård- enheten. Verksamhetschefen ansvarar för att utföra återkommande och systema- tiska loggkontroller av de anställda. Ett slumpmässigt urval av personalen ska med regelbundna tillfällen loggkontrolleras. Utvald personal granskas under en 24- timmars period då all åtkomst till patientuppgifter undersöks. Därutöver ska även
kontroller göras vid misstanke om att dataintrång skett. All loggranskning ska do- kumenteras och omfatta urvalet, grunden för urval samt resultat och kommentarer.
Riktlinje vid dataintrång syftar till att ge verksamheternas linjechefer stöd vid be- slut om åtgärd vid dataintrång. Det är verksamhetschefen som ansvar för att inter- nutredning initieras samt att informera divisionens personalchef och säkerhets- funktionen vid kansliavdelningen inom landstingsdirektörens stab. Avstängning av medarbetare kan ske under utredningen. Både arbetsrättsliga och straffrättsliga åtgärder kan bli aktuella vid misstänkt eller konstaterat dataintrång.
Primärvården har tagit fram en för divisionen specifik rutin, Behörighetspolicy och loggkontroll. Den tillkom före det ovan nämnda landstingsövergripande rutindo- kumentet och beskriver bland annat behörigheter i VAS2 och rutiner för loggkon- troller av VAS-användare.
4.3.1 Kunskap om och tillämpning av regler och rutiner för logg- granskning av patientjournaler
Vid en av de tio granskade hälsocentralerna är inte landstingets riktlinjer för logg- kontroll kända och vid tre uppges att det inte gjorts någon loggkontroll avseende patientjournalerna under 2013. Vid en hälsocentral kan inte loggkontroller utföras pga. ”tekniska problem”. Vid de enheter som löpande genomför loggkontroller sker detta vanligtvis fyra gånger per år, men en enhet gör det åtta gånger per år. Där loggkontroller utförs informerar verksamhetschefen personalen om att detta kom- mer att ske. Utöver de egeninitierade kontrollerna utförs 1-2 kontroller per år på uppmaning av divisionsledningen/chefläkaren.
Vid sex enheter genomför verksamhetschefen själv kontrollerna, vid de övriga har det praktiska genomförandet ”överlåtits” till administratör/läkarsekreterare. I dessa sistnämnda fall handlar det om en muntlig överenskommelse och inte en do- kumenterad delegation.
Enligt reglerna ska utförda loggkontroller dokumenteras. Detta sker vid de sju av de granskade hälsocentralerna.
Verksamhetcheferna tillfrågades om det skedde kontroller avseende om personalen loggade in i sin egen patientjournal. Vårt intryck är att när loggkontroller utförs så beaktas detta förhållande. Verksamhetschefernas uppfattning är, i de flesta fall, att personalen känner till att detta inte är tillåtet utan det ska handläggas enligt riktlin- jen Loggutdrag till patient. Inte vid någon av de tio hälsocentralerna har man fun- nit att personalen otillbörligt läst sin egen journal. Vid ett par enheter uppgavs att personalen, i utbildningssyfte, hade gått in i sin egen journal för att t ex visa studen- ter på t ex hur dokumentation sker i VAS-journal.
2 Landstingets IT-baserade VårdAdministrativa System
4.4 Sekretess och tystnadsplikt
Av Tryckfrihetsförordningen framgår att patientjournaler i landstingen är all- männa handlingar men för uppgifter som avser patienter gäller stark sekretess en- ligt Offentlighets- och sekretesslagen. Sträng sekretess avseende patientuppgifter gäller även inom sjukvården (inre sekretess enligt Patientdatalagen), vilket innebär att vårdpersonal endast ska ha tillgång till patientinformation som de behöver för sitt arbete med patienter. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård omfattas av tystnadsplikt. I Patientsäkerhetslagen och Föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) finns även regler om sekretess och tystnadsplikt.
Landstingets Gemensamma Regler och Riktlinjer 2013 lyfter fram att all personal omfattas av lagstiftning om sekretess och tystnadsplikt och ska vid anställning och anställnings upphörande underteckna landstingets Sekretessbevis som tydliggör medarbetarnas ansvar och befogenheter. I sekretessbeviset ska personalen bekräfta att de tagit del av och förstått att de ska följa gällande regler för sekretess och tyst- nadsplikt.
Landstingets rutindokument Sekretess och tystnadsplikt i vården beskriver att ru- tinerna ska ge förutsättningar för trygga patienter, närstående och landstingsperso- nal, men även säkerställa att obehöriga inte kan del av patientuppgifter.
Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa att medarbetarna har rätt åt- komstbehörighet i patientjournalsystemet. Behörigheterna ska löpande följas upp och korrigeras till exempel pga. att personal får nya arbetsuppgifter. Verksamhets- chefen kan delegera till enhetschef att medverka till att regler för tystandsplikt och sekretess följs vid enheten. Medarbetare har ett ansvar för att till närmaste chef rapportera risk för eller upptäckt av sekretessbrott. Verksamhetschefen ska följa upp rapporterade avvikelser.
4.4.1 Kunskap om och tillämpning av fastställda regler och rutiner för sekretess och tystnadsplikt
Samtliga granskade hälsocentraler följer rutinen att nyanställd personal underteck- nas ett sekretessbevis. Ett undantag är s.k. stafettläkare från privata företag. Enligt uppgift behöver dessa inte underteckna landstingets sekretessbevis eftersom dessa förhållanden regleras i det avtal som landstinget har med upphandlade privata läkarbolag.
Sekretessfrågor aktualiseras löpande vid hälsocentralerna, i många fall vid arbets- platsträffar med personalen. Flera verksamhetschefer nämner att diskussioner om sekretess har lett till förändringar/ombyggnationer av receptionerna för att mini- mera risken att patientens samtal med personalen kan höras av andra som vistas i väntrummen.
Landstinget har infört förbud mot att, utan tillstånd, fotografera/filma vid hälsocen- traler och sjukhus (Fotografering och filmning i vården). Detta för att integritets- skydda patienter, anhöriga och personal. Våra intervjuer visar att man vid hälsocen-
tralerna väl känner till och tillämpar gällande regel. Nio av tio hälsocentraler har satt upp skyltar i lokalerna som visar på förbudet. Vid alla enheter uppges att vid en överträdelse av förbudet skulle man agera genom att uppmana till att fotografering- en/filmningen upphör och informera om förbudet. I sammanhanget kan nämnas att erfarenheterna från hälsocentralerna är att media i de allra flesta fall frågar i förväg om det är ok att fotografera eller filma.
Som nämnts ovan ska sekretessbrott bland personal rapporteras till närmaste chef.
Sådan rapportering förekommer i stort sett inte vid de granskade hälsocentralerna.
De intervjuade bedömer att det skulle vara ”alltför känsligt för någon att rapportera en kollega”. Vi uppfattar att eventuella brister avseende patientsekretess bland per- sonal i enstaka fall kan tas upp på en allmän nivå vid olika personalträffar.
Något strikt förbud mot att använda fax vid överföring av patientinformation från landstingets enheter har vi inte funnit. Att faxa patientinformation, t ex en patient- journal, ses dock som en situation som kräver särskild uppmärksamhet och bör undvikas om det är möjligt att hantera överföringen på annat säkrare sätt. Vid samtliga hälsocentraler förekommer det att det både skickas och inkommer patient- information via fax. Vårt intryck är dock att det sker sällan. När patientinformation faxas ska denna avidentifieras vilket även uppges ske i de flesta fall. Vid två hälso- central uppger man att det förekommer att avidentifiering inte sker.
Vi har granskat kontrollen avseende hur hälsocentralerna säkerställer att persona- len har rätt behörighet när det gäller åtkomst till patientjournaler. Den princip som tillämpas vid enheterna är att samtliga befattningskategorier som har en vårdrelat- ion till patienter tilldelas, per kategori, samma behörighet för sitt patientrelaterade arbete. Den vanligaste rutinen vid hälsocentralerna är att det är en VAS-
administratör som hantrerar behörigheterna. Det är endast vid en hälsocentral som ledningen inte har kunskap om dessa rutiner. Behörigheter ska ”släckas ner” när t ex en anställning upphör. Vid flera av de enheter vi granskat uppger man att i dessa fall är inte kontrollen tillräcklig, vilket innebär att behörigheter felaktig fortsätter att gälla.
4.5 Systematiskt brandskyddsarbete
Brandskyddsarbete inom landstinget styrs av ett flertal riktlinjer. Nedan beskrivs delar av dessa.
Nationellt finns Lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) som är den viktigaste lagen när det handlar om brandskyddsarbete. Här beskrivs vilka skyldigheter som gäller för myndigheter, företag och organisationer.
I landstinget har tidigare gällt, Riktlinjer för organisatoriskt brandskydd som be- skrev hur det systematiska brandskyddsarbetet (SBA) ska bedrivas i organisationen.
Enligt uppgift upphörde denna riktlinje att gälla (2013-11-01). Förslag till ny rikt- linje finns framtagen som beskriver ansvarsfördelning och rollbeskrivning, men denna är ännu inte fastställd. Riktlinjerna ska säkerställa en ändamålsenlig och kontinuerlig brandskyddsnivå och kunskapsnivå hos personalen men även skapa
trygghet och en god handlingsförmåga vid händelser som berör brand- och utrym- ningssäkerhet.
I ansvarsförhållandet mellan verksamheten/hälsocentralen och fastighetsägaren gäller att där Landstingsfastigheter är fastighetsägare finns en särskild rutin för organisatoriskt brandskydd. För reglering i förhållande till externa fastighetsägare finns s.k. gränsdragningslistor. Fastighetsägaren ansvarar bland annat för att utföra brandskyddskontroller av byggnadstekniskt brandskydd och installationer enligt kontrollplan
Inom ramen för SBA finns ett förslag till en ny brandskyddsorganisation för lands- tinget framtaget. Inom nu gällande organisation har landstingsdirektören huvudan- svaret för SBA. Divisionscheferna ansvarar för SBA inom respektive division. Verk- samhetscheferna ansvarar för prioriteringar av förebyggande brandskyddsåtgärder samt identifierar och samordnar utbildningsbehov. All personal ska genomgå grundläggande utbildning om brandskydd minst en gång vart fjärde år. Enhetsche- fen ansvarar bland annat för:
- samordning av det lokala SBA inom enheten - att utbildnings- och övningsplan följs
- att brandskyddsinformation finns
- att egenkontroll utförs enligt gällande checklista -att utse brandskyddsansvarig
- rapportera till verksamhetschef
Brandskyddsansvaret kan delegeras från verksamhetschef till enhetschef. Det kan avse prioritering, samordning, utbildning/ information, kontroller, övningar och rapportering. Medarbetare kan tilldelas rollen som brandskyddsombud och utföra vissa uppgifter inom ramen för SBA.
Riskidentifiering är en viktig del i SBA och utgör i många delar en utgångspunkt för det övriga brandskyddsarbetet. Det ligger ett ansvar på all personal att identifiera och rapportera brandrisker samt att rapportera avvikelser. Det finns i landstingets säkerhetsportal en mall Riskidentifiering som verksamheterna kan tillämpa.
Utrymnings- och evakueringsplaner ska finnas vid alla verksamheter. Personalen ska känna till och öva med utgångspunkt från dessa. Det är verksamhetscheferna som ansvarar för att aktuella brandplaner och utrymnings- och evakueringsplaner finns samt att personalen är utbildad och har övat. Enhetschefen ansvarar för orga- nisation av utrymning på sin enhet.
Enligt uppgift kommer landstingets systematiska brandskyddsarbete att förändras under 2014, bland annat avseende styrande riktlinjer.
4.5.1 Kunskap om och tillämpning av regler och rutiner avseende brandskyddsarbetet
Enligt regelverket är verksamhetschefen ansvarig för SBA (brandskyddsansvarig) vid hälsocentralen. Utförandet av detta kan delegeras t ex till enhetschef. Brandan- svarig kan utse brandskyddsombud som kan arbeta med mer praktiska områden t ex: Följsamheten till brandskyddsbestämmelser, göra brandskyddskontroller, rap- portera/åtgärda brister, utbilningsfrågor och brandövningar, brandskyddsdoku- ment. Om brandsvarig inte utser brandskyddsombud vilar dennes uppgifter på brandansvarig verksamhetschef.
Vid tre av de tio granskade hälsocentralerna är ingen delegation avseende SBA gjord. Vid två av dessa ligger ansvaret kvar på verksamhetschefen. Vid en enhet är ansvaret fördelat på andra befattningar, men någon skriftlig delegation är inte upp- rättad. Vid en enhet är området SBA obekant för ledningen. Vid de sex enheter där delar av brandskyddet är delegerat är det enhetschef som har rollen som brand- skyddsombud.
Vid revisionens besök på hälsocentralerna har även frågats om i vilken omfattning man arbetar med brandriskbedömningar inom ramen för SBA och där riskbedöm- ningar kan leda till förebyggande åtgärder. Ingen av de tio enheterna gör riskbe- dömningar inom detta område. Vid några hälsocentraler anser man att de brand- skyddskontroller som regelbundet görs enligt landstingets fastställda checklista kan ses som en form av riskbedömning.
Enligt landstingets riktlinjer ska kontroller enligt Checklista brandskydd i vården göras fyra gånger per år. Endast hälften av de tio hälsocentralerna lever upp till detta krav. Vid tre enheter har kontroller/checklista inte tillämpats de senaste åren och vid två enheter gås checklistan igenom en gång per år.
Som tidigare nämnts ska samtlig personal utbildas i brandskydd minst en gång vart fjärde år. Sex av de tio hälsocentralerna lever upp denna norm. Vid två enheter är det okänt när utbildning genomfördes sist och vid två enheter är det mer än sju år sedan en utbildning genomfördes.
Förutom att personalen ska genomgå grundläggande utbildning om brandskydd minst vart fjärde år ska övningar genomföras där kunskaperna praktisk ska tilläm- pas. Övningar ska ske med ett intervall på cirka tre år beroende på typ av övning.
Vid tre av de besökta hälsocentralerna uppges att övningar inte ha genomförts. Vid tre enheter var det fem, sex och åtta år sedan övning genomfördes samt vid fyra enheter har övning genomförts under de tre senaste åren.
Ange datum
Jan-Erik Wuolo Carina Olausson
Projektledare Uppdragsledare
