MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI BİRİM ORYANTASYON REHBERİ

(1)

1

D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

SAĞLIK BAKIM HİZMETLERİ MÜDÜRLÜĞÜ

HEMŞİRELİKTE FARKINDALIK PROJESİ 2017

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI BİRİM ORYANTASYON REHBERİ

Hazırlayan: Sibel DEMİREL

Selahattin TALAN

(2)

2

HEMŞİREL

İK HİZMETLERİNİN ETKİNLEŞTİRİLMESİ PROJESİ

2017

T.C.

KÜTAHYA VALİLİĞİ İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Sağlık Bakanlığı Dumlupınar Üniversitesi Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI BİRİM ORYANTASYON REHBERİ

Kod: EY.RH.41 Yayın Tarihi:09.01.2018 Revizyon No:0 Revizyon Tarih: S.N: 2/22

(3)

3

MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI ÇALIŞANLARININ GÖREV YETKİ VE SORUMLULUKLARI

Birimimizde Tıbbi Mikrobiyoloji uzmanları , laboratuvar teknisyen ve teknikerleri, biyolog ,tıbbi sekreter, temizlik personeli görev almaktadır. Görev yetki ve sorumlulukları Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılan ‘’ Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Sağlık Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair Yönetmelik‘’ ile belirlenmiştir.

Bu yönetmelikle belirlenen görev yetki ve sorumlulukları şunlardır:

Tıbbi Mikrobiyoloji uzmanı

1-Hastalıkların mikrobiyolojik etkenlerinin belirlenmesi, bu hastalıkların kontrolü ve önlenmesi, ayırıcı tanısı, prognozu ve tedavilerinin izlenmesi amacıyla hastaya ait tüm biyolojik örneklerin incelenmesinde mikrobiyolojik, immunolojik ve moleküler testlerin seçimi,

uygulanması, sonuçların yorumlanması ve tıbbi konsültasyonunu yapar.

2-Laboratuvar hizmetlerinin sürekliliğinin sağlanmasından,disiplininden ve temizliğinden hastane yönetimine karşı sorumludur.

3-Laboratuvara ait preanalitik, analitik ve post analitik süreçlerin düzgün bir şekilde yürütülmesini sağlar.

4- Laboratuvar sonuçlarında ihbarı zorunlu bir etkenin tespit edilmesi durumunda ihbar bildirim formu düzenleyerek Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Birimine ulaştırılmak üzere işlemi başlatır.

5- Laboratuvar uzmanları çeşitli laboratuvar istatistiklerinin yapılarak kayıtlarının tutulması, gereğinde hastane idaresine bildirimini yapar.

6- Gerekli sarf/demirbaş malzemelerin alımı, gereğinde tıbbi cihaz/otoanalizör ihalelerinde görev alır.

7- Laboratuvara ait bütün demirbaş eşyanın bakımı, muhafazası ile tüketim maddelerinin yerinde ve ekonomik kullanımından sorumludur.

8- Görevini ,Kalite Yönetim Sistem politikası ,hedefleri ve prosedürlerine uygun olarak yürütmek

9- Tıbbi Mikrobiyoloji alanındaki yardımcı elemanların (teknisyen/teknikerler, hemşireler vb.) eğitiminden sorumludur.

10- Tıbbi Mikrobiyoloji alanında her türlü kurum ve kuruluşa bilgi, uzmanlık desteği ve danışmanlık hizmetleri sağlar.

11- Laboratuvarları için uygulama kılavuzları ve rehberleri oluşturmak ve yaymak, bunların uygulanması için gerekli etkinliklerde bulunmak.

12-Laboratuvarın ruhsatlandırılma, SKS ve verimlilik denetimleri için hazırlanmak ve gerekli prosüdürleri uygulanmasını sağlar

Tıbbi laboratuvar teknisyeni

(4)

4 Görev yetki ve sorumlulukları : Laboratuar teknisyenliği eğitimi almış laboratuarda görevli sağlık personelidir.

a) Laboratuvarına numune kabul birimlerinde numuneyi kabul eder. Numunelerin analizi için ön hazırlığını yapar.

b) Laboratuvara başvuran kişilerden usulüne uygun olarak klinik örnekleri alır.

c) Kan alma ünitesinde, kan alma işlemini yapar.

ç) Acil olan testleri ayırarak çalışır ve muhafazası gerekenleri usulüne göre ayırır, saklar.

d)Ret kriterlerine göre ret edilmesi gereken örnekleri ret ederek yeni örnek ister. Durumu;

laboratuvar uzmanı, örneği gönderen hemşire ve/veya hekime bildirir.

e) Laboratuvar araç-gereçlerini kullanarak hekim tarafından istenilen deney, test ve analizleri yapar, bulgularını rapor haline getirerek onaya sunar, çıkan panik değerleri laboratuvar uzmanına ve/veya ilgili klinik hekimine ve/veya hemşiresine bildirilir.

f) İnternal ve eksternal kalite kontrol çalışmalarını yapar, kayıt altına alır. İşlem sırasındaki gözlemlerini kalite çalışmaları doğrultusunda formlara kaydeder.

g) Laboratuvar istatistik çalışmaları, malzeme ve kit sayımı ile miat kontrollerini yapar, kayıt altına alır.

ğ) Laboratuvar araç - gereçlerinin temizlik ve dezenfeksiyonunu sağlar.

h) Laboratuvar test cihazları ve araçlarının, günlük bakımını ve kullanım öncesi kalibrasyon kontrollerini yapar.

ı) Dekontaminasyon işlemlerini ve atıkların güvenli bir şekilde bertaraf edilmesini sağlar.

Tıbbi laboratuvar teknikeri

Görev yetki ve sorumlulukları : Laboratuar teknikerliği eğitimi almış laboratuarda görevli sağlık personelidir.

a) Laboratuvarına numune kabul birimlerinde numuneyi kabul eder. Numunelerin analizi için ön hazırlığını yapar.

b) Laboratuvara başvuran kişilerden usulüne uygun olarak klinik örnekleri alır.

c) Kan alma ünitesinde, kan alma işlemini yapar.

ç) Acil olan testleri ayırarak çalışır ve muhafazası gerekenleri usulüne göre ayırır, saklar.

d)Ret kriterlerine göre ret edilmesi gereken örnekleri ret ederek yeni örnek ister. Durumu;

laboratuvar uzmanı, örneği gönderen hemşire ve/veya hekime bildirir.

e) Laboratuvar araç-gereçlerini kullanarak hekim tarafından istenilen deney, test ve analizleri yapar, bulgularını rapor haline getirerek onaya sunar, çıkan panik değerleri laboratuvar uzmanına ve/veya ilgili klinik hekimine ve/veya hemşiresine bildirilir.

f) İnternal ve eksternal kalite kontrol çalışmalarını yapar, kayıt altına alır. İşlem sırasındaki gözlemlerini kalite çalışmaları doğrultusunda formlara kaydeder.

g) Laboratuvar istatistik çalışmaları, malzeme ve kit sayımı ile miat kontrollerini yapar, kayıt altına alır.

(5)

5 ğ) Laboratuvar araç - gereçlerinin temizlik ve dezenfeksiyonunu sağlar.

h) Laboratuvar test cihazları ve araçlarının, günlük bakımını ve kullanım öncesi kalibrasyon kontrollerini yapar.

ı) Dekontaminasyon işlemlerini ve atıkların güvenli bir şekilde bertaraf edilmesini sağlar.

Biyolog

a) Sağlık kurum ve kuruluşlarında hematoloji, endokrinoloji, immünoloji, mikrobiyoloji, biyokimya, bakteriyoloji, parazitoloji, genetik, moleküler biyoloji, anatomi, patoloji, histoloji, sitoloji, embriyoloji, morfoloji, toksikoloji, metabolizma, biyoistatistik, tıbbi biyoloji, kan ve kan ürünleri, biyolojik ürünler, infertilite laboratuarları gibi alanlarda görev alır.

b) Canlı organizmalar hakkında bilgiyi artırmak, yeni bilgiler ortaya koymak, yeni ürünler, işlemler ve teknikler geliştirmek amacıyla yapılan bilimsel araştırmalar ve araştırma-geliştirme çalışmalarında görev alır.

c)Biyoteknolojik araştırma-geliştirme çalışmalarında görev alır.

ç) Bilimsel araştırmalarda; problemin tanımlanması, amacın belirlenmesi, hipotezin geliştirilmesi, deney ve testlerin tasarlanması ve yürütülmesi ile elde edilen verilerin analiz edilerek sonuçlarının yorumlanması, bu doğrultuda tıbbi alanda uygulanmasına yönelik öneriler geliştirilmesi ve raporlanmasında görev alır.

Tıbbi Sekreter

Görev yetki ve sorumlulukları: Laboratuarda kayıt, numune kabul vs. işlem için görevlendirilmiş personeldir.

a – Kendine bağlı kayıt biriminin düzeninden ve temizliğinden sorumludurlar.

b – Çalışması için gerekli barkot aleti, yazıcı, bilgisayar vs. bakım ve temizliğinden sorumludur.

c – Laboratuvara gelen numulerin kabullerini yapar.

ç - Sonraki işlemler için hastayı yönlendirir.

d – Görevini kalite sistemi politikası hedefleri ve prosedürüne uygun olarak yürütür.

Temizlik personeli

Görev yetki ve sorumlulukları: Laboratuvarda temizlik, malzeme getirme ve evrak takibi işlerinde görevlendirilmiş personeldir.

a – Laboratuar sorumlu uzmanı ve çalışanlar denetiminde laboratuar temizliğini yapar.

b – Laboratuarlar arası hasta materyallerini uygun şekilde transportunu yapar.

c – Depodan her türlü laboratuar malzemelerini laboratuara getirip götürür.

ç – Laboratuarla ilgili her türlü resmi dosya, evrak vs. idareye götürüp getirir.

d – Kendisine teslim edilen tüm laboratuar eşyasından sorumludu

Mikrobiyoloji Laboratuarı Telefon Rehberi

Doç. Dr. Aynur GÜLCAN 6142

(6)

6

Yrd. Doç. Dr. Özlem GENÇ 6139

Uzm. Dr. Evrim AKSU 6139

Uzm. Dr. Çiğdem YILDIRIM 2093*

Hematoloji/ELİSA 6132

Bakteriyoloji/Parazitoloji/Seroloji 6137 EK BİNA *

ÖRNEKLERİN ALINMASI VE LABORATUVARA TRANSFERİ Hastalar kimlik kartları ile birlikte kan alma birimi sekreterine başvurur.

Polikliniklerden yapılan test isteklerinin HBYS’e kaydı yapıldıktan sonra numune barkodlama cihazından yapılan istemlere uygun örnek tüpleri üzerine barkodlar yapıştırılmış olarak

cihazdan alınarak hastaya verilir ve aynı zamanda kan alma sırası verilir. Sırası gelen hastanın kan alma kabininde kan örnekleri alınır. İdrar ve gaita testleri için kan alma birimi görevlisi tarafından barkod etiketi yapıştırılan numune kapları verilip tuvalete yönlendirilir, daha sonra hastalar örneklerini tekrar kayıt / kan alma birimine getirirler. Kan alma işlemleri ve numune kabul

işlemleri tamamlanan hastalara sonuçların ne zaman çıkacağı ve sonuçlarını nereden

alabileceği bilgileri verilir. Hasta numunesini verdikten sonra barkot okutularak numune alma tarih ve saati LIS e kayıt yapılır. Bebeklerin kan alma işlemi öncesinde bebek sedyeye yatırılır, bebeğin sakinleşmesi ve ortama uyum sağlaması beklenirken aileye kan alma işlemi hakkında bilgi verilir. Bebek kan alma işlemi 2 görevli tarafından yapılmalıdır. Bebeklerden idrar ve gaita örneği için örnek kapları aileye verilip nasıl örnek toplayacakları hakkında bilgi verilir ve topladıkları örnekleri kayıt / kan alma birimine getirmeleri söylenir. Kan Alma biriminde toplanan örnekler en geç 30 dakikada bir laboratuvara personel veya pnömatik sistem tarafından transfer edilir.

Hemogram ve Sedimantasyon Tüpleri ( Mor Kapaklı EDTA’lı ) ELİZA/Seroloji Tüpleri (kırmızı veya sarı) Transport Besiyeri Gaita Kabı

Steril İdrar Kültür kabı

HEMOGRAM SEDİMANTASYON VE MOLEKÜLER MİKROBİYOJİ ETİKETLİ TESTLER İÇİN

(7)

7 ELİZA SEROLOJİ VE OTOİMMÜN BARKODLU TESTLER İÇİN KULLANILIR

TRANSPORT BESİYERİ STERİL İDRAR KABI

KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞESİ GAİTA KABI

Servisler ve Acil’de hastaların örnekleri kendi birimlerinde alınır. Test istekleri LIS e girildikten sonra testlere göre örnek kabı seçimi yapılır, örnek kaplarına barkod etiketi yapıştırılır. Damar yolu açık hastalarda kan alma için hastanın diğer kolu kullanılır.

Kan alma işlemi hemşireler tarafından gerçekleştirilir.Numune alımından sonra mutlaka hastanın numunesinin barkotu okutularak LIS e numune alma tarih ve saati işlenir.

(8)

8 ÖRNEKLERİN LABORATUVARA KABULÜ, AYRIŞTIRILMASI

Örnekler laboratuvara gelince, HBYS’den yapılan test isteklerine bakılarak örnek kabının uygunluğu, örnek miktarı, pıhtılaşma, kontaminasyon, vb. kontrolü yapılır. Uygun olmayan örnekler otomasyon üzerinden veya telefon ile ilgili kişiye ulaşılarak uygun numune gönderilmesi sağlanır. Kabul edilen örneklerden serum veya plazmada çalışılacak testler için olanlar santrifüj edilir. Santrifüj süresi ve hızı testlere göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak biyokimyasal analizler, hormon analizleri için serum, koagülasyon testleri için plazma eldesinde santrifüjü 3000 rpm 5 dakika döndürmek yeterlidir. HIV, HCV, HbsAg gibi testlerde ise 4100 rpm, 10 dakika santrifüj edilir.

Santrifüj sonrası hemoliz görülen serumlar çalışılmaz. Hastadan tekrar kan alınması için otomasyon üzerinden uyarıcı bilgi notu yazılır.

ÖRNEK RED KRİTERLERİ ü Barkodu olmayan materyal,

ü Bilgisayar girişi ile, gelen numunenin birbirini tutmaması, ü Yetersiz (miktarı az) numune,

ü Uygunsuz (fazla) numune,

ü Steril olmayan şekilde açık, gazlı bez üzerinde gönderilen numune ü Kültür için formol içinde gönderilmiş materyal

ü Bir başka materyalle kontamine olmuş örnekler, (idrarın dışkı ile kirlenmesi gibi) ü Mikrobiyolojik inceleme için alınan fakat kimyasal madde içinde nakledilen örnekler, ü Kusmuk ile karışmış balgam veya sadece tükürük olan balgam numuneleri,

ü Uygun olmayan şartlarda saklanan, uzun süre bekletilmiş örnekler, ü Kırık, kapaksız ve steril olmayan örnek kabı ile gelen numuneler, ü İstem ile uyumsuz örnekler.

TEST GİRİŞLERİ

Test girişleri hastane otomasyon sisteminden (HOS) yapılır. Test seçimi tamamlandıktan sonra onaylanır ve hastalar poliklinikten laboratuar kayıt ve kan alma birimine yönlendirilir.

Acil biriminde ve servislerde test girişleri için aynı işlemler yapılır ve hastalardan alınan test

materyalleri laboratuvar kayıt bölümüne gönderilir. Tetkik girişleri onaylandıktan sonra test eklenmemelidir. Çünkü onay sonrası işaretlenen testler laboratuar enformasyon sistemi(LIS) tarafından görülmeyecektir. Onay sonrası her bir test isteği için yeni bir HOS girişi ve LIS kaydı gerekecektir.

Bu şekilde işleme tabi tutulan her örnek farklı barkod numaralı ayrı örnekler gibi dikkate alınır.

BAKTERİYOLOJİK TESTLER

(9)

9

TEST ADI ÇALIŞMA

ZAMANI

ÇALIŞMA SÜRESİ

SONUÇ VERME SÜRESİ

ÖRNEK TÜRÜ

Gram boyama Her gün 24 saat 24 saat Tüm numune çeşitleri Giemsa boyama Mesai saatlerinde Mesai

saatlerinde

Mesai saatlerinde

Tüm numune çeşitleri Hücre sayımı

(vucut sıvıları)

Mesai saatlerinde 2 saat 2 saat Balgam idrar Periton Plevra Perikarf sıvısı BOS Biyopsi Örneği Gaita kültürü Her gün 72 saat 72 saat Gaita

Boyasız direkt mikroskobik inceleme

Her gün 2 saat 2 saat Tüm numune çeşitleri

İdrar kültürü Her gün 48 saat 48 saat İdrar

Boğaz kültürü Her gün 48 saat 48 saat Boğaz sürüntüsü Endotrakeal tüp

kültürü

Her gün 48 saat 48 saat Solunum yolları sekresyonu Derin trekeal

aspirat kültürü (DTA)

Her gün 48 saat 48 saat Derin trakeal aspirat

Bronk alveolar lavaj kültürü (BAL)

Her gün 48 saat 48 saat Bronkoalveolar lavaj

Balgam Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Balgam BOS Kültürü Hergün 72 Saat48

Saat

48 Saat BOS

Plevra Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Plevra Sıvısı Periton Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Periton Sıvısı

Yara Kültürü Hergün 72 Saat 48 Saat Yara Sürüntü Örneği Diren Ucu

Kültürü

Hergün 48 Saat 48 Saat Diren Ucu

Katater Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Katater

Doku Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Debridman Sonrası Derin

Doku Biyopsisi Vajen, Serviks

Kültürü

Hergün 48 Saat 48 Saat Vajen, Serviks Sürüntüsü Gonokok

Kültürü

Hergün 48 Saat 48 Saat Üretral Akıntı Vulva Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Vulva Sürüntüsü Üretral Akıntı

Kültürü

Hergün 48 Saat 48 Saat Üretral Akıntı Kulak Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Kulak Sürüntüsü Burun Kültürü Hergün 48 Saat 48 Saat Burun Sürüntüsü Konjonktiva

Kültürü

Hergün 48 Saat 48 Saat Konjonktiva

Sürüntüsü

(10)

10 Helicobacter

Kültürü

Dış laboratuvar - - Mide Biyopsisi

Campylobacter Kültürü

Dış laboratuvar - - Gaita Örneği

Kan Kültürü Hergün 6 gün 6 gün Kan

Kan Kültür Şişesinde Diğer Örnekler

Hergün 6 gün 6 gün Steril Vücut Sıvıları (Plevra, Periton, Perikard

Sıvısı, BOS)

Anaerop Kültürü Dış laboratuvar - - Anaerop Şartlarda Alınmış Örnekler Mantar kültürü Her gün 15-20gün 20 gün Tüm numune çeşitleri

TÜBERKÜLOZ LABORATUVARI Test Adı Çalışılma

Zamanı

Çalışılma Süresi

Örnek Türü EZN Boyama

(ARB)

Mesai Saatleri 24 saat Balgam, İdrar, Trakeal Aspirat, Steril

vücut sıvıları, BOS vs.

Mikobakteri Kültürü

Mesai Saatleri En az 45 Gün Balgam, İdrar, Trakeal Aspirat, Steril

vücut sıvıları, BOS Mikobakteri

Tiplendirmesi

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

- İzole edilen bakteri

PARAZİTOLOJİ LABORATUVARI Test Adı Çalışılma

Zamanı

Örnek Türü Direkt Parazit

İnceleme

Hergün 2 saat Gaita

Trichrom boyama

Her gün 4 saat Gaita

Amip – Giardia Araması

Selofan Bant Mesai Saatleri Aynı Gün Perianal bölge örneği(Anal Bant) Entamoeba

histolytica

Mesai Saatleri Aynı Gün Gaita

(11)

11 Adezin

Testi

HEMATOLOJİ LABORATUVAR Test Adı Çalışılma

Zamanı

Örnek Türü

Hemogram Hergün 1 saat Kan

Sedimantasyon Hergün 1 saat Kan

Beyaz Küre Sayımı Mesai Saatleri 1 saat Steril vücut sıvısı Periferik Yayma Mesai Saatleri Klinisyen

Değerlendirir

Kan

SEROLOJİK TESTLER Brucella Tüp

Aglütinasyon

Mesai Saatleri 24 saat Kan, BOS

Brucella Lam Aglütinasyon Rose- Bengal)

Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Treponema pallidium(TPHA)

Salmonella Tüp Aglütinasyon

(GrubeR Vidal)

Mesai Saatleri 24 saat Kan

HIZLI TESTLER

Gaitada Gizli Kan Hergün 2 saat Gaita

Helicobacter pylori Hergün 2 saat Gaita

Adeno/Rotavirüs Antijen

SPERMİYOGRAM

Spermiyogram sayımı Her gün (ek bina) Aynı Gün Semen ELİZA TESTLERİ

HBs Ag Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HBs Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HBc IgG Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HBc IgM Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

(12)

12

HBe Ag Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HBe Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HAV IgG Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HAV IgM Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti HCV Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Anti-HIV Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

TOXO Plazma IgM Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

TOXO plazma IgG Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Rubella IgM Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

Rubella IgG Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

CMV IgM Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

CMV IgG Mesai Saatleri 2-6 saat Kan

VDRL-RPR (Sifilis testi)

MOLEKÜLER MİKROBİYOLOJİ TESTELER

TEST ADI ÇALIŞMA ZAMANI ÇALIŞMA SÜRSİ ÖRNEK

HBV DNA Çarşamba - perşembe 15 gün Kan

HCV RNA Çarşamba - perşembe 15 gün Kan

HDV DNA Çarşamba - perşembe 1 ay Kan

CMV PCR Çarşamba - perşembe 1 ay Kan

HPV Tiplendirme Çarşamba - perşembe 1 ay Vajen sürüntüsü sıvısı

EBV-PCR Çarşamba - perşembe 1 ay Kan

OTOİMMÜN TESTLER

TEST ADI ÇALIŞMA ZAMANI ÇALIŞMA SÜRESİ ÖRNEK

ANA Salı 15 İŞ GÜNÜ KAN

AMA/ASMA/

LKM

Salı 15 İŞ GÜNÜ KAN

ANTİ DsDNA Salı 15 İŞ GÜNÜ KAN

ÇÖLYAK PANELİ (Anti

Gliadin IgA / Anti Endomisyum Antikor IgA)

ANCA Profili (AntiNötrofil

Sitoplazmik Antikor)

ANA Profili(16 lı)

ENA Profili (6 lı) Salı 15 İŞ GÜNÜ KAN

(13)

13 MESAİ SAATLERİ DIŞINDA MİKROBİYOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ

SÜREÇLERİ 1-Preanalitik Süreç

a-Gelen örneğin kontrol ve kabulü yapılır.

b-Kabul kriterlerine uymayan örnekleri ayrılır. (Bknz. Numune Red Kriterleri) c-Kabul kriterlerine uymayan örnekler servis ve kliniklere bildirilir.

d-Kabul edilen örnekler çalışılmak üzere hazırlanır.(Santrifüj, sulandırma vb.) 2-Analitik Süreç

a-Cihazlar çalışmaya hazır tutulur (Elektrik vb.)

b-Cihaz çalışırken gerekli olan, eksilen ve biten solüsyon, sarf ve reaktifler tamamlanır.

c-Reaktifler için İnternal kalite kontrolü ve gerekirse kalibrasyon yapılır.

d-Sonuçlar tekrar edilmeyi gerektiriyorsa numuneler tekrar çalışılır.

e-Kritik değerler bildirilir ve otomasyonda ‘Panik değer bildirim formu’na işlenir.

f-Kültür örnekleri uygun besiyerine ekilir.

3-Postanalitik Süreç

a-Sonuçlar Acil Test Raporlama süresinde onaylanır.

b-Ekilen besiyerleri uygun etüve kaldırılır.

ACİL TESTLERMİZ VE ÇALIŞMA SÜRELERİ

HEMOGRAM 30 DK

ELİZA 2 SAAT

GAİTADA GİZLİ KAN 30-45 DK

ROTA ADENO VİRÜS 30-45 DK

DİREK MİKROKOBİK İNCELEME 30-45 DK

GAİTADA AMİP GİARDİA ARANMASI

30-45 DK

KABUL EDİLEN ÖRNEKLERİN ANALİZİ

Cihazları kullanarak yapılan analizlerden önce cihazların kontrolü ve “internal kalite kontrol” çalışmaları gerçekleştirilir. Sonuçlar kabul edilebilir değerlerde ise hasta örnekleri çalışılmaya başlanır. Sonuçlar “geçersiz” olarak değerlendirilirse çalışma başlatılmaz ve ilgili prosedürler gerçekleştirilir. Cihazlar tamamladığı analizlerin sonuçlarını otomatik olarak HBYS ye gönderir. Bu sonuçlar değerlendirilir, uygun bulunan sonuçlar onaylanır.

(14)

14 Onaylanmayan testler yeniden çalışılır. HBYS ye bağlantısı olmayan cihazlarla çalışılan testler ve

cihazlarla çalışılmayan testlerin analiz sonuçları manuel olarak HBYS ye girilip onaylanır. Acil örnekler rutinden ayrı olarak hemen çalışılır ve analiz sonuçları bekletilmeden onaylanır.

Panik Değer Listesine ait bir test sonucu bulunursa, önce analiz tekrarlanır. Tekrar sonuçları da panik değer listesinde ise testi isteyen klinisyenle görüşülüp hastanın kliniği hakkında daha fazla bilgi alınır, test sonucu hastanın kliniği ile örtüşüyorsa sonuç onaylanır.

Hastanın kliniği ile örtüşmüyorsa analiz süreci gözden geçirilir hata kaynağı aranır, hastadan yeni örnek alınarak analiz tekrarlanır. HBYS üzerinden ilgililere yapılan panik değer

bildirimleri kayıt altına alınır. Her ayın sonunda red edilen örnekler ve panik değer bildirimlerinin istatistiği alınır, eğer bir uygunsuzluk saptanırsa düzenleyici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir.

SONUÇLARIN GÖNDERİLMESİ (RAPORLANDIRMA)

Genel olarak tanımlanmış tüm test sonuçları aynı gün en geç saat 15:00’de hazır olur.

Acil test istekleri 15 dakika- 1 saat (ortalama 45 dakika) içinde çalışılıp onaylanır.

Test sonuçları laboratuvarda onaylandığı zaman otomatik olarak HOS’e geçer ve poliklinik, acil ve servislerdeki bilgisayarlarda hasta sayfasında görülebilir. Test sonuçlarının yazıcı çıktıları da hastanın muayene olduğu birim sekreterleri tarafından hastaya verilir.

Ayrıca isteyen kişiler tahlil sonuçlarına hastanemiz internet adresinden (www.ecd.gov.tr) örnek numaraları, dosya numarası ya da T.C. kimlik numaralarını kullanarak ulaşabilirler.

PANİK DEĞER TALİMATI:

Panik değerler test rehberinde her bir test için belirtilecektir.

Çalışılan bir test sonucunda panik değer bildirimiyle ilgili esaslar şu şekilde yapılacaktır:

a. Cihazları kullanmadan önce cihazların gerekli kontrolleri yapılır.

b. Kontrol sonuçları gözden geçirildikten sonra örnek çalışılmaya başlanır.

c. Çalışılan testlerin sonuçları öncelikli olarak sorumlu laboratuar teknisyeni

tarafından ilk kontrolü yapılır. Ardından ilgili bölüm uzman hekimi denetimi yapılır. Tekrar ve hatalı sonuçların kontrolü yapılarak uygun sonuçlar kabul edilir ve otomasyon sistemine aktarılır. Sonuçlar onaylanır.

d. Panik değer listesine ait bir sonuç bulunduğunda öncelikli olarak test tekrarlanır.

e. Tekrar sonuçları da panik değer listesinde ise derhal testi isteyen sorumlu doktor veya birim ile görüşülür, hastanın kliniği hakkında daha fazla bilgi alınır. Test sonucu hastanın kliniği ile uyumlu ve beklenen sonuç ise onaylanır. Onay sırasında otomasyonda açılan sayfaya kaydedilir.

f. Hastanın kliniği ile uyumlu değil ve beklenmeyen bir sonuç ise analiz süreci gözden geçirilir, hata kaynağı aranır, hastadan yeni örnek alınarak analiz tekrarlanır.

(15)

15 LABORATUVAR

AKSİYON PLANI

GÜNLÜK NÖBET HAFTALIK AYLIK YILLIK

Cihaz Bakım/Temizlik    

Kit Reaktif Hazırlığı  İnternal Kalite Kontrol  İnternal Kalite Kontrol

Değerlendirme



Buzdolabı, Depo Isı Takip  

Örnek Kabul Red  

Analiz  

Sonuçların Değerlendirilmesi  

Kit, Reaktif Stok Takibi 

Kit Verimlilik Analizi 

Eksternal Kalite Kontrol Çalışması

 Eksternal Kalite Kontrol

Değerlendirme



Nöbet-Çalışma Planı 

Birim Kalite Hedef Değerlendirme

 Geri Bildirimlerin

Değerlendirilmesi



Eğitim 

İhale Takvimi Oluşturulması 

Teknik Şartname Hazırlığı 

Birim Kalite Hedeflerinin Belirlenmesi



Eğitim Takvimi 

İstatistik Çalışmaları  

LABORATUVAR CİHAZ TALİMATLARI

Laboratuvar bünyesindeki her cihazın çalışması ve genel olarak bakımlarını içeren standart uygulama prosedürü (SUP) hazırlanarak HBYS – Mikrobiyoloji başlığı altında tüm laboratuvar personelinin ulaşabilmesi sağlanır (ML.PR.01 no’lu döküman). Ayrıca her cihazın bir klasörü oluşturularak cihazlara ait çeşitli envanterler, kullanım kılavuzları, güvenli çalışma kurallarını da içeren gerekli çalışma talimatları ile eğitim sertifikaları dosyalanır.

KALİBRASYON ÇALIŞMALARI :

Cihazlarda çalışılan testler için kalibrasyon çalışması gereklilik esasına dayanarak yapılır.

Cihaza yeni reaktif koyulduğunda, çalışılmakta olan reaktiften farklı bir lot numarası taşıyan reaktifle çalışma yapılmaya başladığında, testlerin aplikasyonunda değişiklik yapıldığında ve kontrol çalışmaları hatalı çıktığında kalibrasyon yapmak gerekir. Ayrıca cihaza koyulan reaktif her test için farklı süre aralıklarında kalibrasyon ihtiyacı oluşturmaktadır. Reaktifin kalibrasyon zamanı geldiğinde cihaz bilgisayarında uyarı oluşmakta ve o testin çalışması otomatik olarak durdurulmaktadır. Bu gibi durumlarda reaktife ait kalibrasyon prosedürü uygulanır. Cihaz

(16)

16 ekranından kalibrasyon kayıtları ve grafikleri görülebilmektedir. Kalibrasyonu sorunlu olan testler cihazların sistemleri tarafından çalışılmamaktadır.

İNTERNAL KALİTE VE KONTROL:

İnternal kalite kontrolü, laboratuvarda çalışılan testlerin analizi sırasında oluşabilecek hataları önceden tespit edebilmek ve sonuçların hatalı verilmesini engellemek amacıyla konsantrasyonu ve yapısı önceden bilinen materyallerle yapılan cihaz test sonuç kontrolüdür.

Laboratuvar bünyesinde bulunan tüm cihazlar için günlük, haftalık ve aylık periyotlar halinde internal kalite kontroller planlanır. Bu doğrultuda ilgili cihaz için düzenlenmiş dosya içerisinde kontrol sonuçları saklanır. Bu sayede cihazın test sonuçları açısından güvenirliliği de kontrol edilebilir. Bu amaç için kan sayım cihazları olan hemogram cihazı için kontrol kanları kullanılırken, serolojik test otoanalizörleri içinse en az iki nokta değeri dediğimiz verileri içeren kontrol serumları kullanılır.

EKSTERNAL KALİTE VE KONTROL:

Eksternal kalite kontrol, bağımsız kuruluşlar tarafından yürütülen ve laboratuarların analitik performanslarının karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesini öngören bir sistemdir. Bu sistemde kontrolü yürüten kuruluş ilgili laboratuvara belirli aralıklarla kontrol örnekleri gönderir ve bu örneklerin değerlendirilmesi sonucunda gelen veriler eksternal kalite kontrol merkezinde analiz edilir. Elde edilen sonuçlar ilgili laboratuvara gönderilerek kendi performansı hakkında bilgi sahibi olması sağlanır.

Bu maksatla laboratuar hizmet alımı yüklenici firmasının aracılığı ile bağlı bulunulan eksternal kalite kontrol firmasının belirlediği takvim çerçevesinde, içerisinde değerleri bilinen kontrol materyalleri cihazlarımızda hasta numunesi gibi çalışılır. Ardından elde edilen

değerler online olarak işlenerek ilgili kuruluşa yollanır. İlgili dış kalite kontrol firması tarafından laboratuarımıza ait test sonuçlarının ve diğer bağlı kuruluşların ortalama ve % standart sapma değerlerinin yer aldığı sonuç raporu online olarak yayınlanır. Bu raporların çıktısı alınarak ilgili cihazın yönetim dosyasına yerleştirilir. Raporlarda, kabul edilemez sonuç varlığında ilgili testin karşılığında uyarı işareti bulunur. Böyle bir durumda öncelikle

laboratuar hizmet alımı yüklenici firması haberdar edilir ve sorunun kaynağı araştırılarak ilgili prosedür laboratuvar sorumluları tarafından devreye konur.

KİT VERİMLİLİK HESABI: Laboratuvar sorumluluları tarafından her cihaz için ayrı ayrı

olmak üzere verimlilik hesabı yapılır. (Otomasyon sistemimizde de verimlilik hesaplamaları otomatik olarak yapılmaktadır.) Bu amaçla aşağıdaki hesaplama yapılır:

,

Kit (Test) Verimliliği = Hasta örneği sayısı Toplam örnek sayısı

Toplam örnek sayısı = Hasta örnekleri + Kalibrasyonda kullanılan test sayısı + Kontrolde

kullanılan test sayısı +Tekrar edilen test sayısı LABORATUVAR CİHAZ YÖNETİMİ:

Laboratuvar bünyesindeki her cihaz belirli kişilerin sorumluluğu altındadır. Bu

sorumlular laboratuar hizmet alımı yüklenici firmasının kendi elemanı olabildiği gibi laboratuar

(17)

17 çalışanlarından da olabilir. Bu kişiler ilgili firma yetkilileri tarafından cihaz kullanımı konusunda eğitilerek sertifikalandırılırlar. Ayrıca bu eğitimli kişiler tarafından kullandıkları cihaz hakkında diğer laboratuar çalışanlarına da eğitimler düzenlenebilir. Cihazların günlük, haftalık vs

laboratuar çalışanları tarafından yapılabilecek bakımları, iç/dış kalite kontrol ve kalibrasyonları, arıza olduğunda; kitler ile ilgili sorun olduğunda laboratuar sorumlu hekimine ve ilgili firmaya bildirme, ve sonucu takip etme ve daha önemlisi tüm bunları kayıt altına alma işlemleri, laboratuvar cihaz yönetimi kapsamı içerisinde yer alır. Tüm bu evraklar her cihazın “Cihaz Yönetim Dosyası" içerisinde bulundurulur.

ISI TAKİPLERİ

Cihazların çalıştıkları ortamın oda ısısı günlük olarak ısı takip cetvellerine not edilir.

Cihazın çalışmasına engel teşkil edebilecek ortam ısılarının giderilmesi için gerekli önlemler alınır. Ayrıca test için kullanılan reaktiflerin saklama koşulları da ısı takip cetvelleriyle kontrol edilir. Bunun için reaktiflerin toplu olarak muhafaza edildiği depoların ve buzdolaplarının ısıları günlük takip edilir. Her bir test için gerekli olan optimal saklama koşulları ilgili birim çalışanları ya da görevliler tarafından sağlanır.

LABORATUVAR GÜVENLİK PROSEDÜRÜ

Laboratuvar hizmetleri sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez unsurlarındandır. İyi bir laboratuvar hizmetinin verilebilmesi, çalışan personel, hasta ve hasta yakını, numune, malzeme, cihaz ve ortam güvenliğinin sağlanması ile oluşur.

Hastanemiz laboratuarlarının biyogüvenlik seviyesi 2 (BSL-2) dir. BSL-2

laboratuvarlar, insana ve çevreye orta derecede tehlike yaratabilecek, toplumdan edinilen ve yeterli immün cevap oluşturabilen, immünizasyon ve antibiyotik tedavisi mümkün ajanlarla yapılan çalışmalarda kullanılır.

LABORATUVARLARA GİRİŞ VE ÇIKIŞ KURALLARI

· Laboratuvar kapıları çalışma esnasında kapalı tutulur.

· Laboratuvar girişi kartlı okuyucu sistemi bulunan kayar kapıdan yapılır. Bu sayede personel dışı olan kişilerin laboratuvara girişi engellenir.

· Ziyaretçiler laboratuvar teknik alanlarına giremezler. Sadece personel ve hastane idaresinin izin verdiği kimseler girebilir. Çocuklar ve hayvanlar laboratuvar alanlarına giremezler

· Laboratuvar teknik alanlarına giren her kişi laboratuvar kurallarına uymak, gerekiyorsa iş ve iş ortamının gerektirdiği kıyafeti giymek, koruyucu ekipmanı takmak zorundadır.

· Laboratuvar çalışanları laboratuvardan ayrılırken önlüklerini kirli önlükler için ayrılmış alana bırakır, hastanenin diğer alanlarına önlüksüz ya da temiz önlüklerini giymiş olarak giderler.

LABORATUVAR ÇALIŞANLARININ UYMASI GEREKEN BİYOGÜVENLİK SEVİYE 2 KURALLARI

· Laboratuvardan her çıkışta eller muhakkak yıkanmalıdır.

· Eldivenleri her çıkarışta eller yıkanmalıdır.

· Elleri ağız, burun, göz ve diğer müköz membranlardan uzak tutma alışkanlığı edinilmelidir.

· Laboratuvar önlükleri sadece laboratuvarlarda giyilir, laboratuvarı her terk edişte

(18)

18 önlük değiştirilir ve diğer koruyucu ekipmanlar çıkarılır. Önlükler giyilmediği

zamanlar laboratuvar girişinde çalışma alanlarının uzağında bulundurulur.

· Laboratuvar önlükleri her çalışmada giyilir, düğmeleri iliklenir. Önlükler sürekli temiz tutulur, kirli olanlar hastane çamaşırhanesinde yıkanır. Önlükler sokak giysileri ile bir

arada bulundurulmaz.

· Kan, vücut sıvısı veya diğer potansiyel enfeksiyöz materyaller ile temas olasılığı olan tüm çalışmalarda uygun eldiven giyilmelidir.

· Gözleri, yüzü korumak gerektiğinde veya yüze sıçrama olasılığında koruyucu gözlük ve/veya yüz maskesi takılmalıdır.

· Laboratuvarlarda açık ayakkabılar giyilmemelidir.

· Laboratuvarlarda makyaj yapılmamalı, uzun saçlar toplanmalı, kontakt lenslere elle temas edilmemelidir. Kontakt lens kullanan personel koruyucu gözlük kullanmalıdır.

· Laboratuvarlarda herhangi bir gıda maddesi yenilmemeli, içecek içilmemeli, sigara içilmemeli, laboratuarda gıda malzemesi bulundurulmamalıdır.

· Ağızla pipetaj yapılmamalı, mekanik pipetler veya tek kullanımlık pipetler tercih edilmelidir. Materyaller ağıza alınmamalı, etiketler dille ıslatılmamalıdır.

· Tüm işlemler aerosol ve saçılma oluşmasını azaltacak şekilde gerçekleştirilir.

· Laboratuvarlarda enjektör ve iğne kullanımı sınırlandırılır, kesici-delici aletlere karşı gerekli emniyet tedbirleri alınır. Kullanılan iğneler bükülmemeli, kesilmemeli, kapağı

kapatılmaya çalışılmamalı, iğne uçları ellenmemeli, dikkatli bir şekilde delinmez uygun bir kaba atılmalıdır. Kırılan cam eşyalar direkt elle toplanmamalı, sterilize edilebilen süpürge-faraş ya da otoklavlanabilir maşa gibi mekanik yöntemler kullanılmalıdır.

· Tıbbi atıklar ayrı olarak toplanmalıdır. Kesici-delici tıbbi atıklar özel kutularda toplanmalıdır.

· Tüpler santrifüj edilecekse önceden çatlak veya kırık açısından gözlemlenmelidir.

· Laboratuvarlarda çalışan personel kullanmak durumunda oldukları cihaz ve aletlerin kullanımını bilmek zorundadırlar. Laboratuvarda kullanılan alet ve ekipmanlar

çalışma ortamında bırakılmamalı, çalışma bitiminde temizlenerek yerine konulmalıdır.

· Laboratuvarlarda dikkati dağıtacak gürültü ve şaka yapılmamalıdır.

· Laboratuvar personeli mevcut ve potansiyel ajanlara karşı uygun immünizasyon ve testleri (Hepatit B aşısı, PPD testi gibi) ve işitme testi yaptırmalı ve periyodik olarak

kontrol edilmelidir.

· Laboratuvarlar sürekli olarak temiz tutulmalı, her potansiyel tehlikeli materyal dökülmesinden sonra ve her gün sonunda çalışma yüzeyleri dekontamine edilmelidir.

· Pencereler kapalı olmalı veya böcek ve sineklerin girmesine karşı korunmalı olmalıdır.

· Böcek, sinek ve kemirgen kontrolü yapılarak laboratuvarlara girmesi engellenmelidir.

· Buzdolapları periyodik olarak temizlenmeli, temizlik sırasında lastik eldiven ve maske kullanılmalıdır.

ENFEKSİYON ÖNLEME GÜVENLİĞİ

Hastanemiz “enfeksiyon önleme ve tıbbi atık kontrol hizmetleri” gereği tüm maddeler laboratuar çalışmalarında geçerlidir. Her çalışma gününde tüm çalışanlar laboratuara

girdiklerinde ellerini su ve sabunla yıkamalıdırlar. Olası bir kontaminasyonu önlemek

amacıyla çalışmaya başlamadan önce günlük kıyafetler tamamen değiştirilmeli veya uzun bir çalışma önlüğü giyilmelidir. Kan alma bölümünde çalışmaya başlamadan önce ve tüm numunelerle çalışma başlangıcında eldiven giyilmelidir. Çalışan güvenliği açısından her

(19)

19 hastaya enfeksiyon taşıyabileceği düşüncesiyle yaklaşılmalıdır. Laboratuar terk edilirken

eldivenler ve çalışma önlükleri çıkarılmalıdır. Eller sabunla yıkanmalıdır.

Hastaların ve hasta yakınlarının enfeksiyon ortamından uzak kalması için hasta kabul ve numune alma odası çalışma alanından ayrılmıştır. Ziyaretçi, hasta ve hasta yakınlarının enfeksiyon riskinin yüksek olduğu çalışma alanına giriş çıkışları kısıtlanmıştır. Böylelikle olası bir enfeksiyon bulaşması riski en aza indirilmiştir.

Hastalardan numune almak için kullanılan enjektör, idrar kabı, gaita kapları, holder ucu ve numune tüpleri gibi tüm numune kaplarıyla malzemeler arınık ve tek kullanımlıktır.

Böylelikle hastalar arası enfeksiyon ve kontaminasyon riski tamamen ortadan kaldırılmıştır.

Laboratuarda kullanılan numune alma, taşıma ve test çalışma malzemelerinin tamamı riskli malzemeler olarak kabul edilmektedir. Buradan hareketle tüm atıklar “tıbbi enfekte atık” olarak değerlendirilmekte ve tıbbi atık kovalarına atılmaktadır. Bu amaca yönelik olarak;

*Tüm çalışma ortamlarına atık kovaları yerleştirilmiştir.

*Tüm kovalara kırmızı poşet takılmıştır.

*İğne ucu gibi delici atıklar plastik kovalara atılmakta kovalar kapaklanıp atık kovalarına bırakılmaktadır.

Tıbbi atıklar her günün sonunda düzenli olarak toplanmakta ve tıbbi atık toplama bölgesine götürülmektedir. Çalışma ortamları her çalışma günü sonunda çamaşır suyu

katılmış temizleme suyuyla (1/100 lük çamaşır suyu çözeltisi) paspas edilmektedir. Tezgâhlar her çalışma günü sonunda çamaşır suyu katılmış (1/10 luk çamaşır suyu çözeltisi) temizleme suyuyla silinmektedir. Laboratuar kan alma odası ve çalışma ortamlarında gıda maddelerinin bulundurulması ve tüketilmesi engellenmektedir.

Laboratuar çalışma odaları uygun güçte havalandırma sistemi ile havalandırılmaktadır.

Cihazların çalışma ortamının optimum ısıda olması gerekmektedir. Bu amaçla klimalarla ortam ısıları regüle edilmektedir. Tüm çalışanlar hijyen kurallarına uymaktadır. Bu amaçla;

LABORATUVARDA KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN KULLANIM KURALLARI

Laboratuvarda kullanılan kişisel koruyucu ekipmanlar başlıca önlük, maske, eldiven, gözlüktür. Uygun kullanımı ile ilgili eğitim düzenlenir ve kullanımı ile ilgili denetlemeler, sorumlu teknisyen ve uzman tarafından yapılır. İlgili ekipmanların ne zaman kullanılacağı ile ilgili yukarıda “Biyogüvenlik seviye-2 kuralları” başlığı altında belirtilmiş olup, genel kurallar olarak,

* Laboratuvar içerisinde mutlaka önlüklü olunmalı, aynı önlük dışarıda giyilmemeli,

* Laboratuvar içerisinde tüm çalışmalar sırasında eldiven kullanılmalı,

* Çalışmaya başlama öncesi ve sonrası eller sabunlanmalıdır.

* Kültür işlemleri biyogüvenlik kabini içerisinde yapılmalıdır.

* Çalışma ortamı terk edilirken çalışma önlüğü çıkartılmalıdır.

KORUYUCU EKİPMANIN UYGUN KULLANIMI

Giyme sırası sırasıyla; ‘Önlük, Maske, Gözlük, Eldiven’ şeklinde olmalı ÖNLÜK GİYERKEN; Uygulanacak işleme göre seçilmeli, uygun tip ve boyut seçilmeli, arkadan bağlanmalı,

MASKE TAKILIRKEN; Burnu, ağzı ve çeneyi tamamen içine almalıdır, yüze

(20)

20 uygunluk tam olmalı, N95 gibi özel tip maskeler için yüze uyum testi yapılmalı.

GÖZLÜK_YÜZ KORUYUCUSU GİYİLMESİ; Gözleri ve yüzü tam olarak kapatmalı, yüze uygunluk tam olmalı.

ELDİVEN GİYİLİRKEN; Eldivenler en son giyilmeli, doğru tip ve boyutta eldiven seçilmeli, eldiven giymeden önce eller yıkanmalı veya el dezenfektanı ile ovalanmalı,

önlüğün kol manşetleri üzerine çekilmeli.

ELDİVEN GİYİLDİKTEN SONRA; Temizden kirliye doğru çalışılmalı, eldiven ile çalışırken kendine ve çevreye kontamine temas sınırlanmalı, eldivenler tekrar kullanılmamalı, eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalı.

Çıkarma Sırası; ‘Eldiven, Gözlük-Yüz koruyucu, Önlük, Maske’ şeklinde olmalıdır.

ELDİVEN ÇIKARILIRKEN; Elin üzerinden sıyrılarak içi dışına çevrilir, diğer eldivenli el ile tutulur, eldivensiz parmakla bilekten diğer eldiven sıyrılır, içi dışına çevrilerek her iki eldivenden oluşan küçük bir torba şeklinde atılır.

GÖZLÜK-YÜZ KORUYUCUSU ÇIKARLIRKEN; Eldivensiz ellerle çıkarlır.

ÖNLÜK ÇIKARLIRKEN; Omuz kısımlarında tutulur, kontamine dış yüz içe doğru çevrilir, yuvarlayarak katlanır, çıkarıldığında sadece temiz taraf görülür.

MASKE ÇIKARILIRKEN; Maske bağları (önce alttaki çözülür), maskenin ön yüzü kontamine olduğu için elle temas etmemelidir, bağlardan tutularak atılır.

BİRİME ÖZEL PERSONEL TARAMA TESTLERİ VE YAPILMA ZAMANLARI Çalışan personelimize yılda bir defa rutin olarak

- HBsAg, HIV ,HCV tetkiklerine - Akciğer Grafisine

- İşitme testlerine bakılmaktadır.

HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ

Hizmet Kalite Standartları kapsamında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması oluşabilecek hatalarız en aza indirilmesi, tehlikelerin ve risklerin gerçekleşmeden önce öngörülerek koruyucu önlemlerin ve tedbirlerin alınması amacıyla hastanemizde çalışmalar yapılmaktadır.

Çalışmalar içerisinde talimatlar, listeler, prosedürler vb. oluşturup bunlara yönelik eğitimler düzenlenir.

Hastanemizde hasta ve çalışan güvenliği kapsamında hazırlanan dökümanlardan örnekler aşağıda verilmiştir

(21)

21 ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ

EKİP OLUŞUMU: Çalışan güvenliği komitesi hizmet kalite standartlarının 00.01.01.16.01Ç kodlu standardı gereği; Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, bir hekim, enfeksiyon hemşiresi, güvenlik amiri, psikiyatrist veya psikolog veya sosyal hizmet uzmanı ve diğer meslek gruplarından (laboratuar teknisyeni, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni) bir temsilci ve bölüm kalite sorumlularından en az iki temsilci den oluşur.

EKİBİN GÖREVLERİ:

1-Çalışan personelin zarar görme risklerinin azaltılması,

2-Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması,

3-Fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması, 4-Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması,

5- Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması, 6-Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır, 7-Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır, 8-Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir, Görev alanına giren konularla ilgili iç

denetim yapmalı, denetleme sonucuma göre düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır.

HASTA GÜVENLİĞİ

EKİP OLUŞUMU: Hasta güvenliği komitesi hizmet kalite standartlarının 00.01.01.15.01H kodlu standardı gereği;

Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim direktörü, cerrahi branş uzmanı, dahili branş uzmanı, laboratuar branş uzmanı, anesteziyoloji ve reanimasyon branş uzmanı, hastane bilgi sistem sorumlusu ve eczacıdan ve bölüm kalite

sorumlularından en az iki temsilci den oluşur.

EKİBİN GÖREVLERİ:

1-Hastaların doğru kimliklendirilmesi,

2-Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması, 3-Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması,

4-Transfüzyon güvenliğinin sağlanması, 5-Radyasyon güvenliğinin sağlanması,

6-Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması, 7-Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması, 8-Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması,

9-Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir.

10-Görev alanına giren konularla ilgili iç denetim yapmalı, denetleme sonucuma göre düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır.

HASTA KİMLİĞİNİN DOĞRULANMASI PROSEDÜRÜ Dört ayrı renkte kol bandı kullanılır.

-Normal hastalar için beyaz renkli kol bandı -Allerjik hastalar için kırmızı renkte kol bandı

(22)

22 -Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilir.

-Doğum yapan hastaya, çocuğunun cinsiyetine göre erkek ise mavi, kız ise pembe kol bandı takılır.

MAVİ KOD UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Acil tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyan hasta, hasta yakınları ve tüm hastane personeline en kısa sürede müdahale edilmesini sağlayan bir acil durum yönetim aracıdır.

Mavi Kod Uygulaması, 2222 numaralı telefonla numarayı tuşlayıp santral memuruna kendini tanıtır. Yer Kat Servis Oda numarasını belirtip mavi kod uygulamasını başlatır. Anonsu duyan Mavi Kod Ekibi diğer üyeleri hızla olay yerine ulaşır ve hastayı tekrar değerlendirip ‘’İleri Yaşam Desteği’’ başlatılır.

PEMBE KOD UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Yeni doğan bebek ve çocuk kaçırılması ve kaybolması durumlarına karşı önlem almak bebek güvenliğini sağlamak amacıyla kullanılan bir yönetim aracıdır. Anne babası ayrı yaşayan ve ailevi sorunları olan bebek ve çocukların güvenliğinin sağlanması, bebek ve çocukların kaçırılması, bebek ve çocukların güvenliğini tehtit eden unsurların varlığı durumlarında pembe kod önlemleri alınır, gerekiyorsa pembe kod alarmı hemşire ve bölüm sorumlusu tarafından 3333 nolu telefon numaraları aranarak başlatılır.

BEYAZ KOD UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Hastanede çalışanlara yönelik şiddeti önlemek için oluşturulan bir acil durum yönetim aracıdır. Hastane çalışanlarına yönelik herhangi bir şiddet olduğunda olaya en yakın personel 1111 nolu telefonu arayarak Beyaz Kod alarmı verir. Gerekli güvenlik önlemlerin alınması sağlanır.

KIRMIZI KOD UYGULAMA PROSEDÜRÜ

Kırmızı Kod hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde yangına en hızlı müdehale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları en aza indirmek amacıyla oluşturulan acil uyarı sistemidir. Telefonla 4444 aranarak kırmızı kod başlatılır.

SÖZEL ORDER ALMA HİZMET TALİMATI

Sözel orderlerin doğrulanması ile ilgili standardizasyonunu sağlanması bu konuyla ilgili oluşabilecek hataların önlenmesi amacıyla hazırlanmış olup, hastanemizin tüm birimlerinde kullanılmaktadır.

DOÇ.DR. AYNUR GÜLCAN (SORUMLU HEKİM) YRD.DOÇ.DR. ÖZLEM GENÇ

UZM. DR EVRİM AKSU

UZM.DR. ÇİĞDEM YILDIRIM

VİR.UZM.DR. MEHMET EMİN DEMİRCİLİ

BİYOLOG MEHMET ÖNCEBE (SORUMLU TEKNİSYEN)