Primum non nocere Dr Yavuz Selim ÇINAR Bursa Yüksek İhtisas E.A.H.

(1)

Böbrek Transplantasyonuna Hazırlık

Primum non nocere

Dr Yavuz Selim ÇINAR

Bursa Yüksek İhtisas E.A.H.

(2)

AGE Normal D TX

20-24 58 14 35

25-29 53 12 31

30-34 48 10 27

35-39 43 8 24

40-44 39 7 20

45-49 34 6 17

50-54 30 5 15

55-59 25 4 12

60-64 21 4 10

EXPECTED LIVE SURVI

USRDS. Am J Kidney Dis 42(6), Suppl 5, p 107, 2003a

(3)

(4)

2001

2004 2014

(5)

MEVZUAT

 2238 sayılı Organ Ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması Ve Nakli Hakkında Kanun

 Organ Nakli Merkezleri Yönergesi

 Ulusal Organ Ve Doku Nakli Koordinasyon Sistemi Yönergesi

(6)

RESMİ BELGELER VE ONAM

(7)

 Ülkemizdeki böbrek nakillerinin çoğunluğunu canlı vericili nakiller oluşturmaktadır.

 Geçerli olan yönetmeliklere göre 4. Dereceye kadar akraba olan kan ve kayın hısımlarından nakil yapılabilmektedir. Eğer akrabalık yok ise etik komisyonlar aracılığı ile de nakil yapılabilmektedir.

 Bu nedenle akrabalığı gösteren belgeler tam ve eksiksiz olarak temin edilmelidir.

(8)

SAHTE KİŞİ & BELGE

(9)

AKRABALIK DERECESİ

1. Derece: Anne, baba, çocuk

2. Derece: Kardeş, dede, nine, torun 3. Derece: Amca, dayı, hala, teyze

4. Derece: üçüncü derecedekilerin çocukları

Yeğen-Kuzen (kardeş çocuğu)

(10)

EVRE TANIM GFH

(mL/dk/1.73m²) EYLEM

1 Normal veya yüksek GFH ile

birlikte böbrek hasarı > 90

Komorbid durumların tedavisi, ilerlemenin

yavaşlatılması,

KVH riskinin azaltılması

2 Hafif azalmış GFH ile

birlikte böbrek hasarı 60-89 İlerlemenin yavaşlatılması

3 Orta derecede GFH

azalması 30-59

Komplikasyonların değerlendirilmesi ve

tedavisi

4 Ciddi GFH azalması 15-29 Yerine koyma tedavisi için

hazırlık

5 Böbrek Yetmezliği <15

(veya diyaliz)

Yerine koyma tedavisine başlama

(11)

BİLGİLENDİRME

(12)

Alıcı ve Verici tüm olasılıklar hakkında bilgi sahibi olmalı

1.Zaman çizelgesi hakkında bilgilendirme

a. Nakil öncesi testlerde neler yapılacak, kaç gün sürecek b. Hastanede yatış süreci ne kadar?

2. Ameliyat sonrası ne zaman günlük hayata dönebilirler.

İş, sosyal hayat, cinsel yaşam vb

(13)

BİLGİLENDİRME

3. Son dönem böbrek yetmezliğinde tedavi seçenekleri nelerdir?

Hemodiyaliz, CAPD

Transplantasyon

Organ naklinin diyalize göre kar/zarar durumu

(14)

4. Organ nakli olasılıkları nelerdir?

Kadavra vericili nakil Canlı vericili nakil

Hangi akrabalık derecesi Hangi kan grupları

(15)

5. Organ nakli başarı şansı nedir?

Hasta sağkalımı

Organ nakli / diyaliz Organ sağkalımı

7. Donörün tıbbi özelliklerine göre başarı şansı Yaş

Tıbbi özgeçmişi vb

(16)

8.Donör istediği zaman testleri durdurabileceği ve nakilden vazgeçebileceği konusunda bilgilendirilmeli 9.Donör için cerrahi riski nedir.

Death 1:3000 per donor

(17)

10.Donörün durumunu algılamak için maksimum efor sarf edilmeli

1- Aile baskısı

2- Kişisel olarak reddedememe 3- Para ilişkisi

4- Bagış için istekli olma

(18)

BÖBREK NAKLİ ADAYLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Değerlendirme:

 Tıbbi

 Cerrahi

 İmmunolojik

 Psikososyal

(19)

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE

 Primer böbrek hastalık sebebi: Biyopsi raporu

 Aile anamnezi: Böbrek hast., DM, HT

 KKH, CVH, Periferik arter hastalığı

 Koagülasyon defekti

 İdrar yolu ve mesane anormallikleri

 Psikososyal değerlendirme

(20)

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE

Sensitizasyon riskleri:

 Kan/trombosit replasmanı

 Gebelik/düşük

 Önceki böbrek nakli

Retransplantasyon adayları:

 Önceki böbrek naklinin seyri

 Greft kaybı sebebi

 İlaç komplikasyonları

 Önceki böbrek naklinin komplikasyonları

(21)

LABORATUAR TESTLERİ

 Kan grubu

 HLA, PRA

 Kan sayımı ve rutin biyokimya

 PT, aPTT

 Hepatit serolojisi

 VDRL

 CMV serolojisi

 EKG

 Akciğer grafi

 Ultrasonografi

(22)

OPSİYONEL TESTLER

 PPD testi

 Kolonoskopi >50 yaş,

 Gebelik testi

 Jinekolojik değerlendirme, smear,

 Mamografi: >40 yaş kadınlarda,

 PSA: >45 yaş erkeklerde,

(23)

OPSİYONEL TESTLER

 Serum immunelektroforez: >60 yaş, açıklanamayan böbrek yetmezliği ve anemide,

 Stress test, ekokardiyogram ve anjiografi,

 Vasküler değerlendirme,

 ileri koagülasyon testleri,

 toxoplasmozis, histoplasmozis testleri

(24)

KONTRENDİKASYONLAR

 Aktif infeksiyon

 Aktif kanser hastalığı

 Aktif madde bağımlılığı

 Reversibl böbrek yetmezliği

 Tedaviye uyumsuzluk

 Yaşam beklentisinin kısa olması

(25)

YAŞ

 Alıcı yaşı kesin bir kontrendikasyon oluşturmaz

 60 yaşın üzerinde hatta seçilmiş vakalarda 70 yaş üzerinde nakil yapılabilmektedir

(26)

İNFEKSİYONLAR

 İnfeksiyonlar dışlanmalıdır.

 İnfluenza, pnömokok, hepatit B ve varisellaya karşı aşılanmalıdır.

 Diş enfeksiyonları tedavi edilmelidir

(27)

MALİGNİTE

 Bekleme süresi: 2 – 5 yıl

 Kanserin tipi, evresi, derecesi

 Hastanın yaşı

 Ko-morbid hastalıklar

(28)

MADDE BAĞIMLILIĞI

 Alkol veya madde bağımlılığı olan hastalar önce tedavi edilmelidir.

 Sigarayı bırakmaları önerilmelidir.

(29)

NİSPİ KONTRENDİKASYONLAR

 İleri KKY, KAH

 Aktif hepatit, kronik kc hastalığı

 Ciddi periferik arter hastalığı

 Serebrovasküler hastalık

 Aktif peptik ülser

 Primer okzalosis

(30)

OBEZİTE

 BMI > 30 kg/m²

 Gecikmiş graft fonksiyonu

 Yara iyileşmesinde gecikme

 İnfeksiyon

 Yeni diyabet gelişimi

(31)

NATİVE NEFREKTOMİ

 Rutin olarak önerilmez

 ODPBH’da ciddi, tekrarlayan, semptomatik komplikasyonlarda (kanama, infeksiyon, taş)

 ODPBH’da nativ böbrekler çok büyük olduğunda

(32)

DONÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

 Kan grubu,

 HLA doku tiplemesi, cross-match

Rh uyuşmazlığı önem taşımaz

(33)

1. Yaş

 Üst yaş sınırı yoktur.

Yaş < 18 kabul edilmez

 18 – 21 rölatif kontrendikasyon

 ABD’ de nakil merkezlerinin %60 yaş için üst sınırlarının olmadığını bildirmiştir.

 British Transplant Society verici adaylarının GFH yaşa bağlı kayıp hesaplanarak kabul edilebilir GFH ‘nın hesaplanmasını önermektedir.

(34)

2.Glomerüler Filtrasyon Hızı

 Temel amaç vericinin nefrektomiden sonra yeterli böbrek fonksiyonuna sahip olması

 Bunun yanında alıcınında yeretli greft fonksiyonuna kavuşması önemli

(35)

Donör Yaşı (yıl) Kabul edilebilir GFH (ml/dak/1.73 m2 )

< 46 80

50 77

60 68

70 59

80 50

Tablo : Yaşa göre kabul edilebilir GFH düzeyleri

Kabul Edilebilir GFH = [40 ml/dak/1.73 +(80- nefrektomi yaşı)] /0.73

(36)

KDIGO

 GFH ≥ 90 ml/dak /1.73 olan adaylar : Adayın verici olarak seçilmesinde GFH açısından engel yok

 GFH 60-90 ml/dak /1.73 olan adaylar : Adayın verici olrak seçilmesine diğer demografik veriler ile birlikte nakil merkezi tarafından karar vermesi önerilir

 GFH < 60 ml/dak /1.73 olan adaylar : Aday verici olarak seçilmemelidir

(37)

3. Proteinüri

 Proteinüri > 300 mg/gün

 Albuminüri > 30 mg/gün

DONÖR OLAMAZ 4. Hematüri

İzole hematüri

 Ürolojik (taş, tm) görüntüleme yöntemleri sistoskopi

 Glomerüler kaynaklı böbrek biyopsisi

(38)

5. Piyüri

Etyoloji belirlendikten sonra ilerlemek önemli ancak enfeksiyon gibi tedavi edilebilir bir durum ise verici olunabilir

6. Nefrolitiazis

Genel popülasyonda %15, Rekürrens riski Multipl böbrek taşı

Tekrarlayan böbrek taşı anamnezi

(39)

7.Kalıtsal Böbrek Hastalıkları

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, atipik hemolitik üremik sendrom, alport sendromu,fabry

hastalığı,..

ODPBH dışında yeterli veri yok

30 yaşın altındaki akrabaları verici olarak kabul edilmemeli

(40)

8. Hipertansiyon

 En sık red nedeni

 KB uygun şekilde ≥2 ölçüm.

 Ambulatuar KB

 Herhangi bir antihipertansif ilaç kullanımı

 Hipertansif donörlerde end organ hasarı (proteinüri,LVH, retinopati) bakılmalı

(41)

9. ^Diyabet

 Açlık kan şekeri mutlaka bakılmalıdır.

 AKŞ 100-125 mg/dl ise

 OGTT/HbA1c

 1. dereceden diyabetli akrabası olanlar

 Gestasyonel diyabeti olanlar

 BMI > 30

 AKŞ 126 mg/dl ve üzerinde olanlar veya OGTT 2. saat K.Ş.

200mg/dl üzerinde olanlar verici olamaz

(42)

10. Obezite

Obezite, proteinüri ve HT ile ilişkilidir.

BMI 25-30 kg/m2 : Başka sağlık problemi olmayanlar verici olabilir

BMI 30-35 kg/m2 : KVH ve böbrek hastalığı açısından detaylı değerlendirilir nakil merkezi karar verir.

BMI ≥35 kg/m2 : Verici olmamalıdırlar.

11. Dislipidemi

Tek başına verici olmayı engellemez diğer faktörler ile birlikte değerlendirilmeli

(43)

12. Kardiyovasküler Değerlendirme

Asemptomatik düşük riskli adaylar: Anamnez , fizik muayene, akciger grafisi ve EKG

Asemptomatik yüksek riskli adaylar: Temel

değerlendirmenin yanı sıra ekokardiyografi ve efor testi

(44)

12. Enfeksiyon açısından değerlendirme

Temel amaç vericinin sağlığını etkileyebilecek hastalıkların tespitinin yanı sıra alıcı adayına geçebilecek enfeksiyonların engellenmesidir.

(45)

HbsAg (+) Verici : HbsAg ve Anti-Hbs negatif alıcılar için kontrendike

HbsAg (-) ,Anti-Hbc IgG (+), HBV DNA(-):

Anti-Hbc ve Anti-Hbs negatif alıcı için; antiviral proflaksi ile nakil önerilmekte

Anti-Hbc (-) ve Anti-Hbs (+ aşılı ) alıcı ; farklı suş bulaş riski sebebile antiviral profilaksi ile nakil

Anti-Hbc ve Anti-Hbs(+) kazanılmış bağışıklık alıcı ; profilaksi gerektirmeden nakil yapılabilir

(46)

Anti-HCV ve HCV RNA Pozitif Verici:

Nakil birçok merkezce kontrendike kabul edilir

Anti-HCV Pozitif ve HCV RNA Negatif Verici:

Transplantasyona alıcı bilgilendirildikten sonra diğer demografik veriler ile birlikte nakil merkezince karar verilmeli

(47)

EBV ve CMV

Tüm verici adayları CMV açısından Anti-CMV IgM ve IgG, EBV açısından Anti-EBV IgG ile taranmalı akut enfeksiyon bulgusunda kontraendike

TÜBERKÜLOZ

Tüberküloz için anamnez ve akciger filmi PPD testi ile

değerlendirilmesi önerilmekte, aktif enfeksiyonda kontrendike, latentd enfeksiyonda ise profilaksi altında nakil önerilir

(48)

DONÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ SONUÇ OLARAK

 Kan basıncı, BMI

 Fizik muayene

 Tam kan sayımı ve koagülasyon testleri

 Elektrolitler ve kc fonksiyon testleri

 Açlık KŞ ve lipid profili

 HbA1c veya OGTT (diyabet riski yüksekse)

 Gebelik testi (gerekli ise)

(49)

 İnfeksiyon tarama

 Hepatit B ve C

 Sifiliz

 HIV

 CMV, Ebstein-Barr

 Tüberküloz

 Gerekli ise toxoplazma, malarya

(50)

 İdrar analizi

 İdrar kültürü

 Proteinüri

 Akciğer grafi

 EKG

 Stres test ve ekokardiyografi (gerekli ise)

(51)

 Böbrek anatomisinin değerlendirilmesi BT/MR anjiografi

 Kanser testleri PSA

Kolonoskopi Mamografi PAP smear

(52)

KİMLER DONÖR OLAMAZ

 Yaş < 18

 Mental geriliği olanlar

 Kontrolsüz HT/end organ hasarı

 DM

 BMI > 35

 Aktif/yetersiz tedavi malign hastalık

 Tedavi edilmemiş psikiyatrik hastalık

 Tekrarlayan böbrek taşı

 Akut semptomatik enfeksiyonu olanlar

(53)

Primum non nocere Dr Yavuz Selim ÇINAR Bursa Yüksek İhtisas E.A.H.

Böbrek Transplantasyonuna Hazırlık