Kronik Hepatitli Hastanın İzlemi ve Tedavi Kararı. Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

(1)

Kronik Hepatitli Hastanın İzlemi ve Tedavi Kararı

Prof. Dr. Ayhan AKBULUT

[email protected]

(2)

Kronik Viral Hepatit

Karaciğerin bir patojenle (Viral Hepatit B,C,D virusları) sürekli enfekte edilmesi ve immün yanıtın da katkısı ile sürekli inflamasyonu.

Süre genel olarak oluşmuş bir konsensus olmasa da 6 ayda daha fazla sürmesi

Kronik hepatitli hastanın ilk başvuru sırasında bazal klinik ve laboratuar değerleri kontrol

edilmeli.

Klinik değerlendirmede hastanın öyküsü sistemik fizik muayene ile yapılır.

(3)

Kronik Viral Hepatit

Öyküde;

Virusun ihtimali kazanma yolları

Hastalığın semptomları

Başka eşlik eden hastalığı

Devamlı kullandığı ilaç ya da madde araştırılır.

Fizik muayene:

Tüm sistemler kontrol edilerek

Primer hastalığa yönelik

Eşlik eden hastalık bulguları aranır

(4)

Kronik Viral Hepatit

Laboratuar bulguları olarak ise:

Tüm fizyolojik kan değerleri

Karaciğer

Böbrek

Troid

Pankreas fonksiyon testleri

Batın ultrasonografisi

EKG

Akciğer grafisi

Varsa hastaya özel tetkikler araştırılır

(5)

Kronik Viral Hepatit

Karaciğere yönelik olarak yapılacak tetkikler:

ALT, AST,

GGT, Alkalen fosfataz,

PTZ, INR

Serolojik testler:

Viral hepatit viruslarına ve yönelik

HIV serolojisi

Otoimmün hastalıklara yönelik serolojik testler araştırılır

Moleküler yöntemler:

HBV DNA (Real-time kantitatif PCR tekniği, kuvvetle önerilmektedir )(EASL 2012)

HCV RNA

HDV RNA aranır

(6)

Sirozun klinik bulguları olan ya da

nekroinflamasyon veya fibrozisin derecesi ne olursa olsun tedavi olması gereken hastalarda genellikle karaciğer biyopsisi gerekli değildir (EASL 2012)(A1)

Transient elastografi, sirozun tespit edilmesinde yüksek tanısal doğruluğa sahip

Ancak yüksek ALT düzeyi ile birlikte olan şiddetli inflamasyon durumunda sonuçlar kafa karıştırıcı olabilir

Optimal cut-off karaciğer sertlik ölçümleri, çalışmalar arasında farklılık göstermektedir

Kronik Viral Hepatit

(7)

HBV

(8)

Zarflı virüslerin çoğu hücre içerisine füzyon yolu ile girerler.

Bu mekanizmada viral zarf ile hücre membranı arasında bir kaynaşma olur ve nükleokapsid direkt olarak sitoplazmaya bırakılır.

(9)

(10)

(11)

Hepatic Stellate Cell Activation

Quiescent

Activated

Collagen

Fibronectin

Synthesis of ECM proteins Fibrogenic

Stimulus

Loss of Retinoid Stores

Expression of

- smooth muscle actin

Cellular

Proliferation Expression of

Receptors

TGF-

PDGF

(12)

(13)

Fibrosiz için risk skoru

HCC için risk skoru Risk

grupları Kadın Erkek

Yaş

HCC aile öyküsü

Alkol alışkanlığı

Kronik HBV Enfeksiyonunun Risk Skorlaması

(14)

Kronik Viral Hepatit B

Kronik HBV serolojisi:

HBsAg(+) (6 aydan daha fazla pozitif )

Anti-HBc IgG (+)

Anti-HBcIgM (-)

HBeAg(+), (-)

Anti-HBe (+), (-)

(15)

Kronik Viral Hepatit B

HBV DNA (-), (+)

Kantitatif bir değer

HBeAg(+)lerde 10⁵ kopya

HBeAg(-) lerde 10⁴ kopya

ALT (N: 5- 40 IU/mL) (NUS’ı bayanlarda 19, erkeklerde 30)

Karaciğerin nekroinflamatuar aktivitesi:

Uluslar arası standartlar (HAI: 4 ve üstü, Fibrosiz: 2 ve üstü)

Ülkemizde (HAI: 7/18 ve üstü, Fibrosiz: 2 ve üstü)

Management of chronic hepatitis B. EASL Clinical Practice Guidelines.: Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242

(16)

(17)

HBeAg Anti-HBe

ALT (NÜS) HBV DNA hibridizasyon

HBV DNA PCR

İmmünTolerans İmmün temizlenme İnaktif enfeksiyon Re aktivasyon (anti-HBe+ KBH)

(18)

Kronik Viral Hepatit B Seyri

1-) İmmüntoleran dönemi:

Sıklıkla perinatal ve erken çocukluk döneminde kazanılan enfeksiyonlarda gözlenir.

Erişkinlerde %5 gibi az bir kısımda görülür ve direkt immün temizlenme dönemine geçer.

Bu dönemdeki bireylerde herhangi bir karaciğer hasarı olmadığı kabul edilerek tedavi önerilmemektedir.

Çin’de yapılan bir çalışmada;

24 yaşındaki 183 bireyde

Serum ALT seviyesi ortalama 22 IU/L

Karaciğer biyosilerinde

Nekroinflamasyon belirtisi bulunmazken

%60’ın üstünde fibrosiz işaretleri gözlenmiştir.

Yang LM et all. Clinical Significance of liver biyopsy in choric hepatitis B patients with persistently normal transaminase. Chi. J. Dig. Dis . 2002

(19)

Kronik Viral Hepatit B Seyri

2-) İmmün temizlenme dönemi:

İmmünsistemin enfekte hepatositleri yok etmeye çalıştığı dönemdir.

Dolayısıyla karaciğerde inflamasyon artar ve ALT artışı gözlenir.

Bu dönemde HBeAg(+) veya HBeAg(-) olabilir.

Tekrarlayan karaciğer inflamasyon atakları

Dejenerasyon, rejenerasyon, fibrosiz, siroz ve HCC ortaya çıkar.

(20)

Kronik Viral Hepatit B Seyri

3-) İnaktif HBV Enfeksiyonu Dönemi:

Reziduel miktarda HBV replikasyonu

İnaktif taşıyıcıların serum HBsAg düzeyleri <1000 IU/ml olarak saptanabilmektedir (EASL 2012).

 Bir yıl boyunca 3-4 ayda bir normal ALT seviyesi

İnaktif HBV taşıyıcıları çok düşük bir komplikasyon riski ile iyi bir prognoza sahiptir.

Chen CJ et all. Natural History of Chronic hepatitis B REVEALED. Journal of Gastro and Hepatology. 2011: 628-638

(21)

4-) Reaktivasyon dönemi: Tekrarlayan immun temizlenme dönemleri ve HBsAg kaybı veya serokonversiyonu olabilir.

HBsAg kaybı olan bireylerde siroz ve HCC çok düşükken, HBsAg(+) kalan bireylerde siroz,

HCC ve son dönem karaciğer yetmezliği gözlenebilir.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :167–185

(22)

Kronik Viral Hepatit B Senaryolar

1-) HBsAg(+)

ALT > 2 x NUS

HBV DNA: yüksek değerler Karaciğer biyopsisi: (+)

Antiviral tedavi 2-) HBsAg (+) HBeAg (+)

ALT = 1-2 x NUS ise

HBV DNA tedavi edilebilir değerin altında ise

Diğer nedenleri araştır

Sık ALT konrolü

(23)

Kronik Viral Hepatit B Senaryolar

3-) HBsAg (+) HBeAg (-)

Anti-HBe (+)

ALT = 1-2 x NUS

HBV DNA(10⁴ kopya)ve 30 yaş üstü

Ailede HCC veya siroz öyküsü bulunanlarda

Karaciğer biyopsisi yapılıp uygunsa antiviral tedavi

(24)

Kronik Viral Hepatit B Senaryolar

4-) HBsAg (+) HBeAg (-) Anti-HBe (+)

ALT = Normal ya da 0.5 x NUS ise

Sık ALT konrolü

2 ve 4’de ALT kontrolü;

ilk 3 ay ayda bir,

sonra 6 ay 3 ayda bir,

sonra 6 ayda bir

En az 3 yıl takip edilmeli.

Eğer ALT > 2 x NUS, HBV DNA: yüksek değerler ise,

Karaciğer biyopsisi ve uygunsa antiviral tedavi.

(25)

Kronik Viral Hepatit B

4376 HBeAg(-) 13+ 5.2 yıl takip ediliyor.

3673’ü normal ALT, 703’ü 1-2 kat NUS ALT,

İzlemin sonucunda;

19 (%0.4) hastada ALT 2 kat yükseldiğinden antiviral tedavi veriliyor.

1747’de NUS’dan 0.5 kat artmış

1926’da NUS’dan 0.5-1 kat artmış

703’de NUS’dan 1-2 kat artmış

Enzim yükselmeler sırasında

Anti-HDV ve gerekirse HCV RNA bakılması

Ultrasound ile karaciğer yağlanma kontrolü

Toksik madde kontrolü

Kalp yetmezliği hatırlanmalıdır.

Tai D I.et all. Long term Outcome of HBeAg (-) HBsAg carriers in Relation to Changes of ALT levels over time. Hepatology 2009:1859-67

(26)

Kronik Viral Hepatit B

HBV DNA düzeyi ve karaciğer hastalığının histolojik şiddeti kriterlerini karşılayan hastalarda, ALT düzeyi normal olsa dahi tedavi başlanabilir (A1).

Otuz yaşın altında HBeAg pozitif olup sürekli normal ALT ve yüksek HBV DNA düzeyine sahip hastalar 3-6 ay aralıkla takip edilmeli (B1).

 HCC açısından karaciğer ultrasound ve AFP bakılması önerilir.

Otuz yaşın üzerinde ve/veya HCC ya da siroz açısından aile öyküsü olan bu tür hastalarda ise karaciğer biyopsisi hatta tedavi düşünülmelidir.

(27)

Kronik Viral Hepatit B

ALT düzeyi sürekli olarak normal olan (en az 1 yıl boyunca 3 ayda bir ALT saptanarak), HBV DNA düzeyleri 2000 üzerinde ancak 20.000 IU/mL’nin altında olan ve karaciğer hastalığına dair kanıtı olmayan HBeAg negatif hastalarda acil karaciğer biyopsisi ya da tedavi gerekli değildir (B1).

En az 3 yıl boyunca her 3 ayda bir ALT ve 6-12 ayda bir HBV DNA tespiti ile yakın takip edilmeleri şarttır (C1).

Üç yıldan sonra, hayatları boyunca inaktif kronik HBV taşıyıcısı gibi takip edilmelidirler.

(28)

Kronik Viral Hepatit B

Kesin aktif KHB’li hastalar: ALT düzeyi NÜS’in 2

katından yüksek olan ve serum HBV DNA’sı 20.000 IU/mL üzerinde olan HBeAg pozitif ve HBeAg negatif hastalarda, karaciğer biyopsisi olmadan dahi tedaviye başlanabilir (B1).

Bu hastalarda karaciğer biyopsisi ek faydalı bilgi sağlayabilir, ancak genellikle tedavi kararını

değiştirmez.

Karaciğer biyopsisi yapılmaksızın tedavi başlanan hastalarda fibrozisin derecesini tahmin etmek için ve en önemlisi siroz varlığını doğrulamak ya da ekarte etmek için invazif olmayan bir yöntemin kullanılması çok faydalı olacaktır (B1).

(29)

Kronik Viral Hepatit B

Kompanse sirozlu ve saptanabilir HBV DNA’sı olan hastalar, ALT düzeyleri normal olsa dahi tedavi

edilmelidir (B1).

Dekompanse sirozlu ve saptanabilir HBV DNA’sı olan hastalar acil olarak NA ile tedavi edilmelidir.

Viral replikasyonun kontrol altına alınmasıyla klinikte belirgin iyileşme sağlanabilir.

Ancak, karaciğer hastalığı çok ileri düzeyde olan bazı hastalarda antiviral tedavi hayat kurtarmada yeterli olmayabilir, böyle hastalarda aynı zamanda karaciğer transplantasyonu düşünülmelidir (A1).

(30)

HBV ile enfekte hastalarda, HCV ko-

enfeksiyonu ilerlemeyi hızlandırır ve HCC gelişme riskini arttırır.

HBV ve HCV aynı hepatosit içinde birbirine müdahale etmeksizin replike olur.

Bu hastaların bir kısmında dalgalanan serum HBV DNA düzeyleri mevcut olup, her bir

virüsün ayrı ayrı patojenik rolünü açıklığa

kavuşturmak için, herhangi bir antiviral tedavi başlanmadan önce viral yüklerin uzun süreli değerlendirilmesi gerekir

Kronik Viral Hepatit B-C

(31)

Genellikle HCV tedavisi almaları gereklidir(B1).

HCV için kalıcı virolojik yanıt oranları tek başına HCV ile enfekte hastalardakine büyük oranda

benzerdir.

HCV’nin tedavisi sırasında veya temizlenmeden sonra HBV reaktivasyon riski mevcuttur.

Herhangi bir HBV reaktivasyonu var ise NA(lar) ile tedavi edilmelidir (B1).

Telbivudin’in IFN ile birlikte kullanımında nöropati ile ilişkili toksik etki bildirilmiştir.

Kronik Viral Hepatit B-C

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :167–185 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology 2011- 55 :245–264

(32)

Kronik Viral Hepatit B-D

HDV enfeksiyonu HDV RNA, HDV antijeni için

immüno-histokimyasal boyama, ya da anti-HDV IgM pozitifliği ile saptanır.

HDV RNA analizleri standart olmadığı ve HDV antijen ve anti-HDV IgM tetkikleri yaygın olarak bulunmadığı için, aktif HDV enfeksiyonu tanısı zor olabilir.

Persistan HDV replikasyonu antiviral tedavi gerektiğini gösterir.

Persistan HDV replikasyonu yılda %4 oranında siroz ve %2.8 oranında HCC’ye yol açar

(33)

Ancak, kalıcı virolojik yanıt elde edilmeden

önce, tedavi sonlandırıldıktan sonra hastaların ne kadar süre HDV RNA negatif olarak kalması gerektiği belirlenmemiştir.

NA’lar HDV replikasyonu ve bununla ilişkili hastalığı etkilemez.

Ancak, 2000 IU/mL üzerinde sürekli ya da

dalgalanan serum HBV DNA düzeyine sahip aktif HBV replikasyonlu bazı hastalarda NA tedavisi verilmesi düşünülebilir.

Kronik Viral Hepatit B-D

(34)

Sağlık Çalışanı Kronik Viral Hepatit B

Hastalara bulaşı azaltmak için, tedavi açısından tipik endikasyonları karşılamasalar bile antiviral tedavi gerekli olabilir.

HBV temas sonrası profilaksi: Özellikle cerrahi işlemlerde bulunan sağlık çalışanı HBV DNA>

2000 IU/mL ise potent bir antiviral ile tedavi edilmeli.

HBV DNA kaybolana ya da HBV DNA<2000 IU/mL olana kadar işe başlatılmamalı

(35)

Hamilelik ve Kronik Viral Hepatit B

İlerlemiş fibrozisi olmayan ve yakın gelecekte gebelik planlayan doğurganlık çağındaki bir kadında tedaviyi çocuk doğuncaya kadar

ertelemek akıllıca olabilir (C1).

İlerlemiş fibrozisi ya da sirozu (kompanse) olup gelecekte “planlı olarak gebe kalma” var ise

(PEG-) IFN tedavisi denenebilir (C1).

Önceki çocuk HBV pozitifse, doğurulacak

çocuğa HBV bulaş ihtimali daha yüksek olup,

gebenin viral yükü ne olursa olsun 3. trimestırda tedavi edilmeli.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :167–185 Bzowej NH. Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who Desires Pregnancy or Is Pr gnant.Curr Hepatitis Rep 2012.11:82–9

(36)

Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B

Eğer hastalar anti-HBV tedavisi sırasında beklenmedik şekilde gebe kalırsa, tedavi endikasyonları yeniden değerlendirilmelidir (C1).

Aynı tedavi endikasyonları gebelik sırasında ilk kez KHB tanısı konulanlara da uygulanır (C1).

İleri düzeyde fibrozis ya da sirozu olan hastalar mutlaka tedavi almaya devam etmelidir, ancak tedavi edecek ajan tekrar gözden geçirilmelidir (C1).

(37)

Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B

Yüksek viremik (serum HBV DNA >10^6-7IU /ml), çoğunlukla HBeAg-pozitif olup, HBIg ve

aşılamaya rağmen >%10 oranında bulaşabilir.

Lamivudin, telbivudin ve tenofovir tedavisi güvenli olup bulaşı azaltmakta (B1)

Eğer NA tedavisi sadece perinatal bulaşın

önlenmesi için veriliyorsa, doğumdan sonra ilk üç ay içinde kesilebilir (C1).

(38)

Hamile Bayan ve Kronik Viral Hepatit B

Eğer gebe bir kadın tedavisiz kalır, ya da

gebelik sırasında veya doğumdan sonra erken dönemde herhangi bir nedenle anti-HBV tedavi kesilirse, özellikle doğumdan sonra alevlenme riski olması nedeniyle hastanın 6 ay yakın takibi gereklidir(B1).

(39)

Anne sütü ve Kronik Viral Hepatit B

Laktasyon sırasında NA tedavisinin güvenilirliği kesin değildir.

HBsAg anne sütünde tespit edilebilir, ancak

HBsAg-pozitif annelerde anne sütü ile besleme bir kontrendikasyon olarak düşünülmeyebilir.

Anne sütünde tenofovir varlığı bildirilmiştir, ancak oral biyoyararlanımı sınırlıdır ve bu nedenle bebek sadece küçük

konsantrasyonlara maruz kalmaktadır.

Anne emzirirken tedavi???

(40)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

HBV’nin endemik olduğu ülkelerde

Kanser kemoterapisi

Kök hücre nakli yapılan

Solid organ transplantasyonu yapılan

infliximab (inflamatuar bağırsak hastalığı ya da romatolojik hastalığı bulunan hastalar için)

Uzun süre ya da yüksek doz kortikosteroid

Methotrexat

Azotyopurin alan hastalar

 HBsAg ve anti-HBc yönünden taranmalıdır(A1)

Chen CJ et all. Natural History of Chronic hepatitis B REVEALED. Journal of Gastro and Hepatology 2010: 864-87 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection Journal of Hepatology 2012 vol. 57 :167–185

(41)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

Konvansiyonel taramada %24, yakın takipte

%41 reaktivasyon gözlenmiştir.

Lenfoma+HBsAg(+) ise reaktivasyon oranı %48 olarak belirtilmektedir.

Kortikosteroidler; hem immünospressif etki,

hem de viral genom üzerine uyarıcı etki ile viral reaktivasyonu artırıyor.

AntiCD20 monoklonal antikor olan (rituximab ) ile HBV birlikteliğinde HBV reaktivasyonu fazla.

(42)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

Kemoterapi ve immünsüpresif tedavi adayı olan HBsAg pozitif hastalara HBV DNA düzeyi

açısından test yapılmalı ve tedavi başlamadan 1 hafta önce, tedavi sırasında (HBV DNA

düzeyine bakmaksızın) ve tedavi kesilmesinden sonra 12 ay daha pre-emptif olarak NA tedavisi uygulanmalıdır (A1).

Hangi NA’nın en uygun olduğuna verisi sınırlıdır

Pre-emptif tedaviyle ilgili en fazla deneyim lamivudin ile elde edilmiştir.

(43)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

Bu durumda, profilaktik lamivudin verilmesi

HBV reaktivasyonu riskini ve ilgili morbidite ve mortaliteyi azaltır (B1).

Ancak, yüksek HBV DNA düzeyi olan ve/veya çok uzun ve tekrarlayan periyodlarla

immünsüpresif tedavi alma ihtimali olan

hastalar, entekavir ya da tenofovir gibi yüksek antiviral gücü olan ve dirence karşı yüksek

bariyerli bir NA ile koruma altına alınmalıdır(C1)

(44)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

HBsAg-negatif olup anti-HBc antikoru pozitif saptanabilir serum HBV DNA’sı olan hastalar, HBsAg pozitif hastalarla aynı şekilde tedavi

edilmelidir (C1).

HBV DNA’sı saptanamaz düzeyde olan

hastalar, ALT ve HBV DNA testleri aracılığıyla dikkatlice takip edilmeli ve ALT yükselmeden HBV reaktivasyonu saptanması halinde NA ile tedavi edilmelidir (C1).

Takip sıklığı, immünsüpresif tedavinin tipi ve komorbiditelere bağlı olarak 1-3 ay arasında

(45)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

PROFİLAKSİ

Hematolojik malignensi açısından rituximab ve/veya kombine tedavi alan tüm HBsAg-

negatif, anti-HBc pozitif hastalarda, eğer anti- HBs negatif ise ve/veya HBV DNA’nın yakın takibinin yapılması güç ise lamivudin ile

profilaksi önerilmektedir (C2).

Bağışık olmayan donörden kemik iliği ya da kök hücre transplantasyonu yapılan anti-HBc pozitif hastalar için de önerilmektedir (C2).

(46)

Kronik Viral Hepatit B ve İmmünsupressif

HBV reaktivasyonu olarak tanımlanma

ALT NUS x 3 ya da 100 IU/L üstünde artış

HBV DNA’da 1 log(10 kat) artış ya da yeni 10⁸ IU/mL artışı

Klinik asemptomatikten fulminan hepatite kadar farklı seyredebilir.

ALT’deki artış 3 hafta, HBV DNA’daki artış kemoterapi süresince artabilir.

Ayrıca tümör metastazı dahil diğer hepatit yapan nedenler aranmalıdır.

(47)

Kronik Viral Hepatit B ve Dializ ve Renal Transplant Hastaları

Daha çok veriler LAM ile

LAM dozu böbrek yetmezliğine göre ayarlanır.

Adefovir ile transplant hastalarının kötüleştiği yönünde bildiriler mevcut

Entekavir en iyi seçenek olabilir.

Tenefovir yakın takip ile kullanılabilir.

(48)

Rejeksiyon riski nedeniyle böbrek

transplantasyonlu hastalarda (PEG-)IFN’dan kaçınılmalıdır.

Böbrek transplantasyonuna giden ve

immünsupresif ajanlar alan her HBsAg pozitif hasta bir NA ile anti-HBV profilaksisi almalıdır.

Tüm HBV pozitif olan böbrek transplantlı hastalar antiviral profilaksi ya da tedavi açısından sürekli ve sık aralıklarla

değerlendirilmelidir.

Kronik Viral Hepatit B ve Dializ ve Renal

Transplant Hastaları

(49)

HCV

(50)

(51)

Kronik infeksiyona ilerleyen Akut HCV infeksiyonunda serolojik profil

Semptomlar +/-

Titre

Anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 Yıllar

Aylar

HCV RNA

Temastan sonra geçen süre

(52)

Kronik Viral Hepatit C

HCV RNA, HCV replikasyonunun direkt markeri

Karaciğerdeki viral replikasyonunun seviyesinin tahmini ve antiviral tedavinin etkinliğini

izlenmesi açısından kullanılabilir.

Anti-HCV pozitifliği ile birlikte HCV RNA pozitifliği bulunması ile tanımlanabilir.

Bu iki markerin pozitifliği akut HCV’yi kronik HCV atağından ayırt ettirmez.

İmmün supressif hastalarda anti-HCV negatif olabilir.

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis Cvirus infection Journal of Hepatology 2011- 55 :245–264

(53)

Kronik Viral Hepatit C

Anti-HCV pozitif, HCV RNA negatif hastalar bir kaç hafta sonra HCV RNA tekrar edilmelidir.

HCV ile enfekte hamile kadınlarda vertikal

geçişi önlemek için sezeryan tavsiye edilmez.

Doğumdan sonra bir kaç ay kanda kalabilen Anti-HCV antikorlarının pasif geçişini

değerlendirmek için doğumdan bir ay sonra HCV RNA aranır.

Kronik HCV enfeksiyonlu annelerin HIV (+) ve intravenöz madde bağımlılığı olmadığı sürece emzirmelerine izin verilir.

(54)

Kronik Viral Hepatit C

Hastalığın şiddetinin değerlendirilmesinde hala altın standart karaciğer biyopsisidir.

Karaciğer biyosisinin şiddetli komplikasyonu çok düşüktür (1/4000-10000).

Transient elastography (TE) :

Hafif derece fibrosiz ve sirozda daha doğru sonuçlar

Orta derece ve şiddetli fibrosiz de daha az uyumlu sonuçlar bildirilmiştir.

Obesite, yaş ve biyokimyasal nekroinflamatuar aktivite olumsuz yönde etkileyebilir.

alfa-2 mikroglobulin karaciğer fibrosizin indirekt markeri

(55)

Kronik Viral Hepatit C ve Tedavi Ekibi

Tedavi Ekibi:

Enfeksiyon Hekimi ya da Gastroenterolog

Deneyimli hemşire

Psikolojik destek elemanı (psikiyatr veya psikolog)

Endokrinolog

Hematolog

Dermatolog

Bireysel tedavi programı oluşturulmalı

Hasta ve yakınları hastalık, tedavi devamının önemi ve yan etkiler konusunda bilgilendirilmeli

Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:1206–1216

(56)

Kronik Viral Hepatit C ve İnsülin Direnci

Bozulmuş glukoz intoleransı, insülin direnci ve DM, nekroinflamatuar aktiviteyi artırır.

Direkt mekanizma ile hepatik fibrozisi artırır.

HCV enfeksiyonunun kendisi de hem insulin direncine ve yağlanmaya katkı sağlar.

Bu nedenle tedavi öncesi insülin direnci araştırılarak tedavi ve takibi gerekir.

Kronik HCV ve nonalkolik yağlı karaciğeri

bulunan hastaların büyük bir kısmında yaşam biçimi değişikliği ile olumlu sonuçlar alınmıştır.

Individualisation of antiviral therapy for hepatitis C JournalGastroenterology and Hepatology 2010:1206–16.

(57)

Kronik Viral Hepatit C ve İnsülin Direnci

Morbid obez hastalarda cerrahi tedavinin kronik HCV enfeksiyonlu açısından yeri bilinmemekte

İnsüline duyarlılığı artıran

Metformin

Peroxisome proliferation-acting receptor (PPAR)- gamma agonisti,

Rosiglitazon ya da piaglitazon kullanılabilir.

Metformin ile olumlu sonuçlar alındığı gözlenmiştir.

(58)

Kronik Viral Hepatit C ve Depresyon

PEG-IFN/ribavirin tedavisi altında iken %20-40 depresyon gelişme ihtimali vardır.

Depresyon hikayesi olanlar psikiyatriste gönderilmeli.

Eşi ya da ailesine aydınlatıcı bilgi verilmeli.

Antidepresan tedavi tartışmalı olarak kalmaktadır.

Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleri antiviral tedavi öncesi antidepresan tedavi

başlanılmasını önerirken, pek çok ülke yakın takibi tercih etmektedir.

(59)

Kronik Viral Hepatit C ve Depresyon

Antidepresanların dozları mümkün oldukça düşük dozda kullanılmalı ve yan etkileri

konusunda bilgilendirilmeli.

Hastalar suicid girişimleri ve ilaç bırakmanın önlenmesi amacıyla her vizitte erken ya da küçük semptomlar açısından sorgulanmalı.

İyi bir uyum sağlanabilirse şizofrenili hastalar HCV açısından başarı ile tedavi edilebilir.

IFN’nin yaptığı irritabilite ve anksiyete depresyonla karıştırılmamalı.

(60)

Kronik Viral Hepatit C ve Alkol, Madde Bağımlılığı

PEG-IFN/ribavirin tedavisi başlamadan önce alkol bağımlılığı tedavisi yapılmalı ya da alkolün toksik seviyelerinin azaltılması sağlanmalı.

Ara sıra az miktarlarda alkol kullanımı şeklinde olabilir.

Devam eden alkol bağımlılığı uyumu etkileyebilir ve böylece SVR şansını azaltır.

Benzer durum kontrolsuz opiat bağımlılığı için de geçerlidir.

Metadon ya da diğer diğer rejimlerde sosyal ve pisikososyal stabilite kronik HCV antiviral tedavisi altında sağlanabilir.

Toplum içinde eğitim programları

(61)

Kronik Viral Hepatit C ve Kardiyak Hastalıklar

50 yaş üstünde koroner arter hastalığı bulunan hastalarda kardiyak bozukluklar ortaya çıkabilir.

PEG-IFN/ribavirin tedavisi başlamadan önce stres testi dahil tüm kardiyak testleri yapılmalı.

(62)

Kronik Viral Hepatit C ve

Son Dönem Böbrek Hastalıkları

PEG-IFN 2a karaciğerden, PEG-IFN 2b böbrekten atılır.

Eğer 2b kullanılırsa birikir ve toksik etkiler artabilir.

Kronik böbrek hastasında PEG-IFN/ribavirin tedavisini sadece deneyimi olan hekimler

yapmalı.

Ribavirin 200mg/gün şeklinde kullanılır.

Liu CH et all Treatment of hepatitis C virus infection in patients with end-stage renal diseaseJ. Gastroenterol. Hepatol. 2011: 228–39.

(63)

Kronik Viral Hepatit C ve Korunma

HCV pozitif kanlı iğne batan hastanın 4 hafta içinde HCV RNA bakılmalı ve bu 12 ve 24.

haftalarda tekrarlanmalı.

Kronik HCV enfeksiyonlu Hastanın Aile Bireyleri en az bir kere kontrol edilmeli

Seksüel ilişkilerde kondom homoseksüellerde ve fark gözetmeden ilişkide bulunan kişilerde önerilir.

(64)

Kronik Viral Hepatit C ve İzlem

Tedavi edilmeyen hastalar ve daha önce

tedaviye yanıt vermeyen hastalar düzenli olarak takip edilmeli.

Daha önceki klavuzlar 3-5 yılda bir biyopsi yapılmasını öneriyor.

Non invazif yöntemlerle daha sık (1-2 yıl) takip edilebilir.

Sirozlu hastalar HCC açısından mutlaka 6 ay ara ile taranmalı.

(65)