EMEKLİ VE MALULLÜK AYLIĞI BAĞLANMIŞ OLANLARLA, BUNLARIN KANUNEN BAKMAKLA YÜKÜMLÜ BULUNDUKLARI AİLE FERTLERİ, DUL VE YETİM AYLIĞI ALANLARIN MUAYENE İLE TEDAVİLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK
Resmi Gazete: 6 Eylül 2003 - Sayı : 25221
BİRİNCİ KISIM
Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç ve Kapsam
Madde 1 -Bu Yönetmelik, emekli, malullük aylığı alanlarla, bunların kanunen bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertleri, dul ve yetim aylığı alanların, sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene ve tedavilerini sağlamak amacıyla düzenlenmiş olup muayene ve tedavilerin usul, şekil ve şartları ile fiyatlarının tespiti, bu hususta ilgili kurum ve kuruluşlara ve Sandığın ödeme ve tahsilat işlemlerini yapan bankalara verilecek görevleri ve bunlarla ilgili esasları kapsar.
Dayanak
Madde 2 -Bu Yönetmelik; 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun Geçici 139 uncu maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
Madde 3 -Bu Yönetmelikte geçen deyimlerden;
a) Sandık
: T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünü,
b) Yönetmelik
: Bu Yönetmeliği,
"c) (Değişik bent:22.5.2007-26529) Talimat: [1]
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,"
d) Sağlık Kurumu
: Muayene ve tedavin in yapılacağı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını,
e) Sağlık Kuruluşu
: Ayakta muayene ve tedavinin yapılacağı birinci basamak sağlık kuruluşlarını,
f) Sağlık Kurulu Raporu
: Sağlık kurumları Sağlık kurullarınca düzenlenen raporu,
g) Sağlık Ka rnesi
: Hak sahiplerine verilen kendinden otokopi reçeteli belgeyi,
h) Hak Sahibi
: 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun Geçici 139 uncu maddesi ile bu Yönetmeliğin ilgili hükümleri gereğince, muayene ve tedavileri Sandık tarafından karşılanan kimseleri,
ifade eder.
İKİNCİ KISIM BİRİNCİ BÖLÜM Muayene ve Tedavi
Muayene ve Tedavi Hakkından Yararlanacaklar Madde 4 -Muayene ve tedavi hakkından;
A) Emekli, malullük aylığı alanlar,
B) Dul ve yetim aylığı alanlar (yetim aylığı alan babanın sağ olması nedeniyle yetim aylığı bağlanamayan öz ana dahil),
C) Emekli, malullük aylığı alanların;
a) Eşleri,
b) Genel olarak 18, orta öğrenim yapmakta ise 20, yüksek öğrenim yapmakta ise 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan kız ve erkek çocukları,
c) (Değişik bent:26.08.2005 - 25918) Evli olmayan, menfaat karşılığı çalışmayan ve yardım edilmediği takdirde muhtaç duruma düşeceği beyan edilen kız çocukları ile yaşları ne olursa olsun malul olanlardan muhtaçlığı beyan edilen erkek çocukları,
d) (Değişik bent:26.08.2005 - 25918) Kanunen bakmakla yükümlü bulundukları ve yardım edilmediği takdirde muhtaç duruma düşeceği beyan edilen öz ana ve babaları,
D) 3292 sayılı Kanun hükümlerine göre Vatani Hizmet Tertibinden aylık bağlanmış olanların yalnız kendileri, ölümleri halinde aylık bağlanan dul ve yetimleri,
E) Yasama organı üyelerinin ve dışarıdan atandığı Bakanlık görevi sona erenlerin ölümleri halinde Sandıkça aylık bağlanan ana-babaları,
yararlanırlar.
(Değişik fıkra:26.08.2005 - 25918) Muhtaç olduklarını beyan ederek sağlık karnesi verilenlerden, beyanının doğruluğu konusunda kuşku bulunanlar hakkında 5434 sayılı T.C.
Emekli Sandığı Kanununun 108 inci maddesinin birinci fıkrasındaki tanımlamaya göre muhtaç olmadıkları sonradan anlaşılan veya tespit edilenlerin sağlık karneleri iptal edilerek Sandığa yersiz ödettirilmiş bulunan muayene ve tedavi giderleri genel hükümlere göre ilgililerden tahsil edilir ve haklarında soruşturma yapılmak üzere Cumhuriyet Savcılıklarına bildirilir.
Muayene ve Tedavi Hakkından Yararlanamayacaklar
Madde 5 -a) Sandıktan emekli, malullük aylığı alanların diğer Sosyal Güvenlik Kurumlarına tabi görevlerde çalışan veya bu kuruluşlardan aylık alan eşleri (isteğe bağlı sigortalılardan sağlık primi ödememeleri nedeniyle sağlık yardımından yararlanmayanlar hariç),
b) Sandıktan dul ve yetim aylığı alanlardan diğer Sosyal Güvenlik Kurumlarına tabi görevde çalışan veya bu kuruluşlardan yaşlılık ve malullük aylığı alanlar (isteğe bağlı sigortalılardan sağlık primi ödememeleri nedeniyle sağlık yardımından yararlanmayanlar hariç),
c) Yasama organı üyeleri ile dışardan atandığı Bakanlık görevi sona erenlerin kendileri, bakmakla yükümlü bulunduğu aile bireyleri, ölümleri halinde aylık bağlanan eş ve çocukları, d) 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar,
Sandığın sağladığı muayene ve tedavi hakkından yararlanamazlar.
Muayene ve Tedavi Hakkının Başlangıcı
Madde 6 -Muayene ve tedavi hakkı, emekli, malullük, dul ve yetim aylığı bağlananların bu aylığa hak kazandığı tarihten itibaren başlar. Aylık bağlama işlemleri tamamlanıncaya veya sağlık karnesi verilinceye kadar hak sahiplerince karşılanan muayene ve tedavi giderleri, Yönetmeliğin 42 nci maddesinde gösterilen usule göre Sandık tarafından hak sahiplerine ödenir.
Muayene ve Tedavinin Yapılacağı Sağlık Kurum ve Kuruluşları
"MADDE 7 - (Değişik:22.5.2007-26529) Muayene ve tedavinin yapılacağı sağlık kurum ve kuruluşları Kurumca belirlenir."
[2]
Sağlık Kurumlarında Yapılacak Muayene ve Tedavinin Usul ve Esasları
"MADDE 8 - (Değişik:22.5.2007-26529) Birinci ve ikinci basamak resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca yapılacak işler Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğindeki
usul ve esaslara göre belirlenir." [3]
İKİNCİ BÖLÜM
Muayene ve Tedavinin Usul, Şekil ve Şartları
Sağlık Karnesinin Düzenlenmesi ve Geçerliliği
Madde 9 -Sağlık karnesi, hak sahibinin kimlik bilgilerinin belirtilmesine, muayene ve tedavi sonuçlarının işlenmesine elverişli şekilde düzenlenir.
Hak sahiplerinin, sağlık karnelerine yapıştırılacak fotoğrafları, Sandık özel mühürü ile mühürlenir. Sandığın özel mühürünü taşımayan sağlık karneleri geçersizdir.
Sağlık Karnesini Gösterme Zorunluluğu
Madde 10 -Muayene ve tedavi için Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına başvurulurken, sağlık karnesiyle birlikte kimlik belgesi gösterilmesi zorunludur. Nüfus cüzdanı veya örneği, emekli tanıtım kartı, sürücü belgesi, kimlik belgesi olarak kabul edilir.
Sağlık Karnelerinin Kötüye Kullanılması
Madde 11 -Sağlık karnelerinin hak sahiplerinden başka kimseler tarafından kullanılması veya muayene ve tedavi hakkı sona erdiği halde kullanılmasına devam olunması genel hükümlere göre kovuşturmayı gerektirir.
Sağlık karnesinin kötüye kullanılması sonucunda haksız olarak Sandığa ödettirilmiş bulunan muayene ve tedavi giderleri hak sahibinin her türlü istihkakından ve aylıklarından kesilmek
suretiyle tahsil edilir. Aylık ve istihkakı bulunmaması halinde genel hükümlere göre geri alınır.
Genel hükümlere göre yapılacak kovuşturma sonucunda haklarında ceza davası açılıp mahkumiyeti kesinleşenlere yedi yıl süreyle, Sağlık karnelerini eczanede bırakanlara bir yıl süreyle sağlık karnesi düzenlenmez. Bunların, sağlık karnesi düzenlenmeyen süre içerisindeki muayene ve tedavi giderleri kendileri tarafından karşılandıktan sonra, Yönetmeliğin 42 nci maddesi hükümlerine göre ödenir.
Sağlık Karnelerinin Yitirilmesi
Madde 12 -Sağlık karnelerini yitirenlere, ad ve soyadları ile emeklilik sicil numarasını gösteren dilekçe ve bir adet vesikalık fotoğraf ile Sandığa başvurmaları halinde, yeni sağlık karnesi verilir.
Bu durumda olan hak sahipleri, yeni sağlık karnesi verilinceye kadar muayene ve tedavi giderlerini kendileri karşılar.
Hak sahipleri tarafından karşılanan giderler, Yönetmeliğin 42 nci maddesinde gösterilen usule göre Sandık tarafından kendilerine ödenir.
Geçerliliğini Yitirmiş Sağlık Karneleri
Madde 13 -Muayene ve tedavi hakkı sona erenlerin sağlık karneleri kendileri tarafından, ölenlerin sağlık karneleri ise yakınları tarafından hakkın sona erdiği tarihten veya ölüm tarihinden itibaren en geç iki ay içinde Sandığa iade edilir.
Muayene ve Tedavilerin Sağlık Karnelerine Yazılması
Madde14 -Yapılan muayene, tedavi, verilen ilaç, gözlük, işitme ve konuşma cihazları, malul araçları, vücut organ protezleri, kalp pili, yapay kalp, yapay damar, yapay kemik protezleri ve benzeri iyileştirme araçları sağlık kurumunca, tarih belirtilerek hak sahiplerinin sağlık
karnelerindeki mevcut reçetelere yazılır.
Sağlık karnelerindeki reçetelerin üst nüshasına yapılan kayıt ve düzeltmelerin, alt nüshasında da bulunması zorunludur.
Muayene ve Tedavinin Yapılacağı Yer
Madde 15 -Hak sahiplerinin muayene ve tedavileri daimi veya geçici olarak ikamet ettikleri yerdeki sağlık kurum ve kuruluşları ile Sağlık Bakanlığınca çalışma usul ve esasları belirlenerek yetkilendirilmiş aile hekimlerince yapılır.
Başka Yerde Muayene ve Tedavi
Madde 16 -Muayeneyi yapan tabip, hak sahibini, daimi veya geçici olarak ikamet ettiği yerde hastalıkla ilgili tıbbi ve teknik yetersizlik nedeniyle teşhis, tetkik ve tedavi imkanının olmaması halinde, bu nitelikleri olan en yakın yerdeki sağlık kurumuna gönderebilir.
Başka Yerde Muayene ve Tedavilerde Yol Parası
Madde 17 -Daimi veya geçici olarak ikamet ettikleri yerden başka bir yere gönderilenlere Harcırah Kanunu hükümlerine göre gidiş ve dönüş için mutad vasıta ücreti ödenir.
Ancak, sevk raporlarında, hak sahibinin belli bir taşıt aracıyla götürülmesi öngörülmüşse ücret buna göre ödenir.
Sağlık kurumuna ambulansla götürülenlere, makbuzda belirtilen ambulans ücreti rayiç bedele göre ödenir. Şehir içi ambulans için ödenecek ücret, Talimatta belirtilen ücreti geçemez.
Başka yerde tedavilerine gerek görülenlere eşlik edilmesinin zorunlu olduğu sevk raporunda belirtilmişse, eşlik eden için de yol parası ödenir. Hasta 18 yaşından küçük ise refakat için rapor aranmaz.
Yatak Sınıfları
Madde 18 -Emekli, malullük, dul ve yetim aylığı bağlanmış olan hak sahiplerinden, yatarak tedavi görecekler için;
a) 1-4 dereceden aylık bağlananlara birinci sınıf, b) 5-15 dereceden aylık bağlananlara ikinci sınıf, yatak ücreti ödenir.
Aile fertlerinin yatak ücretleri, ilgili emekli ve malulün aylık derecesine göre belirlenir.
Üst Sınıfta Yatma
Madde 19 -Yatak sınıflarında boş yatak bulunmaması ve tedavinin gecikmesinin hak sahibinin sağlığı bakımından zararlı olduğunun raporla belgelenmesi şartıyla tedavisi üst sınıflarda
yapılabilir.
Ancak, tedavinin yapıldığı sağlık kurumunda sadece birinci sınıf yatak bulunması halinde bu sınıf esas alınarak ödeme yapılır.
Hak sahipleri, tedavilerinin yapılacağı yatak sınıfı ile yatmak istedikleri sınıf arasındaki ücret farkını ödemeleri şartıyla üst sınıflarda yatabilirler.
Yurt Dışında Muayene ve Tedavi
Madde 20 -a) Yurt içinde tedavisi mümkün olmayan hastalığa yakalananlar, 29.07.1998 tarih ve 4375 sayılı Kanun hükümlerine ve bu kanunun uygulama Yönetmeliğindeki esas ve usullere göre yurt dışında tedavi ettirilirler.
b) Herhangi bir nedenle yurt dışında bulunmakta iken hastalanıp muayene ve tedavi olanların, muayene, tetkik ve tedavi giderleri Talimatta belirlenen fiyat tarifesi üzerinden, Talimatta
bulunmayan tetkik ve tahliller Türk Tabipler Birliği asgari ücret tarifesine göre, bu tarifede de yoksa aynen ödenir.
Tedavide kullanılan tıbbi sarf malzemeleri, protez, ortez, ilaç, kan ve kan ürünleri ile organ ve doku bedelleri, ilgili kanunlarda belirlenen esas, usul ve orana göre hak sahiplerinden katılım payı alınmak suretiyle aynen ödenir.
Diş Tedavisi
Madde 21 -Diş tedavilerinin bedeli Talimatta belirlenen esas ve usullere göre ve Talimatta belirlenen ücret tarifesi üzerinden Sandıkça ödenir.
Gözlük Camı ve Çerçevesi
Madde 22 -Göz hastalıkları uzmanlarınca düzenlenen reçetelere dayanılarak alınan renkli, renksiz ve colormatik gözlük camlarıyla çerçeve bedelleri, Talimatta yer alan usul ve esaslara göre, Talimatta yer alan ücret tarifesi üzerinden Sandıkça karşılanır.
Kaplıca ve İçmece Tedavisi
Madde 23 -Sağlık kurullarınca, içmece ve kaplıca tedavilerine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığı'nca onaylanmış kaplıcalar ve içmecelerde tedavi edilirler.
Tedavinin yapıldığı içmece ve kaplıca işletmesinden alınan ve hak sahibinin kaldığı gün sayısını ve tedavi giderlerini ayrıntılı olarak gösteren belgeler karşılığında, ilgiliye, Harcırah Kanununa göre birinci derecedeki Devlet Memuru için saptanan gündelik ve 17 nci madde hükmüne göre yol parası ödenir.
"(Değişik fıkra:22.5.2007-26529)Kaplıca ve içmece tedavisi için ödenecek bedeller ve buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir."
[4]
Ayrıca, konaklama ve yemek bedeli ödenmez.
Kan ve Kan Ürünleri
"MADDE 24 - (Değişik:22.5.2007-26529) Kan ve kan ürünlerine ödenecek bedeller ve buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir."
[5]
Organ ve Doku Nakilleri
Madde 25 -Hak sahiplerine organ ve doku nakline gerek görülmesi halinde, verici durumunda
bulunan kimselerin bu işlemle ilgili tedavi giderleri, Yönetmelik kapsamına girip girmediklerine bakılmaksızın Sandıkça ödenir.
Organ ve doku nakilleri için yapılacak taşıma ücreti (yurt içi veya yurt dışı) Sandıkça karşılanır.
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarından Satın Alınacak Hizmet Bedellerinin Tespiti
Madde 26 -Sandık, sağlık kurum ve kuruluşları ile Maliye Bakanlığı'nca tespit edilen birim fiyatlarının altında bir fiyatla anlaşma yapabileceği gibi tedaviye yönelik hizmetleri paket program şeklinde de satın alabilir.
İşitme Cihazı
Madde 27 -Kullanılması, ilgili uzman tabibin de bulunduğu Sağlık Kurulu raporu ile gerekli görülen işitme cihazı bedeli, Talimatta tespit edilen fiyatlar esas alınarak ödenir.
İşitme cihazlarının onarım bedeli ile 5 yıl geçmedikçe yeni cihaz bedeli ödenmez.
Vücut Organ Protezi
Madde 28 -Kullanılması ilgili uzman tabibin de bulunduğu (Değişik ibare:22.5.2007-26529)&q uot;sağlık raporuyla"
gerekli görülen vücut organ protez bedelleri, hak sahiplerinden ilgili kanunlarda yazılı usul,[6]
esas ve oranlara göre katılım payı alınmak suretiyle Sandıkça karşılanır.
Ödemeler, Sandıkça saptanan fiyatlardan yapılır. Bu fiyatlar azami fiyat olup, daha düşük alınabileceğinin tespiti halinde bu düşük fiyattan ödenir.
Vücut organ protezlerinin yenilenmesi süresi üç yıl, Meme protezlerinde ise bir yıldır. Belirtilen süre sonunda yenilenmesi ilgili uzman tabibin de bulunduğu sağlık kurulu raporu ile gerekli görülen protez bedelleri ikinci fıkra esasına göre ödenir.
Birinci yılın sonunda büyüme, güdükte hacim değişikliği, kırık, çatlak gibi nedenlere bağlı olarak değiştirilmesi gerektiği ilgili uzman tabibin de bulunduğu sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen vücut organ protezleri yenisi ile değiştirilir ve yenisinin bedeli ikinci fıkra esaslarına göre ödenir.
Protezlerin onarım bedelleri, ilgili uzman tabibin onarım gerekliliğine ilişkin raporu üzerine ödenir.
Basit Sarf Malzemeleri
Madde 29 -Sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavi sırasında kullanılacak basit sarf
malzemelerinin tedaviyi yapan sağlık kurumunca temini zorunludur. Ameliyat ve tedaviler için
tespit edilen birim fiyatlara basit sarf malzemelerinin bedelleri de dahil edildiğinden, bu malzemeler hiçbir şekilde hak sahiplerine aldırılamaz ve faturalarında ayrıca gösterilemez.
Faturalara ilave edilmesi veya hak sahiplerine aldırılması durumunda söz konusu malzeme bedelleri hastane faturalarından düşülür.
(Yür.kld.ikinci fıkra :22.5.2007-26529) [7]
Hasta alt bezi talimatta yer alan usul, esas ve fiyatlar uygulanmak suretiyle ödenir.
Çeşitli Ortez, Tıbbi Malzeme ve Cihazlar
"MADDE 30 - (Değişik:22.5.2007-26529)Çeşitli ortez, tıbbi malzeme ve cihazlar için ödenecek bedeller ve buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir."
[8]
Özürlü Çocukların Eğitim, Tedavi ve Rehabilitasyonu Madde 31 -(Yür.kld. madde :22.5.2007-26529)[9]
Sandıkça Ödenmeyecek Olan Giderler
Madde 32 -a) Tedaviye yönelik olmayan, estetik amaçlı tedavi ve operasyonların giderleri, b) Demirbaş nitelikli malzemelerin bedelleri,
c) Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile öğretim üyelerine yaptırılan muayene, ameliyat, tetkik ve tedavilere ait fiyat farkları,
d) Talimatla veya Sandıkça belirlenen fiyatların üzerindeki bedeller, ödenmez.
Reçetelerin Niteliği
"MADDE 33 - (Değişik:25.5.2007 Mükerrer -26532)Reçetelerin niteliği ve
düzenlenmesine ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde
belirlenir." [10]
İlaçların Anlaşmalı Eczane veya Ecza Dolaplarından Alınması
Madde 34 -Tabipler tarafından reçete edilen ilaçlar, Sandığın anlaşmalı eczane veya ecza dolaplarından temin edilir.
(Yür.kld. ikinci fıkra :22.5.2007-26529) [11]
İlaçların Anlaşma Dışı Eczaneler veya Ecza Dolaplarından Alınması
Madde 35 -Anlaşmalı eczane veya ecza dolabı bulunmaması veya anlaşmalı eczane veya ecza dolabında reçetede yazılı ilacın bulunmaması halinde, hak sahipleri ilaçlarını, bedellerini ödeyerek herhangi bir eczane veya ecza dolabından alabilirler.
Bunların bedelleri hak sahiplerine Yönetmeliğin 42 nci maddesine göre Sandıkça ödenir.
Ayakta Tedavide Kullanımı (Değişik ibare:22.5.2007-26529) "Sağlık
Raporuna" [12] Bağlı İlaçlar
Madde 36 -Tüberküloz, akıl hastalıkları, kalp, hipertansiyon, diabet, kronik nörolojik hastalıklar, glokom ve bronşiyal astım hastalıklarının ayakta tedavisinde kullanılan, Sağlık Bakanlığınca hayati önemi haiz oldukları tespit edilen ve hasta katılım payı alınmayan, tedavi şeması ve süresi de gerektirmeyen ilaçlara ait (Değişik ibare:22.5.2007-26529)"sağlık raporlarının süresi Kurumca belirlenir."
[13]
Bu ilaçlar bir defa reçetelendirilir ve reçetede kutu adedi belirtilmeden Talimatta belirlenen dozun süresi yazılır. Dozun bitiminde yeniden reçete edilmeden eczanelerden temin edilebilir.
Bu taktirde eczacı sağlık karnesindeki boş reçete sayfasına hak sahibinin adı, soyadı, emeklilik sicil numarası ile verilen ilaç ve kutu sayısını yazarak imzalatır ve ilaç kupürlerini de bu
sayfaya yapıştırır.
(Değişik fıkra: 10.06.2005 - 25841)İlaçların hak sahibi dışındaki bir kişiye verilmesi halinde, ilaçları teslim alan kişinin kimlik bilgileri, adresi ve imzası alınır.
ÜÇÜNCÜ KISIM Mali Hükümler
Giderlerin Sandık Bütçesinden Karşılanması
Madde 37 -Bu Yönetmelik gereğince yapılacak muayene ve tedavi giderleri her yıl Sandık işletme bütçesinden, açılacak özel bir fasıldan ödenir.
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Muayene ve Tedavi Giderlerinin Ödenmesi
Madde 38 -Sağlık kurum ve kuruluşları, bir ay içerisinde Sandık hesabına muayene ve tedavileri yapılan her hak sahibi için ayrı ayrı düzenleyecekleri onaylı gider belgelerini,
belgelerin kapsadığı giderlerin tamamını ayrı bir cetvelde toplamak suretiyle, izleyen ay içinde Sandığa gönderirler. (Yür.kld. ikinci cümle:22.5.2007-26529)[14]
Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarına Tedavi Giderlerinin Ödenmesi
Madde 39 -Birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayene ve tedavi bedellerinin ödenmesinde Talimat ile birinci basamak sağlık hizmetleri için tespit edilen birim fiyatları esas alınır.
İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kurumlarına Tedavi Giderlerinin Ödenmesi Madde 40 -İkinci ve üçüncü basamak Sağlık kurumlarında yapılan muayene ve tedavi
hizmetlerinin fiyatlandırılmasında Talimatla belirlenen birim fiyatlar esas alınır. (Yür.kld. ikinci cümle:22.5.2007-26529)
[15]
Anlaşmalı Eczane ve Ecza Dolaplarına İlaç Bedellerinin Ödenmesi
Madde 41 -Anlaşmalı eczaneler ve ecza dolapları, bir ay içerisinde verdikleri ilaçlara ait reçete bedellerini gösterir faturaları, ilaç fiyat kupürleri yapıştırılmış reçeteyle birlikte Sandığa
gönderirler. Fatura bedelleri Sandığa intikal ettiği tarihi takip eden 18 iş günü içinde ödenir.
Hak Sahipleri Tarafından Karşılanan Giderlerin Ödenmesi
Madde 42 -Herhangi bir nedenle muayene ve tedavi giderlerini kendileri ödeyenler, sağlık kurum ve kuruluşları, eczane-optik firma ve saire tarafından usulüne uygun düzenlenmiş gider belgeleri ile (rapor, fatura, reçete ve saire) fiyat kupürleri yapıştırılmış reçeteleri Sandığa vermek veya göndermek suretiyle fatura bedellerinin kendilerine ödenmesini talep ederler.
Ödemeler Talimata ekli Fiyat Tarifesine göre yapılır.
(Yür.kld. fıkra :22.5.2007-26529)[16]
(Yür.kld. fıkra :22.5.2007-26529)[17]
Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde Bulunan Hak Sahiplerinin Tedavi Bedelleri Madde 43 -Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde muayene ve tedavi olan hak sahiplerinin muayene ve tedavi bedelleri, bu Yönetmelikte öngörülen esaslara göre ödenir.
Giderlerin İlgili Kurumlara veya Hak Sahiplerine Ödenmesi Şekli
Madde 44 -Muayene, tedavi ve iyileştirme araçları bedelleri, Sandıkça belirlenen usul ve esaslara göre, Sandıkça belirlenecek Bankalar vasıtasıyla ödenir.
Giderlerin İncelenmesi ve Soruşturulması
Madde 45 -Sandık, hak sahiplerinin hizmet aldığı eczane, firma, optik, sağlık kurum ve kuruluşlarında Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı elemanları vasıtasıyla inceleme, Sandık müfettişleri vasıtasıyla inceleme ve soruşturma yapabilir. Bu taktirde bunların Sandıktan olan istihkakı, soruşturmanın bitimine kadar ödenmeyerek bekletilebilir. Soruşturma sonucunda Sandık zararının tespiti halinde alacak tutarı tahakkuk ettirilecek yasal faizi ile birlikte ilgili kurum, kuruluş, eczane, firma ve optiğin alacaklarından mahsup edilmek suretiyle tahsil edilir.
DÖRDÜNCÜ KISIM Çeşitli Hükümler
Kullanılacak Belgeler
Madde 46 -Bu Yönetmeliğin uygulanması ile ilgili olarak kullanılacak belgeler, bunların kapsayacağı bilgiler ve diğer hususlar Sandıkça belirlenir.
Sandık bu Yönetmelik kapsamındaki işlemleri dial-up, internet veya bilgisayar destekli diğer ortamlarda yapabilir. Bu takdirde sağlık kurum ve kuruluşları ile eczane, optik ve firmalar bu sisteme dahil olmak için gerekli donanım, yazılım ve alt yapıyı oluşturmak zorundadır.
"(Ek fıkra:5.4.2008-26838) Emekli, malullük ve vazife malullüğü aylığı alanlarla bunların kanunen bakmakla yükümlü bulundukları aile fertleri ve dul ve yetim aylığı alanların muayene ve tedavi başvurusunda, sağlık karnesi yerine T.C. Kimlik Numarası bulunan nüfus cüzdanlarının ibraz edilmesi yeterli kabul edilir."
Yönetmelikte Belirtilmeyen Hususlar
Madde 47 -Bu Yönetmelikte yer almayan hususlarda Talimatta yer alan hükümler uygulanır.
BEŞİNCİ KISIM Yürürlük ve Yürütme
Yürürlük
Madde 48 -Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
Madde 49 -Bu Yönetmelik hükümlerini (Değişik ibare:22.5.2007-26529)"Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı"
yürütür. [18]
[1]c) Talimat: Maliye Bakanlığınca yayımlanan tedavi yardımına ilişkin cari yıl Bütçe Uygulama Talimatını,
[2] Madde 7 -A) Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşları:
a) Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşları;
Resmi kurum tabiplikleri, belediyelere ait tabiplikler ve poliklinikler, sağlık ocakları, sağlık merkezleri, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, SSK sağlık istasyonları ve dispanserleridir.
b) İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumları;
Yataklı veya yataksız eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleridir.
c) Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumları;
Eğitim, öğretim ve araştırma yapılan ve ileri dal uzmanları yetiştiren genel ve özel dal yataklı tedavi kurumları ile rehabilitasyon merkezleri ve tüm üniversite tıp ve diş hekimliği fakültesi hastaneleridir.
B) Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları:
a) Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu,
Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel polikliniklerdir.
Hekimlerin, mesleklerini serbest olarak icra etmek üzere münferiden açtıkları muayenehaneler bu kapsam dışındadır.
b) İkinci Basamak Özel Sağlık Kurumları,
Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış özel hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelikte tanımlanan ve Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan tıp merkezleri ve özel dal merkezleridir.
[3] Madde 8 -A) Birinci Basamak Resmi ve Özel Sağlık Kuruluşlarınca yapılacak işler.
a) Sağlık karnesi ile başvuran hak sahibinin ilk muayene, tetkik ve tedavileri bu kuruluşlarda yapılır.
b) Birinci muayeneden sonra takip ve kontrolü gereken hak sahibinin sağlık karnesine,
muayeneyi yapan doktor tarafından takip ve kontrol tarihi açıkça yazılır. Aynı hastalık nedeniyle 15 gün içinde yapılacak takip ve kontroller için ayrıca ödeme yapılmaz.
c) Birinci basamak sağlık kuruluşu, faturasına Sandıkça istenecek belgeler yanında, mesul müdür veya başhekim tarafından onaylı hak sahibinin tahlil sonuçlarını gösteren belgeyi de ekler.
d) Resmi veya özel sağlık kuruluşuna başvuran hak sahibinden gerekli görülenler, sağlık karnelerine yazılmak şartıyla ikinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk edilirler.
İkinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk yapılırken, hastane ve hekim seçme hakkı dikkate alınarak, hastane ve hekim adı belirtilmeden sadece ilgili uzmanlık dalının adı yazılır.
e) Özel sağlık kuruluşunun hak sahibini, ikinci basamak resmi veya özel sağlık kurumuna sevk etmesi halinde, toplam fatura bedeli üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilen oranda indirim yapılır ve bu indirim faturada ayrıntılı olarak gösterilir.
f) Birinci basamak özel sağlık kuruluşlarında yapılabilecek tetkik ve tahliller, hemogram, tam idrar, açlık kan şekeri, üre, kreatinin, bilurubin, ALT, AST, EKG, akciğer grafisi ve direkt karın grafisi, direkt ekstremite grafisi, gaitada-amip giardia aranmasından ibarettir. Bunların dışında yapılan tetkik ve tahliller için ödeme yapılmaz.
B) İkinci Basamak Resmi ve Özel Sağlık Kurumları ile Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumlarınca Yapılacak İşler.
a) İkinci basamak sağlık kurumlarında, birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilen veya doğrudan müracaat eden hak sahibinin muayene ve tedavileri yapılır.
İkinci basamak özel sağlık kurumlarına birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk
edilmeksizin doğrudan başvurulması halinde, birinci basamakta yapılması gereken muayene tetkik ve tedavi hizmetleri için Talimatta birinci basamak için belirlenen birim fiyatları üzerinden ödeme yapılır. Sevk usulüne uyulmaması nedeniyle oluşacak fark ücret hasta tarafından ödenir.
b) Hastalık gruplarında paket fiyat belirlenmesi ve ilan edilmesi halinde, faturalar bu fiyatlar üzerinden düzenlenir. Birinci basamak resmi veya özel sağlık kuruluşlarından sevk edilmeksizin ikinci basamak özel sağlık kurumlarına doğrudan başvuru halinde paket fiyat üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır. İndirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir.
Paket program tedavisi acil haller kapsamında ise indirim uygulanmaz.
c) İkinci basamak özel sağlık kurumunca hak sahibinin, eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri hariç, başka bir sağlık kurumuna
sevk edilmesi halinde, toplam fatura bedeli üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır ve bu indirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir.
d) Belgelendirilmesi kaydıyla acil hallerde hak sahipleri doğrudan özel sağlık kurumu
tarafından kabul edilerek muayene ve tedavileri yapılabilir. Tedavi giderleri Talimatta yer alan fiyat tarifesine göre ödenir.
e) Muayeneyi yapan özel sağlık kurum veya kuruluşunun tomografi, magnetik rezonans gibi ileri tetkik veya nükleer tıpla ilgili hizmet satın alması halinde, satın alınan hizmet için Sandıkça tespit edilen fiyat üzerinden ödeme yapılır.
C) Özel sağlık kurum ve kuruluşları sunmuş oldukları sağlık hizmetleri karşılığı olarak fark ücreti talep etmeleri halinde, ne kadar fark ücreti alacaklarına ilişkin olarak ilk başvuruda hak sahibini bilgilendirir.
[4] Banyo giriş ücretleriyle raporda öngörülen fizik tedavi giderleri, Talimatta belirtilen miktarlar üzerinden ödenir.
[5] Madde 24 -Sağlık kurum ve kuruluşlarınca yapılacak istem üzerine Kızılay Kan Merkezi'nden temin edilen kanların bedeli ilgili merkezce usulüne uygun olarak düzenlenen makbuzla belgelendirilmesi halinde, başka bir belge aranmaksızın Sandıkça ödenir.
Özel kişilerden veya özel Sağlık kurum ve kuruluşlarından sağlanan kanın bedeli, tedaviyi yapan tabipçe düzenlenen istek belgesi, kanın vericiden alındığına dair tutanak ve yine hastanece düzenlenen kanın hak sahibine kullanıldığına ilişkin rapor olması şartıyla, Talimattaki fiyat tarifesi esas alınarak ödenir.
[6] sağlık kurulu raporuyla
[7] Meskende yapılan tedavilerde kullanılan basit sarf malzemelerinin bedeli (yara bandı, solüsyon, gazlı bez, flaster, pamuk gibi) sağlık kurulu raporu ile gerekli görülmesi ve reçeteyle belgelenmesi halinde Sandıkça karşılanır.
[8] Madde 30 -Sağlık kurulu raporu ile gerekli görülen çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzeme bedelleri Sandıkça tespit edilir ve bu malzemelerin bedeli hak sahibine kullanıldığı veya teslim edildiği tarih esas alınarak ödenir.
Çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzemeler için Sandıkça saptanan fiyatlar azami fiyat olup, daha düşük fiyattan alındığının tespiti halinde bu fiyattan ödenir.
[9] Madde 31-Zihinsel, konuşma, işitme, görme, fiziksel (spastik, atatoit) geriliği, psikolojik rahatsızlığı olan çocukların gelişim ve eğitimi, Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelikle belirlenen yetkili Sağlık Kurullarından alınacak sağlık kurulu raporuna dayanılarak özel eğitim merkezlerinde sağlanabilir. Eğitimler, bireysel veya grup eğitimi niteliğinde olabilir.
Ödemeler, her yıl Talimatla tespit edilen tutarlar esas alınarak yapılır.
Bunların eğitim merkezlerine gidiş ve dönüşleri için ayrıca yol (vasıta) ücreti ödenmez.
[10] Madde 33 - (Değişik madde: 11 Mayıs 2005 - 25812) Tedavi sırasında gerekli görülen ilaçlar hak sahiplerinin sağlık karnelerinde bulunan kendinden kopyalı reçetelere yazılacaktır.
Reçetelerin düzenlenmesinde; hak sahibinin adı ve soyadı, emeklilik sicil numarası, sağlık kurum ve kuruluşunun adı, protokol tarih ve numarası yazılacak, reçeteyi düzenleyen hekimin imza ve kaşesi (kaşede, kurumun adı, uzmanlık dalı ve diploma numarası yer alacaktır.) bulunacaktır.
[11] Reçetelerin düzenlenmesi ve ödenmesine ait işlemlerin yürütülmesinde, Maliye Bakanlığı ile Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti arasında yapılan protokol hükümleri esas alınır.
[12] Sağlık Kurulu Raporuna
[13] sağlık kurulu raporları süresiz olarak geçerlidir.
[14] Fatura bedelleri Sandığa intikal ettiği tarihi takip eden 45 gün içinde ödenir.
[15] Maliye Bakanlığının taraf olduğu protokollerle indirim tespit edilmesi halinde bu fiyatlar esas alınır.
[16] Tedavi giderleri kendilerince karşılananlara yapılacak ödemelerde, bu tedaviler için Maliye Bakanlığınca belirli oranda indirim tespit edilmişse bu indirimler ayrıca dikkate alınır.
[17] Sandıkça eczane, optik, tıbbi cihaz ve malzeme pazarlayan firmalarla yapılan sözleşmelerde belirtilen iskonto oranları, şahıslara yapılan ödemelerde de uygulanır.
[18] T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürü
