PSG Tanımı, Laboratuar Standartları, Hastanın Hazırlanması
Doç. Dr. Turan ATAY
Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi UYEPAM Uyku Laboratuarı
11. Ulusal Uyku Tıbbı Kongresi, Antalya 2010
Uyku tıbbı, uyuyan beyni, onun organizmadaki tüm etkilerini ve
bozukluklarını inceler
Uyku tıbbının bilgi temeli, nöroanatomi, nörofizyoloji, solunum fizyolojisi,
farmakoloji, psikoloji, psikiyatri, nöroloji, iç hastalıkları, göğüs
hastalıkları ve pediatriyi içeren çok sayıdaki disipline dayanmaktadır
Uyku bozukluklarının tanısı klinik verilerle birlikte uygun laboratuar çalışmalarına
dayanır
Polisomnografi (PSG) terimi ilk olarak Holland, Dement ve Raynal tarafından önerilmiştir.
PSG, normal uykunun anlaşılması ve uyku bozukluklarının tanısı için gereklidir.
PSG, hastanın normal uyku zamanında yapılmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
• TUTD’nin geleneksel “Laboratuar Sorumluları Toplantıları”nın dördüncüsünde (6-7 Kasım 1999), uyku merkezlerinin ve laboratuarların akreditasyon için uyması gereken asgari standartlar belirlenmiştir.
• Akreditasyon için başvurup, Denetim Kurulu’nca standartlara uygunluğu rapor edilen merkez ve laboratuarlar, sertifika almakta ve referans laboratuarları olarak
kabul edilmektedir.
LABORATUAR STANDARTLARI
• Uyku tıbbı, uyku ve uyanıklıkla ilişkili bozuklukları, uykuda ortaya çıkan ya da uyku çalışmasıyla tanı konulabilen hastalıklar ile, santral sinir sisteminde çeşitli kimyasal maddelerin ve ilaçların yol açtığı değişmeleri inceler.
• Bu incelemeler, insanın tüm gece
polisomnografisi (PSG) ile yapılır. Bu tetkik
uykunun yapısını, uykuda psikobiyolojik ve
patolojik değişmeleri, uyku dönemleriyle
ilişkisi içinde inceleyerek ortaya koyar.
LABORATUAR STANDARTLARI
• TUTD’nin 18-20 Kasım 2005 tarihinde Bodrum’da yapılan 9. Laboratuar
Sorumluları Toplantısında geniş katılımla tartışılıp, öneriler doğrultusunda
Yönetim Kurulu’nca da kabul edilmiştir.
LABORATUAR STANDARTLARI
Hazırlanma Süreci
Avrupa Uyku Araştırmaları Derneği (ESRS) her yıl Ulusal Uyku Araştırmaları Dernekleri başkanlarının katılımı ile bir toplantı düzenlemektedir.
2005 yılı toplantısında Avrupa’da Uyku Bozuklukları Merkezlerinin standardizasyonu ve akreditasyonu için kılavuz hazırlanması kararlaştırılmış ve bir komisyon oluşturulmuştur.
LABORATUAR STANDARTLARI
• Komisyon 1 yıl süreyle toplantıda karar verildiği şekilde Alman Uyku Derneği’nin 2000 de hazırlanmış ve o
tarihten beri uygulanmakta olan akreditasyon kılavuzunu temel alarak, tüm Avrupa ülkelerinde uygulanmak üzere yeni bir akreditasyon kılavuzu hazırlamıştır.
• Komisyonun hazırladığı kılavuz, 2005 yılında Almanya’da yapılan toplantıda tüm Avrupa Uyku Araştırmaları
Derneklerinin katıldığı toplantıda değerlendirilmiş, gerekli öneriler doğrultusunda değişiklikler yapılarak Ulusal Derneklere gönderilmesi kararlaştırılmıştır.
• Komisyon tarafından son hali verilen taslak, ESRS’nin yayın organı olan “Journal of Sleep Research” te
yayımlanmak üzere dergiye yollanmıştır.
LABORATUAR STANDARTLARI
• Hazırlanmış taslak, Türkiye’de de TUTD yönetim
kurulunda görüşülerek benimsenmiş, 2000 yılından beri yürütülmekte olan akreditasyon süreçlerinin bundan
böyle Avrupa Derneği’nin kılavuzu doğrultusunda
sürdürülmesine, ancak süreç başlatılmadan geniş katılımlı bir dernek toplantısında kılavuzun tartışılıp, tanıtılmasına karar verilmiştir.
• Bu karar doğrultusunda, Uyku Bozuklukları Merkezlerine duyuru yapılarak 18-20 Kasım 2005 tarihinde 9.
Laboratuar Sorumluları Toplantısı’nda kılavuz gözden
geçirilmiş ve geniş katılım ile uygulanmasına ve TC. Sağlık Bakanlığı’na da bildirilerek destek istenmesine karar
verilmiştir.
LABORATUAR STANDARTLARI
Personel, fiziksel şartlar, ekipman
Akredite Uyku Bozuklukları Merkezi, Uluslararası Sınıflamada yer alan tüm uyku bozukluklarını teşhis edebilir düzeyde eğitimli personel ve ekipmanla
donatılmış olmalıdır.
• Merkez, tüm bu hastalıkları tedavi edebilmek zorunluluğunda değildir. Bu paragraf ile uyku
bozukluklarının teşhisinin bir bütün olduğu, akredite bir merkezde bazı uyku hastalıklarının teşhis edilebilir olup, diğerlerinin teşhis edilemez olmasının kabul
edilemeyeceği kastedilmektedir.
LABORATUAR STANDARTLARI
Uyku bozuklukları merkezinde, sınırlı parametre ile teşhiste kullanılan ekipman bulunabilir. Ancak bu
ekipman, akreditasyon sırasında temel ekipman
içinde gösterilemez ve bu aletlerin kullanıldığı
odalar, akredite merkezin kapasitesine dahil
edilmezler.
LABORATUAR STANDARTLARI
Sorumlu Hekim
Sorumlu hekim herhangi bir uzmanlık alanından olabilir.
Ancak bu hekim uyku bozuklukları alanında eğitimini kanıtlayabilmelidir.
Eğitim Sertifikası, TUTD tarafından düzenlenmiş
kurslara katılım ardından yapılan değerlendirmeden 100 üzerinden 70 puan alan hekimlere, kurs ardından en az 6 aylık pratik eğitime katılmaları şartı ile verilir.
Sorumlu Hekim TUTD üyesi olmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
Sorumlu Hekim
Sorumlu Hekim birden fazla Uyku Bozuklukları Merkezinin aynı anda sorumlusu olamaz.
Sorumlu Hekimin sürekli uyku bozuklukları merkezinde bulunması gerekmez; ancak
oluşabilecek acil durumları göz önünde
bulundurarak ulaşılabilir şartlarda olması
gereklidir.
LABORATUAR STANDARTLARI
Teknik Elemanlar
Teknik elemanlar merkezde uyku kayıtlarını
yapan elemanlar olup, aşağıdaki konularda bilgili ve eğitimli olmaları gereklidir:
· Gece teşhis ve tedavi yöntemleri
· Polisomnografik ölçüm yöntemleri
· Gündüz yapılan işlemler
· Ambulatuar kayıt yöntemleri
LABORATUAR STANDARTLARI
Gece teknisyenleri kayıtların düzgün ve artefaktsız sürdürülmesini sağlamalıdır
Gece ortaya çıkacak problemleri düzeltebilmelidirler Acil durumları farkedip hekime iletebilmelidirler.
Yukarıdaki işlevler tüm gece hasta başında olmalarını zorunlu kılar.
Gece teknisyeni 4 hastadan daha fazla hastadan sorumlu olamaz
LABORATUAR STANDARTLARI
Gece teknisyenleri, eğer noktürnal ventilasyon takibi veya titrasyonu yapılıyorsa ikiden fazla noktürnal ventilasyon hastasından sorumlu
olamazlar.
Teknisyenler uluslararası uyku bozuklukları
sınıflamasında yer alan hastalıklar hakkında bilgili
olmalı, eğer varsa ülkenin bu alandaki sertifikasına
sahip olmalıdırlar
Uyku Teknisyeni
Uyku teknisyenleri medikal direktörün sorumluluğu altında çalışır. Teknisyen, uluslararası standartlara uygun şekilde eğitim almış olmalıdır.
Bu eğitim Türkiye’de, TUTD tarafından düzenlenen kursları ve kredilendirilmiş UBM’de tanımlanan süre ve biçimde çalışmayı kapsar.
Eğitim içinde; polisomnografın kalibrasyonu, kullanılması, kayıt sırasında izlenmesi, ortaya çıkan değişmelerde gereken acil düzenlemelerin yapılması ve kaydedilmesi, kaydın değerlendirilmesi (skorlanması) öğrenilmelidir.
Teknisyenler
• Uyku teknoloğu veya teknisyeni olmalı
• En az 3 ay uyku tıbbı uzmanı gözetiminde çalışmış olmalı
• Kardiyo-pulmoner resustasyon yapabilmeli
• Uyku kaydı sırasında laboratuarda ve uyanık olmalı
LABORATUAR STANDARTLARI
İdari Sekreter
Gündüzleri sürekli olarak merkezde bir sekreter bulunmalıdır.
Sekreter randevuları vermek, yönlendirmeleri yapmak, dosyaları düzenlemek için gerekli
bilgiye sahip olmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi Odaları
Her odada tek yatak olmalıdır
Odalara bağlı polisomnograflar, teşhis ve tedavi için gerekli tüm parametreleri kaydedebilecek kapasitede olmalıdır
Yatak odaları uyku bozukluklarının profesyonel olarak
teşhisine ve tedavisine imkan verecek yeterlilikte olmalıdır Gündüz uykuluk hali de aynı odada incelenebilir olmalıdır
Büyüklüğü lokal şartlara göre düzenlenebilir. Tercihen 12 m2 den küçük olmamalıdır
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi Odaları
Işık ve ses (25-50 desibel) yalıtımı olmalıdır Havalandırma olmalıdır
Isı ayarlanabilir olmalıdır
Oda gündüz testleri için karartılabilmelidir Merkezde yeterli saniter şartlar bulunmalıdır
Sürekli video monitorizasyonu sağlanmış olmalıdır Teknisyen ve hastanın karşılıklı iletişimine imkan
verecek şekilde iki yönlü komünikasyon sistemi olmalıdır
LABORATUAR STANDARTLARI
Monitorizasyon odası :
Gece personelinin rahat çalışmasına imkan
verecek şekilde ayrı bir odada olmalıdır. Hasta
başında polisomnograf tasvip edilemez
EKİPMAN
• Her oda, en az 12 kanal (4 tanesi EEG, EOG, EMG) içeren bir polisomnografa bağlı olmalıdır.
Polisomnograf, AC kanallarının yanı sıra DC kanallarda da kayıt yapacak donanıma sahip olmalıdır.
• Polisomnograflar, tüm gece kayıtlarının verilerini 30 ya da 60 dakikalık epoklar şeklinde gösterebilir olmalıdır.
• Regüleli kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi
Tüm gece uyku periyodu süresince, simültane olarak nörofizyolojik, kardiyo-respiratuar ve diğer biyolojik sinyallerin kaydını ifade eder.
Minimum PSG Montajı aşağıdaki parametreleri içermelidir:
2 EEG (C3-A2, C4-A1) 2 EOG
1 Çene EMG
Horlama sinyali
• Uyku Kayıtlarında Altın Standart:
– EOG (LOC) – EOG (ROC) – EEG (F3-M2) – EEG (C3-M2) – EEG (O1-M2)
– EMG (submental)
Rechtschaffen-Kales (1968) skorlama
kriterleri
Yeni Önerilen Derivasyonlar (AASM 2007)
Alternatif derivasyonlar:
• F4-M1 Fz-Cz
• C4-M1 Cz-Oz
• O2-M1 C4-M1
Yedek bağlantılar: Yedek bağlantılar:
• F3-M2 FPz-C3
• C3-M2 C3-O1
• O1-M2 C4-M2
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi
Oro-nasal hava akımı ( Termistor+kanül=yeni öneri) Solunum eforlarının kaydı
2 tibialis (bacak) EMG EKG Oksijen satürasyon kaydı
Video kaydı ve monitorizasyonu
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi
Aşağıdaki diğer parametrelerin de kaydı önerilmektedir:
Özefagus basınç kaydı 24 saat pH-metre
Vücut ısısı kaydı
NPT (Nocturnal penile tumescence)
Non-invaziv devamlı kan basıncı kaydı
Uzun süreli aralıklı kan basıncı kaydı
Çok kanallı EKG
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi
Transcutaneous O2, CO2
Oksimetreden pletismografik sinyal Artırılmış sayıda EEG
Artırılmış sayıda EOG (vertikal göz hareketleri)
Artırılmış sayıda EMG
Videometri : Senkron video ve sinyal kaydı
PTT
LABORATUAR STANDARTLARI
Polisomnografi
Polisomnografide kağıda veya dijital olarak kayıt kullanılabilir
Dijital kayıt yapıldığında, cihazlarda önceki dönemi görme imkanı bulunmalıdır
Cihazların ekran rezolüsyonu tüm sinyalleri
birarada görebilecek düzeyde yüksek olmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
Hasta Raporlama
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflamasına göre sınıflanmalıdır
PSG rapor içeriği
Uyku parametrelerini, Hipnogramı,
Tüm gece sinyal özetlerini ve
CPAP basınç trendini içermelidir
LABORATUAR STANDARTLARI
Hasta rapor içeriği
Hastanın uyku bozukluğu hikayesini, Uykuya ait parametreleri,
Tüm gece sinyal özetlerini PSG çıkışlarını içermelidir.
Rapora eklenen uyku parametreleri manuel olarak deneyimli hekim tarafından
skorlanmalıdır.
LABORATUAR STANDARTLARI
PSG arşivlenmesi
PSG’lerin verileri tümüyle,
Ülkenin kanunları çerçevesinde makul bir süre için (10 yıl) saklanmalıdır
Fihrist sistemi ile saklanan kayıtlar kolayca
ulaşılabilecek şekilde depolanmalıdır
Güvenlik
• Yangın güvenliği
• Elektrik güvenliği
• Teknik bölgelerde sigara ve yeme-içme engellenmeli
Enfeksiyon Kontrolü-Sterilizasyon
• Tüm cihazların nasıl temizleneceği yazılı olmalı
• Her çekimden sonra, hasta ile temas eden tüm cihaz, aksesuar, sensör, elektrod vs temizlenmeli-sterilize edilmeli
Tıbbi Acil Durumlar
• Tüm çalışanlar basit kardiyo-pulmoner resustasyon yapabilmeli
• Acil durumlarda ulaşılacak hekim belli olmalı
• Acil tıbbi müdahale yapacak servisler ile bağlantı kurulmuş, organizasyon sağlanmış olmalı
• Acil telefonlar yazılı ve kolayca görülür bir yere asılmış olmalı
PSG Kayıtları
• En az 12-16 kanal olmalı
• Kanalların çoğu AC olmalı
• AC amplifikatör: Alternating Current amp.
• DC amplifikatör: Direct Current amp.
• AC amplifikatörler, yüksek frekanslı fizyolojik parametrelerin kaydı için kullanılır
• Hem yüksek hem alçak frekans filtresi vardır.
• Filtreler, kaydedilmek istenen parametreye
göre ayarlanır
AC Kayıtlar
• Alçak (düşük) frekans filtresinin varlığı, ilgi alanına girmeyen yavaş potansiyelleri elemeye yarar (örneğin EEG, EOG ve EMG kanallarına yansıyabilen solunuma ait dalgalanmalar;
galvanik deri yanıtı vb.)
• Alt ve üst frekans değerleri belirlenip, o
kanal için gerekli frekans bandında
(aralığında) çalışılmış olur
AC Kayıtlar
• Örnek: Solunum sinyallerinin frekansı oldukça yavaştır (18-20 / dk)
Buna karşılık EMG sinyalleri çok daha hızlı frekanslar arasındadır (ortalama 20-200/sn)
Düşük frekans filtresi sayesinde alt sınır belirlenir ve (örn. EMG kanalları için) kaydedilmesini istemediğimiz daha yavaş aktiviteleri elimine ederiz
AC Amplifikatör
• EEG
• EOG
• EMG
• EKG
• Solunum (ağız-burun hava akımı ve
solunum eforu) kayıtları hem AC hem DC
amplifikatörlerle yapılabilir
DC Amplifikatör
• Düşük frekans filtresi yoktur
• Tipik olarak daha yavaş hareket eden (düşük frekanslı) potensiyalleri kaydetmekte kullanılır
• Oksimetri
• pH-metre
• CPAP basıncı
• Endoesofajiyal basınç
• Pozisyon
• Ağız- burun hava akımı ve solunum eforu (AC
de olur)
Kağıt Hızı
• Standart PSG: 10 mm/sn → sayfa (epoch) 30 sn
• Aktivasyon (epilepsi ayırıcı tanısı): 15-20 mm/sn
• Rutin EEG (uyanıklık): 30 mm/sn → sayfa 10 sn
PSG Öncesi Hazırlıklar
• Hastanın yakınmaları-özgeçmişi ve kullandığı ilaçlar gibi bilgilerin belirlenmesi amaçlı soru formu
• Gündüz uykululuk halinin subjektif değerlendirmesi için, örneğin “Epworth Uykululuk Skalası”
• Fizik muayene; boy-kilo-VKİ-boyun çevresi ölçümü değerleri
• Gerekirse bazı kan tetkikleri ve diğer dal konsültasyonları
• PSG uygulanacak ortamın randevu verme sırasında hastaya gösterilmesi ve yapılacak işlemler hakkında kısa bilgi
aktarımı
• Hastaya, PSG incelemesine banyo yapmış ve (erkeklerin) sakal tıraşı olmuş şekilde gelmesinin söylenmesi
PSG Öncesi Hazırlıklar
• Kullanıyorsa uyku verici ilaçların en az 5-10 gün önce kesilmesi (genel olarak hipnotikler, barbitüratlar,
benzodiazepinler, zolpidem, zopiklon, antihistaminikler, kloral hidrat, MAO inhibitörleri, amfetaminler, kafein içeren preparatlar…)
• TSA’lar, fenotiyazinler, haloperidol, öksürük kesiciler, nasal dekonjestan damlalar, psikoaktif ilaçlar özel
durumlarda kullanılabilir
• İnceleme gününde alkol ve kafeinli içeceklerin alınmaması, mümkünse gündüz uyunmaması istenir
