Polikistik over sendromu olan kadınlarda, cerrahi veya Yardımcı Üreme Teknikleri ile kanıta dayalı infertilite tedavisi
Polikistik over sendromu (PKOS), 1930 yılında wedge rezeksiyonun tariflenmesinden bu yana, cerrahi olarak tedavi edilir. Laparoskopik overyan drilling, ikinci seçenek tedavi olarak, PKOS’na bağlı anovulasyon için , gonadotropin tedavisine alternatif , aynı etkide ve daha az çoğul gebelik riski olan bir yöntemdir. Bariatrik cerrahi, PKOS olan morbid obez hastalarda düşünülebilir, ancak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Yardımcı üreme teknikleri, IVF olarak ICSI ile birlikte ya da birlikte olmaksızın, genellikle üçüncü tedavi seçeneği olarak veya diğer infertilite faktörlerinin varlığında endikedir.
---
Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlarda, infertilite tedavisi, laparatomi ile over wedge rezeksiyon şeklinde, cerrahi tedavi olarak, ilk 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından ortaya atılmıştır. Ancak bu işlem, postoperatif yapışıklık ve overyan doku kaybı riski nedeni ile sonraları geniş ölçüde terk edilmiştir ve yerini ovulasyon induksiyon ilaçları olan klomifen sitrat ve gonadotropinlere bırakmıştır. Cerrahi yaklaşımlar, infertilite’de, geniş ölçüde PKOS’na bağlı anovulasyon için laparoskopik overyan drilling (LOD) ve morbid obezler için bariatrik cerrahiyle sınırlıdır. Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT), anovulasyona bağlı infertilite ve daha yaygın olarak çiftlerin erkek faktör, tubal nedenler ve açıklanamayan infertilite gibi başka sebeplerle, üçüncü sırada tedavi seçeneği olarak yer alır.
LOD
LOD, over wedge rezeksiyonun daha az invasiv şeklidir, PKOS’lu kadınlarda sırasıyla %92 ve 58 ovulasyon ve gebelik oranları rapor eden Gjonaees tarafından ilk olarak 1984 yılında tarif edilmiştir. LOD mekanizması tam olarak anlaşılmasa da, androgen üreten overyan teka hücrelerinin yıkımına, bununda lokal ve sistemik olarak endokrin değişikliklere yol açtığına ve sonrasında foliküler seçimin, maturasyonun ve takibinde ovulasyonun gerçekleştiğine inanılır.
LOD ve gonadotropin tedavisinin, klomifen sitrat dirençli PKOS’lu kadınlarda, karşılaştırıldığı 5 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) vardır ve metaanalizler göstermiştir ki aralarında hasta başına canlı doğum yüzdesi, devam eden gebelik, ovulasyon, gebelik kaybı veya hayat kalitesi açısından fark bulunmamıştır ancak çoğul gebelik oralarında LOD lehine önemli ölçüde azalma izlenmiştir. Aynı zamanda LOD ,gonadotropine kıyasla daha ucuz bulunmuştur. Bu yüzden, LOD ikinci seçenek tedavi olarak önerilmektedir.
Metformin’in, LOD ile klomifen sitrat dirençli PKOS’da karşılaştırıldığı, çelişkili sonuçları olan iki RKÇ mevcuttur. Çalışmaların birinde siklus başına ovulasyon ve hasta başına gebelik yüzdeleri açısından fark bulunmaz iken metformin ile gebelik kaybı daha az, hasta başına canlı doğum oranları daha yüksek ve daha düşük maliyetli bulunmuştur. Diğer çalışma da ise metformin LOD’e göre daha az etkili bulunmuştur.
LOD sonrası, postoperatif adhezyon oluşma riskine rağmen, tek bir RKÇ göstermiştir ki, klomifen sitrat dirençli PKOS olan kadınlarda yapılan LOD’den 3 ay sonra, laparoskopik adhezyolizis yapılması, 6 ay takip sonrasında, hasta başına gebelik veya gebelik kaybı açısından fark göstermemiştir.
Sonuç olarak, klomifen sitrat dirençli PKOS olan hastalarda, LOD ikinci seçenek tedavi olarak, gonadotropin tedavisine alternatif , aynı etkide ve daha az çoğul gebelik riski olan ve daha az maliyetli bir tedavidir.
Bariatrik Cerrahi
Bariatrik veya kilo verme cerrahisi genel popülasyonda uzun vadede yaklaşık
%15-30 kilo verme ile sonuçlanır.
Bariatrik cerrahinin genel popülasyonda, YÜT sonuçlarını değerlendiren derlemede yer alan vaka kontrol ve kohort çalışmaları, fertilitenin arttığını ve gestasyonel diabet , makrozomi ve gebeliğin hipertansiyon hastalıkları gibi komplikasyonların azaldığını ama intrauterin gelişme kısıtlılığı insidansının arttığını gösterir. Preterm eylem ve gebelik kaybı riskine ilişkin sonuca varamamıştır.
Özellikle PKOS olan kadınlarda, bariatrik cerrahinin efektivitesini gösteren RKÇ‘ya rastlanmamıştır. Yakınlarda yayınlanan, PKOS’ nda obezite tedavisi ile ilgili bir derlemede, PKOS olan aşırı kilolu ve morbid obezlerde kilo vermeyle, menstruel siklusun, ovulasyonun ve doğal konsepsiyonun düzeldiği rapor edilmiştir. Aynı derlemede obez PKOS olan kadınlar için bariatrik cerrahinin potansiyel bir tedavi olacağı ancak böyle bir tedavinin kriterlerinin hala geniş çapta tartışıldığı ve daha çok bilimsel çalışmaya ihtiyaç duyulduğu rapor edilmiştir.
PKOS olan hastalarda YÜT Stimüle intrauterin inseminasyon
Intrauterin inseminasyon (IUI) ile ilgili, basılan ilk makale 1962 yılına aittir. IUI bundan sonra yaygın olarak kullanılan, fertilite tedavisi haline gelmiştir. PKOS olan kadınlarda, ovulasyon indüksiyonu ile birlikte zamanlı ilişki ile IUI arasında
RKÇ az olması sebebiyle, uluslararası uzmanlar tarafından konsensüs raporu yayınlanmıştır; anovulatuar PKOS olan kadınlarda, ovulasyon indüksiyonu ile IUI yapılabileceği bildirilmiştir. Bu şekildeki bir tedavi ile PKOS olan kadınlarda siklus başına %11 ila %20 gebelik ve %11 ila %36 arasında çoğul gebelik elde edilmektedir.
Bu konsensüs raporundan sonra bir RKÇ’da PKOS olan anovulatuar, tubal patensi olan, partnerinde semen analizi normal , BMI<30kg/m2 olan kadınlarda ovulasyon indüksiyonu beraberinde zamanlı ilişki ile IUI karşılaştırılmış ve iki tedavi grubu arasında siklus başına klinik gebelik, gebelik başına düşük ve kadın başına canlı doğum oranları birbirine yakın bulunmuştur.
IUI’ın, ilk 3 siklus klomifen sitrat ile yapılan ovulasyon indüksiyonuna eklenmesi sadece infertilite nedeni anovulasyon olan PKOS olan kadınlarda, reprodüktif sonucu arttırmamaktadır.
IVF
Louise Brown, 25 temmuz 1978’ de Birleşik Krallıkta, IVF tedavisi ile doğan ilk kişidir. O günden sonra IVF, gonadotropinlerle multifoliküler gelişim sağlanarak, takibinde yumurta toplanan, yumurtaların fertilize edildiği, ve gelişen embriyoların uterus’a transfer edildiği bir gelişim süreci geçirmiştir. IVF tedavi başarısı zaman içinde artmıştır, bu başarı hastanın yaşı ile doğru orantılıdır ve en yüksek başarı 35 yaşın altında elde edilmektedir. IVF’in multiple embriyo transferine bağlı olarak çoğul gebelik ve overyan hiper stimulasyon sendromu (OHSS) riski mevcuttur. Ancak çoğul gebelik riski IVF’de daha kolay kontrol edilebilir çünkü daha az embriyo transferi ile (bir ya da iki) bunun önüne geçilebilir.
Prensip olarak anovulasyon, IVF /ICSI için bir endikasyon değildir, bu yüzden PKOS olan kadınlarda IVF /ICSI üçüncü tedavi seçeneği olarak (klomifen sitrat ,gonadotropin veya LOD dan sonra) veya beraberinde tubal hasar ,ciddi endometriozis veya erkek faktörü var ise önerilmektedir.
PKOS olan kadınlarda IVF/ICSI bazı riskler taşır, özellikle normal popülasyonda orta-ciddi OHSS %0.5 -4.0 oranında izlenirken PKOS olan kadınlarda yaklaşık
%10 olarak izlenir. Bir metaanalizde, PKOS olan hastalarda ultrasonografide overleri normal olan kadınlara göre 6.8 kat daha fazla OHSS gelişme riski olduğu bildirilmiştir.
PKOS olan kadınların, konvansiyonel IVF tedavisi ile gebelik ve canlı doğum oranları PKOS olmayan kadınlara benzerdir. Ancak PKOS olan kadınlarda siklus iptali daha fazla olur. PKOS olan kadınlarda daha fazla yumurta toplanır ve daha az fertilizasyon olur.
2011’de yapılan bir sistemik derleme ve metaanalizde, incelenen 8 RKÇ’da gnrh antagonist ve gnrh analog uzun protokol IVF/ICSI tedavisi olan, PKOS ‘lu kadınlar karşılaştırılmış, devam eden gebelik, klinik gebelik oranlarında fark izlenmemiş ancak OHSS riski antagonist protokolde %10 daha az izlenmiştir.
Amerika’dan yapılan son bir makalede, kümülatif 6 embriyo transferi sonrası 40 yaş altı kadınlarda YÜT ile kümülatif canlı doğum oranlarının %50’yi geçtiği bildirilmektedir.
Gelecek
Bugüne kadar ki kanıtlar, reproduktif açıdan, LOD’i klomifen sitrat dirençli PKOS olan kadınlarda ikinci tedavi seçeneği, IVF/ICSI’yi üçüncü tedavi seçeneği olarak desteklemektedir. LOD ve bariatrik cerrahi’nin etkinliği ve güvenirliliği açısından daha fazla RKÇ ihtiyaç vardır.
Laparoskopik overyan drilling Geçmiş
Laparatomi ile cerrahi overyan wedge rezeksiyon, PKOS’a bağlı anovulasyon için yapılan ilk tedavilerden biridir.
İlk bildiri
LOD işlemi ilk olarak 1984 yılında Gjonaess tarafından tariflenmiştir.
Teknik
Her over için elektrokoter veya laser kullanılarak 4-6 delik açılır.
Mekanizma
Tam olarak anlaşılmasa da, adrogen üreten overyan teka hücrelerinin yıkımına, bununda lokal ve sistemik olarak endokrin değişikliklerine yol açtığı ve sonrasında foliküler seçimin, maturasyonun ve takibinde ovulasyonun gerçekleştiğine inanılır.
Endikasyonlar
Klomifen sitrat dirençli anovulatuar pkos olan kadınlar, özellikle başka nedenlerle laparoskopi ihtiyacı olanlar.
Altıncı aydaki sonuçlar
Spontan ovulasyon hızı: %54-76 Gebelik hızı: %28-56
On ikinci aydaki sonuçlar Spontan ovulasyon hızı: %33-88 Gebelik hızı: %54-70
Zayıf başarının prediktörleri Morbid obez (BMI>35)
Belirgin biyokimyasal hiperandrogenizm
İnfertilite süresi >3yıl LH/FSH<2.0
Avantajlar
Takip gerekliliği yok, artmış çoğul gebelik riski yok Dezavantajlar
Kısa dönem etki
Laparoskopik cerrahi, genel anestezi ve overyan hasar ve adhezyon oluşum riski.
Tablo 1 Birleşik kırallık IVF ve başarı yüzdeleri (2006-2008)
2006 2007 2008 fark 20087-2008%
*Siklus sayısı 44275 46829 50687 +8.2
*Hasta sayısı 34855 36861 39879 +8.2
*Ivf ile doğan 10242başarılı doğum 11091başarılı doğum 12211başarılı doğum +10.2 doğum
bebek sayısı 12596 bebek 13672 bebek 15082 bebek +10.3 bebek
*İvf ile siklus %23.1 %23.7 %24.1 +0.4 başına canlı doğum
*Ivf sonrası %22.7 %23 %23.2 +0.2 çoğul gebelik
