AİLE HEKİMLİĞİ DÜNYA ÖRNEKLERİ
Doç. Dr. Hüseyin CAN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD
∗ İrlanda
∗ Portekiz
∗ Slovenya
∗ Norveç
∗ Daimarka
∗ Litvanya
∗ İsrail
∗ İtalya
Sunum akışı
∗ İspanya
∗ Avusturya
∗ Almanya
∗ Hollanda
∗ İngiltere
∗ ABD
∗ Küba
∗ Öneriler…
Temel tıp eğt: 6 yıl + 1 yıl intörnlük
Uzmanlık: 3 yıllık eğitim (1 yıl BB + 2 yıl hastane)
Çekirdek ofis ve grup muayenehaneler
Sevk zinciri yok
%84’ünün sağlık güvencesi var
- 1.grup: Nüfusun %36’sı, düşük SE (Bölgedeki AH’lerinden istediğini seçebilir)
- 2.grup: Özel sağlık sigortası kullanma eğilimi (sevk zincirine uyum zorunlu değil)
Gece ev ziyareti ücretlendirmesi
İRLANDA
1982’de AH uygulamasına başlandı, 5500 doktor direkt AH oldu (1 gecede)…Hizmet içi eğitimler
1983’te AH derneği, 1987de Anabilim Dalı açıldı ve uzmanlık eğitimine alındılar (AH olmak için eğitim zorunluluğu)
Temel tıp eğitimi 6 yıl, asistanlık öncesi eğitim 18 ay, AH uzmanlık eğitimi: 3 yıl
1500 birey/AH
AH sevk zorunluluğu+
PORTEKİZ
Ulusal sağlık sigortası kurumu ile sözleşmeli
Özelde çalışan AH yok
1800 birey/AH
Standart ve donanım yüksek
Acil hizmetlerin organizasyonu
Kağıda dayalı kayıt yaygın
Slovenya AH Derneği STE düzenler
SLOVENYA
2 AH Anabilim Dalı var
En büyük uzmanlık eğitimi programı
AH uzmanlık eğitimi 4 yıl (2 yıl hastane 2 yıl saha), çalışanların hepsi uzman değil
Sahada 20 modül tamamlanmak zorunda
Yıllık hasta muayene sayısı yüksek, sevk oranı yüksek (%20)
İş yükü fazla, hekim sayısı yetersiz,
%50 akut sorun, %25 kronik sorun nedenli başvuru
Yaşlı nüfus fazla, ana çocuk sağlığı hizmetlerinden ziyade erişkin hizmetleri ön planda
SLOVENYA
Temel tıp eğitimi 6 yıl, hekim adayı eğitimi 1 yıl (BB için yeterli),
Uzmanlık eğitimi; 5 yıl (1 yıl hastane + 4 yıl BB, 5 yılda bir resertifikasyon)
1500-2500 birey / AH
Bölgede AH istihdamı Yerel Sağlık Yönetimi
Karma finansman
NORVEÇ
∗ 1600 birey/AH
∗ Birey yılda ortalama 6 defa AH’ne başvurmakta
∗ Kişi öncelikle kendi bölgesindeki AH’ni seçebilir (anlaşmazlık olursa uzaktaki bir AH’ne başvurabilir)
∗ Özelde çalışan AH + (Hasta tüm ücreti ödemek zorunda)
∗ AH mesai saatleri dışında acil sağlık hizmetlerinden de sorumlu (mesai dışı nöbet sistemi+)
DANİMARKA
∗ 1991de BB reformu
∗ 1992’de üniversitelerde AH Anabilim dalları
∗ 1995’de ilk AHU’lar, 1996’da dernek
∗ AH uzmanlık eğitimi 3 yıl, Rotasyonlar: AH 16 ay, gerisi hastane rotasyonu
∗ 1600 birey/AH
∗ Tüm nüfusun %75den fazlasının bir AH var
∗ 2 AH AD, 90 asistan, dergi +, dernek + (400 üye)
∗ Hizmet başı ücret var, Bürokratik iş yükü fazla
LİTVANYA
∗ Genel sağlık sigortası nüfusun % 96'sını kapsamaktadır.
∗ BB sağlık hizmeti - Kırsal; AH+hemşire
- Kentsel; 2000-3000 kişiye hizmet veren sağlık merkezi
∗ Uzmanlık 6+4 yıl
∗ Eğitimin denetimi ve kredilendirilmesi meslek örgütü tarafından yapılır
İSRAİL
∗ Ücretlendirme kapitasyon esasına dayanır ve kapitasyon başına alınan ücret günümüzde yetersiz kalmakta ve ofis giderlerini içermektedir.
∗ Sağlık sigortaları işlev görmemektedir ve tatiller aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Bu sorunları aşmak için hekimler greve gitmiş olsalar da hekimler artık yılgın ve tükenmiş
durumda.
∗ Aile hekimliği 2. plana atılmış görünüyor, ancak vergi denetiminde ilk sıralarda yer almaktadır.
İTALYA
∗ Aile hekimliği uzmanlık eğitimi henüz gerçek anlamda bir uzmanlık eğitimi değildir.
∗ Üç yıl süren ve 1 yılı ofiste geçirilen bir kurstur. Bu program sadece İtalya'nın bazı bölgelerinde uygulanır. Başka yerlerde bu 2 yıldır ve bazılarında hiç
∗ STE, ulusal sağlık sistemi ile sözleşme imzalayan aile hekimleri için zorunludur.
∗ Beş yıllık süre içerisinde 150 kredi toplamak durumunda olan hekimler akredite olan bilimsel etkinliklere katılırlar. Ancak STE sistemi henüz tatmin edici değil ve geliştirilmelidir.
İTALYA
∗ Çalışma koşullarının zorluğu
∗ Ödemelerinin kısıtlanması
∗ Medyanın hekimlere saldırısı
∗ Hekimlerin sağlık hizmetlerinin kötü gidişatından sorumlu tutulmaları aile hekimlerinin çalışma şevkini kırmaktadır.
∗ Birçok hekim emekli olmayı yeğlemektedir
∗ Genç hekimler aile hekimliğini ilk seçenek olarak görmemektedirler.
İTALYA
∗ 6 Yıl Tıp Fakültesi
∗ SINAV (MIR) + Tıp Fakültesi Ortalama Başarı Puanına göre çalışacakları bölge ve branşlara yerleşmekte
∗ 3 yıl aile hekimliği asistanlığı
∗ Kırsal bölgede 1 hekim 1 hemşire
∗ Yılda ortalama 7 başvuru
∗ Zaman kısıtlılığı, bürokratik işler çok zaman alıyor
∗ 1700-1900 birey/AH
∗ Muayenelerin %7si ücretli, gerisi ücretsiz, ilaçlar ücretsiz (hastanede kullanılanlar hariç)
∗ Birincil bakım merkezi=5-8 AH+3-5 hemşire+1 pediatrist+ebe+SH uzmanı+ elemanlar (her 1000 çocuğa 1 pediatrist) (Gereğinde ortodontist, geriatrist)
İSPANYA
∗ Günlük 40-50 hasta/AH
∗ Randevulu sistem --- Telefonla veya elektronik randevu alma
∗ Randevusuz gidiş --- Acil hizmet verilmesi, sıra beklenerek muayene
∗ Hizmet --- evde hizmet (programlı ziyaret, çağrılma---kendi doktorunca veya nöbet usulü)
--- sağlık merkezlerinde hizmet
--- telefonda hizmet (çağırma, yönlendirme, bilgi verme- danışmanlık)
İSPANYA
∗ Haftalık mesai --- 37,5 Saat (full time çalışma)
∗ Çalışma saatleri: 08.00-15.00 veya 14.00-21.00 + Cumartesi de çalışma
∗ İlk başvuru yeri --- 1. basamak sağlık merkezleri
(gerektiğinde buradan sevk zinciri ile hastanelere sevk)
∗ Elektronik ve entegre - ortak kayıt sistemi (değişik programlar kullanılmasına rağmen önceki tüm muayene ve tetkik bilgilerine ulaşılabilmesi)
∗ Elektronik reçete
İSPANYA
∗ Bazı yerlerde bizdeki Entegre Sağlık Sistemi benzeri hizmet sunumu (Aile Hekimliği + Acil Nöbeti) mevcut
∗ Nöbetler --- 24 saat açık acil sağlık hizmet binalarında (nöbetler için ek ücretlendirme)
∗ Yıllık maaş --- Hekim başına 35.000 Euro + Performans (0 - 6.000 Euro) + Nöbet ücreti
∗ Hemşirenin daha etkin olması ve daha memnuniyet artırıcı rol oynaması
∗ Muayene öncesi tüm hastaların önce hemşire tarafından değerlendirmesi, gerektiğinde hekime yönlendirme
İSPANYA
∗ Sağlık sigortası zorunlu (Avusturya vatandaşlarının %98'i sigortalı)
∗ Yaşadıkları bölge ve mesleklerine göre bir sigortaya tabi olurlar.
∗ Sosyal hizmetleri ve sağlık sigortası vatandaşların katkısıyla finanse edilir (gelirin % 6,4 ile % 9,1'ini oluşturur, ~ 60 €/ay) ve primi ödeyen bir çalışan ise eşit miktarda işveren katkısı da alınır.
∗ Ek olarak özel sigorta hizmetleri alınabilir (nüfusun 1/3'ünün özel sigortası vardır) ve lüks hastane odalarında kalmak için
kullanılmaktadır.
5000 AH
Elektronik hasta kartı
AVUSTURYA
∗ “Temel tıbbi bakıma ücretsiz erişimleri +”
∗ Çoğu hasta AH’ne ilk olarak başvurur ve gerektiğinde sevk edilebilir.
∗ Hastalar arzu ederlerse doğrudan uzmana da gidebilirler, diğer bir ifadeyle bir kapı tutuculuk bulunmamaktadır.
∗ Aile hekimlerinin mecburi çalışma süreleri ~60 saat/ hafta (günde 12 saat icapçı olmak gerekir), ofiste günde ~50-100 hasta/gün, evde
~10/gün ve minimum 25 saat/haftadır.
∗ AH 5-10 dk’da bir hasta görür ve telefonla da konsültasyon hizmetleri verir
AVUSTURYA
Ofis çalışma saatlerinde önce ya da sonra evde hasta da görürler.
Ödeme sistemi karışık biçimdedir. Hasta başına verilen kapitasyon hizmet başı ücretlendirmeye yer verilir.
Kent merkezlerinde acil hizmetler kızıl haç tarafından sunulurken, kırsalda acil hizmetler hekimler tarafından sunulmaktadır.
Birinci basamağa yılda 6.7 başvuru/hasta olmakta ve hastaneye sevk hızı % 5.4 olduğu belirtilmiştir (2004).
3 yıl uzmanlık (Hastane rotasyonları + 6 ay BB çalışma)
AVUSTURYA
∗ 1980 sonrası; AHU olmak isteyenler için zorunlu sınav
∗ 1994 sonrası; BB’de çalışacak olan hekimler için aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiş
∗ İlk AH kürsüsü; 1976 Hannover Tıp Fakültesi (Bugün 24 Tıp Fakültesinde AH kürsüleri mevcut)
∗ Aile hekimlerinin diğer dal uzmanlarına oranı %45-50
∗ Hastalar dosyalarını teslim ettikleri AH’ye en az 3 ay bağlı kalmakla yükümlü
ALMANYA
∗ En büyük meslek odası AH’lerin
∗ Ücretleri diğer uzmanlara göre düşük, daha az tercih ediliyor
∗ 6 yıl tıp eğitimi + 5 yıl uzmanlık eğitimi (2 yılı AH’liğinde)
∗ Çalışma saati haftada 56 saat
∗ 1000 birey/AH, Hasta başına 50 euro (Hizmet başı ödeme)
∗ Masrafları ve personel maaşını kendi öder
∗ Önce AH’ne giderse sevk edildiği takdirde hasta ücretsiz bakılır
∗ Hasta memnuniyeti %80
ALMANYA
∗ Bismarck Sosyal Sağlık Sigortası modeli
∗ Vergi / işveren-çalışan zorunlu katkısı
∗ Paranın sigorta kurumlarında toplanması
∗ Kurumların hizmet sunanlarla kontrat yapması ve hizmet karşılığı ödeme
HOLLANDA
∗ Aile Hekimliği Milli Kuruluşu: Ülkede BB hizmet sunumundan sorumlu
∗ Sosyal Güvence: Olağanüstü tıbbi giderler sigortası
∗ Tüm toplumu kapsar, uzun süren hastalıkları kapsar
∗ Birey AH seçip kaydolmalıdır
∗ Hasta Fonu:% 60 kapsar, Düşük gelirliler
∗ AH listesinde bulunmak zorunlu
HOLLANDA
∗ 8500 AH var, 2300 birey/AH
∗ %73 hasta her yıl muayeneye başvurur
∗ AH’leri %95 sorunu çözer, %5 sevk eder.
∗ 0.8 AH’ne 1 uzman düşer
∗ Yılda 40 nöbet tutar, haftada 47 saat çalışır
∗ AH’lerin %47’si serbest ve tek başına çalışır
HOLLANDA
∗ Yıllık gelir 92500 euro, kayıtlı hasta sayısına bağlı, ofis giderleri ve hemşire ücretleri buradan ödenir.
∗ Kendisine başvuran özel hastalardan da hizmet başına ücret alabilmekte
∗ Kişi başı prim, 65 yaş üstü ve riskli bölgede yaşamasına ve uygulanan bazı işlemlere göre değişebilmekte
HOLLANDA
∗ Tamamen elektronik kayıt
∗ AH’lerin %8’i eczane işletiyor.
∗ Ortalama her hasta ile günde 10 dk. görüşme (ev, telefon ya da ofis görüşmesi olabilir).
∗ AH’lerinin üçte biri kadın, iki tür çalışma tipi; kendi ofisinde ya da başka AH için (%11’i) çalışır
∗ Hastalık sigortası sisteminde acil durumlar dışında, hasta,
ilgili dal uzmanına gitmeden önce AH’ne başvurmak zorunda
∗ Bir kişi ortalama yılda 4,5 kez AH’ne başvurmakta
∗ Hasta hekimini seçmekte özgür
HOLLANDA
6 yıl tıp eğitimi+ 3 yıl AH uzmanlık eğitimi şart
1. ve 3. yıl AH ofisinde
2. yıl 6 ay acil, 3 ay bakımevi, 3 yıl psikiyatri rotasyonu
İlk 9 başvuru sebebi ve tanı:
ÜSYE,OKS,HT,Öksürük,Dermatoz,egzama, İYE, Bel ağrısı, sinüzit
İş için bekleme 3-5 yıl
HOLLANDA
∗1944 Ulusal AH Hekimliği kurumu, 1948 Ulusal Sağlık Servisi
∗1952 RCGP
∗1979 yılında aile hekimliği uzmanlığı zorunlu hale getirilmiş
∗1, 3 ve 5. sınıflarda AH kürsüleri etkin
∗6 yıl tıp+2 yıl hastane+ 1 yıl bir GP yanında çalışma
∗Yazılı , sözlü, hasta başı sınav
İNGİLTERE
∗ Serbest sözleşmeli AH
∗ 34.000 civarı AH (Çoğu 4-5 hekimden oluşan grup muayenehanesi)
∗ Hastalar hükümetin AH’ye ödediği ücret dışında (vergiler) herhangi bir ücret ödemez
∗ BB başvuruların %90’ı AH tarafından çözülmektedir
∗ Bireyler yılda ortalama 5 defa AH ile görüşmekte (evde, ofiste veya telefon ile)
∗ AH kliniğinde sekreter, hemşire, ebe, hemşire
yardımcısı, elektronik kayıt, tek elde veri toplanması
İNGİLTERE
Ortalama 1800 birey/AH
Randevu sistemi (10-15 dakikaya bir hasta)
Mesai sonrası ev ziyaretleri, group practice revaçta
Gebe takibi en az iki kez hastanede, ebe ayarlıyor
AH hastanelerle ortak çalışıyor, yatak talep edebiliyor
Acil durumlar dışında sevk zorunlu (sevk oranı %10)
Hasta hekimi, hekim hastayı seçebilir.
Temel ödeme kayıtlı kişiye göre (Ev ziyareti, koruyucu hizmetler vb hizmet başına)
İNGİLTERE
∗ İş verenler sağlık sigortasının %65’ini ve devlet %15’ini Medicare ve Medicaid programları aracılığıyla ödemektedir.
∗ ABD nüfusunun %15’inin sağlık güvencesi bulunmamaktadır.
∗ AHU’ların %27’si tek başına ya da bir ortak ile beraber çalışırlar,
%42’si grup ofisleri bulunur ve %31’i başka uzmanları da dahil eden grup ofisleri işletirler.
∗ Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 3 yıl sürelidir ve çalışmaları karşılığında yılda 47000 Amerikan Doları almaktadırlar.
ABD
∗ Çoğu aile hekimliği uzmanı (%82) hastane ve polikliniklerde hizmet vermektedir.
∗ AHU’lar ortalama haftada 52 saat çalışırlar ve haftada 111 hasta görürler (ofis ya da hastanede).
∗ Aile hekimliği uzmanları poliklinik muayenelerinin %24’ünü ve birincil bakım hizmetlerinin yaklaşık yarısını yerine getirirler.
∗ Hekimlerin sayıca az olduğu kırsal ve yoksulların yoğun olduğu bölgelerde önemli rolleri bulunmaktadır.
∗ Kapı tutuculuk yok
ABD
Sertifikasyon, STE ve Resertifikasyon
∗ Aile Hekimliğine ilişkin en büyük mesleki kuruluşu (American Academy of Family Physicians) üyeliği koruyabilmek için üç yılda 150 saat sürekli tıp eğitimi etkinliklerine katılım
beklemektedir.
∗ Her yedi yılda bir yeterlik sınavına girip, yeterlik sertifikasının (Board Certified status) resertifiye edilmesi beklenilmektedir.
ABD
∗ ABD’de hekim açığı bulunmaktadır ve özellikle birinci basamak hekimlerinde görülmektedir.
∗ Tıp mezunlarının %32’si aile hekimliği uzmanlık eğitimini seçmektedirler ve bu oran giderek düşmektedir.
∗ Nedenleri arasında düşük maaşlar, geri ödenmesi gereken borçlar, düşük kariyer düzeyi ve ağır çalışma koşulları
sıralanabilir.
∗ Bu oranın %50’lere getirilmesi planlanıyor.
∗ ABD sağlık sisteminde 46 milyon ABD vatandaşın sağlık güvencesi eksikliği nedeniyle sağlık hizmetlerine kısıtlı erişimleri bulunmaktadır.
ABD
Ulusal sağlık sistemlerinin en üst seviyesinde Ulusal Meclis Devlet Konseyi ve Bakanlar Kurulu vardır
Poliklinikler ve aile doktorları belde meclislerine/yerel yönetimlere bağlıdır
Sağlık sistemi herkesi kapsar, ücretsiz ve erişilebilirdir
407.000 sağlık çalışanı (68.155 hekim, 83.000 hemşire). Bu hekimlerin 32.060’ı aile hekimi
Aile doktoru olabilmek için 6+2 yıl eğitim
KÜBA
1984 Aile Hekimliği planı, 14671 aile hekimi ofisi
1 hekim + 1 hemşire
800 birey / ekip + okullar + fabrikalar
Gebelik süresince 12 takip yapılmakta
∗ Aile hekimliği uygulamasında rekabet ya da ödüllendirme yoktur
∗ Kişinin aile hekimini seçme hakkı vardır
∗ Sevk zorunluluğu yok, ancak büyük çoğunluk önce BB başvuru
∗ KHD, İç Hastalıkları, Pediatri uzmanları belirli günlerde aile doktoru ofisine gelerek hasta muayene edebilmektedir.
KÜBA-2
Ülke Süre Ülke Süre
Belçika 3 yıl Almanya 5 yıl
Hollanda 3 yıl Danimarka 4 yıl
ABD 3 yıl İzlanda 5.5 yıl
Filipinler 3 yıl İrlanda 3 yıl
Kore 3 yıl Norveç 6.5 yıl
Tayvan 3 yıl Portekiz 4.5 yıl
Singapur 3 yıl İsveç 81 ay
Avustralya 3 yıl İsviçre 5 yıl Y.Zellanda 1 yıl İngiltere 4 yıl
İspanya 3 yıl Japonya 6 yıl
Çeşitli Ülkelerdeki AHU Eğitimi süreleri
∗ Aile hekimliği bir sistem değil, her ülkede farklı uygulama modelleri olan özgün bir tıp disiplinidir.
∗ Evrensel ilkelerden ödün verilmeden yapılan AH uygulaması başarıyı getirmektedir.
∗ Her ülke kendi koşul, ihtiyaç ve önceliklerine göre bir model belirlemektedir.
Sonuç olarak…
ÖNERİLER
Kafaların kumdan çıkarılması…
Hedeflerin belirlenmesi…
Önümüzdeki engellerin farkına varılması…
Bilimsel verilerimizin gözden geçirilmesi ve gerek proje gerekse de BB çalışmalarla literatürün desteklenmesi…
Sabır ve azimle çalışmaların devam etmesi…
Umutsuzluğa kapılan arkadaşların desteklenerek dayanışmaya tekrar kazandırılması…
Zor olsa da ümidin elden bırakılmaması…
Tüm önlemlerin alınarak yola devam edilmesi…
Ekip içerisindeki eşitliğin korunması…
Görev dağılımının uygun yapılması…
Grup içerisinde yapılan tartışmalarda sorun değil
çözüm odaklı davranılması
Sağlık personeline karşı olan korku ve düşmanlığın
çocukluğuna inilmesi…
Halkın ve annelerin desteğinin alınması
Dayanışmanın sürdürülmesi…
Teşekkürler
Doç. Dr. Hüseyin CAN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD drhuseyincan@hotmail.com
0542 530 6249
