Yenidoğan Döneminde Nadir GörülenDi George Sendromlu Olguda Geç Hipokalsemi ZKTB

(1)

ÖZET

Giriş: Hastaların % 90 dan fazlasında 22q 11 de- lesyonunun saptandığı Di George Sendromu’nun (DGS) klasik triadı konjenital kalp ve büyük damar anomalileri, palatal yetersizlik ve hipokalsemiden oluşur. Timus hipoplazisi, konuşma ve beslenme problemleri, mental retardasyon diğer sık görünen bulgulardır. Bunlar dışında da pek çok değişken fe- notipik özellikler tanımlanmıştır.

Olgu ve Sonuç: Tek taraflı multikistik böbrek, geç başlayan hipokalsemi bulguları olan hastamız DGS’nun dikkat çeken bir varyantı olarak sunul- muştur.

Anahtar Kelimeler: DiGeorge Sendromu, multikis- tik böbrek, 22q11 delesyon sendromu, hipokalsemi

ABSTRACT

Introduction: Classical triad of DiGeorge Synd- rome (DGS), where more than %90 of patients are detected by 22q11 deletion, is formed by congenital heart diseases, large vascular anomalies, palatal incapacity, and hypocalcemia. Hypoplasia of timus, speaking and nutrition problems, and mental retar- dation are other frequently observed signs. Apart from these, several different phenotypic characte- ristics are identified.

Case and Conclusion: Our patient with unilateral multicystic kidney and late onset hypocalcemia di- agnoses has been presented as a remarkable variant of DGS.

Keywords: DiGeorge syndrome, multicystic kidney, 22q11 deletion syndrome, hypocalcemia

GİRİŞ

Di George Sendromu (DGS) sık görünen kromozomal hastalıklardan biridir. Hastalığın prevalansı yaklaşık 1/4000’dir (1). Çoğu va- kada genetik geçiş sporadiktir ancak otozomal resesif ve dominant kalıtım da bildirilmiştir.

Hastaların % 90’ dan fazlasında 22q11 delesyonu, % 10 dan daha azında ise 10p13 delesyonu saptanmanmıştır (2). Sendromun kliniği olduk- ça değişkendir. Timus hipoplazisi, konuşma ve beslenme problemleri, mental retardasyon diğer sık görünen bulgulardır. Bunlar dışında da pek çok değişken fenotipik özellikler tanımlanmış- tır. Tek taraflı multikistik böbrek, geç başlayan hipokalsemi bulguları olan hastamız DGS’nun dikkat çeken bir varyantı olarak sunulmuştur.

VAKA SUNUMU

38 yaşındaki sağlıklı anne ile 46 yaşında sağlıklı babanın 2. çocuğu olarak 41. gebelik haftasında normal spontan vaginal yol ile do- ğan kız hastanın öyküsünden polihidramnio- zunun olduğu, herhangi bir ilaç kullanmadığı, hastalık geçirmediği, 10 yaşında sağlıklı erkek kardeşi olduğu öğrenildi. Fizik muayenede do- ğum ağırlığı: 2830 gr (<3p), bç: 33 (<3p), boy 45cm (<3p) idi. Bilinci açık yenidoğan refleks- leri aktifti. İki kulak kepçesinde de düşüklük ve kıvrım artışı mevcuttu. Ağız muayenesinde yarık damak saptanmadı. Her iki hemitoraksı eşit olarak havalanan hastanın dakika solunum sayısı 80, oksijen saturasyonları % 80- 85 ara- sında olarak tespit edildi. Kalp muayenesinde dinlemekle 2/6 dereceden sistolik üfürüm sap- tandı. Karın muayenesi olağandı. Dış genital muayenede haricen kız idi. Solunum sıkıntısı nedeniyle ilk 24 saat nazal CPAP uygulandı.

Hastanın başlangıç hemogram, biyokiyamya tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Çekilen PA akciğer grafisinde timüs görülmedi. Hasta- nın üfürümü nedeniyle yapılan ekokardiyogra- fisinde turunkus arteriozus ve geniş ventriküler septal defekt (VSD) saptandı. Anjiografi ile ta- nısı teyit edilen hastaya postnatal 11. gününde Rastelli operasyonu yapıldı. Entübe olarak 10 gün sonra yoğun bakım ünitesine tekrar kabul edildi. Postop kardiyak ilaçları (furosemid, al-

- 118 -

CİLT: 46 YIL: 2015 SAYI: 4 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ 2015;46:4;118-120

Yenidoğan Döneminde Nadir Görülen Di George Sendromlu Olguda Geç Hipokalsemi

Late Hypocalcemia with Di George Syndrome in a Rare Case of Neonatal Period

ZKTB

Handan HAKYEMEZ TOPTAN ¹, Ayşen AKBAŞ ¹, Tülin GÖKMEN YILDIRIM ¹ Taner YAVUZ ², Fahri OVALI ¹, Güner KARATEKİN ¹

1. Zeynep Kamil Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğt. ve Arş. Hastanesi Neonatoloji Kliniği, İstanbul 2. Zeynep Kamil Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğt. ve Arş. Hast. Pediatrik Kardiyoloji Kliniği, İstanbul

Contact:

Corresponding Author: Handan Hakyemez TOPTAN Address: Zeynep Kamil Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğt. ve Arş. Hast. Neonatoloji Kliniği, İstanbul E-mail: hhandan98@hotmail.com

Submitted: 24.09.2014 Accepted: 01.09.2015

DOI: http://dx.doi.org/10.16948/zktb.42746

OLGU SUNUMU

(2)

- 119 -

dacton, digoksin, enapril, iliomedin) başlandı.

Hastanın antibiyotik tedavisi tamamlandı. Ven- tilatörden ayrılamayan hastanın yatışı boyunca kalsiyum değerleri normal sınırlarda idi. Yatı- şının 35.gününde kalsiyum değerleri azalarak 5,8 mg/dl ye kadar düştü. Tedavi başlanmadan bakılan parathormon düzeyi 0.07 (3,5-6,5 mg/

dl) olarak bulundu. Hiperfosfatemi görülmedi.

25 hidroksi D vitamini düzeyi 10 ng/ml (normal

>20 ) idi. Alkalen fosfataz düzeyi 160ng/ml (0- 449 ng/ml) olup hipoparatiroidi tanısı koyuldu.

Hastaya başlanan kalsiyum ve kalsitriol tedavisi ile serum kalsiyum normal değerler arasında tutuldu. Tüm batın ultrasonografide sol multikistik displastik böbrek dışında patoloji saptan- madı. Göz dibi muayenesinde patoloji saptan- madı. Fluorescense in situ hybridization (FISH) tekniği ile yapılan çalışmada 22q11 delesyonu tespit edilerek hastaya DGS tanısı koyuldu.

TARTIŞMA

Kardiyak, kraniyofasiyal ve gelişimsel anomalilerin önemli bir sebebi olan 22. Kro- mozom delesyonu, en yaygın kromozomal delesyon olup 4000 canlı doğumda bir görülür.

22q11’deki interstisyel kromozomal delesyon- lar Di George Sendrom’lu vakalarda %94 ora- nında, Velokardiyofasiyal sendrom’ lu (VCFS) vakalarda % 83 oranında gösterilmiştir (3).

Trunkus arteriozus, sol multikistik böbrek, hipokalsemi, düşük ve kıvrık kulak anomalileri saptanıp akciğer grafisinde timus gölgesi görül- meyen hastamızda sitogenetik inceleme yapıla- rak DGS tanısı konulmuştur. DGS’ lu hastalarda konotrunkal kardiak anomalilere sık rastlanır (4). Tobias ve arkadaşlarının yaptığı 67 olguluk bir çalışmada, DGS lu hastaların klinik özellik- leri incelenmiş ve 51 olguda kardiyak anomali (26 hastada ventriküler septal defekt, 10 hastada Fallot tetralojisi, 8 hastada atrial septal defekt, 7 hastada İnterrupted aortic ark) tespit edilmiştir.

Yapılan bir çalışmada 58 olguda dismorfik yüz görünümü (garip şekilli kulaklar, kemerli uzun burun, mikrostomia, mikrognati, kısa palpebral

fissürler), 41 olguda palatal anomali, 43 olguda öğrenme ve gelişme geriliği, 34 ünde timus ve 39 unda paratiroid bez anomalisi görülmüştür (5). Tek taraflı renal agenezi veya hipoplazi tek taraflı üreteromegali gibi ürogenital anomaliler

% 10 hastada görülmektedir (5). DGS nin karak- teristik yüz bulguları hipertelorizm, mikrognati, gaga burun,kısa palpebral fissürler, kısa filtrum ve balık ağzı ve yarık damak ve kulak anoma- lileridir (3). Vakamızda yarık damak olmamak- la birlikte hipertelorizm, mikrognati ve kulak kepçesinde düşüklük ve kıvrıklık saptanmıştır.

DGS’ lu hastalara eşlik edebilecek diğer bir anomali hipoparatirodi olup bizim vaka- mızda da görülmektedir (2). DGS’ lu hastala- rın ilk başvuru şikayetleri hipoparatiroidizme bağlı konvülziyondur. Konvülsiyonlar sıklıkla perinatal periyotta görülse de hayatın her dö- neminde semptom verebilir (6, 7). Vakamızda 35. günde kalsiyum değerleri düşük bulunmuş- tur. DGS’ lu vakalarda hastamızda olduğu gibi ilerleyen dönemlerde hipokalsemi gelişebile- ceğinden başlangıç kalsiyum değerleri normal olsa bile takiplerinde periyodik olarak kalsiyum değerlerine bakılmalıdır. DGS ile üriner sistem anomalileri sık görülmemektedir (% 10) (5, 8).

Botto ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 43 hastanın %12 sinde üriner sistem anomalileri saptanmıştır (9). Vakamızda yapılan görüntü- lemede unilateral multikistik displastik böbrek tespit edilmiştir. Hastamızda üfürüm duyulması ile yapılan ekokardiyografısınde trunkal kalp anomalisi saptandı. Trunkal kalp anomalisi nedeniyle istenen sitogenetik incelemeyle DGS tanısı konuldu. Sonuç olarak Trunkal anomalisi olan hastalarda majör anomaliler görülmesede 22q delesyon sendromları açısından değerlen- dirilmelidir. Trunkal anomalisi olup genetik analiz sonucu digeorge sendromu tanısı aldık- tan sonra erken dönemde klinik ve laboratuvar olarak hipokalsemi bulguları saptanmadığı du- rumlarda bile geç dönemde hipokalsemi atakla- rı olabilceğinden aralıklı olarak hasta bu yön- den değerlendirilmelidir.

(3)

KAYNAKLAR

1. Devriendt K, Fryns JP, Mortier G, Thienen, M.N. van , Keymolen K. The annual incidence of DiGeorge/velocar- diofacial syndrome. J Med Genet 1998;35:789.

2. Aydoğdu H. Kılıç SS. DiGeorge Sendromu – Derleme.

Güncel Pediatri 2004;2.

3. Tobias ES, Morrison N, Whiteford ML, Tolmie JL.

Towards earlier diagnosis of 22q11 deletions.. Arch Dis Child 1999;81(6):513-514. Available from: http://adc.

bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=10569971 PubMed PMID: 10569971.

4. Türkmen M, Ünüvar T, Tosun A, Aydoğdu A, Ulucan H, Giray Ö . 22q11 Delesyonu Bir vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005;48:320-323.

5. Pike AC, Super M. Velocardiofacial syndrome.. Postg- rad Med J 1997;73(866):771-775. Available from:

http://pmj.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&p- mid=9497944 PubMed PMID: 9497944.

6. Bassett AS. Chow EWC, Husted J, Weksberg R, Calu- seriu O, Webb GD, Gatzoulis MA. Clinical features of 78 adults with 22q11 deletion syndrome. Am J Med Genet 2005;138A:307-313.

7. Maalouf NM, Sakhaee K, Odvina CV. A case of chro- mosome 22q11 deletion syndrome diagnosed in a 32-ye- ar-old man with hypoparathyroidism. J Clin Endocr Me- tab 2000;89:4817-4820.

8. Huang RY, Shapiro NL. Structural Airway Anomalies in Patients with DiGeorge Syndrome. Am J Otolaryngol 2000;21(5):326-330. Available from: http://www.dise- aseinfosearch.org/result/20 PubMed PMID: 11032298.

doi: 10.1053/ajot.2000.16166.

9. Botto LD, May K, Fernhoff PM, Correa A, Coleman K, Rasmussen SA, et al. A population-based study of the 22q11.2 deletion: phenotype, incidence, and contributi- on to major birth defects in the population.. Pediatrics 2003;112(1 Pt 1):101-107. Available from: http://www.

scholaruniverse.com/ncbi-linkout?id=12837874 Pub- Med PMID: 12837874.

- 120 -