TAM PROTEZLERDE
DOKU İYİLEŞTİRİCİLERİN UYGULANMASI
«Tissue Conditioners»
Doku Şartlandırıcı Doku Düzenleyici
Prof. Dr. Betül KALIPÇILAR
Doku iyileştirici maddeler, bazal bölgedeki mukoza üzerinde kuvvetleri azaltma ve muntazam olarak dağıtma
suretiyle fonksiyon gören, böylece mukozal dokuların normal boyut ve şekillerini kazanmalarını sağlayan
esnek ve geçici besleme maddeleridir.
1-İyi yapılmış protezlerin altında, protezlerin kullanım süresi içinde;
*Patolojik veya zamana bağlı normal kret rezorpsiyonları sonucunda dokularda değişimler olabilir.
*Diş çekimlerini takiben hemen yapılmış daimi veya immediat protezlerde çekim yarası iyileşirken doku konturü değişir.
Böyle vakalarda öncelikle dokuları eski haline getirmek ve daha sonra yeni protez yapmak veya eski protezi astarlamak suretiyle bozulan doku uyumunu düzelterek bir süre daha kullanımını temin etmek gerekir. İşte dokuları protez kullanımına uygun hale getiren
bu tür maddeler doku iyileştiricilerdir.
Mukozal dokuların normal boyut ve şekilleri neden bozulur?
2-Kötü uyumlu ya da iyi yapılmamış protezlerin, altta bulunan yumuşak dokularda enflamasyon ve distorsiyon
gibi olumsuz değişimlere sebep olduğu bilinmektedir.
Kötü uyumlu ya da hatalı yapılmış protezler sebebi ile hasar görmüş olan dokuların yeni protezler yapılmadan önce sağlıklı durumlarını yeniden kazanmaları için doku iyileştirici
maddeler, hastalar protezlerinden yoksun bırakılmadan oral mukozada doku iyileşmesini sağlayabilmektedirler.
Kötü uyumlu ya da hatalı yapılmış protezler sebebi ile dokularda ortaya çıkan hasarlar nelerdir?
Enflamasyon ve distorsiyon gibi olumsuz değişikliklerdir.
* Travmatik ülser
* Protez stomatiti
* Papiller hiperplazi veya enflematuar papiller hiperplazi
* Epulis fissuratum veya enflamatuar fibröz hiperplazi
* Uzun protez kenarları
* Hatalı yapılmış protezler
* Oklüzyon bozuklukları
mukozada ülserasyonlara sebep olur.
Travmatik orjinli ülserler ağzın herhangi bir bölgesinde ortaya çıkabilir, fakat sıklıkla:
* Dilin lateral sınırında,
* Bukkal mukozada,
* Labial ve bukkal vestibuler sulkuslarda görülür.
Ülserin boyutları travmanın şiddeti, süresi ve tipine bağlı
olarak birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişebilir. Klinik
olarak pürüzsüz, kırmızı veya beyaz-sarı yüzeyli, eritamatöz,
sınırlı ve ağrılı lezyonlardır.
TRAVMATİK ÜLSER
Travmatik ülserlerin tedavisi
Ülser ve ülserojenik faktör arasındaki ilişkiden dolayı, etkenin ortadan kaldırılması zorunludur. Etken ortadan
kaldırıldıktan sonra hasta 7-10 gün süreyle takip edilip iyileşme izlenmelidir. Eğer ülser devam ederse klinik
teşhis tekrar gözden geçirilmeli ve dokudan kanser riskinin araştırılması için biyopsi alınmalıdır. Şiddetli ağrısı olan vakalarda semptomatik tedavi uygulanabilir.
PROTEZ STOMATİTİ
Protez stomatiti genellikle üst çenede protez kaidesi ile direkt temas durumundaki destekleyici mukozanın eritamatöz, ödematöz
ve enflamatuar reaksiyonudur. Hastalar nadiren ağrıdan şikayet ederler, bazen orta şiddette yanma hissi ve oldukça ender olarak
da disfaji rapor edilmiştir. Genellikle hastaların büyük bir
çoğunluğu ağızlarında böyle bir problem olduğundan habersizdirler.
Klasik olarak protez stomatitlerinin nedenleri şunlardır:
1-Fungal enfeksiyonlar: Protez stomatiti “Kronik atrofik candidiazis”,“Candida ilişkili protez stomatiti” gibi isimlerle de anılmaktadır.Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, candida türlerinin neden olduğu bir enfeksiyon olarak düşünülmektedir.
2-Protezden kaynaklanan travma:
* 24 saat protez kullanımı: Protez stomatiti insidansı, protezlerini sürekli kullanan hastalarda yüksek bulunmuştur. Protezlerin uzun süre ağızda kalması protez altında asidik ve anaerobik bir ortamın oluşmasına sebep olur, bu da maya ve bakterilerin üremesine imkan verir. Sürekli protez kullanımına bağlı oluşan travma, dokuların
direncini düşürebilir, epitelin antijen ve toksinlere karşı olan geçirgenliğini arttırabilir.
* Mukozaya temas eden protez kaide plağı travmanın bir nedeni olabilir.
3- Kötü protez hijyeni veya kötü oral hijyen:
Protez stomatiti insidansı oral hijyeni veya protez hijyeni kötü olan bireylerde yüksek olarak gözlenmiştir.
4- Protez kaide materyallerine hipersensitivite
5- Sistemik faktörler: Hastanın diyabet, beslenme yetersizliği, endokrin disfonksiyonları, neoplaziler, immün
sistem problemleri gibi genel sistemik hastalıkları araştırılır. Gerekiyorsa diyet kalitesi yükseltilir.
Protez Stomatiti Tedavisi
* Mevcut protezler iyice incelenmeli, oklüzal hatalar, interoklüzal kayıtlar düzeltilmelidir.
* Hastalara verilen eğitimle protez ve oral hijyenin önemi vurgulanmalıdır. Protezlerin önce fırçayla temizlenmesi, sonra
kullanılmadığı sürede dezenfektan solüsyonda bekletilmesi önerilmelidir. Klorhexidin gargara bu amaç için uygundur.
Hasta protezlerini hem bu solüsyonda bekletebilir, hem de solüsyonu gargara olarak kullanabilir.
Zayıf hipoklorit solüsyonlar akrilik protezler için kullanılabilir, metal kaideli protezlerde korozyona neden olur.
* Doku masajı ve gerektiğinde antifungal maddeler de önerilebilmektedir.
* Yumuşak dokularda enflamasyon ve ödem şeklinde beliren değişimlerin, protezlerin hasta tarafından yeterli bir süre kullanılmaması durumunda
genellikle ortadan kalkabileceği ifade edilmiştir. İyileşme süresince protezlerin kullanılmaması hasta açısından zor olduğundan alternatif bir yöntem olarak doku iyileştirici maddelerden yararlanılmakta ve bu sayede
mevcut protezler kullanılmakta iken dokuların normal boyut ve şekillerini kazanmalarına yardımcı olunmaktadır. Bu maddelerin uygulanması ile
birlikte protezlerin gün içinde belirli zamanlarda kullanılmaması ile istenilen sonuç alınabilir.
* İleri stomatitlerde yaklaşım cerrahi işlemler olmalıdır.
PAPİLLER HİPERPLAZİ VEYA ENFLEMATUAR PAPİLLER HİPERPLAZİ
Papiller ya da enflematuar hiperplazi, kötü uyumlu bir üst protezi uzun yıllar kullanan hastalarda, protezin altında yumuşak dokuda oluşan bir çeşit protez stomatitidir. Damağın sıklıkla 2/3 ön kısmında veya bütün palatal mukoza yüzeyinde görülebilir. Birçok ağrısız polipoid çıkıntılar şeklindedir ve çapları nadiren 0,3 cm.’nin
üzerine çıkar. Diğer enflematuar lezyonlarda olduğu gibi bu çıkıntılar kırmızı, ödemli ve yumuşaktır. Ayrıca enflematuar veya granülamatöz safhada kolayca kanayabilir.
Lezyonlar eğer fibröz bir hal alırsa pembeleşir ve palpasyonda serttir.
Papiller Hiperplazi Tedavisi
* Sistemik şikayetlerin teşhis ve tedavisi önem taşımaktadır.
Özellikle dejeneratif kretleri olan ileri yaşlardaki hastaların belirli diyet takip etmesi, protein, vitamin ve minerallerden zengin gıdalarla
beslenmeleri gerekmektedir.
* Mekanik veya travmatik olarak ifade edilen lokal faktörler teşhis edilerek giderilmelidir.
* Hastalara protezlerini uyku sırasında çıkartmaları ve dokuları dinlendirmeleri önerilir. Protezin kısa bir süre
kullanılmaması sayesinde enflamasyon basitçe kontrol edilebilmekle beraber olay irreversibldir, fiziksel olarak uzaklaştırılmadıkça ortadan kalkmaz. Cerrahi gerektirmeyen bu vakalarda protezin
içine doku iyileştirici maddeler uygulanabilir. Hiperplastik
lezyonların fibrotik hal aldığı vakalarda ise genellikle kabarcıkların cerrahi olarak ortadan kaldırılması sağlanmalı, sonra protez koruyucu bir doku iyileştirici madde ile kaplanmış olarak iyileşme
süresince beklenebilir.
EPULİS FİSSURATUM veya ENFLAMATUAR FİBRÖZ HİPERPLAZİ
Oral muköz membranların fibröz hiperplazisidir. Labial veya bukkal vestibülde hiperplastik, fazlaca vasküler bir ya da daha fazla epitel
kalıntıları ile karakterizedir.
Tipik enflamatuvar irritan, aşırı basınç uygulayan kötü uyumlu bir protez ve aşırı uzun protez kenarlarıdır.
Uyumu bozuk protezlerin oluşturdukları basınçlar, vestubül ya da lingual sulcuslarda ülserasyonlara sebep olurlar. Ülserasyona sebep
olan etken ortadan kaldırılmazsa, iyileşme sırasında da irritasyon devam ettiği için oral mukozada hiperplazi meydana gelir.
Klinik olarak proteze bağlı fibröz hiperplazi, vestubüler mukozada protez kenarlarının dokuya temas ettiği bölgelerde ortaya çıkar.
Uzun süreli protez kullanımına bağlı olarak, alveolar kretlerde meydana gelen rezorpsiyon sonucunda, protez kenarları vestubül
mukozada kronik irritasyonlara sebep olur.
Daha çok vestubul sulcusta, nadiren de lingual sulcusta ortaya çıkar.
Maksillada mandibuladan daha fazla ortaya çıkar.
Çenelerin anterior bölgelerinde, posterior bölgelerinden daha fazla görülür.
Kadınlarda erkeklerden daha sık raslanır.
Epulis Fissuratum Tedavisi
* Lezyon küçükse ve çoğunlukla enflame dokudan oluşuyorsa, yani henüz başlangıç halinde ise protez kenarları kısaltılarak ve dokunun iyileşme süresince protezin bir süre kullanılmaması ile 2-3
hafta içinde hiperplazik büyüme gerileyebilir. Estetik nedenlerle protezin kullanılması zorunlu ise protez kenarı kısaltılıp düzeltildikten
sonra proteze doku iyileştirici bir madde uygulanır.
* Kronik durum söz konusu ise önemli miktarda hiperplastik doku vardır, çünkü hiperplazik skar dokusu kısmen kalıcıdır. Genellikle
cerrahi eksizyonla çıkarılması gerekebilir. Büyük ve daha fazla fibröz lezyonların varlığında cerrahi olarak uzaklaştırılmanın yanı sıra vestibül derinleştirme işlemleri de gerekebilir. Her iki durumda da eski proteze doku iyileştirici bir madde ile besleme yapılması veya iyi
uyumlu yeni bir protezin yapılması nüksleri önler.
(Doku iyileştirici maddeler, bazal bölgedeki mukoza üzerinde kuvvetleri azaltma ve muntazam olarak dağıtma suretiyle fonksiyon gören, böylece mukozal dokuların normal boyut ve şekillerini kazanmalarını sağlayan, esnek ve geçici besleme maddeleridir.)
Esneklik yetenekleri: Doku iyileştiricisi olarak fonksiyon görecek maddeler, değişmekte olan yumuşak doku kontürüne devamlı olarak yeniden adapte olabilmek için, fonksiyonel kuvvetler altında sürekli olarak distorsiyona uğrarlar. Aynı zamanda protez kaidesinin sınırları içerisinde kendisini muhafaza edebileceği belirli bir değere kadar da sürekli deformasyona karşı koyarlar. Doku iyileştirici maddeler için ifade edilen “masaj” etkisini bu elastik özellik temin etmektedir.
Elastik limit dahilinde olmak üzere bu tür maddeler, kuvvet altında şekillerini değiştirmekte, kuvvet ortadan kalktığı zaman da orijinal kontürlerine dönebilmektedirler. Böylece esneklikleri sayesinde hasar gören ve şekli bozulan yumuşak dokuların normale dönmelerini temin eden bu maddeler aynı zamanda kısmen enflamasyon ile ödemi de azaltmaktadırlar.
Geçici besleme maddeleri: Esnek kaide maddeleri farklı
kaynaklarda değişik şekillerde sınıflandırılmıştır. Doku iyileştirici maddeler bazı sınıflandırmalar içinde yer almıştır.
Örneğin; 1990 yılında yapılan bir sınıflandırmada doku iyileştirici maddeler, yumuşak astar maddelerinin kimyasal yapılarına göre yapılan sınıflandırmasının içinde yer almıştır.
Qudah ve arkadaşları’na göre: (1990) -Isıyla polimerize olan akrilik rezin
-Kendi kendine polimerize olan akrilik rezin -Isıyla polimerize olan silikon
-Kendi kendine polimerize olan silikon -Doku iyileştiriciler
DOKU İYİLEŞTİRİCİ MADDELERİN DİĞER KULLANIM YERLERİ Zarar gören dokuları iyileştirmek yanı sıra bu maddeler şu durumlarda da uygulanabilmektedir:
• Fonksiyonel ölçü olarak,
• Mevcut protezlerin besleme maddesi olarak,
• Protez hastalarının problemini değerlendirme ve tedavi yönünden diagnostik faktör olarak,
• Protez yapımı sırasında kayıt plaklarının veya geçici protez kaidelerinin stabilizasyonuna yardımcı olarak,
• Nötral bölgeyi belirlemek için,
• Diş destekli total protezlerde aşırı yüklemeden kaçınmak amacı ile gingival marjin çevresinde oluşturulan ölü boşluklarda,
• Çekimler ve diğer cerrahi işlemler sonrası immediat protezler için geçici besleme maddesi olara,
• Cerrahi işlem sonrası kanamanın kontrolünde yardımcı olarak ve cerrahi tampon olarak. Özellikle maxiller rezeksiyonlu hastalarda rehabilitasyonun sağlanmasında önem taşımaktadırlar,
• Yarık damak vak’alarında konuşmaya yardımcı vasıtalar olarak. Yine böyle vak’alarda intra-oral maxillo-facial protezlerin iç yüzeyleri için esas ölçü materyali olarak.
BİLEŞİM VE İNTRAORAL DAVRANIŞ KARAKTERLERİ Bu maddeler genellikle toz ve likit olarak bulunmaktadırlar.
(Visko-gel, Coe Comfort, Tempo…)
Toz: Genellikle akrilik reçinedir. Poly veya ethyl ile methyl ve/veya iso-butyl methacrylate’ın ilgili kopolimerleridir.
Likit: Esas itibariyle ethanol, aromatik ester plastifianları ve kokulu maddelerden oluşmuştur. Likitte % 6-20 oranında etil alkol mevcuttur.
Volümetrik olarak geride kalan maddenin çoğunu, karışımın akışını arttırmak için eklenen maddeler oluşturmaktadır. (Dibutyl phthalate, dialkyl tin octoate gbi veya dibutyl phthalate veya butyl-phthalate- butyl-glycolate gibi plastifianlar....)
Tabaka şeklinde olup protezin iç yüzeyine astar gibi tespit edilenleri de vardır. (Ardee Liner…)
Likit ve toz volüme göre hazırlanır. Solüsyonun konsantrasyonu materyalin katılığını belirgin ölçüde etkilediği için çeşitli kullanım teknikleri mevcuttur. Vak’aya göre maddenin kıvamı koyu ve daha akıcı
olarak hazırlanabilmektedir.
Toz ve likitin karıştırılma oranları tam olarak bilinmemekle beraber bu tür maddeler, volüm olarak 1 kısım likit:1,5 kısım toz ile 1 kısım
likit:2 kısım toz oranı dahilinde veya 1 kısım toz:1,25-1,5 likit şeklinde karıştırılabilmektedir.
1.faz: Toz ile likitin karıştırılması sırasında visköz bir polimer solüsyonu oluşmaktadır.
2.faz: Sertleşme muhtemelen ethanol ve plastifian kaybı ile olmaktadır. Madde 2-3 dk. İçinde ağıza yerleştirilebilecek şekilde yeterince visköz olur ve 15-20 dk. İçinde sonuç jelasyona erişir.
Visköz faz sırasında akma oranı azalırken viskozite katsayısı artar.
3.faz: Sertleşen jel esas olarak başlangıçta, gerinim oranı bağımlı olan plastik karakteristikler göstermektedir.
4.faz: Bu plastik özelliklerin ağız içinde giderek kaybolduğu ve maddenin daha elastik bir yapı gösterdiği ortaya konmuştur.
Doku iyileştirici maddelerden istenilen genel esaslar şunlar olmalıdır:
1- Kullanıldıkları çevrede kullanılma tarzına ilişkin olarak direkt ya da endirekt toksik olmamalıdır.
2- Maniplasyonu ve uygulandığı yerden uzaklaştırılması kolay olmalıdır.
3- Davranışını etkileyen maniplatif değişkenlikler bilinmeli ve kolayca kontrol edilebilmelidir.
UYGULAMA
-Protez hudutları hasta ağzında kontrol edilmelidir.
-Oklüzyon gözden geçirilmeli, basınç alanları ve undercut alanları möllenerek düzeltilmelidir.
-Tüm aksiyon hatları en az 1 mm kadar çepeçevre kısaltılır, frenulumlar açılarak serbestleştirilir.
-Protezin iç yüzeyinde 3 ve 6 numaralı dişler hizasında 1x2 mm. boyutlarında dört adet durdurucu yeri işaretlenir.
(Amaç, vertikal boyutun korunmasıdır).
-Durdurucuların dışında kalan protezin iç yüzündeki bütün kısımlar 1-1,5 mm. kadar möllenerek boşaltılır.
-Protez ağıza yerleştirilerek hastaya dil-dudak hareketleri yaptırılır, bu hareketler sırasında protez ağızda oynamamalıdır.
-Protez yıkanıp kurutulduktan sonra mukoza ile temas etmeyen yüzeylerine yalıtkan bir madde sürülür.
-Belirli oranlara bağlı kalarak hazırlanan doku iyileştirici, 2-3 dk.
içinde protez içine yerleştirilir ve ağıza uygulanır. Yaklaşık 3 dk.’ nın sonunda madde plastik kıvama gelir.
Tedavi süresi klinik tabloya bağlıdır. Tedavi protezinin uzun süre kullanılması istenirse doku iyileştirici madde üç günlük periodlarla çıkarılıp yenilenmelidir. Tedavi süresince her seans protezin iç yüzeyi kontrol edilmeli, basınç bölgeleri görülür ise protez kaide maddesinin ilgili bölgelerinde mölleme yapılmalı ve bu işlemden sonra protezin içerisine doku iyileştirici madde yeniden uygulanmalıdır.
