KANSERL‹ HASTALARDA PALYAT‹F BAKIM VE ‹LKELER‹
Tamer KUZUCUO⁄LU, Feriha TEM‹ZEL, Tu¤ba GÜLER, Müjge YÜCEKAYA, Gülten ARSLAN, Zuhal ARIKAN Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i
1 0 7 2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 1 0 7 - 1 1 0
Baflvuru tarihi: 12.7.2004 Kabul tarihi: 10.11.2004
‹letiflim: Dr. Tamer Kuzucuo¤lu. Soyak Yeniflehir Manolya A3 blok, No 40, 34770 Ümraniye, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1295 e-posta: [email protected]
Kanser tedavisinde mevcut yöntemlerin yetersiz kald›¤› dönemlerde palyatif bak›m devreye girmek- tedir. Palyatif bak›m hastan›n rahat›n› sa¤lamak ve hofl olmayan semptomlar› önlemek olarak tan›mla- nabilir. Palyatif bak›m, iyi bir organizasyon ve dene- yimli sa¤l›k personelleri mevcudiyetinde arzu edilen seviyede baflar›l› olmaktad›r.
Bu yaz›da geliflmifl ülkelerdeki palyatif bak›m orga- nizasyonu ve ilkeleri ele al›nd›.
G ‹ R ‹ fi
Kanser hastalar›n›n tedavisinde son y›llarda görülen umut verici geliflmelere ra¤men iyileflme oran›
%25’i geçmemektedir. Eldeki mevcut yöntemlerin baflar›s›z kald›¤› son dönemlerde, hastalar kendi yazg›lar› ile baflbafla kalmakta, bu noktada palyatif bak›m devreye girmektedir. Palyatif bak›m›n amac›, art›k günleri say›l› hastalar›n yaflam niteliklerinin ar- t›r›lmas› ve insan onuruna yarafl›r bir flekilde yafla- yabilmelerinin sa¤lanmas› olarak özetlenebilir.[1]
Palyatif sözcü¤ü, Latince’de örtü ya da perde anla- m›na gelen “pallidium”dan türetilmifltir.
Palyatif bak›m ise, kesin tedavi ya da uzun süreli kontrolün mevcut yöntemlerle imkans›zl›¤›n› kabul eden, yaflam›n süresinden daha fazla niteli¤iyle ilgi- lenen, esas amac› mümkün olabildi¤ince hastan›n rahat›n› sa¤lamak ve hofl olmayan semptomlar›n›
önlemek olan bir tedavi biçimi olarak tan›mlanmak- tad›r.[1]
Kanserde palyatif bak›m›n amac›, hastalar›n hastal›-
¤›n ilerlemesi ile k›s›tlanabilen fiziksel, manevi, mesleki ve sosyal potansiyellerinin en üst düzeye ç›kmas›n› sa¤lama çabalar›, yani rehabilitasyonu olarak da özetlenebilir.
Kanserli hastalarda yaflam süreleri kifliden kifliye farkl›l›klar göstermekte olup, tedavi yöntemleri de süre yönünden hastadan hastaya de¤iflmektedir.
Kanser hastalar›nda palyatif bak›m›n tam olarak ya- p›labilmesi için afla¤›daki noktalar›n tümüne azami dikkat gösterilmelidir.[1,2]
1. Hastan›n a¤r› ve di¤er rahats›z edici semptomlar- dan kurtulmas›,
2. Hastan›n psikolojik ve manevi yönden desteklen- mesi,
3. Hastan›n karfl› karfl›ya kald›¤› ölüm tehlikesine ra¤men, aktif bir yaflam sürdürmesi ve bunun için gerekli alt yap› hizmetlerinin sa¤lanmas›,
4. Hastan›n yan›s›ra ayn› yazg›y› paylaflan hasta ya- k›nlar›n›n desteklenmesi.
Kanserli hastalar›n karfl› karfl›ya kald›¤› en önemli sorunlardan birisi de hastal›klar›ndan dolay› gerek- siz yere k›s›tlanmalar›d›r. Bu k›s›tlama kanser tan›s›
konduktan sonra bafllamakta ve daha sonralar› hasta, yak›n çevresi ve hekimi taraf›ndan gözalt›na al›n- maktad›r.
Hastan›n tedavisinin tek hekimin sorumlulu¤uyla de¤il, multidisipliner bir yaklafl›mla ele al›narak planlanmas› gereklidir. ‹deal olan, birbiri ile uyum- lu birkaç hekimin tedaviyi tümüyle ele al›p yönlen- dirmesidir. Hasta yak›nlar›n›n acil bir durumda kime nas›l baflvuracaklar›n› bilmeleri konusu ayd›nlat›l- mal›d›r.[3]
Palyatif bak›m›n ilkeleri
Palyatif bak›m daha öncede belirtildi¤i gibi, hasta- n›n yaflam süresinden çok niteli¤ini öne alan bir te- davi biçimidir.[4]Kanser tedavisinde öncelikle hasta-
y› rahats›z eden semptomu bulup ortadan kald›rmak için çal›fl›lmal›d›r.[5]Kanserli hastalarda ortaya ç›kan semptomlar›n her zaman kansere ba¤l› olmad›¤› da unutulmamal›d›r.
Tedavi seçenekleri
Tedavi, altta yatan patolojik mekanizmaya uygun olarak yap›lmal›d›r. Tedavi, hekimin her semptoma nedenlerine göre aç›kl›k getirmesi ile bafllamaktad›r.
Tedavi seçenekleri de¤erlendirilirken hastan›n mut- laka bilgilendirilmesi gereklidir. Semptom kontrolü- nün planlanmas›nda hasta yak›nlar›n›n görüflleri mutlaka al›nmal›d›r.
Hasta yak›nlar›ndan bilgi edinirken, söyledikleri dikkate al›nmakla birlikte hastan›n isteklerinin ön planda tutulmas›na özen gösterilmelidir.[5,6]
Semptom ve ilaç kontrolü
Kanserli hastalarda semptom kontrolü yaln›zca ilaç- larla s›n›rl› kalmamal›d›r. Örne¤in, baz› g›dalar›n görüntüsü ya da kokusu hastada bulant›ya yol aça- bilmekte, özenle düzenlenmifl besinlerin seçilmesi ve yedirilmesi ile tedavi sa¤lanmaktad›r.
‹natç› bir semptomun tedavisi amaçlan›rken, profi- laktik olarak düzenli bir uygulama yap›lmal›d›r. Bu öneri tüm semptomlar için de geçerlidir. Örne¤in, a¤r›l› hastalarda analjeziklerin doz ve süre belirlen- dikten sonra düzenli aral›klarla ve a¤r› bafllamadan verilmesi art›k tüm hekimler taraf›ndan benimsenen bir ilke olmufltur.[6]
Semptomlar›n tedavisinde karfl›lafl›lan baflar›s›zl›¤›n en s›k rastlanan nedeni, düzensiz ve gerekti¤inde ya- p›lan ilaç uygulamalar›d›r.
‹laç kullan›m›
Yeni bir tedavi yöntemi ya da ilaç eklenece¤i zaman:
1. Tedavinin amac› nedir ve nas›l izlenecektir?
2. ‹stenmeyen etkilerin veya etkileflimlerinin riski ne olacakt›r?
3. Hastan›n kullanmakta oldu¤u ilaçlardan bir ya da bir kaç›n› kesmesi mümkün mü dür?
4. Bir ilac› hastan›n o anda kullanmas› planlanan iki ilac›n yerine koymak mümkün müdür? fleklindeki sorular›n cevapland›r›lmas› gereklidir.
Hastaya verilecek ilaçlar›n bütün özelliklerinin, tok- sisitelerinin ve ilaç etkileflimlerinin kullanan hekim taraf›ndan iyi bilinmesi gereklidir.
Bafl edilmez gibi görünen olaylarda ilgili meslek- dafllara dan›flmak uygun olacakt›r. ‹laç tedavisinin hekim taraf›ndan büyük bir dikkatle izlenmesi ge- reklidir.
Kullan›lan ilaçlar›n ne denli etkili oldu¤unun listeye kaydedilmesinde de yarar vard›r. Bu flekilde ilaçla- r›n etkilerinin düzenli aral›klarla kontrol edilmesi mümkün olmaktad›r. Hastal›¤›n ilerlemesi, hasta ve yak›nlar›n›n kuflkuya ve pani¤e kap›lmas›na neden olmaktad›r. Bu noktada hastadan önce hasta yak›n- lar›n›n uyar›lmas› gereklidir.[6]
Psikolojik destek
Hastal›¤›n ilerledi¤i dönemlerde kanserli hastalar›n psikolojik gereksinimleri ön plana ç›kmaktad›r. Kan- serli hastaya hastal›¤›n›n söylenip söylenmemesi ay- r› bir tart›flma konusudur. Bir çok bat› ülkesinde, kanserli hastalara hastal›¤›n›n aç›klanmas›n›n yan›
s›ra, hastan›n ortalama yaflam süresi hakk›nda da bil- gi verilmektedir. Ülkemizde yayg›n olan uygulama- da hastan›n kanser oldu¤u aç›klanmamakta ve kan- serle ilgili her konu elden geldi¤ince saklanmaktad›r.
Bu konuda her iki yaklafl›m›n da olumlu ve olumsuz yönleri bulunmaktad›r. Hastaya hastal›¤›n›n hiç sak- lanmadan söylenmesi ve daha sonra hastan›n psiko- lojik yönden desteklenmesi ak›lc› bir yaklafl›md›r.[ 6 ] Ancak, bu bir e¤itim ve kültür sorunu olup, hastala- r›n ald›¤› e¤itim, toplumsal gelenek ve görenekler, hastan›n içinde bulundu¤u toplumsal çevre de al›na- cak kararda etkili olmaktad›r. Kanserli hastalar›n psikolojik gereksinimleri karfl›lan›rken, onlara gü- venlik hissi verilmelidir. Hasta ilgili ekip taraf›ndan sahiplenildi¤inin bilincinde olmal›d›r.
Palyatif bak›m›n en önemli amaçlar›ndan birisi de hastan›n yak›nlar›n›n desteklenmesi olmal›d›r.
Tedavinin sonland›r›lmas›
Hekimi bekleyen en zor ve önemli görevlerden biri- si de uygun tedavinin ve tedavi süresinin saptanma- s›d›r. Bu anlamda hekim, hastan›n daha fazla ac›
çekmesine neden olacak, hastan›n yak›nlar›n›n ›st›- rablar›n›n daha fazla uzamas›na yol açacak gereksiz tedavi biçimlerinden kaç›nmak ya da bir noktada kesmek görevi ve sorumlulu¤u ile karfl› karfl›yad›r.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 0 8
2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 1 0 7 - 1 1 0
Kanserli Hastalarda Palyatif Bak›m ve ‹lkeleri
1 0 9 Özetle palyatif bak›m, kanser tedavisi s›ras›nda ve-
ya sonras›nda ortaya ç›kan tüm semptomlar›n orta- dan kald›r›lmas›, hastan›n ve hasta yak›nlar›n›n psi- kolojik yönden desteklenmesi ve e¤itimini de içeren bir tedavi biçimi ve ayn› zamanda bir tedavi felsefe- sidir.[6,7]
KANSERDE PALYAT‹F BAKIMIN O R G A N ‹ Z A S Y O N U
Palyatif kanser bak›m› program›n›n baflar›l› bir bi- çimde yürütülebilmesi için, yeterli say›da sa¤l›k per- soneline, araç, gereç ve ilaca gereksinim vard›r. Bu ise hükümetlerin bu konuyla ilgili ciddi boyutta kay- nak sa¤lamaya istekli olmalar› ile yürütülebilen bir uygulamad›r.
Terminal dönem hastalar›n›n hastane bak›m›
Pratikte, ilerlemifl kanser hastalar› vakitlerinin en az›ndan bir bölümünü hastanede geçirmektedirler.
Terminal dönemdeki hastalar›n bak›m›n›n yap›ld›¤›
servislerde afla¤›daki ideal kriterlerin sa¤lanmas›
uygun olacakt›r.[8]
1. Serviste yeterli say›da personel bulunmal›d›r.
2. Personel, istenmeyen semptomlar› kontrol edebi- lecek ve invaziv ifllemlere ne zaman son verece¤ini bilecek bilgi ve deneyime sahip olmal›d›r.
3. Terminal dönem hastas›n›n beslenmesi hastal›¤a uygun olarak düzenlenmelidir.
4. Hasta yak›nlar›n›n gereksinimleri, refakatçi kal- ma olana¤›, ziyaret saatlerinin serbest olmas›, hasta yak›nlar›n›n hastan›n bak›m›na kat›lma olana¤› da yeterince sa¤lanmal›d›r.
5. Halen e¤itim görenler de dahil olmak üzere tüm sa¤l›k personeline yeterli destek sa¤lanmal›d›r.
Özel kanser üniteleri veya merkezleri olan hastaneler Her kanser ünitesi, terapötik ve dan›flman olarak ifl- lev gören palyatif bak›m ekiplerine sahip olmal›d›r.
Bu ekipler afla¤›daki bölümlerin tümü veya bir k›s- m› kapsayacak flekilde organize olmal›d›r;
a) T›bbi bak›m ve hemflirelik hizmetleri, b) Fizik tedavi,
c) Meflguliyet tedavisi,
d) Sosyal çal›flanlar ve din adamlar›.
Ancak, iki uzman hemflire ve hastaneden sa¤lanan
t›bb› destekle oluflturulan daha küçük bir grupla bir- çok hastanede yeterli hizmet verildi¤i görülmüfltür.[ 7 , 8 ]
Hastanelerde bulunan palyatif bak›m destek gruplar›
Bu grubun etkinli¤i, hizmet verdi¤i grupla tedaviyi paylafl›p bu esas üzerinde çal›flmas› sa¤lanarak artt›- r›labilir.
Terminal dönemde hastalar›n hastane d›fl› bak›m›
1. Sa¤l›k ocaklar›,
2. Evde palyatif bak›m destek gruplar›,
3. Hospisler, palyatif bak›m üniteleri ve evde bak›m, 4. Hastane içinde palyatif bak›m ünitesi,
5. Günlük bak›m üniteleri, 6. Aile,
7. ‹letiflim yolu ile bak›mlar› fleklinde sa¤lanabil- mektedir.
1. Sa¤l›k ocaklar›
Toplumda t›bbi bak›mda odak noktalar› olufltururlar.
Toplum içindeki tedavinin temeli, sürekli denetime dayanmaktad›r. Sa¤l›k oca¤› personelinin bu konuda gerekli e¤itimi almas› gereklidir.
2. Evde palyatif bak›m destek gruplar›
Evdeki destek grubu, hastanedekinin benzeridir. Ev destek grubu hemflire a¤›rl›kl›d›r. Bir kanser ünitesi veya hastaneden t›bbi destek al›r. Yatak bafl› bak›m yapabilecek yetkide olmal›d›r.
3. Hospis
Bu terim göç ya da seyahat edenlerin geçici olarak kalacaklar› han ya da yer anlam›na gelmektedir. Bu sözcü¤ün seçimindeki amaç, hastanenin sa¤lad›¤›
olanaklarla birlikte, evin s›cak atmosferini de birlik- te içerecek flekilde bir bak›m vermek arzusu olmufl- tur. Hospis bak›m›n›n ana ilkeleri flunlard›r.[8-10]
1. Hospiste yatan hastalar›n daha sonra evlerinde de takiplerinin sürdürülmesi,
2. Semptomlar›n kontrolünün (psikolojik, sosyolo- jik, fiziksel) sa¤lanmas›,
3. Hekim taraf›ndan kontrolünün (t›bbi semptomla- r›n denetimi) sa¤lanmas›,
4. Multidisipliner ekip bak›m› yap›lmas›, 5. Haftan›n yedi günü 24 saat hizmet verilmesi,
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 1 0
6. Hasta ve ailesinin ekibin bir parças› olarak kabul edilmesi,
7. Ölüm s›ras›nda ve sonras›nda hasta yak›nlar›n›n desteklenmesi,
8. Multidisipliner ekibin bir parças› olarak gönüllü- lerin kullan›lmas›,
9. ‹letiflim sistemlerinin kurulmas›,
10. Hospisin sigorta sistemi içerisine al›nmas›d›r.
4. Hastane içinde palyatif bak›m ünitesi
Baz› hastanelerde palyatif bak›m sa¤lamak maksa- d›yla özel e¤itim alm›fl personeller bulunmaktad›r.
Bu kifliler hastal›¤›n her döneminde tüm tedavi yön- temlerini uygulayabilen bir ekip halinde organize edilmelidirler.
5. Günlük bak›m üniteleri
E¤itimli ve deneyimli gönüllülerce yürütülebilen ve ayaktan takip ve tedavisi yap›labilen hastalara hiz- met sunan ünitelerdir.[10,11]
6. Aile
Evde bak›m› yap›lan kanserli hastan›n bak›m› aile- nin sorumlulu¤unda yürütülür. Aile bireylerinin e¤i- tim görmüfl ve deneyimli olmalar› gerekir.
7. ‹letiflim
Profesyonel sa¤l›k ekibi ile, hasta ve hasta yak›nlar›
aras›nda iyi bir iletiflim sa¤lanarak, sa¤lanabilecek en küçük pratik ve maddi yard›mdan hasta ve ailesi haberdar edilmelidir.
SONUÇ
Palyatif bak›m, ileri dönem kanser hastalar›nda en zor ve deneyim gerektiren önemli bir görevdir. Bu
ekibin içinde profesyonel sa¤l›k ekibi, e¤itilmifl has- ta yak›nlar› ve bilgilendirilmifl hasta bulunmaktad›r.
Bu dönemde hastaya maddi ve manevi destek sa¤la- mak ve ömrünün kalan k›sm›n› mutlu ve huzurlu ge- çirmesini temin etmek tüm ekibin temel görevi ol- mal›d›r.
K A Y N A K L A R
1. Maddocks I. Palliative care education in the developing countries. J Pain Palliat Care Pharmacother 2003;17(3- 4):211-21.
2. Esteva Cantó M, Llobera Cánaves J, Miralles Xamena J, Bauzá Amengual ML. Management of terminal cancer patients: attitudes and training needs of primary health care doctors and nurses. Support Care Cancer 2000;8(6):464-71.
3. Tokura N. Knowledge of palliative care which a surgeon should know. [Article in Japanese] Nippon Geka Gakkai Zasshi 2004;105(7):418-21. [Abstract]
4. Perron V, Schonwetter R. Hospice and palliative care programs. Prim Care 2001;28(2):427-40.
5. Ikenaga M, Tsuneto S. Hospice and palliative care in the outpatient department. [Article in Japanese] Gan To Kagaku Ryoho 2000;27(11):1674-9. [Abstract]
6. Parkes CM, Parkes J. Hospice versus hospital care.
Reevalution after ten years as seen by surviving spous- es. Postgrad Med J 1985:60:120-4.
7. Sham MK. Pain relief and palliative care in Hong Kong.
J Pain Palliat Care Pharmacother 2003;17(3-4):65-73.
8. Yalç›n B, fienler FÇ, Büyükçelik A, Utkan G, Tek ‹, Doruk H, et al. The opinions of the cancer patients about pain management. A questionnare study. Turkish Journal of Cancer 2004;3:114-7.
9. Donnelly S, Walsh D, Rybicki L. The symptoms of advanced cancer: identification of clinical and research priorities by assessment of prevalence and severity. J Palliat Care 1995;11(1):27-32.
10. Garrard P, Farnham C, Thompson AJ, Playford ED.
Rehabilitation of the cancer patient: experience in a neu- rological unit. Neurorehabil Neural Repair.
2004;18(2):76-9.
11. Erdine S. Kanserde palyatif bak›m. In: Erdine S, editor.
A¤r›. ‹stanbul: Nobel T›p Yay›nlar›; 2000. p. 687-98.
