Dr. Fikret TURAN

Türk Kareliyol Dem Arş 2000: 28: 444-448

Endojen ~iperinsülineminin Koroner Kollateral

Dolaşım Uzerine Etkisi

Dr. Sinan DAGDELEN, Dr.

İlyas AKDEMİR,

Dr. Murat AKÇA Y, Dr. Mehmet ERGELEN, Dr. Nuri ÇAGLAR, Dr.

İsmet DİNDAR,

Dr. Fikret TURAN

Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi. İstanbul

ÖZET

Koroner kollateral (KK) gelişimi fizerine endogenlıomıon

ve otokoid/erin erkisi çok iyi bilinmemektedir. Çalışmamı:

NIDDM olan ve olmayan vakalarda endogen insiilin(Eİ) ve C-peptidin (Cp) KK ^gelişimi ii:erine etkisini incelemeyi

amaçlamaktadır. Bu nedenle ^çalışma grubu (ÇC) olarak bir korrmer arterinde >%90 darlı,~ı olup diğer koroner arterlerinde kritik koroner tutulumu olmayan (>%50 dar- lik) ve rerrograt KK olan 75 vaka (23 diaberik olan ve 52 olmayan) ve kontrol grubu (KC) olarak hir koroner arte- rinde >%90 darliğı olup diğer koroner arterlerinde kritik koroner tutulun/lt olmayan (>%50 dar/ık) ve KK olmayan 17 nondiaberik vaka incelendi. Hasraların koroner anji- yografi sonrası (8 saatlik açlik) Ei ve Cp seviyesi hakılclı.

Her iki grupta yaş, cinsiyet. kan basmcı, koroner darlık

derecesi henzer özellikle idi. Çalışma grubu içerisinde KK

ortalaması diaherik olanlarda olmayanlara göre daha az Imfundu (sırasıyla 1 .35±0,65 ve 1 ,73±0.74; p=0,018).

İnsiilin seviyesi bakınlllıda n. ÇC ve KC da anlam/i farklı­

lık yok iken (sırasıyla 1 1,8±7,9 ve 12,5±7,7 Ulu;

p>0.05 ), Cp seviyesi ÇC da daha yiiksek idi (sırasıyla

4,3±2 ,8 ve 2 ,4± 1,2 nglml; p=0,004 ). Çalişma grubunda diaberi olan ve olmayanlarda Ei seviyesi bakımmc/an an- lamii fark yok iken (sırasıyla 14.1±8,6 ve 10,8±7,5 Ulu;

p>0,05), Cp seviyesi diaherik grupta daha yiiksek idi ^(sı­

rasıyla 5,4±3 ,2 ve 3,8±2,5 nglml; p=0,02 1 ). D iabetik ol- mayan ÇC ile KC karşılaşrmldığında, Ei seviyeleri ara-

sında anlamlı farklılık yok iken (sırasıyla 10,8±7,5 ve 12,5±7,7 Ulu; p>0,05), Cp seviyesi birinci grupta daha yiiksek bulundu (sırasıyla 3 .8±2 ,5 ve

2

,4±1,2 nglml;

p=0,0/4). Çalışma grubu içerisinde Eİ ve Cp ile KK ara- smda direkt korelasyon bulunmadı (sırasıyla r=0,08 ı•e

r=0.11)

Sonuç: Koroner kollateral gelişimi Ei seviyesinden çok Cp seviyesi ile ilişkili göziikmekredir. C-peprid seviyesi

yılksek olanlarda KK derecesi daha yiiksek bulundu. An- cak diaberik olanlarda bu ilişki ters orantılı göziikmekre ve bu durum periferik insiilin direnci ile ilgili olabileceği­

Ili diişiindürnıektedir.

Anahtar kelime/er: İnsiilin, C-peptid, koroner kollateral

Koroner kollateraller( KK), koroner yataktaki

basınç

gr adiyentin in bir

cevabı

o

larak

ortaya

çıkmaktadır.

Kollate ral

dolaşım

miyokard bölgeleri

arasında

ve

Alındığı tarih: 7 Ocak, revizyon 23 Mayıs 2000

Yazışma adresi: Dr. Sinan Dağdelen, Koşuyolu J5.alp Eğitim ve

Araşıımıa Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Kadıköy Istanbul Tlf: (0 216) 326 6969

birey ler

arasında farklılıklar

gös te rmektedi r

(1)_

Ge- nel olarak KK'Ierin normal kalple

rde gerçek

ve po- tans iyel kan

daınarları

olarak

bulunduğu

kabul edii-

nıektedir (2)_

Dah a

sonra

koroner arte rin

tıkannıası

veya ciddi iskemiye neden

olması sonrası

koron

er

akını

gradiyenti ve

iskemi

, bu potans iyel alternatif damarsal

yapıların

ortaya

çıkmasına zemin hazırla­

maktadır (3,4).

Bu nede nle KK'Ieri; yeni damarlar ye- rine, ihtiyaç duyulana kadar görünürde o

lmayan

nonfonks iyonel da marlar olarak

tanımlamak

daha

doğru olacaktır (5,6).

Diğer

bir

bakış açısı

KK

dolaşımın,

bi

r takım

vazo- akti f madde

le

rden

etkilendiği

ve bunlara hemodina- m

ik cevap verdiğidir.

Hayva n deneylerinde KK'le- rin; indome tazin, aspirin

, ergonovin, vazopressin, se-

ratonin ve

troınboksan-A2'ye

vazokonstriks iyon

şek­

linde, fakat nitrogliserin,

araşidonik

asid, asetilkolin

,

bradikinin, atrial natriüretik peptid, kalsitonin, pros- tagla ndinler ve nitrik oks ide

karşı

vazodilata tör ce-

vap

verdiği gösterilmiştir (7,8,9).

Diabetik hastalarda

koron er iskem inin kollate ral

cevabının

daha az oldu-

ğu değişik çalışınalarda bildirilıııiştir (ı

o,

ı ı)

D

iabetin

KK

dolaşım

üzerine olums uz etki sini

, koroner is

ke-

nıiye

cevap olarak yeni kollateral

gelişimini bozması

ve s itokinle

rin neden olduğu

terapötik neovaskülari- zasyonu

inhibe etm

esi ile

açıklanmaktadır (1 ıl.

F akat vasküler e ndo

lteli etkilediği

ve koroner arter

hastalı­ ğı

için

bağımsız

bir risk faktörü

olduğu

gösteri

len in- sülinin

KK

dolaşını

üzerine etki si he nüz bilinme-

ınektedir

(

12). Çalışmamızda,

akut korone r sendrom- lard a çok önemli yeri olan KK

dolaşım

üzerine insü- lin ve proins üli n seviyele

rin

in e tkisinin o

lup olmadı­ ğının araştırılınası amaçlanmıştır.

Ko roner kollatera l

gelişimini

etkileyen faktörler ve

gelişim

süresi hala

açıklaımıayı

bekleyen sor u

işaretleri

olarak gü ncelli-

ğini

ve önemini

koruınaktadır.

MA TERYEL ve METOD

Çalışma grubu (ÇG) olarak, koroner anjiyografilerinde bir koroner arterlerinde ciddi koroner darlıkları olan

S. Da,~delen ve ark.: Endojen Hiperinsiilineminin Koroner Kollateral Dolaştm Ü:erine Etkisi

(~%90) olup diğer koroner arterlerinde kritik koroner da-

ralması olmayan (>%50 darlık) ve lezyonlu koroner arterin distalinde retrograt kollateral dolaşımı olan 75 vaka (23 diabeti olan ve 52 diabeti olmayan). Diabetik hastaların

hepsi insüline bağımlı olmayan diabetik hastalardı. Ça-

lışma grubu vakaları kendi aralarında KK derecelerine göre, Renırop ve arkadaşlarının yaptığı sınıflama esas

alınarak 3 alt gruba ayrıldı; KK'i dereee-l olanlar, KK'i derece-2 olanlar ve KK'i derecc-3 olanlar (13). Hastalar, Ocak 1997 ve Ocak 1999 tarihleri arasında Koşuyolu Kalp Ye Araştırma Hastanesi Koroner anjiyografi laboratuarın­

da koroner anjiyoplasti yapılan vakalar arasından ran- damize olarak seçilmiştir. Ayrıca kontrol grubu (KG) ola- rak, koroner anjiyografilerinde bir koroner arıerlerinde

ciddi koroner darlıkları (~%90) olup diğer koroner arıerle­

rinde kritik koroner daralınası (>%50 darlık) ve KK hiç ol-

ımıyan nondiabetik 17 vaka çalışmaya alınmıştır. Hastala-

rın klinik ve laboratuar özellikleri Tablo 1, 2 ve 3'de göste-

rilmiştir.

Anjiyografı ve koroner kollateral dolaşım; en az iki kar- diyolog koroner arter darlığını ve KK dolaşımı değerlen­

dirdi. Koroner darlık derecesi, en yakın proksimal sağlam

koroner arter segmenıi esas alınarak ve en az iki projeksi- yanda oranlanmak sureti ile hesaplandı. Darlık bulunan

daınarın kollateral doluşuna, dominan -karşı koroner arıe­

rin injeksiyonu sırasında epikardiyal damarların varlığı ve

yaygınlığı esas alınarak sınıflandırıldı mı. Buna göre: De- rece-O, epikardial doluş hiç yok; Dercce-l,sadece yan dal- larda doluş var; Derece-2, epikardiyal segmentte parsiyel

doluş var; Derece-3 epikardiyal segınenıte tam doluş var, olarak değerlendirildi.

Koroner anjiyografi sonrası hastaların (8 saatlik açlığını

takiben) venöz kan açlık insülin ve C-peptid seviyeleri ha-

kıldı.

istatiksel Analiz

Bütün parametreler orıalanıa±standart sapma olarak ifade edildi. Gruplar arasındaki farklılıklar eşleştirilmiş ve eşleş­

ıirilmeıniş T-ıcsti, değerlerin korelasyonunda lineer korc- lasyon testi ve oranların karşılaştırılmasında Ki-Kare testi kullanıldı. istatiksel olarak p< 0,05 olması anlamlı farklılık olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışına

grubundaki KK var olan 75 hasta, KG'da KK olmayan 17

hasta

ile

karşılaştırıldığında; yaş,

cins

iyet, s

is

tolik

ve diastolik kan

basıncı, sorunlu bölgedeki koroner darlık d

ereces

i

ve

açlık insülin

düzeyi

bakımından anlamlı farklılık

yok iken (hepsi

için

p>0,05),

açlık

C-peptid düze

yi

ÇG'da, KG'na göre

hafif düzeyde daha yüksek

bulundu (p=0,025) Tablo-

!.

Çalışına

grubu içerisindeki diabeti olan ve olmayan vakalar

karşılaştırıldığında; yaş,

cinsiyet, sistolik ve diastolik kan

basıncı,

sorunlu bölgedeki koroner dar-

Tablo 1. Çalışına grubundaki ve konirol grubundaki hastaia- nn klinik ve laboratuar özellikleri

Çalışma Kontrol _p Grubu Grubu

n 75 17

Erkek (n) 53 ll NS

Kadın (n) 22(%29) 6(%35) NS

Yaş (yıl) 53,8±9,3 49,!l±8,7 NS

Sistolik Tansiyon (mmHg) 142±24 147±22 NS Diastolik Tansiyon (mmHg) 83±12 84±14 NS

Darlık Yeri (n);

RCA: 36 lO

LAD: 28 5

CF: ll 2

Darlık Derecesi(%) 95,0±4.3 95,1±4.3 NS

Seınptoın (n):

Aseınptoınatik: 29 2

Stabil angina: 22 7

Ansıabii angina: 24 8

Kollateral Derecesi (n);

1: 40

o

2: 24

o

3: ll

o

Kollateral Ortalaması 1,61±0.73

o

Açlık insülin Seviyesi (Ulu) 11,8±7,9 12,5±7,7 NS

Açlık C-peptid Seviyesi (ng/ınl) 4,3±2,8 2,4±1,2 0,004 RCA: Sağ koroner arter, LAD: Sol ön inen koroner arter. CF:

Sirkiimleks koroner arter

lık

dereces i ve

açlık

insülin düzeyi

bakımından

an-

lamlı farklılık yok iken (hepsi için

p>0,05),

açlık

C- peptid düzey i diabetik olanlarda (5,4±3,2

ng/ınl)

ol- mayanlara (3,8±2,5 ng/ml) göre daha yüksek bulu

n-

du (p=0,020).

Çalışma grubunda

d

iabeti

olanlarda KK dereces

i (ortalama

1 ,35±0,65), d

iabeti olmayan- lara göre (ortalama 1,73±0,74)

daha

düşük

idi

(p=O,O 18) Tablo-2.

Çalışma grubu içeris

indek i diabeti olmayan

vakala

r, KG ile

karşılaştırıldığında;

diabeti olmayan

grubun

yaş ortalaması,

KG na göre daha yüksek

idi (sırasıy­

la

54,9±8,6 ve 49,8±8,7

yıl, p=0,020). Her iki grupta cins

iyet,

s

istolik ve diastolik kan

basıncı, sorunlu

bölgedeki ko

roner darlık ve açlık

insülin düzeyi ara-

sında anlamlı farklılık

yok iken (heps

i iç

in p>0,05),

açlık

C-peptid düzeyi

(sırasıyla 3,8±2,5

ve 2,4±

1 ,2

ng/ınl)

diabeti olmayan ÇG

vakalarında

daha yüksek

bulundu (p<0,014) [Tablo-3].

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 444-448

Tablo 2.

^Çalışına

grubundaki

hastaların

klinik v e laboratu ar özellikleri.

Kısaltınalar

Tabio-l de

verildiği

gibidir.

Çalışına

Grubu

Hastaları

Diabetik Diabetik p olanlar olmay an

n 23 52

Erkek (n ) 16 37 N S

Kadın

(n) 7( %30) 1 5(%28) NS

Yaş (yıl)

51 ,5± 1 0,4 54. 9±8, 6 NS Sistolik Tansiyon (mmHg) 1 46±24 140±24 NS Dias t olik Tansiyon (mmHg) 84± 1 3 83±12 NS

Darlık

Yeri (n);

RCA: 1 2 24

L AD : 8 20

CF: 3 8

Darlık

D erecesi (%) 96,1±3,5 94, 5±4, 5 NS

Semptoın

(n);

Asempıomatik:

7 22

Stabil angin a: 6 1 6

Ansıabii

angina: lO 1 4

Kollateral D er ecesi (n);

1 : 17 23

2: 4 20

3 : 2 9

Kollateral

Ortalaması

1, 35±0,65 1 ,73±0,74 0,018

Açlık İnsülin

Seviyesi (Ulu) 1 4,1±8,6 10,8±7,5 NS

Açlık

C-peptid Seviyesi (n glml) 5,4±3,2 3, 8±2,5 0,021

Çalışma

grubu içeris inde

açlık

insülin ve C-peptid ile KK

dolaşım

derecesi

arasında

direkt kore lasyon

araştırıldığında

her iki veri

bakımından

da

anlamlı

direkt bir ko relasyon

bulunmadı (sırasıyla

r=0,08 ve 0,11).

Vaka

gruplarında yaş

ve Cp düzeyleri

arasında

kore- lasyon

araştırıldı. Çalışma

grubunda yer al an diabe- tik olan ve olmayanlar ve KG da

yaş

ile Cp düzeyle- ri

arasında

her üç g ruptada

anlamlı

kore lasyon tes- pirt edilmedi

(sırasıyla

r=O, l I, -0, 02 ve 0 ,04).

Çalışma

grubu ve KG'na ait klinik bulgular ve koro- ner tutulum bilg ileri Tablo 1, 2 ve 3'de

verilmiştir.

TARTIŞMA

Daha önce

yapılmış

olan

çalışmalarda,

diabetik has- talarda; e ndote lyal disfonks iyon

geliştiği,

s itokinlere

Tablo 3.

Çalışma

grubu ndaki (ÇG) diabetik olmay an ve Kontrol Grubu

hastaların

klinik ve Iaboraluar özellikleri.

Kı­

saltmaıar Tablo-ı

de

^verildiği

gibidir.

ÇG Kontrol p diabetik Grubu o lmayan

n 52 17

E r kek (n) 37 ll NS

Kadın

(n) 1 5(% 28) 6(% 35) NS

Yaş (yıl)

54,9±8,6 49,8±8,7 0,020

Sisıolik

Tansiyon (mmH g) 1 40±24 147±22 NS D iastolik T ansiyon (mm H g) 83±1 2 84±14 NS

Darlık

Yeri (n);

RCA: 24 10

LAD : 20 5

CF:

8

2

Darlık

D er ecesi (%) 94,5±4,5 95,1±4,3 NS

Sempıom

(n);

A semptomati k: 22 2

Stabil an gin a: 16 7

Ansıabii

angina: 14 8 K ollateral D erecesi (n);

1 : 23 o

2: 20 o

3: 9 o

K ollateral

Ortalanıası

1,73± 0,74 o

Açlık İnsülin

Seviyesi (U lu) 1 0,8±7,5 12,5±7,7 NS

Açlık

C -peptid Seviyesi (ng/ml) 3 ,8±2,5 2, 4±1 , 2 0,0 1 4 e ndotelyal vazodilatatör

cevabın bozulduğu

ve is- kemiye

yanıt

olarak neovaskülarizasyon ve koroner koll a te ra l

gelişimi cevabının

yeters iz

olduğu gösterilmiştir

(10,1 4).

Dolayısıyla

ins ülin seviyesinin ç ok

değişken olduğu

ve ins ül in

resistansının

bi-

lindiği

diabe tik hastalarda, koroner ko llate rallerden bahsedi lirken ins ülin

resistansından

ve ya hipe - rinsülinemiden söz

edilmemiştir.

Oysaki diabetik hastalarda, vask üler sis temdeki

etkileşimde

ins ülin

resistansının

e tkin rol

oynadığı düşünülürse,

koron er koll ateral

gelişimindede

etkili o lup

olmadığı

da ha belirgin bir

şüphe

olarak ortaya

çıkmaktadır

(1 1,1 2).

Çalışmanın duyarlılığını artırmak düşüncesiyle,

ça-

lışma

gurubundaki KK olan hastalar dia betik olanl ar ve olmayanlar o larak

ayrılmış

ve kendi

aralarında karşılaştırılmıştır, ayrıca

KK olmayan bir kontrol grubu

seçilmiş

ve

çalışma

grubundaki d iabeti o lan ve olmayanlada

karşılaştırılmıştır.

Daha önce

yapıl­

mış çalışmalarla

benzer

şekilde,

bizde

çalışmamızda

S. Da.~delen ve ark.: Endojen Hiperinsiilineminiıı Koroner Kollateral Dolaşım Ü:erine Etkisi

d iabetik hastalarda KK

gelişiminin

daha az

olduğu­

nu tespit ettik (p=O,O 18)

(ll, 14). Çalışma

grubunun

açlık

insülin seviyesi KG ile benzer oranlarda olma-

sına karşılık, açlık

C-peptid seviyesi ÇG da

anlamlı

olarak daha yüksek

bulunmuştur

(p=0,004).

Çalışma

grubu içerisinde diabeti olan ve olmayanlar

karşılaş­

tırıldığında, açlık

insül in seviyeleri be nzer ike n , dia- beti olanlarda

açlık

C-peptid seviyesi

anlamlı

olarak yüksek

bulunmuştur

(p=0,020).

Ayrıca

ÇG daki dia- beti olmayanlar ile KG daki hastalar

karşılaştırıldı­

ğında açlık

insülin seviyeleri benzer oranlarda bulu- nurken, C-peptid seviyesi diabeti

ulnıayan çalışma

grubu hasta la nnda daha yüksek oranda

bulunmuştur.

Bu bulgu lardan hareketle, KK

gelişmiş

olan hasta- larda (ÇG), KK olmayan (KG) hastalara göre ve KK

gelişmiş

olan hastalar içerisinden ise diabeti olanla-

rın

olmayanl ara göre

açlık

C-peptid sev iyelerinin da- ha yüksek

olduğu görülmüştür.

Böy lece bütün grup- larda,

yarılanma

ömrü C-peptide göre çok

kısa

olan insülin sev iyesinin

aynı

oranlarda

oluşu

ve buna

rağ­

men

yarılanma

ömrü

yaklaşık

6 ay gibi uzun olan C- peptid seviyesi nin

farklılık

göstermesi dikkat çekici- dir. Bu bu lgular C-peptid ile KK

dolaşını arasında ilişki olduğu düşüncesini kuvvetlendirnıektedir.

Aç-

lık

C-peptid sev iyesinin diabe tik olanlard a olmayan- lara göre daha yüksek

olmasına karşılık,

diabetik hastalarda KK

dolaşımın

daha az

olması başlangıçta

tezat gibi gözükse bi le, diabetik hastalarda periferik insülin direncinin

varlığı

ihtimali , bu hastalarda KK

dolaşımının

neden daha az

olduğunu

bize

açıklaya­

bilir. Bun un

yanısıra

ÇG içerisindeki diabe tik o lma- yan ve KK o lan

hastaların,

C-peptid seviyelerin in, KG daki hastalara göre daha yüksek

olması

ise C- peptid seviyesinin KK üzerine etkisi

olduğunu

des- tekler nite likte bir bulgu olarak gözükmekted ir. Ça-

lışmamızda

KK

dolaşım

derecesi ile insülin ve C- peptid seviyeleri

arasında

di rekt bir korelasyon bulu-

namamıştır.

Çalışma

g rubunda diabet i olmayan grup ile KG ara-

sında yaş bakımından

istatikse l

farklılık olduğundan, vakaların

Cp düzeyleri il e

yaş arasındaki

korelasyon

araştırılmıştır.

Ancak

yapılan

incelemede he r üç gruptacia

yaş

ve Cp

arasında anlamlı

korelasyonun

olmadığı görülmüştür.

İnsülin

ve C-peptid

İnsülin pankreasın

B hücre le rinden preproinsülin olarak

sentezlenınekte

ve daha sonra proinsüline dö-

nüşti.irülmektedir.

Daha sonra B hücre granüllerinde

iıısülin

ve C-peptid olarak

ayınldıktan

sonra

salgı­

lanmaktadır. İnsüliıı

kandaki çok

kısa

sü ren

yarılan­

ma ömrünü n

ardından

(4-8 dakika)

dolaşınıdan uzaklaşmakta

ve hedef dokuya

bağlanmaktadır.

Bu neden le

açlık

insülin sev iyesin in ölçümü pankreas- tan

salgılanan

insülin düzeyi ni bize kesin olarak ve- remeyeb ilir, fakat

delaşımda

çok daha uzun süre ka- labilen

(yaklaşık

6 ay) ve insü li nle

eşit

miktarda sal-

gılanan

C-peptid sev iyesi bu konuda daha

doğru

bil- gi verebilir(IS).

Diabetik hastalarda KK

dolaşımın

önemli dereceele etkilenmes i, bu grup hastalara kli nik

yaklaşım

ve uy- gulamalar

bakımından

ge rek ki in is yen ge rekse

hastalığın gidişatı bakımından

konu nun önemini

artırmaktadır.

Ancak söz konusu

etkileşimin

etiyo- patogenezi içe risinde endoge n insülini n ve proin- sülinin yeri henüz

tanı

olarak

anlaşılanıanıış

olmakla birlikte,

çalışmamız

konuya dikkat çek mek

bakımından

önemli olabilir. Çünkü özellikle diabe- tik olmayan hastalarda endogen insül inin ve C-pepti- din yeri ve

mekanizması

konusunda bilgimiz olduk- ça

sınırlıdır. Çalışmamızda

vaka

sayımızın

az

olması

ve vakal arda pe riferik insülin direncinin

ölçüleıne­

miş olması

konunu n et iopatoge nezini gizleyen en önemli

linıitasyonlarımızdır. Ayrıca çalışına

vakala-

rıınızda

endogen insülinin ve proinsülinin sev iyeleri ile vaskü ler e ndotel d isfonksiyonu

karşılaştırılaına­

nııştır.

Sonuç

Çalışmamızda,

KK olan ve o lmayan hasta lardak i aç-

lık

insülin sev iyeleri

arasında anlamlı farklılık bulunmamasına karşılık,

KK olan la rdaki C-pepticl seviyesi

anlamlı

olarak daha yü ksek

bulunmuştur.

Diabe ti olan ve olmayan hastalarda

açlık

insülin sev iyeleri benzer

olmasına rağmen,

C-pep tid sev iyesi d iabetikle rde daha yükse k tespit edildi. Ay-

rıca

diabeti olmayan ve KK olan hastalardaki C-pep- tid seviyesi, KK

dolaşımı

olmayan ve diabeti ol- mayan hastalardan daha yüksek tespi t edild i. D ia- betik olan ve olm ayan vakalarda KK

gelişimini açıklayacak

uzun süreli tak ip gerektiren ve

diğer

en- dokrin ve otokoicl

ajanların

koroner neovaskülari- zasyondaki yerini

açıklayacak çalışınalara

ihtiyaç

vardır.

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: 444-448

KAYN A KLAR

1. Sabri MN, Di Sciascio G, Cowley JM, et al: Coro- nary collateral recruitınent; Functional significance and re- lation to ra te of vcssel closurc. Am Heart J 1991; 121 :876- 80

2. Aleyda A, VMS Mathur, Hall JR, et al: Collateral circulation in coronary artery disease. Am J Cardiol 1985;

55:58-60

3. Cosby RS, Giddings JA, See JR: Coronary collateral circulation. Chest 1974; 66:277-301

4. Cohen MV: The functional value of coronary collate- rals in nıyocardial ischemia and therapeutic approach to enhance collateral tl o w. Anı Hearı J I 978; 95:396-404 S. Levin OC: Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation. Circulation 1974; 50:831-7 6. Levin OC, Kauff M, Beltaxe HA: Coronary collateral circulation. Am Roentgenol Rad Nucl Med 1973;

119:463-73

7. Althnıan JD, Dulas D, Pavek T, Bache RJ: Effect of aspirin on coronary collateral blood flow. Circulation

ı 993; 87:583-9

8. Que b be ınan B B, Du la s D, Altına n J, Hoınans OC, Bache RJ: Effcct of calcitonin gene rela- ted peptide on well developed canine coronary collateral

vasculaıure. J Cardiovasc Phannacol 1 993; 21:774-80 9. Frank MW, Harris KR, Ahlin K, et al: Endotheliuın-

derivcd relaxing factor(nitric oxide) has a tonik vıısodila­

ting ııcıion on coronary collateral vessels. J Anı Coll Car- diol ı 996; 27:658

10. Hactour G, Ferı·era R, Sebbag L, Forrat R, Delaye J, de Lorgeril M: lmproved nıyocardial tolerance to isc-

henıia in diabetic rabbit. J Mo! Cell Cardiol 1998;

30:1868-75

ll. Rivard A, Silver M, Chen D, et al: Rescue of diabe- tes related iınpairnıent of angiogencsis by intranıuscular

gene therapy w ith aden o-VEGF. Anı J Pathol 1999;

154:355-63

12. Psyrogiannis A.J, Alexoı>Oulos DK, Kyriazopoulou VE, Vagenakis AG: Jnsulin resistance, hyperinsulineınia

and hypertriglisericlcınia in patients with coronary artery disease independent of obesity. Angiology 1998; 49:607-

12

13. Cohen M, Rentrop P: Limitation of myocardial isc-

henıia by collateral circulaıion during sudden controlled coronary artery occlusion in human subjecıs: a prospectivc study. Circulation 1986; 74:469-76

14. Abacı A, Oğuzhan A, Kahraman S, Eryol NK, Una!

S, Arınç H, Ergin A: Effect of diabetes ınellitus on for- mation of coronary collateral vessels. Circulation 1999;

99:2239-42

ıs. Wyngaarclen JB, Smith LH, Bennet .JC: Diabetes Mellitus. JeıTold M Olefsky (eel.). Cecil Textbook of Me- dicine. Philedelphia, W.B. Satınders Company 1992. p.

1291