Post Traumatic Stress Disorder after Terrorist Attacks: A Review

Terörist Saldýrýlar Sonrasýnda Travma Sonrasý

Stres Bozukluðu: Bir Gözden Geçirme

Altan Eþsizoðlu

_{, Hüner Aydýn}

_{, Ýsrafil Bülbül}

SUMMARY

Post Traumatic Stress Disorder after Terrorist Attacks: A Review

Posttraumatic stress disorder (PTSD) may be especially severe and long lasting when the stressor is man made. Terrorism is a type of warfare designed to have maxi-mum psychological impact on a population. Terrorist attacks are associated with high rates of PTSD and other psychiatric disorders such as depression and anxiety. Estimates of the prevalence of PTSD after terrorist attacks range from 7,5% to 50% in the year after the event depending on the degree of victimization. Studies of risk factors for PTSD have consistently implicated female gender, minority ethnicity, lack of education, and to a lesser extent, younger age, history of psychiatric treatment and traumatic events. Studies have explored various factors linked with the risk of terrorism-related symptoms and diagnosis of PTSD. Although studies that explore psychologic reactivity in victims of terrorism are lacking, partly because of the difficulty of gaining access to sufficient numbers of survivors who were exposed to the events, some clinical psychiatric studies have provid-ed descriptions of the mental and psychological conse-quences of terrorism. Yet, little is known about the prevalence of the long-term physical and psychological consequences of terrorist attacks on survivors. Although Turkey is a country that has experienced terrorist attacks in its recent past and Turkey is at risk of experiencing similar attacks in the future due to her specific condi-tions, studies assessing the psychological effects of these attacks are lacking.

Key Words: Post traumatic stress disorder, terrorist

attack, risk factors.

ÖZET

Ýnsan eliyle meydana getirilen travmatik olaylar sonrasýn-da geliþen travma sonrasý stres bozukluðunun (TSSB) daha þiddetli ve uzun süreli olabileceði belirtilmektedir. Terörist saldýrýlar, en yüksek psikolojik etkiye neden ola-bilecek þekilde tasarlanan bir savaþým biçimidir. Terörist saldýrýlarýn ardýndan TSSB, depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozukluklar sýk görülmektedir. Terörist saldýrýlardan sonraki bir yýl içerisinde geliþen TSSB yaygýn-lýðýnýn, maruziyetin þiddetine baðlý olarak, %7.5 ila %50 arasýnda deðiþtiði belirtilmektedir. Terörist saldýrýlar nedeniyle TSSB geliþimi ile ilgili yapýlan çalýþmalarýn çoðunda kadýn olmanýn, etnik bir azýnlýktan olmanýn, düþük eðitim seviyesinde bulunmanýn, çalýþmýyor olmanýn, daha az sosyal desteðe sahip olmanýn, bekar olmanýn, daha genç yaþta bulunuyor olmanýn, daha önce psikiyatrik tedavi öyküsüne ve geçmiþte travma öyküsüne sahip olmanýn TSSB geliþimi açýsýndan risk faktörleri olduklarý bildirilmektedir. Terörist saldýrýlar ile TSSB arasýndaki iliþkiyi incelemek, bu tür bir travmaya doðru-dan maruz kalan kiþilere ulaþmaktaki zorluklar nedeniyle güç olmakla birlikte bazý araþtýrmalarda bu konu aydýn-latýlmaya çalýþýlmýþtýr. Yine de bu saldýrýlarýn kýsa ve özel-likle uzun dönemli fiziksel ve psikolojik etkileri hakkýnda az þey bilinmektedir. Türkiye de, yakýn tarihi de dahil olmak üzere, terörist saldýrýlarýn düzenlendiði ve kendine özgü koþullarý nedeniyle terörist saldýrýlarýn yaþanabilme-si açýsýndan risk altýnda olan bir ülke olmasýna raðmen bu konuya yeterli ilgi gösterilmemiþ olduðu söylenebilir.

Anahtar Sözcükler: Travma sonrasý stres bozukluðu,

terörist saldýrý, risk faktörü.

GÝRÝÞ

Bu gözden geçirme yazýsý için 1990 yýlýndan itibaren travma sonrasý stres bozukluðu, terörist saldýrý ve risk faktörü anahtar kelimeleri kul-lanýlarak, Pubmed ve Türk Psikiyatri Dizini üzerinden makale taramasý yapýlmýþ olup, sadece eriþkinler üzerinde yapýlmýþ olan çalýþmalarýn tam metinlerine ulaþýlmýþtýr.

Terörist saldýrýlar, travmatik olaylardýr ve bu saldýrýlara maruz kalan kiþilerde, baþta travma son-rasý stres bozukluðu (TSSB) olmak üzere, çeþitli psikopatolojilerin geliþmesine neden olmaktadýr (Desivilya ve ark. 1996, North ve ark. 1999). DSM-IV'te, insan eliyle meydana getirilen travmatik olaylar sonrasýnda geliþen TSSB'nin daha þiddetli ve/veya uzun süreli olabileceði belirtilmektedir. Terörist saldýrýlar da insan eliyle gerçekleþtirilen, en yüksek psikolojik etkiye neden olabilecek þekilde tasarlanan bir savaþým biçimidir (Everly ve Mitchell 2001).

Terörist saldýrýlar sonrasýnda TSSB yaygýnlýðý Terörist saldýrýlardan sonra Travma sonrasý stres bozukluðu yaygýnlýðýný bildiren, farklý ülkelerden bazý çalýþmalar mevcuttur. Terörist saldýrýlarýn psikolojik sonuçlarýný ortaya koymak için yapýlan ilk epidemiyolojik araþtýrma, Abenhaim ve ark.’nýn (1992) 1982 ile 1987 yýllarý arasýnda Fransa'da halka açýk yerlerde yapýlan terörist saldýrýlardan sað kurtulan 254 kiþi üzerinde yaptýklarý çalýþmadýr. Bu çalýþmada TSSB oranýnýn, saldýrýlar sonucunda fiziksel olarak yaralanmamýþ kiþilerde %10.5, orta þiddette yaralanmýþ kiþilerde %8.3 ve aðýr yaralý kiþilerde %30.7 olduðu bulunmuþtur (Abenhaim ve ark. 1992). Kenya'nýn baþkenti Nairobi'de 7 Aðustos 1998'de düzenlenen terörist saldýrý son-rasýnda 1. ay sonunda bu saldýrýya maruz kalan 2883 kiþinin %35'inde TSSB geliþtiði saptanmýþtýr (Frank ve ark. 2004). Bleich ve ark.’nýn (2003) 2000 yýlý Eylül ayýnda baþlayan intifadan sonra tekrar-layan terörist saldýrýlara maruz kalan Ýsrailliler arasýnda yaptýklarý çalýþmada, kendisi veya bir yakýný terörist saldýrý deneyimi yaþamýþ 512 katýlým-cýnýn %9.4'ünde TSSB saptamýþlardýr. 11 Eylül 2001 New York saldýrýsýnýn ardýndan Schlenger ve ark.’nýn (2002) yaptýðý çalýþmada New York'ta TSSB oraný %11.2 olarak belirlenmiþtir. 11 Mart

2004'te Madrid'in 4 farklý noktasýna yapýlan terörist saldýrýnýn 2 ay sonrasýnda yapýlan çalýþmada, saldýrýya maruz kalanlar arasýnda TSSB oranýnýn %44.1 olduðu bildirilmiþtir (Gabriel ve ark. 2007). Bu konuda ülkemizde yapýlan çalýþmalara göz atýldýðýnda, Eþsizoðlu ve ark. (2009), 03 Ocak 2008 yýlýnda Diyarbakýr da bir otomobil içerisine konu-lan patlayýcýlarla gerçekleþtirilen terorist saldýrýnýn sonrasýnda, bu patlamaya görsel ve iþitsel olarak tanýklýk etmiþ kiþilerde, 1. ay sonunda 216 kiþinin %12.5, 3. ay sonunda 146 kiþinin %9.6'sýnda TSSB geliþtiðini saptamýþlardýr. Diðer bir çalýþma ise 15 ve 20 Kasým 2003 tarihlerinde Ýstanbul'un dört ayrý yerine yapýlan bombalama eylemlerinden iki ay sonra gerçekleþtirilmiþtir. Bu çalýþmada patla-malarýn olduðu bölgede bulunan bir okuldaki ergenler arasýnda TSSB oranýnýn %5.9 olduðu, pat-lamalardan sonra karakollara baþvuran yetiþkinler arasýnda TSSB oranýnýn ise %29.9 olduðu belirlen-miþtir (Aker ve ark. 2008).

Terörist saldýrýlardan sonra TSSB geliþimi üzerine etkili risk faktörleri

Dünya Ticaret Merkezi'ne 2001 yýlýnda gerçek-leþtirilen terörist saldýrý sonrasýnda, dünyanýn dikkati terörizmin insanlar üzerinde býraktýðý psikolojik etkilere yoðunlaþmýþtýr. Dünya ölçeðinde terörist saldýrýlar artmasýna karþýn, bu saldýrýlardan sonra TSSB yaygýnlýðý ve geliþimini etkileyebilecek risk faktörleri konusunda az sayýda çalýþma yapýlmýþtýr (Verger ve ark. 2004). Bu çalýþmalarda, kiþilerin terörist saldýrý öncesi, sýrasý ve sonrasýnda-ki TSSB'ye zemin hazýrlayabilecek özellikleri ince-lenmiþtir.

Terörist saldýrýlar nedeniyle TSSB geliþimi ile ilgili yapýlan çalýþmalarýn çoðunda kadýn olmanýn, etnik bir azýnlýktan olmanýn, düþük eðitim seviyesinde bulunmanýn, çalýþmýyor olmanýn, daha az sosyal desteðe sahip olmanýn, bekar olmanýn, daha genç yaþta bulunuyor olmanýn, daha önce psikiyatrik tedavi öyküsüne ve geçmiþte travma öyküsüne sahip olmanýn TSSB geliþimi açýsýndan risk faktör-leri olduklarý bildirilmektedir (Boscarino ve ark. 2003, Frank ve ark. 2004, Verger ve ark. 2004, Solomon ve ark. 2005, Gabriel ve ark. 2007, Bonanno ve ark. 2007, Eþsizoðlu ve ark. 2009). Ancak risk faktörlerini belirlemeyi amaçlayan bu çalýþmalar arasýnda çeþitli farklýlýklar mevcuttur.

Örneðin bazý çalýþmalarda daha genç yaþta bulunuyor olmanýn TSSB geliþimi açýsýndan risk faktörü olabileceði belirtilirken (Bonanno ve ark. 2007), bazýlarýnda ise yaþ bir risk faktörü olarak belirlenmemiþtir (Verger ve ark. 2004, Abenhaim ve ark. 1992).

Tekrarlayan terörist saldýrýlardan etkilenen toplu-luklarda, yeni bir saldýrýnýn gerçekleþebileceði ile ilgili kaygýnýn anlamlý derecede daha yüksek olduðu, bu durumun saldýrýdan sonraki erken dönemde geliþen TSSB semptomlarýnýn iyileþmesi-ni olumsuz yönde etkilediði ve bu topluluklarda TSSB yaygýnlýðýnýn daha yüksek olduðu bildirilmiþtir (Shalev ve Freedman 2005). Bu bulgu-lar terörist saldýrýnýn kendisinin, týpký daha önce-den travma öyküsüne sahip olmak gibi, yeni bir terörist saldýrýdan sonra TSSB geliþimi için bir risk faktörü olabileceðini göstermektedir.

Londra'da 7 Temmuz 2005 tarihinde gerçekleþti-rilen bombalý terörist saldýrý sonrasýnda, saldýrýnýn stres seviyesi üzerine etkisi incelenmiþ, herhangi bir dini gruptan olmayanlardaki saldýrý ile ilgili stres düzeyinin, herhangi bir dini gruptan olanlara göre daha yüksek olduðu, diðer dinlerin üyeleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda Müslümanlarýn daha yüksek bir stres düzeyine sahip olduklarý belirlenmiþtir. Yine ayný çalýþmada, azýnlýk olan bir etnik gruptan olan-larýn, saldýrý ile iliþkili olarak, beyazlara göre anlamlý oranda daha fazla emosyonel sorunlar yaþadýklarý saptanmýþtýr (Rubin ve ark. 2005). Bu çalýþma büyük çoðunluðu saldýrýya her hangi bir biçimde maruz kalanlarda yapýlmamýþ olmasýna karþýn, dini ya da azýnlýk olan bir etnik gruptan olanlarýn, bu tür saldýrýlardan psikolojik olarak daha çok etkilendiklerini göstermesi bakýmýndan anlamlý veriler sunmaktadýr.

Terörist saldýrýlar çoðunlukla kitleler üzerinde en yüksek ölçüde etki yaratmayý hedeflediðinden, pat-layýcýlar ve ateþli silahlarla gerçekleþtirilmektedir. Bu durum, saldýrýlarýn ölümcül ve fiziksel olarak yaralayýcý sonuçlar yaratmasýna neden olmaktadýr. Terörist saldýrýlar ile TSSB geliþimi arasýndaki iliþkiyi inceleyen araþtýrmalarda, saldýrýlara maruz kalanlarda fiziksel yaralanmanýn, TSSB geliþimi açýsýndan risk oluþturduðu ortak bir bulgudur (Shalev 1992, Abenhaim ve ark. 1992, Desivilya ve ark. 1996, Verger ve ark. 2004, Frank ve ark. 2004, Gabriel ve ark. 2007). Ayrýca Abenhaim ve ark.

(1992) saldýrýnýn üzerinden 2.6 yýl geçmesine karþýn, saldýrý sýrasýnda özellikle aðýr fiziksel yaralanmaya uðramýþ olmanýn, halen bir risk fak-törü olmaya devam ettiðini saptamýþlardýr. Frank ve ark. (2004) ise bombalama yöntemi ile yapýlan terörist saldýrýdan 1 ve 3 ay sonra yaptýklarý çalýþ-mada, TSSB geliþimi açýsýndan fiziksel yaralan-manýn yaný sýra oluþan yaralanyaralan-manýn tam olarak iyileþmemesinin de bir risk faktörü olduðunu bildirmiþlerdir. Ancak fiziksel yaralanmanýn hafif olduðu (operasyonel bir müdahale gerektirmediði ya da hastanede yatarak tedaviyi gerektirmediði) durumlarda zamanla risk faktörü olma özelliðini yitirebilmektedir (Eþsizoðlu ve ark. 2009).

Terörist saldýrý sýrasýnda, saldýrýya maruz kalan kiþinin yaralanmasýnýn yaný sýra bir yakýnýnýn yaralanmasý veya kaybý TSSB geliþimi açýsýndan risk faktörüdür. Boscarino ve ark. (2003) 11 Eylül 2001'de Dünya Ticaret Merkezi'ne yapýlan saldýrý sonrasýnda bir aile bireyini ya da arkadaþýný kaybe-den kiþilerde daha yüksek oranda TSSB geliþtiðini belirlemiþlerdir. Yine Frank ve ark. (2004) saldýrý sonrasýnda yakýnýnýn ölümü nedeni ile yas tutanlar arasýnda, yakýnlarýný kaybetmeyenlere göre, TSSB'nin daha yüksek oranda olduðunu bildirmiþlerdir.

DSM-IV'te TSSB taný kriterleri arasýnda kiþinin travmatik olay karþýsýnda aþýrý korku, çaresizlik ya da dehþete düþme tepkisi vermesi bulunmaktadýr. Diðer travmatik deneyimlerde olduðu gibi terörist saldýrýlar sýrasýnda da bu tepkilerin daha þiddetli yaþanmasý (Solomon 1995, Frank ve ark. 2004, Verger ve ark. 2004) ve peritravmatik disosiyasyon yaþantýsýnýn varlýðýnýn (Shalev ve Freedman 2005), ileriki dönemde TSSB geliþimi için risk faktörleri olduðu saptanmýþtýr. Ancak travmaya maruz kalma þiddetinin TSSB geliþimi açýsýndan risk faktörü olmadýðýný bildiren çalýþmalar da mevcuttur (Bleich ve ark. 2003, Gabriel ve ark. 2007). Ayrýca bu saldýrýlardan 1 ay sonrasýnda maruz kalan kiþilere TSSB tanýsýnýn konulmuþ olmasýnýn, daha sonraki dönemlerde ayný kiþilere TSSB tanýsý konmasý açýsýndan bir risk faktörü olabileceði de bildirilmiþ olup bu durumun saldýrýnýn üzerinden yýllar geçme-sine karþýn deðiþmeyebileceði ortaya konmuþtur (Verger ve ark. 2004).

Shalev ve Freedman (2005), terörist saldýrýlar son-rasýnda kiþilerin yaþadýklarý bireysel, sosyal ve

ekonomik kayýplarýn, TSSB'nin geliþimine en az travmatik olayýn kendisi kadar katkýda bulun-duðunu ileri sürmüþlerdir. Ancak travma sonrasý olaðan yaþam koþullarýna dönüþ ile travma son-rasýnda geliþen olumsuz yaþam olaylarý ason-rasýndaki iliþki ile ilgili henüz yeterli kanýt bulunmamaktadýr. Travma sonrasýnda olumsuz yaþam olaylarý daha az olanlarýn, travma öncesi olaðan yaþam koþullarýna daha çabuk dönecekleri ön görüsü akla yakýn görünmektedir (Bonanno ve ark. 2007). Saldýrýdan sonra iþsiz kalmanýn (Boscarino ve ark. 2003), pat-lamadan sonra ekonomik zorluk yaþamanýn ya da yaþama beklentisi içinde olmanýn, fiziksel yaralan-madan dolayý çalýþamamanýn (Frank ve ark. 2004), saldýrýdan sonra medeni durumu deðiþmiþ olan-larýn, kozmetik nitelikli yaralanma veya iþitme kaybý bulunanlarýn (Verger ve ark. 2004) saldýrý sonrasý dönemde TSSB geliþimi açýsýndan daha fazla risk altýnda olduklarý belirtilmektedir. TARTIÞMA

Halk saðlýðý açýsýndan olaðandýþý bir durum "afet" olarak nitelendirilmektedir ve afetler, doðal afetler, teknolojik kazalar, istemli olarak insanlar tarafýn-dan yaratýlan olaylar þeklinde sýnýflandýrýlmaktadýr (Aker 2006). Terörist saldýrýlardan sonraki bir yýl içerisinde geliþen TSSB yaygýnlýðýnýn %7.5 ila % 50 arasýnda deðiþtiði söylenebilir (Verger ve ark. 2004). Üzerinde çalýþýlan örneklemlerin özellikleri, travmatik olayýn neden olduðu yýkým, yol açtýðý can kaybý ve çalýþmanýn yapýldýðý zaman dilimi gibi pek çok etmen çalýþmalarda saptanan TSSB yaygýnlýðý arasýndaki farka neden olan önemli etmenler ola-bilir (Baþoðlu ve ark. 2002, Eþsizoðlu ve ark. 2009). Büyük doðal afetler sonrasýnda TSSB yaygýnlýðýnýn birbirinden farklý kültürel ve sosyodemografik özel-likleri bulunan topluluklarda %3 ila 87 arasýnda deðiþtiði bildirilmiþtir (Baþoðlu ve ark. 2002). Doðal afetler sonrasý TSSB yaygýnlýðý ile ilgili oran-lardaki bu deðiþkinliðin, afetin neden olduðu yýkýmýn büyüklüðü ve yol açtýðý can kaybý gibi etmenlerle açýklanabileceði gibi ülkelerin geliþmiþ-lik düzeylerinin de etkili olduðu ve özelgeliþmiþ-likle geliþmiþ ve geliþmekte olan ülkeler arasýnda TSSB yaygýnlýðý açýsýndan farkýn, geliþmekte olan ülkeler aleyhine, çarpýcý düzeyde olduðu ifade edilmiþtir (Aker 2006). Örneðin ABD'de 1994 yýlýnda mey-dana gelen deprem sonrasýnda TSSB yaygýnlýðý %6

ila 13 arasýnda iken (McMillan ve ark. 2000), 1999 yýlýnda Türkiye'de meydana gelen deprem son-rasýnda TSSB yaygýnlýðý %17 ila 32 ason-rasýnda (Kýlýç ve Ulusoy 2003) Ermenistan'da 1988 yýlýnda mey-dana gelen deprem sonrasýnda TSSB yaygýnlýðý %74 oranýnda olduðu bildirilmiþtir (Goenjian ve ark. 1994). Terörist saldýrýlardan sonra geliþen TSSB yaygýnlýðý ise, saldýrýnýn gerçekleþtirildiði ülkenin geliþmiþlik düzeyinden çok, yarattýðý yýkýmýn büyüklüðü ile iliþkili gibi görünmektedir. Ancak bu iliþkiyi açýk bir þekilde yorumlayabilmek, geliþmekte olan ülkelerde daha çok sayýda çalýþma yapýlmasý ile mümkün olabilecektir. Ayrýca terörist saldýrýlar sonrasýnda geliþen TSSB yaygýnlýðý (%7.5 -50), terörist saldýrýlar afet olarak tanýmlansa da, doðal afetler kadar geniþ bir aralýkta deðiþkenlik göstermemektedir. Bu durum insan eliyle yaratýlan afetlerin, farklý kültürel ve sosyodemografik özel-likleri bulunan topluluklarda, benzer þekilde tehdit edici olarak algýlandýðýna iþaret etmektedir. Terörist saldýrýlar sonrasýnda geliþen TSSB ile diðer travmatik olaylar sonrasýnda geliþen TSSB yaygýn-lýðýný karþýlaþtýran az sayýda çalýþma mevcuttur. Bu çalýþmalardan birinde, doðrudan terörist saldýrýlara maruz kalan 39 kiþi, motorlu araç kazalarýndan sað olarak kurtulan 354 kiþi ile karþýlaþtýrýlmýþ, terörist saldýrýlara maruz kalanlarda TSSB oranýnýn %37.8, motorlu araç kazalarýndan sað kalan kiþilerde ise %18.7 olduðu bulunmuþtur (Shalev ve Freedman 2005). Terörist saldýrýlardan sonra diðer travmatik yaþantýlara göre, TSSB geliþme olasýlýðýnýn daha yüksek olmasý ön görülebilir bir sonuç olmasýna karþýn, bu konuda daha fazla karþýlaþtýrmalý çalýþ-maya ihtiyaç vardýr.

Doðal afetlerden sonra TSSB geliþimi açýsýndan, kadýn olmanýn, psikiyatrik hastalýk öyküsüne sahip olmanýn, geçmiþte travmatik yaþantý öyküsü bulunuyor olmasýnýn, ailede psikiyatrik hastalýk öyküsünün bulunuyor olmasýnýn, yalnýz yaþýyor olmanýn, düþük eðitim düzeyine sahip olmanýn, afet nedeni ile ekonomik kayba uðramanýn, afetin nes-nel ve öznes-nel þiddetini algýlama düzeyinin ve yakýnýný kaybetmiþ olmanýn önemli risk faktörleri olduðu bildirilmiþtir (Baþoðlu ve ark. 2002, Þalcýoðlu ve ark. 2003, Kýlýç ve Ulusoy 2003, Baþoðlu ve ark. 2004, Tural ve ark 2004). Bu risk faktörleri terörist saldýrýlardan sonra TSSB geliþimi

açýsýndan bildirilen risk faktörleri ile benzerlik göstermektedir.

Yapýlan literatür taramasýnda, özellikle Ortadoðu ülkelerinde bu tür saldýrýlar sýkça düzenlendiði halde, terörist saldýrýlar ve TSSB arasýndaki iliþkinin yeterince çalýþýlmamýþ olmasý (Ýsrail dýþýn-daki ülkeler) dikkatimizi çekmiþtir. Türkiye de, yakýn tarihi de dahil olmak üzere, terörist saldýrýlarýn düzenlendiði ve kendine özgü koþullarý nedeniyle terörist saldýrýlarýn yaþanabilmesi açýsýn-dan risk altýnda olan bir ülke olmasýna raðmen (Eþsizoðlu ve ark. 2009) bu konuya yeterli ilgi gös-terilmemiþ olduðu söylenebilir. Sonrasýnda önemli oranlarda TSSB ve diðer psikopatolojilerin ortaya çýkmasýna neden olduðundan, terörist saldýrýlar toplum ruh saðlýðý sorunlarýna yol açabilmektedir (Aker ve ark. 2008). Terörist eylemlerden sonra

yapýlacak araþtýrmalar, hangi özelliklere sahip grup ve bireylerin risk altýnda olduðunu ve rehabilitas-yon aþamasýnda dikkat edilmesi gereken noktalarý göstermesi açýsýndan önemli veriler sunacaktýr. Terörist saldýrýlardan sonra TSSB yaygýnlýðýný ve risk faktörlerini araþtýran çalýþmalar, genel olarak saldýrýdan sonraki ilk üç ayý kapsamaktadýr. Bu durum çalýþmalarýn ortak kýsýtlýlýðý olarak yorum-lanabilir. Uzun süreli izlem çalýþmalarýn yapýlmasý, daha ileriki ay ve yýllarda travmatik etkilenmenin boyutlarýný anlamak açýsýndan önemli bilgiler vere-bilir (Sungur ve Kaya 2002).

Yazýþma adresi: Dr. Altan Eþsizoðlu, Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Diyarbakýr, altanessiz-oglu@yahoo.com

KAYNAKLAR Abenhaim L, Dab W, Salmi R (1992) Study of civilian victims of

terrorist attacks. J Clin Epidemiol, 45:103-109.

Aker AT (2006) 1999 Marmara depremleri: Epidemiyolojik bul-gular ve toplum ruh saðlýðý uygulamalarý üzerine bir gözden geçirme. Turk Psikiyatri Derg, 17:204-212.

Aker AT, Sorgun E, Mestçioðlu Ö ve ark. (2008) Ýstanbul'daki bombalama eylemlerinin eriþkin ve ergenlerdeki travmatik stres etkileri. Türk Psikoloji Dergisi, 23:63-71.

Baþoðlu M, Kýlýç C, Þalcýoðlu E ve ark. (2004) Prevalence of posttraumatic stress disorder and comorbid depression in earth-quake survivors in Turkey: An epidemiological study. J Trauma Stress, 17:133-141.

Baþoðlu M, Þalcýoðlu E, Livanou M (2002) Traumatic stres responses in earthquake survivors in Turkey. J Trauma Stress, 15:269-276.

Bleich A, Gelkopf M, Solomon Z (2003) Exposure to terrorism, stress-related mental health symptoms, and coping behaviors among a nationally representative sample in Israel. JAMA, 290:612-620.

Bonanno GA, Galea S, Bucciarelli A ve ark. (2007) What pre-dicts psychological resilience after disaster? The role of demo-graphics, resources and life stress. J Consult Clin Psychol, 75:671-682.

Boscarino JA, Vlahov D, Resnick H ve ark. (2003) Trends of probable post-traumatic stress disorder in New York City after the September 11 terrorist attacks. Am J Epidemiol, 158:514-524.

Desivilya HS, Gal R, Ayalon O (1996) Extent of victimization, traumatic stress symptoms, and adjustment of terrorist assault survivors: A long-term follow-up. J Trauma Stress, 9:881-889. Eþsizoðlu A, Yaþan A, Bülbül Ý ve ark. (2009) Bir terörist saldýrý

sonrasýnda travma sonrasý stres bozukluðu geliþimini etkileyen risk faktörleri. Turk Psikiyatri Derg, 20:118-126.

Everly GS Jr, Mitchell JT (2001) America under attack: the "10 commandments" of responding to mass terrorist attack. Int J Emerg Ment Health, 3:133-135.

Frank G, Njenga FG, Nicholls PJ ve ark. (2004) Post-traumatic stress after terrorist attack: psychological reactions following the US embassy bombing in Nairobi. Br J Psychiatry, 185:328-333. Gabriel R, Ferrando L, Corton ES ve ark. (2007) Psychopathological consequences after a terrorist attack: An epidemiological study among victims, the general population, and police officers. Eur Psychiatry, 22:339-346.

Goenjian AK, Najarian LM, Pynoos RS ve ark. (1994) Posttraumatic stress disorder in elderly and younger adults after the 1988 earthquake in Armenia. Am J Psychiatry, 151:895-901. Kýlýç C, Ulusoy M (2003) Psychological effects of the November 1999 earthquake in Turkey; An epidemiological study. Acta Psychiatr Scand, 108:232-238.

McMillan JC, North CS, Smith EM (2000) What parts of PTSD are normal: Intrusion, avoidance or arousal? [Data from the Northridge, California, Earthquake]. J Trauma Stress, 13:57-75. North CS, Nixon SJ, Shariat S ve ark. (1999) Psychiatric disor-ders among survivors of the Oklahoma City bombing. JAMA, 282:755-762.

Rubin GJ, Brewin CR, Greenberg N ve ark. (2005) Psychological and behavioral reactions to the bombings in London on 7 July 2005: Cross sectional survey of a representa-tive sample of Londoners. Br Med J, 17;331-338.

Schlenger W E, Caddell JM, Ebert L ve ark. (2002) Psychological reactions to terrorist attacks. JAMA, 288:581-588.

Shalev AY (1992) Posttraumatic stress disorder among injured survivors of a terrorist attack. J Nerv Ment Dis, 180:505-509. Shalev AY, Freedman S (2005) PTSD following terrorist attacks: A prospective evaluation. Am J Psychiatry, 162:1188-1191.

Solomon Z (1995) Copingwith war induced stress: The gulf war and the Israeli response. New York, Plentum Press.

Solomon Z, Gelkopf M, Bleich A (2005) Is terror gender-blind? Gender differences in reaction to terror events. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 40:947-954.

Sungur M, Kaya B (2001) The onset and longitidunal course a man-made posttraumatic morbidity: Survivors of Sivas disaster.

Int J Psychiatry Clin Pract, 5:195-202.

Þalcýoðlu E, Baþoðlu M, Livanou M (2003) Long-term psycho-logical outcome for non-treatment-seeking earthquake sur-vivors in Turkey. J Nerv Ment Dis, 191:154-160.

Tural U, Coþkun B, Önder E ve ark. (2004) Psychological con-sequences of the 1999 earthquake in Turkey. J Trauma Stress, 17:451-459.

Verger P, Dab W, Lamping DL ve ark. (2004) The psychological impact of terrorism: An epidemiologic study of posttraumatic stress disorder and associated factors in victims of the 1995-1996 bombings in France. Am J Psychiatry, 161:1384-1389.