BURS BAŞVURUSU İÇİN GEREKLİ BELGELER (Belgeler öğrenci velisinin müracaat tarihindeki durumuna uygun olacaktır)

(1)

BURS BAŞVURUSU İÇİN GEREKLİ BELGELER

(Belgeler öğrenci velisinin müracaat tarihindeki durumuna uygun olacaktır)

1. Aile fertlerinin her birinin nüfus cüzdanı fotokopisi, 2. Vefat eden anne veya baba ile ilgili veraset ilamı,

3. Rapora bağlı sakatlık durumu varsa; sakatlık derecesini belirten, tam teşekküllü resmi hastaneden alınmış sağlık kurulu raporu,

4. Anne-baba boşanmış ise, velayet durumunu gösteren kesinleşmiş mahkeme kararı,

5. Ailede öğrenim gören kardeşlerin, mali yardım ya da burs alıp almadıklarını da belirten tasdikli öğrenci belgeleri,

6. Ailenin oturduğu ev

• Kendi mülkünde oturanların tapu fotokopisi ,ayrıca evin kiraya verilmesi durumunda getireceği gelir ile ilgili muhtarlıktan alınacak belge,

• Diğer gayrimenkul tapu fotokopileri.

• Aile büyüğüne vb. ait evde oturuluyor ise tapu fotokopisi,

• Kirada oturanların kira kontratlarının fotokopisi ve son ay kira ödeme makbuzunun fotokopisi,

• Lojmanda oturanların durumlarını gösteren belge,

7. Anne ve Babanın işi ve görevini belirtir

• Emekli olup halen bir işyerinde çalışmayanların, emekli cüzdanlarının fotokopisi,(Lütfen emekli olduğunuz tarihi belirtiniz)

• Emekli olup, başvuru tarihinde herhangi bir işte çalışanların emeklilik cüzdanlarının fotokopisi ve halen çalışmakta oldukları işyerinden alacakları ve yaptıkları işi/görevi belirtir onaylı belge,

• Resmi veya özel kurumlarda ücretli çalışanların çalışmakta oldukları kurumdan alacakları ve yaptıkları işi/görevi belirtir onaylı belge,

• Serbest çalışanların (kadrolu veya ücretli bir işin yanısıra ikinci iş olarak serbest çalışanlar dahil) vergi levhası fotokopisi ile bağlı bulundukları meslek odası/kuruluşlardan alacakları yaptıkları işi/işleri gösterir belge ,

• İşsiz veya iflas etmiş olanların durumlarını gösterir belge,

(İşsizlik sigortasından yararlanılıyor ise belge.)

(2)

• Çalışmayanların(Ev Hanımları ve emekliler dahil), SGK’dan alacakları ilişkisizlik belgesi veya hizmet dökümleri

• İsteğe Bağlı Sigorta primi ödeniyor ise belge,

8. Aile fertlerinin gelir durumunu gösterir resmi belgeler

• Resmi veya özel kurumlarda ücretli olarak çalışan aile fertlerinin, çalıştıkları işyerinden alacakları 2010 yılına ait 12 aylık onaylı bordrolar. ( Resmi kurumlarda çalışanların Döner sermaye,ek ders ücretleri vb.mutlaka belirtilmiş olmalıdır.)

• 2011 Yılına ait 7 aylık maaş bordro fotokopileri( onaylı)

( Resmi Kurumlarda çalışanların Döner sermaye,ek ders ücretleri vb.mutlaka belirtilmiş olmalıdır.)

• Serbest çalışanların (ikinci iş olarak serbest çalışanlar dahil)

a. 2010 yılına ait Kurumlar veya Gelir Vergisi Beyannamelerinin ve tahakkuk fişlerinin fotokopileri,

b. 2011 yılı Mayıs-Haziran aylarına ait katma değer vergisi beyannamelerinin ve tahakkuk fişlerinin fotokopileri,

c. 2011 yılı Mayıs-Haziran aylarına ait muhtasar vergisi beyannamelerinin ve tahakkuk fişlerinin fotokopileri,

d. İşyerinin kira kontratı veya tapusunun fotokopisi, e. Kuruluş Gazetesi,Son Genel Kurul Gazetesi

• Emeklilerin başvuru tarihi itibariyle geçmiş 19 aylık maaşlarını gösteren banka cüzdanlarının ilgili sayfalarının fotokopisi.(PTT aracılığı ile alınan emekli maaşları dahil)

9. Kira geliri var ise beyanname ve tahakkuk fişi fotokopisi, 10. Ölümden dolayı bağlanan maaş var ise dökümanları, 11. Aile fertlerine ait veya şirkete ait araç ruhsat fotokopileri,

12. Ailenin borç veya taksit ödemesi varsa bu durumu gösterir belge.

12.Aileye ait Tasarruf ile ilgili banka dökümanı

Eksik doldurulmuş formlar ve eksik belgeli başvurular değerlendirilmeye alınmayacaktır.

(3)

(4)

30A 30B 30C

Serbest çalışan ebeveynin ödediği Gelir Vergisi toplamı (TL):...

Özel sağlık sigorta şirketi tarafından tazmin edilemeyen tıbbi giderlerin yıllık toplamı (TL):...

Olağandışı giderler (Yıllık TL):...

Olağandışı giderlerinizi açıklayınız: ...

BAŞVURU YAPAN ÖĞRENCİ VE AİLE BİLGİLERİ BÖLÜM I:

A

B

Öğrenci A

Öğrenci B

Öğrenci C

Öğrenci Bilgileri (Sadece VKV Koç Özel İ.Ö.O ve Lisesi Öğrencileri)

Aile veya Veli Bilgileri

Soyadı

Adı Soyadı

Anne

Baba

Mesleği :

Mesleği : İşyeri Adı :

İşyeri Adı :

Emekli ise emekli olunan kurumun adı :

Emekli ise emekli olunan kurumun adı : Emeklilik öncesi son görevi :

Emeklilik öncesi son görevi : İşi/Görevi :

İşi/Görevi : Eğitimi :

Eğitimi :

Bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumu :

Ailenin geçim sorumluluğu kimin üzerindedir :

Yaşı

Bu işyerinde çalıştığı süre

Bu işyerinde çalıştığı süre Doğum tarihi

Doğum tarihi

Doğum tarihi Sınıfı

Sınıfı

Öğrenci ile velinin akrabalık bağı

Öğrencinin birlikte yaşadığı kişi / kişiler (Birden fazla seçenek işaretlenebilir.)

Öğrencinin birlikte yaşadığı kişi / kişiler (Birden fazla seçenek işaretlenebilir.) Öğrenci gündüzlü/yatılı belirtiniz

Öğrenci gündüzlü/yatılı belirtiniz

Özürlü

Özürlü İlk

İlk

SSK

SSK Lise

Lise

Bağkur

Bağkur Lisans

Lisans

Emekli Sandığı

Emekli Sandığı Lisans Üstü

Lisans Üstü

Vefat etmiş

Vefat etmiş 1. Baba

1. Baba

1. Baba 1. Baba

1. Baba

1. Baba 1. Baba

1. Baba

2. Anne

2. Anne 2. Anne

2. Anne

3. Üvey Baba

3. Üvey Baba 3. Üvey Baba

3. Üvey Baba

4. Üvey Anne

4. Üvey Anne 4. Üvey Anne

4. Üvey Anne

Vasi

Büyük Anne / Büyük Baba

Diğer

Diğer Cinsiyeti

Cinsiyeti

Cinsiyeti E

E

E K

K

K gg, aa,yy

gg, aa,yy

Adı

Emekli Halen çalışıyor Çalışmıyor

Gündüzlü

5 Gün Yatılı 7 Gün Yatılı

5 Gün Yatılı 7 Gün Yatılı 1

1

1 2

2

2 3

3

3 4

4

6 A

6 B Başvuru yapılan öğrencinin ailesi boşanmış, ayrı ikametgah eden yada hiç evlenmemiş ise bu bölümü doldurunuz.

Boşanma yılı? ...

Nafaka anlaşması var mı?

Diğer ebeveynin Adı Soyadı : ...

Ev Adresi : ...

...

Eğitimi : ... İş Tel. : ...

İşyeri Adı : ... Cep Tel.: ...

Görevi : ... Ev Tel. : ...

Ayrılmış, henüz mahkemeye intikal etmemiş

Hayır Boşanmış

Evet

Mahkeme devam ediyor Hiç evlenmemiş

Bu bölümü açıklama yapmak istediğiniz sorular için kullanabilirsiniz.

BÖLÜM II: EBEVEYN İZNİ VE ONAYI

Bu başvuru formunda verdiğim / verdiğimiz bilgilerin doğru, tam ve güvenilir olduğunu kabul ve beyan ederim / ederiz.

Gerekli görüldüğü takdirde ev ve/veya işyerimin ziyaret edilmesini onaylıyorum.

Ev Telefonu Ev Adresi İş Telefonu İş Adresi

: ...

Ev Telefonu Ev Adresi İş Telefonu İş Adresi

Cep Tel :

e-mail : ...

Tarih : .../.../...

İmza : ...

...

Cep Tel :

e-mail : ...

Tarih : .../.../...

İmza : ...

...

6A Bölümündeki Ebeveyn veya Vasi

6B Bölümündeki Ebeveyn veya Vasi

31

32

Vehbi Koç Vakfı Özel sağlık sigortasına ödenen yıllık prim toplamı (TL):...

6A'da belirtilen ebeveyn için bireysel emeklilik planı var mı?

6B'da belirtilen ebeveyn için bireysel emeklilik planı var mı?

Varsa bireysel emeklilik planlarına ödenen yıllık prim tutarı (TL):...

Aileye ait hayat sigortası varsa ödenen yıllık prim tutarı (TL):...

2010 yılında çocuklar için harcanan okul gezisi, özel ders vb.giderler toplamı (TL) :...

2010 yılındaki seyahat masraflarınızın toplamı TL :...

Evet 2 0 1 0

Evet

Hayır Hayır 28

29A

29B 29C 29E 29F

Yukarıda belirtilen adreslerden farklı ise, yazışmaların gönderileceği adres: ...

...

Lütfen formu eksiksiz doldurduğunuzdan emin olunuz.

VKV KOÇ ÖZEL İLKÖĞRETİM OKULU VE LİSESİ

ÜCRETSİZ VEYA BURSLU OKUMA BAŞVURU FORMU

(5)

C Aileye Ait Gelir Bilgileri

8A 8B

8D 8C

9A 9B 9C 9D 9E

9F

10A

10B

11

Burs isteme nedenlerinizi açıklayınız:

Oturduğunuz ev size ait değil ise: Aile büyüğüne ait Kira Lojman Diğer

Anne/Baba çalışmıyorsa nedenlerini ve ne zamandan beri çalışmadığını yazınız:

...

8C’de belirtilen çocuklar önceki yıllarda burs aldıysa:

Bakmakla yükümlü olduğunuz çocuk sayısı : ...

6A bölümündeki ebeveynin yıllık ücret geliri (TL net) : ...

6B bölümündeki ebeveynin yıllık ücret geliri (TL net) : ...

6A ve 6B bölümündeki ebeveynlerin yıllık toplam faiz ve temettü gelirleri (TL net) :...

Annenin/Babanın aldığı yıllık nafaka tutarı ( TL net) :...

Serbest çalışan ebeveynin sahip olduğu işletmeden yıllık geliri ( TL net) :...

(Her iki ebeveyn serbest çalışıyorsa toplam gelir yazılmalıdır.) Diğer gelirler (Anne ve Babanın yıllık toplam):

Kira geliri (TL net) :...

Ölümden dolayı bağlanmış maaş (TL net) :...

Yıllık ikramiye (TL net) :...

Hasat/irad geliri (TL net) :...

Diğer yan gelirler (TL net) :...

SKK, Bağkur, Emekli Sandığı ve diğer Kurumlar’dan alınan yıllık emekli maaşı tutarı (TL net) :...

Akraba ve/veya akraba dışındaki kişi/kurumların nakit/ayni yardımlarının yıllık tutarı(TL net):....

Kimlerden yardım aldığınızı açıklayınız: ...

Yukarıda belirtilen gelirlerin yıllık toplamı (TL)

...

2010 2011 Tahmini

E Aileye Ait Giderler ve İlave Bilgiler

Eğitim Öğretim Yılı (2010-2011)

26

27

Gelecek E ğitim Öğretim Yılı (2011 - 2012)

26. ve 27. bölümde bakmakla yükümlü olduğunuz çocuklara ait bilgileri veriniz. Ad ve soyadlarını giriniz. Çocuklarınızın sayısı 8C bölümündeki ile aynı olmalıdır. Burs başvurusunda bulunduğunuz, bulunmadığınız çocuklarınızın tamamını listeleyiniz.

İçinde bulunulan eğitim öğretim yılında bakmakla yükümlü olduğunuz çocuklarınızın eğitim giderlerini nasıl karşıladınız.

Gelecek eğitim öğretim yılında bakmakla yükümlü olduğunuz çocuklarınızın eğitim giderlerini nasıl karşılamayı planlıyorsunuz?

Diğer kaynakları açıklayınız: ...

A- Adı - Soyadı

B- Okulun adı

C- Sınıfı

D- Okulun yıllık tutarı (TL)

E-I- Ödeme şekli ve tutarı (TL):

E- Ebeveyn veya Vasi

H- Akraba yardımı

I- Diğer kaynaklar (Lütfen aşağıda açıklayınız.)

I- Diğer kaynaklar (Lütfen aşağıda açıklayınız.) G- Eğitim

kredisi

G- Eğitim kredisi F- Burs

F- Burs 1

1 3

3 2

2 İşsizlik İflas Borçlanma Ölüm Hastalık Diğer (32. bölümde açıklayınız.)

Yılları Yılları Yılları

Adı Oranı % Adı Oranı % Adı Oranı %

1. Çocuk 2. Çocuk 3. Çocuk

Oturduğunuz ev size ait ise:

Oturduğunuz ev kira ise 2011 senesi için ödeyeceğiniz yıllık kira bedeli (TL net) İli

İli m2'si

m2'si

Sahip olunan yıl

Sahip

olunan yıl Aylık

ödenen aidat

D Aileye Ait Varlık ve Borçlar

Oturduğunuz evin yıllık ödenen ev kredisi taksit

toplamı (TL) Oturduğunuz evin

ev kredisi borç bakiyesi (TL)

Yıllık ödenen kredi taksit toplamı (TL) 18A

18B

Bugünkü rayiç değeri (TL)

Kredi borç bakiyesi (TL) 19 Ailenin mülkiyetinde veya ortaklığında olan diğer gayrimenkuller:

Cinsi (Bina, tarla, ev

arsa, yazlık)

22B 22C

23

(Bu bölümü dolduruyorsanız şirketin son 2 yıllık karşılaştırmalı bilanço ve kar/zarar tablolarını ekleyiniz.)

(Bu bölümü dolduruyorsanız şirketin son 2 yıllık karşılaştırmalı bilanço ve kar/zarar tablolarını ekleyiniz.) Şirket ortağı iseniz (Anne için) :

Şirket ortağı iseniz (Baba için) :

Ortaklık Yüzdesi

Ortaklık Yüzdesi 20 Aileye ait tasarruf bilgileri (Hisse senedi, fon, döviz, TL mevduat, altın vb.toplamı TL)

Banka kredileri dışındaki diğer çeşitli borçlar toplamı TL :

Lütfen açıklayınız : ...

22A'daki belirtilen borçların 2011 yılına ait kısmı (TL):

Ev ve taşıt kredileri dışındaki banka kredileri borcu toplamı TL : (ödeme planı ekleyiniz.) 22A

Şirketin Ünvanı :...

Adresi :...

Faaliyet konusu :... Kuruluş yılı : ...

Şirketin Ünvanı :...

Adresi :...

Faaliyet konusu :... Kuruluş yılı : ...

Sahip Finansal Kiralama Şirket Arabası

Aile bireylerinin kullanımında olan taşıt araçları : ( Eğer 2 adetten fazla ise 32'nolu bölümde belirtiniz.) 1.araç (marka /model / yılı) :

2.araç (marka /model / yılı) :

Araçlara ait borçların toplam tutarı TL : Araçlara ait yıllık ödenen taksit toplamı TL:

22D

Sahip Finansal Kiralama Şirket Arabası

(6)

ÖZEL ÖĞRETİM KURUMLARINDA ÜCRETSİZ OKUYACAK ÖĞRENCİLERE AİT MÜRACAAT VE BİLGİ FORMU

AĞUSTOS 2011

LÜTFEN EKSİKSİZ DOLDURUNUZ

1. ADI SOYADI ÖĞRENCİNİN

2. SINIF/ŞUBE

TAKDİR EDİLEN PUAN

7. AİLENİN GELİR DURUMU .

2010

YILI

TOPLAM

AİLE GELİR:

……….TL

2011

^YILI

AYLIK

AİLE

……….…….TL 3. BİR YIL

ÖNCEKİ BAŞARI

DURUMU ………..

8. AİLENİN OTURDUĞU EVİN DURUMU

LOJMANDIR

KİRALIKTIR (Ödenen kira miktarı) ________________________.-Tl MÜLKTÜR. (Kiraya verilmesi durumunda getireceği aylık gelir miktarı)

________________________.-Tl

9. AİLEDEKİ FERTLERİN SAYISI

• İki veya üç

• Dört

• Beş veya daha çok 4. ANNE BABA

HAYATTA MI ?

• Hayatta

• Anne veya baba ölü

• İkisi de ölü

• Anne veya baba resmi görevde iken suikast sonucu sakat kaldı veya şehit oldu.

• 2828 sayılı kanun hükümlerine göre devletin himayesi altındadır.

• 2828 sayılı kanun hükümlerine göre koruyucu bir ailenin himayesi altındadır.

(5. seçeneği işaretleyenler 6,7,8.

Sorulara cevap vemeyeceklerdir.)

10. ÖĞR.’DEN BAŞKA AİLEDE ÖĞRENİM GÖREN VAR MI ?

• Yok

• İlköğretimde

• Lise / Açıköğretim

• Üniversite

5. RAPORA BAĞLI SAKATLIĞI VAR MI ?

• Hayır

• Evet

• 1. Dercede Sakat

• 2.Derecede Sakat

• 3. Derecede Sakat

11. AİLE. ÖĞR.

GÖREN.

YATILI OKU, BURS/KREDİ ALANLARIN SAYISI

• Yok

• Bir Kişi

• İki Kişi

• Üç Veya daha Çok

12. ÖĞRENCİ DAHA ÖNCE ÜCRETSİZ OKUDU MU ?

• Hayır

• Bir Yıl

• İki Yıl

• Üç Yıl

• Üç Yıldan çok 6. BABA VE

ANNENİN MESLEĞİ NEDİR ?

• Öğretmendir

• Milli Eğitim mensubudur.

• Resmi veya özel kurumda ücretli çalışıyor.

• Yukarıda ki meslekler dışında bir işte çalışıyor.

TOPLAM PUAN

AİLEDE ÇALIŞANLARIN

ADI SOYADI YAKINLIK DERECESİ ÖĞRENİM DURUMU GÖREVİ

Velisi bulunduğum………’ nın ücretsiz okuma hakkından yararlanmasını istiyorum.

Ücretsiz okuma hakkından faydalanması için yapılacak değerlendirmeye esas olmak üzere bu formda vermiş olduğum bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Bu formda vermiş olduğum bilgilerin doğru olmaması halinde velisi bulunduğum öğrenciye tanınan ücretsiz okuma hakkının sona erdirilmesini kabul ve ücretsiz okuduğu dönemlere ait ücretleri kanuni faizi ile birlikte ödemeyi taahhüt ederim. Ayrıca hakkımda ilgililerce verilecek kararı kabul ediyorum.

BURS BAŞVURUSU İÇİN GEREKLİ BELGELER (Belgeler öğrenci velisinin müracaat tarihindeki durumuna uygun olacaktır)