1 1) HEKİME AİT BİLGİLER
Ad ve ünvan:
Adres
Tel: e-posta:
2) BAŞKA HEKİM TEDAVİYE DESTEK VERDİYSE:
Ad ve ünvan:
Adres:
Tel: e-posta:
3) HASTA BİLGİLERİ
Hasta adı:
Yaş: Cinsiyet: Erkek Kadın
Medikal Hikâye :
(varolan seçeneği işaretleyiniz)
Psikolojik bozukluk Alkol ya da hap bağımlılığı İmmun sistem rahatsızlığı Kanama problemleri Endokrin rahatsızlık
Diyabet, Radyoterapi Kemoterapi
Tükürük azlığı Steroid tedavisi
Bisfosfonat preparatı oral ya da iv yoluyla almış mı?
Evet Hayır Açıklama ve ilaveler:
Sigara alışkanlığı ve varsa günlük adet:
Hasta ağız bakım ve hijyen alışkanlığı: Çok iyi Vasat Kötü Radyografide başarısızlık net görünüyor muydu? Evet Hayır
İmplant bölgesi enfekte midir (enfekte miydi)? Evet Hayır Aşağıdaki tespitlerden hastada bulunan var mıdır ?
Aşırı alkol tüketimi Ağız hijyeninin olmaması Bruksizm Dil basıncı ya da kalem ısırma vs
2 4) İMPLANTA AİT BİLGİLER
IMPLANT BÖLGESİ:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
ÜRÜN KODU ÜRÜN TANIMI LOT NO: IMPLANT BOY
VE ÇAPI
5) KLİNİK BİLGİLER
Cerrahinin yapıldığı tarih:
Protezin bitirildiği tarih:
Başarısızlığın görüldüğü tarih:
İmplant bölgesinde başlangıç
diş kayıp nedeni: Travma Periodontal Çürük Iatrojenik
3 6) CERRAHİ VERİLER
İmplant bölgesinde kemik
kalitesi: Class I Class I I Class I I I Class IV Kemik kalınlığı: Kalın Orta İnce
Operasyon sonrası implant ile buccal ve lingual kemik mesafesi kaç mm dir ?
Buccal ……. mm Palatinal: …… mm
İmplant yerleştirme tork değeri nedir ?
………. N/cm
İmplant uygulama zamanı nedir?
İmmediat çekimden hemen sonra Çekimden ….... gün/hafta sonra
Tamamen iyileşmiş bölge (çekimden 6 ay sonra)
İleri cerrahi tekniklerden hangisine ihtiyaç olmuştur?
(sinus lift, greft + membran vs) (çizim de yapılabilir)
İleri cerrahi teknikte kullanılan malzeme marka ve özellikleri:
Primer stabilizasyon durumu: Yüksek Orta Düşük
İmplant kavitesine yiv açıldı mı? Evet Hayır
İmplant kavitesi kondense edildi mi? Evet Hayır
Operasyon sonrası yumuşak –sert doku enfeksiyonu görüldü mü?
Evet Hayır Operasyon sonrası normal dışı hasta şikayeti olduysa
tanımlayınız?
Operasyonda ne tip sutur kullanıldı?
Suturlar operasyondan kaç gün sonra alındı? ……. gün
Operasyonda cerrahi travma meydana geldi mi?
Geldiyse ne tür ?
Osstell değeri alındı mı? Alındıysa ISQ değeri:
Hekimin operasyon notları ya da başarısızlığa neden olan faktör hakkında fikri varsa:
4 7) PERİODONTAL VERİLER
İmplant etrafı keratinize
dişeti varlığı ? Var Yok Buccalde var lingualde yok Dişeti bio-tipi nedir Kalın İnce
Protez bitim tarihinde dişeti sağlığı nasıldır?
Sağlıklı Mucositis (gingivitis) Periimplantitis
İmplant etrafı başlangıç cep derinliği
(aynı bilgi form sonunda grafik olarak da istenmektedir)
Buccal Palatinal Mesial Distal
8) PROTETİK VERİLER
Yapılan protezin tipi: Kron Köprü Overdenture Hibrid protez All on 4 sabit PROTEZ YAPIMI SONRASI GÖZLENEN İMPLANT KAYIPLARINDA AŞAĞIDAKİ SORULAR DA
CEVAPLANACAKTIR.
Üstyapı pasif olarak oturmasi ya da uyumu nasıldı ? Yüksek Orta Düşük İmplantlar cerrahiden ne kadar süre sonra yüklendi?
Protez uzmanının metal prova ve final aşamasında belirtmek istedikleri:
Okluzal ilişkide gözlenen bir terslik var mıdır? Evet Hayır
Kanatlı bir tasarım sözkonusu mudur? Evet Hayır
Kanat varsa, kanadın konumu: Desteğin mesialinde
Desteğin distalinde
Kullanılan abutment tipi nasıldır ?
Vidalı Simante Açılı simante Açılı vidalı Custom Zr Custom metal Custom fabrikasyon parça üstüne Zr Multi abutment
Diğer
İnterokluzal mesafe durumu 4 mm az 4 -7 mm 7 mm fazla
Hekimin protez bitim sonrası notları ya da başarısızlık sebebine ait tahmini varsa:
5 9) RADYOGRAFİK VERİLER
Radyografi hangi sistemle
alınmıştır ? Klasik periapikal röntgen filmi RVG Fosfor plak Radyolojik takip yapıldıysa
tarihleri ile birlikte radyografileri ekleyiniz:
Radyografiler standart
pozisyon da mı alındı? Evet Hayır
6
Protez takılması aşamasında hangi bölgedeki implant(lar) kullanıldıysa cep derinliklerini işaretleyiniz. (İmplant boyu 16 mm her bir çizgi 1 mm kabul edilmiştir)
İmplant kaybı aşamasında hangi bölgedeki implant(lar) ağızda kaldıysa cep derinliklerini işaretleyiniz. (İmplant boyu 16 mm her bir çizgi 1 mm kabul edilmiştir)