Diyalizat içeriği: Standart mı olmalı? Bireyselleştirilmeli mi? Doç Dr Gülsüm Özkan Hatay Antakya Devlet Hastanesi Antalya, 2014

(1)

Diyalizat içeriği:

Standart mı olmalı?

Bireyselleştirilmeli mi?

Doç Dr Gülsüm Özkan

Hatay Antakya Devlet Hastanesi

Antalya, 2014

(2)

Saflaştırılmış su oluşumu

360 L/hafta

•

Su bölgesel ve mevsimsel

•

farklılıklar gösterir Kontaminasyon riski

•

Su sistemi bileşeni ihtiyacı

•

vardır

(3)

Su sistemi bileşenleri standartlar

Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Guidance for the preparation and quality management of fluids for

hemodialysis and related therapies. ANSI/

AAMI/ISO 23500: 2011 and specifically ISO

13959: 2009 and ISO 11663: 2009.

(4)

Kum filtresi Yumuşatıcı

Karbon

Filtre Filtre

Ultraviyole

RO

(5)

Filtreler

Büyük partiküllerin tutulması

•

Aktif karbon ve RO arasında

•

Küçük partiküllerin RO’ya zarar –

vermesini önler

Endotoksin filtre

•

(6)

Yumuşatıcı

Yüksek Na + Reçine

•

Reçinenin Ca ve Mg’a afinitesi

•

Herbir Ca ve Mg karşın 2 Na verir

•

RO’dan önce yerleştirilir

•

Mikrobiyolojik kontaminasyon??

•

Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.

(7)

Karbon filtrasyon

Sudaki klor ve kloramin

•

Organik kontaminanları tutar

•

İki karbon yatak kullanılmalı

•

İyot numarası en az 900

•

Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.

(8)

Karbon filtrasyon

EBCT en az 10 dk olmalı

•

EBCT = (7.48 x V) ÷ Q

•

V=Karbon volumu –

Q= su akım hızı –

Bakteriolojik çoğalmayı uyarabilir

•

Filtrenin üst kısmı kloraminle

•

doyabilir, aralıklı geri yıkama

Meyer et al. Artif Organs 1983; 7:484.

(9)

Reverse Osmosis

Yarı geçirgen membran

•

(poliamid)

Yüksek basınç

•

Partikül çap ve büyüklüğü

•

Metal tuzları, kimyasallar,

•

bakteri, virus ve endotoksinleri uzaklaştırır

(10)

Reverse osmosis

Kloraminleri ve nötral partikülleri

•

zor uzaklaştırır

Polivalan iyonları kolay uzaklaştırır

•

>200 kDa organik kontaminanları

•

uzaklaştırır

İyonik kontaminanların %90-99’unu

•

noniyonik >%99’unu uzaklaştırır

Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45.

(11)

Su dağıtım sistemleri

Boru

•

Vana

•

Pompa

•

Tank

•

Direk dağıtım

•

Arıtılmış su tankı yok –

İndirek dağıtım

•

Arıtılmış su tankı var –

Bakteriolojik kontaminasyon riski –

Yer kaplaması –

(12)

Su dağıtım sistemleri

Tank konik olmalı

•

Su drenajı alttan olmalı

•

Paslanmaz çelik, propilen,

•

polietilen

Dezenfeksiyona uygun

•

olmalı

Borular

•

paslanmaz çelik –

polivinilidin florür –

polipropilen veya –

polyethylene thermoplastic –

polymer (PEX)

Çok kıvrım yapmamalı ve

•

dallanmamalı

En kısa mesafede hastaya

•

ulaşmalı

Bolasco et al. Blood Purif. 2012;34(3-4):238-45 AAMI 2011

(13)

Su kalitesi monitorizasyonu

Akım hızı

• Basınç

• Konduktivite

• Isı

• Kimyasal ve mikrobiyolojik örneklem

•

Sürekli monitorizayon

(14)

Su kalitesi kontrolü

Kimyasal

Kimyasallar en az 3 ayda

•

bir

Su sistemi bileşenleri

•

hergün kontrol edilmeli Aktif karbon ve reçine

•

ömrüne dikkat

Mikrobiyolojik

Örnekler uygun teknikle 30

•

dk da yapılmalı

Tripton glukoz extract soy

•

agar 17-23 C’de 7 gün

İşlem 3 ayda bir yapılmalı

•

Endotoksin (LAL) ile ayda

•

bir

Clinical Practice Guideline by the UK RAART 2011 AAMI 2011

(15)

NDT. 2002;17 :45-62

(16)

Mikrobiyolojik kontaminan

Mikrobiyolojik

kontaminan (CFU/ml) Endotoksin(IU/ml )

Saf Su < 100 <0.25

Ultra saf su <0.1 < 0.03

NDT. 2002;17 :45-62

(17)

Ülkemizde yönetmelik

Cihaz sayısı ile orantılı kapasitede

• Ön arıtım; ön filtre (100µ Çelik Filtre), kum

• filtresi, yumuşatıcı, aktif karbon, numune alma RO ve UF modülü

• Avrupa farmakopisi standartlarına uyum

• 3 ayda bir bakteriyolojik 6 ayda bir kimyasal ve

• endotoksin tayini

(18)

Su sistemi ilişkili komplikasyonlar

Kısa Dönem

Pirojenik reaksiyonlar

•

Septisemi

•

Bulantı, kusma, myalji

•

Uzun Dönem İnflamasyon

•

Amiloidoz

•

Ateroskleroz

•

Malnutrisyon

•

EPO dirençli anemi

•

(19)

Su sistemi ilişkili komplikasyonlar

Semptom Sorumlu madde

Anemi Al, kloramin, Cu, Zn

Kemik hastalığı Al, Fl

Hemoliz, methemoglobunemi Cu, Nitrat, kloramin

Hipertansiyon Ca, Na

Hipotansiyon, şok Bakteri, endotoksin, Nitrat Nörolojik semptomlar Al

Bulantı, kusma Bakteri, Ca, Cu, endotoksin, Mg, nitrat, sülfat, Zn

(20)

Biyofilm oluşumu

Bakteriyel kontaminasyon ve

•

proliferasyon

Bakteriyel DNA ile saptanır

•

Oluşumu önlemek önemli

•

Dezenfeksiyona dirençli

•

Kronik inflamasyona neden

•

olmakta

(21)

25 HD hastası, ultrapür diyalizat kullanımı bakteriyel DNA düzeyinde değişim yapmazken, endotoksin

düzeyinde azalma saptandı

(22)

Kronik inflamasyon Ateroskleroz

Bakteri, Endotoksin

KVO

Kwan et al. Nephron Clin Pract. 2013;123(3-4):246-53

(23)

Ultrapure dialysis fluid lowers the cardiovascular morbidity in patients on maintenance hemodialysis by

reducing continuous microinflammation

60 HD hastası

•

38 geleneksel yöntem –

22 ultrapür su –

3 yıl takip –

Ultrapür grupta CRP % 87 normal –

CRP hastalarda KV mortalite –

Ultrapür diyaliz inflamasyonu ve mortaliteyi –

Lederer et al. Nephron. 2002;91(3):452-5.

(24)

Amiloidoz

HD hastalarında β 2

•

mikroglobulinin dokuda birikimi

HD süresi arttıkça oran artar –

Low- flux ve saf su kullanımında –

postmortem 13 yıl üstü HD % 100

Jadoul et al. Kidney Int. 1997;51(6):1928-32

(25)

(26)

(27)

Anemi

30 HD hastası

• 1 yıl takip

• Ultrapür diyalizatla inflamatuvar yanıtta

• EPO dozu azalmış

•

Sitter et al. Nephrol Dial Transplant. 2000 ;15(8):1207-11.

(28)

Ultrapür diyaliz

CRP ve diğer inflamatuvar markerlarda anlamlı azalma sağlar

Albumin ve HB düzeylerinde artış

Haftalık EPO ihtiyacında azalma sağlar

(29)

704 HD hastası 3 yıl takip

Primer sonlanım fatal ve nonfatal KVO

Ultrapür ve standart diyalizat arasında primer sonlanımda fark yok

3 yıldan uzun süreli diyaliz öyküsü olanlarda ultrapür diyalizat grubunda mortalite az

(30)

Saf su oluşumu

Bireysel HD

cihazlarına dağıtımı

Asidik ve bazik konsantre

DİYALİZAT

oluşumu

(31)

Diyalizat

HD işleminin yapılması için hazırlanmış özel

çözeltidir

(32)

(33)

Diyalizat Na

Na Na

Na

Na Na

Na

Na Na

Na

(34)

Yüksek Na Diyalizat

İntradialitik hipotansiyon

• Disequilibrium

• Hasta konforu nedenli

• (140 mmol/L)

•

Lee SW. Electrolyte Blood Press. 2012;10(1):1-6

Pozitif Na balansı, interdiyalitik kilo artışı ve HT

(35)

Na modellemesi

39 HD hastası,9 haftalık takip

• 3 grup

•

A-DNa: 140 mmol/L –

B-DNa: 149 mmol/L sonra 140 mmol/L –

C-DNa: 149-140 mmol/L –

Na modellemesi % 50 hipotansif epizotu –

IDWG ve prediyaliz SKB’da değişim yok –

Acchiardo et al. ASAIO Trans. 1991;37(3):135-7.

(36)

Na modellemesi

16 HD hastası

• 4 grup

•

148-138 mmol/L (Katlanarak) –

148-138 mmol/L (Lineer) –

148-138 mmol/L (Basamaklı) –

Fix 138 mmol/L –

Modelli grupların hepsinde hipotansiyon az –

IDWG ve susama fazla –

Sadowski et al. J Am Soc Nephrol. 1993;4(5):1192-8.

(37)

Na modellemesi

Na modellemelerinde

•

Zaman ortalamalı DNa düzeyleri hasta Na’dan –

Yüksek DNa veya modellemeler seçilmiş

• hastalarda faydalı olabilir

IDWG, susama ve prediyaliz SKB artışı

• yapabilir

Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34.

(38)

Bireyselleştirilmiş Na ayarlama

18 HD hastası

• SNa <137 mmol/L DNa—135 mmol/L

• SNa ≥137 mmol/L DNa—137 mmol/L

• DNa düşürülmesi prediyaliz SKB, IDWG ve

• LVH azalma

Sayarlioglu et al. Ren Fail. 2007;29(2):143-6.

(39)

Bireyselleştirilmiş Na ayarlama

Prediyaliz Na düzeyine göre DNa ayarlama

• effektif yaklaşım olabilir Ancak

•

Diyaliz hastalarında median prediyaliz Na düzeyi –

136-138 mmol/L

Prediyaliz Na genelde stabil seyreder –

7 mmol/L sapma olabilir –

Ölçüm yöntemi etkilenimi

• Pratiklik, maliyet??

•

Mc Causland et al. Semin Dial. 2014 ;27(2):128-34.

(40)

50 HD hastası

•

Prospektif, randomize,

•

krosover

Prediyaliz Na sensörü

•

IDH’da belirgin azalma sağladı

HFR- Aeq

(41)

Otomatik adaptif sistem

55 intradiyalitik hipotansif hasta

• 6 ay süreli otomatik adaptif diyaliz sistemi

• İntradiyalitik hipotansiyon

•

% 58.7 ‘den % 0.9’a inmiş –

Coli et al. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):93-100

(42)

Yüksek DNa IDWG ile ilişkili, mortalite ile ilişkisi yok, IDWG hastaneye yatışı azaltıyor

(43)

Diyalizat Na

Optimal DNa konsantrasyonu?

•

IDWG , predializ KB ve susamayı azalttığı için düşük

•

DNa’ya yönelme mevcut

Prediyaliz Na veya online konduktivite

•

monitorizasyonu ile bireysellestirilmiş DNa ‘un etkileri ?

(44)

Diyalizat K

K K

K

K K

K

K K

K

(45)

Diyalizat K

Diyalizde ECF’deki K’un genelde % 50’si

• uzaklaştırılır

Kısa zamanda hızlı düşüş

• Kardiak aritmi

• Ani kardiak ölüm

•

Zehnder et al. NDT. 2001;16(1):78-84.

Blumberg et al. NDT. 1997;12(8):1629-34^.

(46)

KD ≤ 2 mEq/L ciddi ani kardiak ölüm riski taşır.

Prediyaliz Serum K< 5 mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L olması mortaliteyi azaltır.

Prediyaliz K >5mEq/L olanlarda KD ≥3 mEq/L kullanımının sonuçları??

(47)

Prediyaliz serum K 4.6-5.3 mEq/L düşük mortalite

K≥5 mEq/L ve yüksek K’lu Diyalizat kullanımı yüksek mortalite ile ilişkili

(48)

Diyalizat K

Prediyaliz K 5 (4.5-5.5) mEq/L ideal

• Altı ve üstü değerlerde mortalite arışı

• Prediyaliz K 4-6 mEq/L arasında K

D

≥ 2 mEq/L

• Prediyaliz K <5 mEq/L K

D

≥ 3 mEq/L

•

Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27 Weisberg et al. Semin Dial. 2010;23(6):556-60

(49)

Diyalizat Glukoz

Glu Glu Glu

Glu Glu

Glu

Glu Glu

Glu

(50)

Diyalizat Glukoz

Diyalizatın temel bileşenlerinden

• Dglu 1960’larda 1600 mg/dl

• Günümüzde sıklıkla kullanılan Dglu

•

0 (Bakteriyel kontaminasyon, hipertrigliseridemi –

ve K uzaklaştırılmasının azalması endişesi) 100 mg/dl (Avrupa)

–

200 mg/dl (Amerika) –

Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.

(51)

21 DM, 21 non DM

• Glukozsuz diyalizat

• 90 mg/dl Dglu

• Asemtomatik hipoglisemi glukozsuz diyalizat

• kullananlarda fazla

(52)

Sharma et al. Hemodial Int. 2008;12(2):221-6.

(53)

14 DM, 15 non DM

• Prospektif, tek kör, krosover çalışma

• Dglu 100 mg/dl vs 200 mg/dl

• Dglu 200 mg/dl daha çok hiperglisemi ve

• hiperinsülinemi yapar

(54)

Diyalizat Glukoz

Glukozsuz Diyalizat hipoglisemi riski

• Dglu 200 mg/dl metabolik yan etki

• D glu 100 mg/dl optimal yaklaşım

• Uzun dönem sonuçlar?

•

(55)

Diyalizat Ca

Ca Ca

Ca

Ca Ca

Ca

Ca Ca

Ca

(56)

Diyalizat Ca Metabolik kemik

hastalığı

Kardiak ileti Hemodinami

Vasküler kalsifikasyon

(57)

Diyalizat Ca 2.5 mEq/L

•

Vasküler kalsifikasyon riskini azaltmak için –

Hastanın klinik durumuna göre diyalizat Ca

• bireyselleştirilmeli

(58)

Diyalizat Ca <2.5 mEq/L ani ölüm riskini arttırmakta

(59)

Ca < 9 mg/dl ve > 10 mg/dl artmış mortalite

• ile ilişkili

Ca < 9 mg/dl genellikle hiperfosfatemi ile

• beraber artmış mortalite ile ilişkili

(60)

Diyalizat Ca

Bireysel değerlendirme şartıyla

• Diyalizat Ca 2.5 mEq/L

• Prediyaliz serum Ca normal aralıkta olacak

• şekilde tedavi

(61)

Diyalizat Mg

Mg Mg

Mg

Mg Mg

Mg

Mg Mg

Mg

(62)

Diyalizat Mg

Hipermagnezemi

•

Renal osteodistrofide kötüleşme –

Gecikmiş sinir iletimi –

Kaşıntı –

Hipomagnezemi

•

Vasküler kalsifikasyon –

Artmış KV mortalite –

DMg> 1.5 mEq/L 0.75-1 mEq/L

•

Alhosaini et al. Am J Nephrol. 2014;39(3):204-9.

(63)

Diyalizat Mg

O.5 mEq/L DMg,

•

Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L –

DMg O.5 mEq/L vs 1 mEq/L

•

Prediyaliz Mg değerelinde fark yok (1.86 ± 0.36 vs. 2.02 –

± 0.38 mEq/L)

47 hastanın 2’sinde prediyaliz Mg<1.5 mEq/L –

110 HD hastası, DMg 1 mEq/L

•

Prediyaliz Mg 1.57±0.05 mEq/L –

Gonella et al. Nephron 1981; 28: 88–89.

Saha et al. Clin Nephrol 1996; 46: 326-331.

Navarro et al. Am J Kidney Dis 1999; 34: 43–48.

(64)

Diyalizat Mg sonuç

Prediyaliz Mg < 0.5 mEq/L olmadığı sürece

• DMg 0.75-1 mEq/L uygun bir tercih olabilir

•

(65)

Diyalizat HCO

3

HCO3

(66)

Hafta ortası prediyaliz HCO

3

20-22 mmol/L

• Venöz HCO

3

< 20 mmol/L

•

Oral HCO3 veya –

Diyalizat HCO3 40 mmol/L (grade 3) –

(67)

Association of dialysate bicarbonate concentration with mortality in the Dialysis Outcomes and Practice

Patterns Study (DOPPS).

17,031 hasta

•

Ortalama Diyalizat HCO3 konsantrasyonu 35.5 ± 2.7

•

mEq/L

HCO3 konsantrasyonu > 38 mEq/L artmış mortalite

•

ile ilişkili

Am J Kidney Dis. 2013;62(4):738-46

(68)

Sonuç

Saf su üretimi için su sistemi bileşenlerine ihtiyaç vardır

•

Revers osmos ve deiyonizasyon temel islemdir

•

Su sisteminin kalite kontrolu süreklilik arzeder

•

Ultrapür saf su kullanımı sonuçları ümit vaad edici

•

gözükmektedir

Su sisteminin kalitesi, diyaliz merkezinin kalitesini

•

yansıtır.

(69)

Sonuç

HD hastaları , değişik özelliklere ve farklı

• komorbid hastalıklara sahiptirler.

Diyalizat içeriğinin, bireysel özelliklere göre

• düzenlenmelidir.

(70)