PREKONSEPSİYONEL İZLEM (GEBELİK ÖNCESİ BAKIM-GÖB)
Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL
ORDU ÜNİVERSİTESİ
• İlk kez tanımlayan: Chamberlain, 1980
• DÖB’ın perinatal bakım üzerine etkisi sınırlı
• Yeterli DÖB’a rağmen erken doğum DDA oranında anlamlı azalma yok
o Alexander GR, Kotelchuck M, 2001
• Olumsuz etkilenme gebelik öncesi ve
gebeliğin erken döneminde olabilmekte
o Ör. Folik asit kullanımı
GÖB-GAB AMACI
• Sağlıklı kadında amaç
• Yüksek risk grubundaki kadında amaç
o anne ve bebeği riske atan her türlü tıbbi ve
sosyal durumun saptanılarak gerekli danışmanlık,
tanı, tedavi, takibin yapılmasıdır
GÖB-TANIM
• Gebelik öncesi bakım
(Prekonsepsiyonel bakım)
• Gebelik öncesi ve erken gebelikte bakım (Perikonsepsiyonel bakım)
• Gebelikler arasında bakım (İnterkonsepsiyonel bakım)
o Bhutta ve ark, 2011
• 15-49 yaş arası herkesi kapsar
GÖB’ın TEMEL BİLEŞENLERİ
• Risk skorlaması)
o Aile içi şiddet o Enfeksiyonlar o Beslenme o Depresyon o Stress
o Kr hastalıklar o Diğer
• Klinik girişimler
• Psikososyal girişimler
• Sağlığın
geliştirilmesi
o Emzirme o Uyku o Egzersiz
o Zararlı etmenlerden uzak durma
o Aile planlaması o Folik asit kullanımı
GÖB’ın İÇERİĞİ
• CDC Perinatal Sağlık ve Bakım Çalışma Grubu
• GÖB içeriğini oluşturan 14 bölüm
o Sağlığın geliştirilmesi -Beslenme
o Aşılama -Çevresel maruziyet o Enfeksiyöz hastalıklar -Psikososyal riskler o Tıbbi durumlar -İlaçlar
o Psikiyatrik durumlar -Üreme hikayesi
o Parental maruziyet -Özel Gruplar
o Aile ve Genetik öykü -Erkek
SAĞLIĞIN GELİŞTİRİLMESİ BESLENME
• Beslenme
o Yeterli beslenme durumu o Multivitamın kullanımı
• Folik asit alımı
o Folik asitten zengin sağlıklı beslenme
o 400 mcg/gün folik asit
• Sigara içme
o Sorgulama-danışmanlık
• Alkol alımı
o Yıllık sorgulama- danışmanlık
• Aile planlaması
o AP danışmanlığı o Doğurganlık planı
• Fiziksel aktivite
o Egzersiz konusunda danışmanlık
• Kilo durumu
o Yılda bir kez VKİ hesaplanmalı
o VKİ ≤ 19.8 kg/m² ve VKİ ≥ 26 kg/m² olanlara
danışmanlık
o İleri merkeze yönlendirme
AŞILAMA
• Kızamık/kabakulak /kızamıkçık
o Kızamıkçık bağışık olmayanlara aşılama
o Aşıdan sonra 3 ay korunma
• Grip
o Gebeler ve riskli grupta Grip sezonundan önce aşılama
• Difteri/tetanoz/boğ maca
o Tetanoz aşısı güncel olmalı
• Aşılama
o DTB/kızamık/kızamıkçık/ka bakulak/suçiçeği
o Diğer aşılar
• HPV
o Sitolojik takip
o Risk grubunda aşılama
• Hepatid B
o Risk grubunda aşılama o Kr taşıyıcılara danışmanlık
• Suçiçeği
o Bağışıklık olmayanlara aşılama
ENFEKSİYON HASTALIKLARI-1
• Tüberküloz
o Yüksek risk grubunda tarama-ted
• Toksoplazmozis
o Rutin tarama ?
o Test +/- danışmanlık
• Sitomegalovirus
o Rutin tarama ?
o Test +/- danışmanlık
• Gonore
o Yüksek risk gr tarama ve ted
• HIV
o HIV durumunu öğrenme o Güvenli seks-danışmanlık o Gebelikte geçişten
korunma
• Hepatid C
o Rutin tarama ?
o Virüs yükü ile YD geçiş arasında ilişki
o Hepatotoksik ilaçlardan kaçınma
o Kr KC hastalığı riski
o Ted sırasında etkili korunma
ENFEKSİYON HASTALIKLARI-2
• Periodontal hastalıklar
o Çalışma yok
o Rutin tarama/ted önerilmiyor
• Bakteriyel vajinozis
o Çalışma yok
o Semptomatik: ted verilir o Asemptomatik rutir tarama
önerilme
o Erken doğum öyküsü olanlarda tarama?
• Gr B Streptekok
o Rutin tarama önerilmez
• Klamidya
o Tarama önerilir:
o 25 yaş ve altı cinsel aktif o Yüksek risk
• CYBH öyküsü
• Yeni cinsel partner
• Çok sayıda partner
• Düzenli kondom kullanmama
• Seks işçisi
• Sifiliz
o Yüksek risk gr tarama/ted o ABD’de rutin tarama
• Asemptomatik bakteriüri
o Rutin tarama önerilme
TIBBİ HASTALIKLAR DİYABET
• VKİ ≥ 25 kg/m² + 1 riksk faktörü: GTT
o Diabetes Care, 2008
• GDM doğumdan 6-12 hf sonra GTT
• Gerekli danışmanlık verilmeli
o Kan şekeri kontrolü -Uygun kilo o Kan şekeri takibi -Egzersiz
o Tedavinin düzenlenmesi -sigara, alkol kullanmama o Vasküler komplikasyonlar -Sosyal destek
• AP etkili kullanımı
• HbA1C düzeyi normale yakın olmalı
TİROİD HASTALIKLARI
• Gebelikte erken tanı ve ted ile sonuçlar iyi
• Rutin tiroid taraması önerilmez
• Uygun danışmanlık verilir.
• Hipertiroidi: ilk ted seçneği propylthiouracil
• Radyoaktif iyot ted izleyen ilk altı ay
içinde gebelik önerilmez.
NÖBET HASTALIKLARI
• Gebelik öncesi danışmanlık
• Etkili aile planlaması
o OK (50 mcg EE)
• Nörolojik muayene
• Tedavinin yeniden düzenlenmesi
o Tek ilaç
o En düşük doz
o Folik asit 400 mcg/gün
o Tedavinin kesilmesi
KRONİK HİPERTANSİYON
• Uygun danışmanlık
• Aile planlaması önemli
o OK uygun değil
o Orta-ciddi HT varlığı (Kan B > 160/100 mm Hg) o Kontrolsüz/takipsiz HT
o Cu RİA
• Uzun süreli HT varlığında hedef organ hasarı açısından değerlendirme
• Tedavi yeniden düzenlenir.
ÇEVRESEL ZARARLI ETKİLER
• Çevresel zararlı etmenler konusunda toplumda bilinçlenme
o İçme suyu, hava kirliliği o Çalışma ortamı ile ilgili o Ev ortamı ile ilgili
o Diğer çevresel
• Uzak durma
• Kurşun emilimin azalması için demir-
kalsiyum alımının arttırılması
LABORATUVAR İNCELEME
• Gerekli durumlarda
• Enf taraması
o Rubella Sifilis o Hepatid B HIV
o Gonore Klamidya
• Diyabet
• Simir
• Tiroid testleri
• Tam kan sayımı
• İdrar testi
• Kan grubu
HEDEF KİTLE ve HİZMETİN VERİLMESİ
• Gebelik öncesi tek muayene
VEYA
• Sağlam kadın muayeneleri
• Diş dahil diğer klinik muayeneler
• Diğer uygulamalar
• Gebe kalma planı olan gebeler
VEYA
• Üreme
dönemindeki tüm
kadınlar ve eşleri
ZAMANLAMA KİM VERECEK
• Planlanan
gebelikten önceki
o Üç ay içinde o Altı ay içinde o Bir yıl içinde
• Gebelikler arası bakım
o Doğumdan 2 hf sonra o Doğumdan 6 hf sonra o Doğumdan 6 ay sonra o Yıllık rutin takip
• Tıp dışı alanlar
• Hemşire/ebe
• Aile hekimi
o 15-49 yaş arası kadın muayenesi
• Kadın Doğum Uzmanı
o Simir takibi
o GÖB içih başvuru
• İlgili klinisyenler
• Öneminin
farkında %98.6
• Bilgilendirme
gebelikten önce yapılsın: %75
• Bilgilendirmeyi yapan
o %51 Aile Hekimi
o %44 Kadın Doğum Uzm
GÖB VERİLME DURUMU
• Kadınlar GÖB’ın önemimin farkında
o Frey ve Files, 2006 -Coonrod DV ve ark, 2009
• Hekimler GÖB önemli olduğuna inanıyor
o Morgan ve ark, 2006
• Çoğu hekim rutin GÖB vermiyor
o Williams ve ark, 2006
• Kadın Hast ve Doğum Uzm/Aile
Hekimlerinde GÖB verme oranı 1/6
o Henderson ve ark, 2002
GÖB ÖNÜNDEKİ ENGELLER
• GÖB’a en çok ihtiyacı olanlar bu hizmetlerden en az yararlananlar
• GÖB veren yerler çok parçalı
• Yüksek riskli grup için tedavi hizmetleri yetersiz
• Saptanılan riskin giderilmesi ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarının yetersiz olması
• Hitap ettiği grup motive olmadıkça sağlığı geliştirici mesajların etkili olmaması
• Sadece az sayıda durum için erken gebelik yerine gebelik öncesi müdahaleyi destekleyen verinin olması
• Çoğu klinik eğitim programlarında risk tayini ve sağlığın geliştirilmesi girişimlerinin vurgulamaması
o Jack ve Culpepper, JAMA, 1990
SAĞLIK BAKANLIĞI-GÖB
• Evlilik ve Gebelik Öncesi Danışmanlık Programı
o Akraba evliliği o Sık doğum
o Erken ve geç yaşta yapılan doğumlar o Aile planlaması
o Cinsel yolla geçen hastalıklar
• 15-49 yaş kadın muayenesi
MACARİSTAN GÖB MODELİ
• 1984’de araştırma projesi olarak başladı.
• 1984-2010 (27 yıl), 25 313 olgu çalışma
o (Czeizel AE, 2012)
• GÖB üç aşamada veriliyor
• 1. Üreme ile ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi
• 2. 3 aylık sürede gebelik için hazırlık yapılması
• 3. En uygun koşullarda gebeliğin sağlanması-erken gebelik mua
• 4. Çıkış özeti ile birlikte DÖB içen sevk
MACARİSTAN GÖB
MODELİNİN SONUÇLARI
• Erken doğum sıklığında azalma
o %9.2’e karşılık %5
• Konjenital anomali sıklığında azalma
o %4’e karşılık %2.9
• Kadın sigara içme oranında azlma
• Eşin AP hizmetlerinde yer alması
DOĞUM ÖNCESİ BAKIMA GEBELİKTEN ÖNCE BAŞLANILMASININ ETKENLERİ
• Gebelik öncesi mua sıklığı: %13.8
• GÖ mua oranı daha yüksek
o Yaş ortalaması yüksek
o Yüksek sosyoekonomik düzey o DÖB’yi doktordan alanlar
o DÖB’yi sıklıkla hastaneden alanlar
• GÖ muayeneye gelmeme nedenleri
o İhtiyaç hissetmeme o Maddi imkansızlık
o İstenmeyen/planlı olmayan gebelikler o Bu konuda bilgisiz olma
• Atar Gürel S ve ark, 10. Ulusal Perinatoloji Kongresi 2005
