Multipl Skleroz Rehabilitasyonu

(1)

Nörolojide Yeni Kavramlar / New Concepts in Neurology Türk Nöroloji Dergisi 2006; Cilt:12 Say›:2 Sayfa:134-143

ABSTRACT

Rehabilitation in Multiple Sclerosis

Scientific background: Multiple Sclerosis (MS) is a chronic neurologic disease with diverse variable symptoms which creates varying levels of disability inducing functional impairments. In recent years, most empha- sis was brought on the means of managing MS caused disability. Thus rehabilitation is gaining a special importance for MS patients.

Objectives: The aim of this article is to review the rehabilitation met- hods for MS in the light of current information.

Patients and methods: In this article, we evaluate the data obtained from the rehabilitation of patients who referred to the MS outpatient clinic and Neuroimmunology Unit of Cerrahpafla School of Medicine, Is- tanbul University and review the literature pertaining to this subject.

Results: Due to the existence of considerable patient dependent diffe- rences in the course of MS, the rehabilitation programs must be indivi- dually tailored. Patients must be rehabilitated considering their personal requirements and targets with due respect to their existing disability le- vel. Maximal independence in daily living activities should be aimed to by recommending suitable assisting devices.

Conclusions: Although not effecting the course of the disease, a mul- ti-disciplinary approach to rehabilitation often results in symptomatic al- leviation of neurological disorders, reducing disability level and increasing

the quality of life of the patients and there is consensus on the need of starting rehabilitation as early as possible.

ÖZET

Bilimsel zemin: Multiple Skleroz (MS) çok çeflitli ve de¤iflken semptom- lar gösteren, de¤iflik düzeylerde fonksiyonel k›s›tlamalar yaratarak özür- lülü¤e neden olan kronik nörolojik bir hastal›kt›r. Son y›llarda MS’in yaratt›¤› özürlülükle mücadele hastal›kla ilgili en önemli ve temel odak noktas› olmufltur. Bu nedenle rehabilitasyon MS hastalar› için ayr› bir önem kazanmaktad›r.

Amaç: Bu makalede amaç, MS semptomlar›na yönelik rehabilitasyon yöntemlerinin güncel bilgiler ›fl›¤›nda gözden geçirilmesidir.

Hastalar ve yöntem: Makalede ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji ABD, Klinik Nöroimmünoloji Birimi MS poliklini¤inde izlenen hastalar›n rehabilitasyon uygulamalar›ndan elde edilen deneyim- ler ve konu ile ilgili literatür incelenmifltir.

Sonuçlar: MS seyrinin her hastada farkl› olmas› nedeniyle rehabilitasyon program› düzenlenirken kifliye özel olarak haz›rlanmal›d›r. Hastalar›n mevcut özürlülük seviyelerine ba¤l› olarak kiflisel gereksinimleri ve he- defleri gözetilerek rehabilitasyon uygulanmal›d›r. Ayr›ca günlük yaflam aktivitelerinin olabildi¤ince ba¤›ms›z olarak yürütülmesi amac›yla gere-

Fatma Karantay Mutluay

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

Multipl Skleroz Rehabilitasyonu /

Rehabilitation in Multiple Sclerosis

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:

Fatma Karantay Mutluay

Ortaklar Cad. Ak›n Özyuvam Sitesi C-2 Blok D.15 Fulya/‹stanbul

Tel: 212 211 08 99 (ev) / 212 414 30 00/21234 (ifl) [email protected]

Dergiye Ulaflma Tarihi/Received: 02.01.2006 Revizyon ‹stenme Tarihi/Sent for revision: 14.01.2006 Kesin Kabul Tarihi/Accepted: 16.01.2006

Key words: Multiple sclerosis, rehabilitation. Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, rehabilitasyon.

(2)

ken yard›mc› araç gereç verilmelidir.

‹zlenimler: Hastal›¤›n seyrini de¤ifltirmese de multidisipliner bir rehabi- litasyon yaklafl›m› ile hastalardaki nörolojik bozukluklar›n semptomatik olarak hafifletilmesi, özürlülü¤ün azalt›lmas› ve yaflam kalitesinin artt›r›l- mas› mümkün olmaktad›r. Rehabilitasyon mümükün oldu¤unca erken bafllat›lmal› ve profilaktik olarak kullan›lmal›d›r.

G‹R‹fi

Multiple Skleroz (MS) mobilite ve fonksiyonel aktivi- telerde de¤iflik derecelerde özürlülü¤e yol açan, kiflinin sosyal ve meslek hayat›nda k›s›tlamalara neden olarak ileri düzeyde engellilik yaratan ve yaflam kalitesini bozan bir hastal›kt›r. MS, 15-50 yafllar› aras›n- da özürlülü¤e neden olan en yayg›n hastal›klardan birisidir.^{1, 2} Son y›llarda MS’in yaratt›¤› özürlülükle mücadele hastal›kla ilgili en önemli ve temel odak noktas› olmufltur. MS’li hastalar›n yaflam süresi git- tikçe artmaktad›r, bunun önemli nedenlerden birinin semptomatik tedaviler ve modern rehabilitasyon uygulamalar› oldu¤u söylenmektedir.^3-5

Rehabilitasyon; kiflinin fiziksel, psikolojik, sosyal ve mesleki olarak en üst düzeyde ba¤›ms›zl›¤a ulaflma- s›na yard›m eden bir e¤itim ve tedavi sürecidir. MS’te fiziksel ve kognitif bozukluklar›n yan› s›ra emosyonel ve sosyal etkilenmenin de olmas›, ayr›ca hastal›k seyrinin öngörülememesi gibi nedenlerle klasik bir rehabilitasyon modeli uygulamak zordur.⁶Hastal›¤›n kendine özgü do¤as› nedeniyle MS rehabilitasyonu di¤er nörolojik hastal›klardan (stroke, spinal kord ya- ralanmas› vb.) biraz farkl› özellikler tafl›maktad›r. MS rehabilitasyonu hastal›¤›n de¤iflken semptomlar›na göre flekillenen dinamik bir süreçtir, hastal›¤›n her aflamas›nda (bozukluk, özürlülük ve engellilik) mer- kezine hastay› alan ve onun aktif olarak kat›l›m›n›

gerektiren multidisipliner ve kapsaml› bir yaklafl›m gerektirir. Hastan›n hastal›k hakk›nda iyi bilgilendiril- mesi, k›sa ve uzun vadeli rehabilitasyon uygulamala- r›n›n seçiminde karar sürecine aktif olarak kat›lmas›

gerekmektedir. Bu flekilde kiflinin hastal›¤›n› kabul- lenmesi ve hastal›¤›n fiziksel, psikolojik ve sosyal so- nuçlar›yla bafla ç›kmas› daha kolay olacakt›r.

MS’li hasta için rehabilitasyon s›n›rl› bir zaman dilimi için verilmemeli (sadece bir kez verilmesi veya belirli

aral›klarla rehabilitasyon ünitelerine ça¤r›lmas› gibi) hastan›n mümkün oldu¤u kadar aktif yaflamas›n›

sa¤layan bir yaflam stili haline getirilmelidir. Hastada herhangi bir yeti yitimi olmasa da genel kondisyon ve fiziksel uygunlu¤u sa¤lamaya yönelik aerobik egzersizler ve baz› sportif aktiviteler (örn; yüzme, yürü- yüfl) ile aktif yaflamas› sa¤lanabilir. Bu davran›fl biçimi yaflam kalitesini ve yaflam›n kendisini tehdit edici komplikasyonlar›n geliflmesini engellemede yararl›d›r.

Sonuç olarak MS rehabilitasyonu sadece a¤›r motor bozuklu¤u olan kifliler için de¤il tüm MS’liler için hastan›n durumuna uygun programlar›n verilebildi-

¤i, süreklilik gösteren dinamik bir süreçtir. Rehabili- tasyon program› hastaya özel ve amaca yönelik olarak haz›rlanmal› ve gerçekçi olmal›d›r. Asl›nda MS rehabilitasyonunda temel yaklafl›mlar di¤er nörolojik hastal›klardan çok farkl› de¤ildir.^{7, 8} Bu yaklafl›mlar flöyle s›ralanabilir:

a) Fonksiyonel e¤itim.

b) Kompansatuar davran›fllar›n gelifltirilmesi.

c) Mevcut nörolojik bozukluklar›n semptomatik olarak iyilefltirilmesi.

d) Yard›mc› araç gereçlerin seçimi.

e) Çevresel düzenlemeler.

f) Hasta ve ailesine dan›flmanl›k.

Amaç

a) Özürlülük ve engellili¤in giderilmesi ya da azalt›lmas›.

b) Hastaya maksimum fonksiyonel ba¤›ms›zl›k kazand›r›lmas›.

c) Yaflam kalitesinin artt›r›lmas›.

d) Hastan›n topluma tekrar kazand›r›lmas›.

De¤erlendirme

Multipl Sklerozun merkezi sinir sistemindeki yerlefli- mi, nörolojik bulgu ve belirtilerin fliddeti her hastada farkl› olabilece¤inden, hastalar›n kapsaml› flekilde de¤erlendirilmesi tedavi program›n› belirlemek aç›- s›ndan önemlidir. De¤erlendirmenin amac›, hastal›-

¤›n fliddetini ve mevcut problemleri belirlemek, prognozu izlemek ve uygulanacak tedavilerin etkin- li¤ini saptamakt›r. Ayr›ca ataklar ve remisyonlar ne-

(3)

deniyle de¤erlendirmelerin tekrarlanmas› ve yeni bulgulara göre uygulanan programda bir tak›m de-

¤ifliklikler yap›lmas› ola¤and›r.

Rehabilitasyon alan›nda kullan›lan geçerli ve güveni- lir ölçekler Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün 1980 y›l›nda önerdi¤i teorik çerçeveye göre gelifltirilmifltir. Bu çer- çeveye göre hastal›¤›n etkisi; patoloji, bozukluk, özürlülük ve engellilik olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.

Bozukluk, hastal›¤›n neden oldu¤u primer defisitler için, özürlülük, hastal›¤›n etkisiyle ortaya ç›kan fonksiyonel k›s›tl›l›klar için, engellilik ise hastal›¤›n yaratt›-

¤› sosyal dezavantajlar için kullan›lmaktad›r.¹¹ MS’li hastalar›n de¤erlendirilmesinde de bu s›n›fland›rma benimsenmifl ve de¤erlendirme parametreleri afla¤›- daki gibi s›ralanm›flt›r.

Nörolojik Bozukluklar›n De¤erlendirilmesi:

- Kas gücü - Kas Tonusu

- Ataksi, denge, koordinasyon - Eklem Hareket Aç›kl›¤› (EHA) - Yorgunluk

- Görme, duysal bozukluklar - Kognitif bozukluklar - A¤r›

Özürlülü¤ün De¤erlendirilmesi:

- Mobilite: Ambulasyon, transferler, yatak mobilitesi - Günlük Yaflam Aktiviteleri (GYA)

- Yutma ve konuflma fonksiyonlar›

- Barsak-mesane fonksiyonlar›

- Fokal özürlülük ölçekleri (süreli yürüme testleri, el becerisi testleri)

Engellili¤in De¤erlendirilmesi:

- Mesleki, psiko-sosyal durum - Seksüel sorunlar

- Fiziksel veya mimari engeller, iletiflim kaynaklar›

- Bofl zaman aktiviteleri - Yaflam Kalitesi (YK) ölçümü

Multiple Skleroz’da Görülen Semptomlara Yaklafl›m

Yorgunluk (Fatigue):

Yorgunluk MS’li hastalar›n flikayet etti¤i en yayg›n (%85’ten fazla) semptomlardan birisidir ve gerçek kayna¤› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. Ancak güçsüz- lük, spastisite, ataksi, depresyon ve s›cak gibi etkenle- re ba¤l› olarak ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir. Yor- gunluk, hastalar taraf›ndan ‘afl›r› bir yorgunluk hissi, enerji yoklu¤u veya kendini tükenmifl hissetmek’ fleklinde tan›mlan›r. Baz› hastalar sürekli bir yorgunluktan baz›lar› ise herhangi bir efor sonras› yorgunluktan bahsederler ve bu durumu güçsüzlükten ay›rmak her zaman mümkün de¤ildir. Yorgunluk var olan özürlü- lü¤ün artmas›na ve rehabilitasyonla elde edilmifl kaza- n›mlar›n da yitirilmesine neden olabilir.^{1 2 - 1 5}

Yorgunluk semptomu büyük oranda farmakolojik olarak tedavi edilmektedir. Farmakolojik tedavinin yan› s›ra, enerji tasarrufu teknikleri, genel endurans›

ve kondisyonu artt›ran aerobik egzersizler ve kardi- yo-vasküler uygunlu¤un sa¤lanmas› bu semptomu kompanse edebilmektedir. Enerji tasarrufu teknikle- rinde hastaya herhangi bir aktivitenin daha kolay na- s›l yap›laca¤›, vücut pozisyonunun de¤ifltirilmesi, dinlenme pozisyonlar›, günlük ifllerini gün içerinde dengeli bir flekilde dinlenme aral›klar› vererek yap- mas› gerekti¤i ö¤retilir. Enerji tüketimini en aza indi- ren postürler ve yard›mc› araç gereçlerden yararlan›- l›r. Hastaya yorucu ifllerden sak›nmas› veya baflkala- r›yla paylaflmas›, düzenli uyumas›, fiziksel olarak zin- de kalmas› (kuvvetlendirme egzersizleri, aerobik endurans egzersizleri, yoga vb.) sosyal etkinlikler aras›- na zaman koymas›, kilo vermesi, sigara içmemesi ve alkol tüketimini azaltmas› önerilir. Serin dufllar ve buz uygulamas› da yorgunlu¤u azaltmada yararl› olmaktad›r.^{8, 16-18}

Spastisite:

Spastisite MS’te s›k görülen bir bozukluktur, klinik seyir süresince hastalar›n bir ço¤unda (%75-90) spastisiteye iliflkin baz› bulgular ortaya ç›kmaktad›r.

Spastisite kas güçsüzlü¤ü ile birlikte görülebilir veya göreceli olarak normal kas gücü olmas›na ra¤men

(4)

ciddi fonksiyonel bozukluklara neden olabilir. Spasti- site ço¤unlukla alt ekstremiteleri etkilemektedir ve adduktör kaslar› tutma e¤ilimindedir. Özellikle prog- resif aflamada ekstansör ve fleksör spazmlar (s›kl›kla a¤r›l›d›r) görülebilir ve bu spazmlar fliddetli oldu¤unda ise hastan›n GYA’ni, hijyenini k›s›tlayabilir, uyku problemleri yaratabilir, kontraktür oluflumunu h›z- land›r›r. Baz› durumlarda hastan›n ciddi paraparezisi olsa dahi spastisite sayesinde (ekstansör spazmlar›

kullanarak) transferleri ve ayakta durmas› kolaylafl- maktad›r. Ayr›ca paralize kaslarda tonusun korunmas›n› sa¤layarak bas›nç yaralar›n› ve derin ven trombozu riskini önledi¤i düflünülmektedir. Ancak ço¤unlukla kiflinin mobilitesini, günlük yaflam aktivi- telerini ve seksüel yaflant›s›n› bozan, mesane fonksiyonlar›n› olumsuz etkileyen bir semptomdur.^{15, 19}

Spastisite hastada fonksiyonel yetersizlik, yürüme bozuklu¤u ve a¤r›ya neden oluyorsa tedavi bafllat›l- mal›d›r. Spastisitenin tedavi protokolü üç aflamal›d›r;

fizyoterapi- rehabilitasyon (FTR) yöntemleri, farmakolojik uygulamalar ve cerrahi müdahaleler. FTR uygulamalar› temeldir, di¤er yöntemler hastadaki bozukluklara ve fonksiyonel kay›plar›n seviyesine ba¤l›

olarak tedaviye eklenebilir. En etkili tedavi plan› farmakolojik tedavi ile FTR’un birlikte kullan›lmas›d›r.^{8, 20} FTR Yöntemleri:

1. Egzersiz: Germe egzersizleri ve eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, hasta ve ailesine ö¤retilir.

2. So¤uk uygulama: Buz torbalar› ya da ekstremi- tenin buzlu suya dald›r›lmas› fleklinde uygulan›r, kas i¤ci¤ini so¤utacak kadar uzun süreli (20-45 dk) uygulan›r.

3. ‹nhibitör gevfleme teknikleri: Eklem aproksi- masyonu, hastan›n yerde yavaflça yuvarlanmas›, ha- mak gibi bir yerde sallanmas›, spastik kas›n insersi- yon tendonuna bas›nç uygulamak gibi baz› manipü- latif yöntemler kullan›l›r.

4. Cihazlama: Uzun süreli statik germenin spastik kaslar› inhibe edici etkisinden yararlanmak amac›yla üretilmifl olan baz› inhibitör cihazlar kullan›l›r.

5. Pozisyonlama: Spastisiteyi artt›ran anormal pos- türal refleks mekanizmalar›n› (örn; asimetrik tonik boyun refleksi veya tonik labirent refleks vb.) inhibe eden hareketler ve pozisyonlamalar (örn; yan yat›fl) hastaya ö¤retilir.

Spastisitenin azalt›lmas› için baz› elektriksel tedavi yöntemleri ve EMG-biofeedback gibi uygulamalar- dan da yararlan›lmaktad›r. Tedavi edici yöntemlerle birlikte bas›nç yaralar›, mesane-barsak problemleri, infeksiyonlar (s›kl›kla alt üriner sistem infeksiyonlar›), a¤r›, t›rnak batmas›, dar giysiler vb. gibi spastisiteyi artt›ran baz› etkenlerin ortadan kald›r›lmas› çok önemlidir. Bazen spastisite için kullan›lan ilaçlar mesane fonksiyonlar›n› dolayl› olarak etkileyebilir, bu durumda tedavi önceli¤i koruyucu önlemler ve yuka- r›da bahsedilen özel fizyoterapi yöntemlerine verilmektedir. Ayr›ca ayakta durma ve yürüme spastisiteyi inhibe edece¤inden mümkün oldu¤unca sürdürül- mesi gerekmektedir.2, 7, 16, 17, 21

Güçsüzlük:

Kas güçsüzlü¤ünün da¤›l›m› en yayg›n olarak alt eks- tremitelerdedir ve genellikle asimetriktir. ‹kinci en yayg›n görülen durum ise bir bacak veya bir bacak ile ipsilateral üst ekstremite tutulumudur. Sadece üst ekstremitelerde güçsüzlük pek ola¤an de¤ildir.^{2, 22, 23} Kas güçsüzlü¤ünü gidermek için kullan›lan FTR yön- temleri; egzersiz, elektriksel stimülasyon ve yard›mc›

cihazlar›n kullan›lmas›d›r.¹⁸

Egzersiz uygulamas›nda öncelikle hastaya özel bir program oluflturulmal› ve hastal›k seyrinde oluflan de-

¤iflikliklere göre adapte edilmelidir. Güçsüz kaslarda fonksiyonlar›n artt›r›lmas› için aktif-yard›ml›, aktif ve/veya dirençli egzersizler, proprioseptif nöromüskü- ler fasilitasyon egzersizleri her gün yap›lmal›d›r. Gele- neksel yaklafl›mda, klasik kuvvetlendirme egzersizleri- nin (dirençli egzersizler) yorgunluk yarataca¤› ve hastan›n fonksiyonel durumunu kötülefltirece¤i endiflesi yayg›nd›r. Buna karfl›n, son y›llarda yap›lan baz› çal›fl- malarda dirençli egzersizler kullan›lm›fl ve olumlu so- nuçlar al›nm›flt›r.^{7, 18, 24}Ancak, hastaya herhangi bir egzersiz önerirken mutlaka afl›r› yorgunluktan kaç›nmas›

ve s›k dinlenmesi gerekti¤i söylenmelidir.^{8, 16}

(5)

Kuvvetlendirme egzersizleri, hastal›k sürecini de¤ifltirmese de hafif derecede etkilenmifl ya da normal olan kaslar›n güçlenmesini sa¤lar ve böylece afl›r›

güçsüz kas gruplar›n›n fonksiyonlar› kompanse edilebilir.⁸ MS hastalar› için en ideal olan, vücut ›s›s›n›

veya yorgunlu¤u artt›rmadan yap›lan submaksimal yo¤unlukta egzersizlerdir (genel kondisyon egzersizleri, bisiklet, yüzme, yürüme, üst ekstremite ergo- metreleri ile yap›lan genel aerobik egzersizler) ². Sub- maksimal egzersizlerde kifli maksimum kalp h›z›n›n

%70-80’i oran›nda çal›fl›r, bunu hesaplamak için afla¤›daki formül kullan›lmaktad›r:

Hedef kalp h›z›= (220-yafl) x (0.70)

Bu formül MS’lilerin bir ço¤u için geçerlidir, ancak s›ca¤a hassasiyeti olan veya kondisyonu önemli derecede düflük olan biri için bu oran %65 olarak hesaplan›r. Aerobik eg- zersizlerin ayn› zamanda hastada depresyon, öfke ve yorgunluk semptomlar›n› da azaltt›¤› bildirilmifltir.^{2 4 - 2 6}

Fokal kas gruplar›n› güçlendirmek için lokal elektriksel stimülasyon yöntemleri kullan›labilir. E¤er kompansatuar güçlendirme yöntemleri mobiliteyi artt›r- mada yetersiz kal›rsa yürüme bozuklu¤unu azaltmak için çeflitli yard›mc› cihazlardan yararlan›l›r.^{16, 18}MS’lilerde en yayg›n kullan›lan alt ekstremite cihaz› stan-

dart veya eklemli AFO’dur (ayak-bilek ortezi, Bkz.

Resim 1). E¤er hastada düflük ayak (dorsifleksörlerin kas gücü 2 veya 3), dizde hiperekstansiyon, minimal- orta derecede spastisite, yürüme endurans›nda z a y › f- l›k ve proprioseptif duyu bozuklu¤u varsa AFO en yararl› yürümeye yard›mc› cihaz olmaktad›r. Alt ekstremitelerin proksimalinde de güçsüzlük oldu¤unda ise

Resim 1. Ayak bilek ateli (AFO- ankle foot orth esis), dors i fl e ks ö rl e rde güç- s ü zlük old u¤ u nda yür üm eyi daha fonks iy onel hale get i rmek için kull an ›l › r .

Resim 3. Ayakta dik durmay› sa¤layan tekerlekli sandalye (manuel ve akülü olabilmektedir).

Resim 2. Tekerlekli ve frenli yürüteç (walker).

(6)

uzun yürüme cihazlar›ndan yararlan›labilir, ancak a¤›r olmalar› ve kozmetik yönden iyi görünmemesi nedeniyle hastalar taraf›ndan tercih edilmemektedir.

Mesane ve Barsak Sorunlar›:

MS hastalar›nda alt üriner sistem fonksiyon bozukluklar› oldukça s›k (%80’in üzerinde) olarak görülmekte- dir. Semptomlar depolama bozukluklar› (s›k idrara ç›k- ma, s›k›flma, inkontinans, noktüri) ve boflaltma bozukluklar› (tutukluk, üriner retansiyon) olarak iki flekilde görülebilir. Mesane bozukluklar›n›n derecesi hastadaki motor ve duysal bozukluklar (özellikle alt ekstremitelerdeki vibrasyon duyusu bozuklu¤u) ile özürlülü¤ün fliddetine ba¤l›d›r. Alt ekstremitelerdeki güçsüzlük ve spastisite mesane fonksiyonlar›n› olumsuz yönde etkilemektedir bu nedenle mobilitenin artt›r›lmas› ve spastik kaslar›n gevfletilmesi direkt olarak mesanenin kon- trolünü artt›racakt›r.^{2 0 , 2 7}

Depolama bozukluklar›nda üriner inkontinans› azaltmak için medikal tedavinin yan› s›ra anti-inkontinans egzersizleri ile pelvik taban kaslar›n›n rehabilitasyonu ve kuvvetlendirilmesi kritik önem tafl›maktad›r. Ke- gel egzersizleri olarak da adland›r›lan bu egzersizlerde pelvik taban kaslar› hasta taraf›ndan 5 saniye sü- reyle istemli olarak kas›l›r (levator ani kas›n›n özellik- le pubokoksigeal k›sm›n›n istemli olarak kas›lmas›), bu yöntemle pelvik kas tonusu inkontinans› önleye- cek derecede artt›r›labilmektedir.¹⁷ Bazen bu egzersizler biofeedback ya da elektriksel stimülasyon kullan›larak da yap›lmaktad›r.

Boflaltma ile ilgili bozukluklarda rezidüel idrar 100 ml’den fazla ise temiz aral›kl› kateterizasyon önerilir, nadiren sürekli kateterizasyon gerekmektedir. Temiz aral›kl› kateterizasyon genellikle günde 4-5 kez hastan›n kendisi ya da bak›c›s› taraf›ndan yap›l›r. Hasta taraf›ndan yap›labilmesi için üst ekstremite fonksiyonlar›n›n yeterli olmas›, görme ve mental bozuklu-

¤unun olmamas› gerekmektedir. Daha hafif olgular- da mesane üzerine hafif vurmalar fleklinde uyar›m verilerek veya suprapubik vibrasyon sa¤layan bir sti- mülatör kullan›larak mesanenin boflalt›m› sa¤lanabil- mektedir.²⁷ Uzun süreli kullan›mda üriner enfeksiyonlar› önlemek aç›s›ndan aral›kl› kateterizasyon ka-

l›c› kateterizasyondan daha çok tercih edilir.

Barsak fonksiyon bozuklu¤u olarak en çok konsti- pasyon görülür ve düzenlemek için ise uygun bir di- yet ve bol s›v› al›m›n›n sa¤lanmas› gerekir.^16,18

Serebellar Bozukluklar:

MS hastal›¤›nda serebellar bozukluklar; tremor, titu- basyon, yürüme ataksisi ve serebellar dizartri olarak görülmektedir. Serebellar bozukluklar ya yürüyüflü ya da üst ekstremite fonksiyonlar›n› k›s›tlayarak ciddi özürlülü¤e neden olmaktad›r. Örne¤in; ataksi yürü- yüflü bozarken fliddetli bir tremor ise hastan›n elleri- ni kullanabilmesini ve istemli üst ekstremite fonksiyonlar›n› engellemektedir.^2,28Bu semptomlar›n medikal tedavi ya da rehabilitasyona olumlu yan›t verme- leri çok zordur. Tedavi üç kategoride ele al›nmakta- d›r; farmakolojik tedavi, FTR yöntemleri ve kompansatuar teknikler.^12,29

Serebellar bozukluklar›n rehabilitasyonunda hastalara öncelikle egzersiz e¤itimi verilmektedir. Bu egzersizler ile, proksimal stabilitenin, dengenin ve endurans›n artt›r›larak fonksiyonel becerilerin gelifltirilmesi hedeflenir. Denge çal›flt›r›l›rken kolaydan zora do¤ru bir s›ra izlenir, örne¤in; egzersiz s›ras›nda hastaya verilen destek gittikçe azalt›l›r, statik aktiviteler- den dinamik aktivitelere geçilir, gravite merkezi dü- flük seviyeden yüksek seviyeye do¤ru ilerletilir. Bu- nun yan›s›ra, fiksatör kas yap›lar›n›n kuvvetlendirilmesi, görsel ipuçlar›n›n kullan›lmas› ve biofeedback uygulamalar› da dengeyi gelifltirip tremoru azaltabil- mektedir. Son zamanlarda yap›lm›fl olan bir klinik ça- l›flmada, periferal so¤utman›n da MS’lilerde tremoru azaltt›¤› gösterilmifltir.^20,30

Ataksi için özel olarak gelifltirilmifl olan ‘Frenkel Eg- zersizleri’ kullan›lmaktad›r. Bu yöntemde hareketler istemli ve derecelendirilmifl olarak yap›l›r, egzersizlerde ilerleme, hareketin h›z›, geniflli¤i ve karmafl›kl›¤›n- da de¤ifliklikler yaparak sa¤lanmaktad›r.

Kompansatuar yaklafl›mlar MS’te görülen serebellar bozukluklar›n hafifletilmesinde büyük önem tafl›- maktad›r. GYA’ni kolaylaflt›rmak için adaptif araç

(7)

gereçler ve proksimal splintler gelifltirilmifltir. Ataksi- yi azaltmak için ekstremitelerin distaline a¤›rl›k ba¤- lanmas›, hastan›n kulland›¤› baston veya walkerlara a¤›rl›klar as›lmas›, bafl ve boyun tremorlar› için de servikal kolar verilmesi kullan›lan kompansatuar yön- temlerdendir. Ancak bazen bu a¤›rl›klar dengesizli¤i artt›rabilmekte ve ç›kart›ld›¤›nda ise sorun abart›l›

hale gelebilmektedir. Böyle durumlarda ataksiyi azaltmak için elastik bantlar kullan›l›r, ancak yorgunluk semptomu artt›¤›nda bu yöntem de kontraendi- ke olmaktad›r.2, 16, 19, 20

Dizartri ve Disfaji:

Yorgunluk, güçsüzlük, tremorlar, koordinasyon bozukluklar› ve anormal tonus nedeniyle artikülasyon bozukluklar›, ses k›s›kl›¤›, peltek konuflma, konuflma h›z›n›n de¤iflmesi, nazone konuflma ve oral iletiflim ile ilgili di¤er problemler görülebilir. Bu fonksiyon bozukluklar›n› kompanse etmek için baz› spesifik konuflma tedavisi teknikleri kullan›lmaktad›r. Bunlar;

peltek konuflmay› iyilefltirmek için duraklamalar kulland›rmak, artikülasyonu abartmak, cümleleri k›salt- mak, sesin seviyesini yükseltmek gibi tekniklerdir.

Ayr›ca a¤›z kaslar›n›n gücünü ve eklem hareket aç›kl›-

¤›n› artt›ran egzersizler verilerek gerekti¤inde baz› tek- nolojik iletiflim araçlar›ndan yararlan›lmaktad›r.^{2 9} Disfajisi olan hastalarda aspirasyonu önlemek için yemek yerken uygun vücut pozisyonu verilmesine dikkat edilmeli, yiyeceklerin dikkatli ve uzun çi¤nenmesi öne- rilmeli ve yiyecek olarak yar› yumuflak, ›slak yiyecekler ile koyu s›v›lar seçilmelidir. Yorgunluk çi¤neme proble- mini artt›rabilece¤› için daha büyük ö¤ünler günün erken saatlerinde al›n›rsa bu sorunla bafla ç›k›labilir.^{2 9}

Kognitif Fonksiyon Bozukluklar›:

MS hastalar›n›n bir k›sm›nda (%50-60) kognitif ve afektif de¤ifliklikler görülebilmektedir. Spesifik olarak en s›k görülen kognitif bozukluklar; yak›n haf›za, mant›k yürütme ve problem çözmede sorunlard›r.

Konuflman›n ak›c›l›¤› ve bilgi ifllem h›z› bazen etkile- nir, entelektüel fonksiyonlar›n bütünüyle bozulmas›

çok nadirdir. Kognitif rehabilitasyon stratejileri ço-

¤unlukla kompanse etmeye yöneliktir. Bunlar bilgi- sayar destekli haf›za egzersizlerinden not defteri,

teyp kay›tlar›, çalar saat veya alarm uyar›c› sistemle- rinin kullan›m›na kadar uzanan genifl bir strateji yel- pazesini kapsar. Ancak araflt›rmalarda en etkili me- todlar›n en basit yöntemlerle elde edildi¤i gözlen- mifltir.²⁹

Ambulasyon/Mobilite:

Mobilite ile ilgili sorunlar MS’liler aras›nda en yayg›n olan flikayettir, hastalar›n yaklafl›k %50-60’›n›n hastal›¤›n bafllang›c›ndan itibaren 15 y›l içinde yürüme- ye yard›mc› bir araç veya tekerlekli sandalyeye gerek- sinim duyduklar› bildirilmektedir.^{31- 34}

Gövde ve ekstremitelerin kuvvetinde art›fl oldu¤unda yürüme daha fonksiyonel hale gelece¤inden am- bulasyonu gelifltirmek için öncelikle gövde kontrolü

ve denge sa¤lanmal›d›r. Daha sonra tonusu azaltan ve esneklik ile EHA’n› artt›ran egzersizlere geçilir.

Ambulasyona yard›mc› özel araçlar›n seçilmesi kritik bir önem tafl›r. Bunlar yürüme cihazlar›, koltuk de¤- ne¤i, baston, tekerlekli sandalye, walker, scooter gibi araçlard›r. (Bkz. Resim: 1-4) Bu araçlar›n kullan›l- mas›yla hastan›n güvenli¤i sa¤lan›r, enerji tüketimi azalt›l›r ve endurans› artt›r›l›r.^2,32Tekerlekli sandalye hastaya özel yapt›r›lmal›d›r, ölçüler al›n›rken amaç pelvis, spinal kolon ve ekstremitelerin do¤ru pozis- yonda tutulabilmesini ve hastan›n güvenli¤ini sa¤la- makt›r. Ayr›ca hastaya tekerlekli sandalyede mobili- zasyon e¤itimi verilirse etkili bir flekilde kullanmas›

Resim 4. Merdiven ç›k›p inebilen tekerlekli sandalye (akülü modelleri mevcut).

(8)

mümkün olacakt›r. Yorgunluk, güçsüzlük ve tremorlar hastan›n tekerlekli sandalyeyi idare edebilmesini engeller, bu durumda akülü modeller önerilir. Hasta- n›n gövde dengesi ve üst ekstremite fonksiyonlar›

normal ise üç tekerlekli scooter da kullan›labilir.²⁹

Günlük Yaflam Aktiviteleri:

Fonksiyonlarda bir geliflme sa¤lamak veya fonksiyonel ba¤›ms›zl›¤›n sürdürülebilmesi rehabilitasyon program›n›n en önemli amac›d›r. Tedavi edici egzersizler ve ambulasyon e¤itimi GYA için hayati bir önem tafl›r. Bunlara ek olarak giyinme, banyo, tuvalet, hijyen, beslenme ve yatak mobilitesi için verile- cek özel bir e¤itim GYA’ni artt›r›p ba¤›ms›zl›¤›n sür- dürülebilmesini sa¤lar.²Tüm fonksiyonel aktivitelerin içerisinde transfer e¤itimi dahil edilmelidir. Gerekti-

¤inde transferler s›ras›nda kayma tahtas› veya hidro- lik lift kullan›lmas› ya da bir baflkas›n›n yard›m›yla kiflinin enerji tüketimi azalt›l›r.

Hastalar›n tüm GYA’de (örne¤in, tuvalet, banyo, yemek yeme, yaz›, iletiflim vb.) kullanabilece¤i bir çok

yard›mc› araç gereç gelifltirilmifltir, böylece hem hastan›n enerji tüketimi azalt›l›r hem de baz› motor bozukluklar› kompanse edilebilir. (Bkz. Resim-5 ve 6) Ayr›ca ev ifllerini kolaylaflt›ran ev içi düzenlemeleri ile iflyerlerinde kiflinin mesle¤ine uygun de¤ifliklikler yapmak ve araba kullan›rken güvenli¤i sa¤lamak için de çeflitli adaptasyonlar yapmak mümkündür.¹⁶

Duysal Bozukluklar:

Hastal›¤›n herhangi bir seviyesinde görülebilen his bozukluklar›, s›z›, i¤nelenme, kar›ncalanma ve uyufl- ma fleklinde tan›mlan›r. Duysal bozukluklar özellikle immobilizasyondaki hastalarda bas›nç yaralar›n›n oluflmas›na neden olabilir. Bu nedenle hastalara ru- tin cilt muayenesi ve bas›nç rahatlatma teknikleri ö¤- retilmeli ayr›ca uygun tekerlekli sandalye minderinin kullan›lmas› sa¤lanmal›d›r.^{20, 29}

S›ca¤a Hassasiyet:

Artm›fl vücut ›s›s›na afl›r› duyarl›l›k MS hastalar›nda oldukça s›k görülen bir durumdur. Egzersiz, günefl banyosu, s›cak banyolar, yorgunluk, atefl veya vücut

›s›s›n› artt›ran tüm di¤er faktörler bu duyarl›l›¤› ortaya ç›karabilir.³²

Multipl Sklerozlu hastalarda s›cak intolerans›n› gidermek amac›yla al›nabilecek çeflitli önlemler vard›r.

Bunlar, yaz›n uzun araba yolculuklar›ndan kaç›n›lma- s›, s›ca¤› geçirmeyen giysiler, flapka ve günefl gözlü-

¤ü kullan›lmas› ve hatta üriner enfeksiyonlar›n ön- lenmesi olarak s›ralanabilir. Bu sorunun giderilmesin- de hidroterapinin de (havuz veya serin dufl) çok bü- yük yararlar› vard›r. Bunlara ilaveten, egzersiz s›ras›n- da ekstremitelerin buzlu suya dald›r›lmas› veya ›slak giysiler gibi so¤utucu yöntemlerin kullan›lmas›yla vü- cut ›s›s›n›n artmas›n›n engellendi¤i, dolay›s›yla yorgunlu¤un azalt›labildi¤i bildirilmektedir.^{24, 35}

A¤r›:

A¤r›n›n giderilmesi en iyi flekilde a¤r›ya neden olan faktörlerin azalt›lmas›yla ve semptomatik tedaviyle sa¤lan›r. Postürün en iyi düzeyde korunmas›, pozisyonlama ve düzenli yap›lan germe egzersizleri ile kontraktürlerin önlenmesi, a¤r›n›n engellenmesi ya da giderilmesi için yap›labilecek en önemli ad›mlar-

Resim 5. Yemek yerken elin kavramas›n› kolaylaflt›rmak için kal›nlaflt›r›lm›fl ve aç›l› çatal ve kafl›klar.

Resim 6. Tuvalet adaptasyonuna bir örnek.

(9)

d›r. A¤r› tedavisinde kullan›lan transkutaneal elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) a¤r›y› azaltmas›na ra¤men etkisi k›sa süreli olmaktad›r.^{8, 13, 16}

Solunum Problemleri:

Pulmoner fonksiyon bozukluklar› hastal›¤›n fliddetiy- le ve hastan›n fonksiyonel kapasitesiyle iliflkilidir.

MS’te özellikle ekspiratuar kaslarda olmak üzere solunum kaslar›nda güçsüzlük görülebilmektedir. Cid- di paraparezisi olan hastalarda belirgin ekspiratuar güçsüzlük geliflmekte ve üst ekstremite güçsüzlü¤ü ile bu sorun artmaktad›r.^36-38 Ekspiratuar kaslardaki güçsüzlük fazla oldu¤unda öksürük yetersiz, sekres- yonlar›n at›lmas› güç olaca¤›ndan, bu durum en yay- g›n morbidite ve mortalite sebebi olan solunum komplikasyonlar›na yol açacakt›r.^{39, 40}Literatürde solunum kas güçsüzlü¤ü olan MS’li hastalarda inspira- tuar ve ekspiratuar kas e¤itiminin yararl› oldu¤u bildirilmektedir.^41-43

MS ve Spor:

Spor MS’li hast al ara uzun y›llar tavs iye edilm em i fltir. Bu-

nun ned eni fiz i ksel akt iv it enin vücut ›s›s ›n› artt ›r ar a k y o rg u nluk yar a tm as› ve hast an›n sempt o ml ar ›n› köt ü-

l e flt ir ec e¤i düfl ü nc es idir. Ancak kifl inin kendi fiz i ksel ka-

p as it es ine uygun bir spor seç ilir ve kor uy ucu önl e ml e r a l ›n › rsa spor sak › nc al› de¤ i ldir. MS’liler için en uyg u n s p o rlar; yüzme, yür üme, bis i klet, kol ped a ll ar › yla çal › fl-

ma, aer obik egz e rs i zler ve kay a kt›r. Alt e rn atif sporl a r-

dan ise; ata binmek (ayn› zam a nda ted avi amaçl ›d › r , s p a st is it eyi azalt›r ve deng eyi gel i flt ir i r ) , T ai Chi, yog a , dans, bahçe ifll eri, kampç ›l›k, bowling ve golf öner i l-

m e kt ed i r .^{24, 44-46}

Rehabilitasyonun Baflar›s›:

Rehabilitasyon hastal›¤›n progresyonunu direkt olarak etkilemese de bir çok klinik çal›flma rehabilitasyon sonras›nda hastan›n fonksiyonel olarak daha ba-

¤›ms›z oldu¤unu, sosyal aktivitelere kat›l›m›n›n ve yaflam kalitesinin artt›¤›n› göstermifltir. Rehabilitas- yonun baflar›s› hastan›n motivasyonuna, ailesinin deste¤ine, uygulanan rehabilitasyon program›n›n hastaya uygun olmas›na ve sahip olunan araç gereç- lerin niteli¤ine ba¤l› olarak de¤iflkenlik gösterebil- mektedir.

KAYNAKLAR

1. Miller JR. Multiple Sclerosis; Merrit’s Neurology (Rowland LP, ed) Philadelphia, Lippincott Williams-Wilkins Yay›n.; 2000: 773-792.

2. Taylor RS. Rehabilitation of Persons with Multiple Sclerosis; Physical Medicine and Rehabilitation (Braddom RL, ed). 2. bask›, Philadelp- hia, WB Saunders Company Yay›n.; 2000: 1177-1190.

3. Kraft GH. Rehabilitation still the only way to improve Function in Multiple Sclerosis. The Lancet 1999; 354(11):2016-2017.

4. Johnson KB. Exercise, Drug Treatment and Optimal Care of Multip- le Sclerosis Patients. American Neurological Association, Ann Neu- rol (supll.). 1996;422-423.

5. Mertin J. Rehabilitation in Multiple Sclerosis. Ann of Neurol (Suppl.).

1994; 36:130-133.

6. Brown TR, Kraft GH. Exercise and rehabilitation for individuals with multiple sclerosis. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2005 May;

16(2):513-55.

7. Freeman JA. Improving Mobility and Functional Independence in Person with Multiple Sclerosis. J Neurol. 2001; 248:255-259.

8. Dombovy ML. Multiple Sclerosis and Parkinson’s Disease Rehabilita- tion; Principles of Neurologic Rehabilitation (Lazar RB, ed) New York, McGraw-Hill Yay›n.; 1998: 173-198.

9. Macdonell RA, Dewey HM. Neurological Disability and Neurological Rehabilitation. MJA. 2001; 174:653-658.

10. Thompson AJ. The Effectiveness of Neurological Rehabilitation in Multiple Sclerosis. J Rehabil Res Dev. 2000; 37(4):455-461.

11. World Health Organization: International Classification of Impair- ments, Disabilities and Handicaps: A Manual of Classification Rela- ting to Consequences of Disease. Geneva, World Health Organiza- tion, 1980.

12. Fisk JD, Ritvo PG, Ross L, Haase D, Marrie TJ, Schlech WF. Measu- ring the Functional Impact of Fatigue: Initial Validation of the Fati- gue Impact Scale. Clin Infectious Diseases 1994; 18(suppl):79-83.

13. Kesselring J. Long-term Management and Rehabilitation in Multip- le Sclerosis; Frontiers in Multiple Sclerosis (Siva A, Kesselring J, Thompson AJ, eds) London, Martin Dunitz Ltd Yay›n.; 1999: 243- 252.

14. Türkbay TG, Y›ld›r›m Y, Özakbafl S, Uzuner F, ‹diman E Multipl Skle- rozlu Hastalarda Yorgunluk ve Yorgunlu¤un Etkisinin De¤erlendirilmesi. Türk Nöroloji Dergisi 2004;10 (6):515-20.

15. Krupp LB. Mechanisms Measurement and Management of Fatigue in Multiple Sclerosis; Recent Advances. Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies (Thompson A, Polman C, Hohlfeld R, eds) London, Martin Dunitz Ltd Yay›n.; 1997: 283-294.

16. Stolp-Smith KA, Carter JL, Rohe DE, Knowland DP. Management of Impairment, Disability and Handicap due to Multiple Sclerosis. Ma- yo Clin Proc. 1997; 72:1184-1196.

17. Lisak D. Overview of Semptomatic Management of Multiple Sclero- sis. Journal of Neuroscience Nursing 2001; 33(5):224-230.

18. Kraft GH. Rehabilitation Principles for Patients with Multiple Sclero- sis. J Spinal Cord Med. 1998; 21(2):117-120.

19. Clanet MG, Azais-Vuillemin C. What is New in the Symptomatic Management of Multiple Sclerosis?; Recent Advances. Multiple Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies (Thompson A, Pol- man C, Hohlfeld R, eds) London, Martin Dunitz Ltd Yay›n.; 1997:

235-242.

20. Sliwa JA, Cohen BA. Multiple Sclerosis; Rehabilitation Medicine.

(DeLisa JA, Gans BM, eds) 3. Bask›, New York, Philadelphia, Lippin- cott-Raven Yay›n.; 1998: 1241-1258.

21. Thompson AJ, Skinner A, Piercy J. Disease of the Brain and Spinal Cord; Tidy’s Physiotherapy. 12.Bask›, Oxford, Butterworth Heine-

(10)

mann Yay›n.; 1991: 326-346.

22. Schwid SR, Thornton CA, Pandya S, Manzur KL, Sanjak M. Quanti- tative Assessment of Motor Fatigue and Strength in Multiple Scle- rosis. Neurology 1999; 53:743-750.

23. Ponichtera JA. Exercise and Multiple Sclerosis. Medicine and Scien- ce in Sports and Exercise 1993; 25(4):451-465.

24. Petajan JH, White AT. Recommendations for Physical Activity in Pa- tients with Multiple Sclerosis. Sports Med. 1999; 27(3):179-191.

25. Schapiro RT. Exercise and Multiple Scleros. Multiple Sclerosis Mana- gement 1995; 2(2):35-38.

26. Petajan JH, Gappmaier E, White AT, Spencer MK, Mino L, Hicks RW.

Impact of Aerobic Training on Fitness and Quality of Life in Multip- le Sclerosis. Ann Neurol. 1996; 39:432-441.

27. Goodwin RJ, Fowler CJ. Bladder, Bowel and Sexual Dysfunction. In:

Thompson A, Polman C, Hohlfeld R (eds). Recent Advances. Multip- le Sclerosis: Clinical Challenges and Controversies. Martin Dunitz Ltd, London, 1997; 265-281.

28. Paty DW. Noseworthy JH, Ebers GC. Diagnosis of Multiple Sclerosis.

In: Paty DW, Ebers GC (eds) Multiple Sclerosis. Contemporary Ne- urology Series. FA Davis Company, Philadelphia, 1998; 48-134.

29. Frankel D. Multiple Sclerosis; Neurological Rehabilitation (Umphred DA, ed) 3. Bask›, St. Louis, Mosby Yay›n.; 1995:588.

30. Feys P, Helsen W, et al. Effects of Peripheral Cooling on Intention Tremor in Multiple Sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005 Mar;76(3):373-9.

31. Baum HM, Rothschild BB. Multiple Sclerosis and Mobility Restricti- on. Arch Phys Med Rehabil. 1983; 64:591-596.

32. Ebers G, Sadovnick D. Epidomiology; Multiple Sclerosis Contempo- rary Neurology Series (Paty D, Ebers GC, eds) Philedelphia, FA Davi- es Company Yay›n.; 1998: 5-22.

33. Weinshenker BG, Bass B, Rice GPA. The Natural History of Multiple Sclerosis: a geographically based Study. 1. Clinical course and disability. Brain 1989; 112:133-146.

34. Runmarker B, Anderson O. Prognostic Factors in a Multiple Sclero- sis Incidence Cohort with 25 Years Follow-up. Brain 1993; 116:117- 134.

35. Woyciechowska J. Israel DJ, Hoffman RG, Wittmers LE. Application of Cooling Techniques during Exercise in Multiple Sclerosis Patients.

Multiple Sclerosis Management 1995; 2(2):25-29.

36. Smeltzer SC, Skurnick JH, Troiano R, Cook SD, Duran W, Lavietes MH. Respiratory Function in Multiple Sclerosis. Utility of clinical assessment of respiratory muscle function. Chest 1992; 101(2):479- 484.

37. Smeltzer SC, Utell MJ, Rudick RA, Herndon RM. Pulmonary Functi- on and Dysfunction in Multiple Sclerosis. Arch Neurol 1988;

45:1245-1249.

38. Mutluay F, Gurses HN, Saip S. Effects of Multiple Sclerosis on Res- piratory Functions. Clin. Rehabil 2005;19:426-432.

39. Smeltzer SC, Lavietes MH. Reliability of Maximal Respiratory Pressu- res in Multiple Sclerosis. Chest 1999; 115:1546-1552.

40. Sadovnick AD. Cause of Death in Patients attending Multiple Scle- rosis Clinics. Neurology 1991; 41:1193-1196.

41. Gosselink R, Kovacs L, Ketelaer P, Carton H, Decramer M. Respira- tory Muscle Weakness and Respiratory Muscle Training in Severely Disabled Multiple Sclerosis Patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;

81: 747-51.

42. Smeltzer SC, Lavietes MH, Cook ST. Expiratory Training in Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77:909-912.

43. Klefbeck B, Nedjad JH. Effect of Inspiraroty Muscle Training in Pati- ents with Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:994- 999.

44. Oken BS, Kishiyama S, et al. Randomized controlled trial of yoga and exerc ise in mult i ple scler osis. Neu r ology, 2004 Jun 8;62(11):2058-64.

45. Laskowski ER. Snow skiing for the physically disabled. Mayo Clin.

Proc. 1991 Feb;66(2): 160-72.

46. Richter KJ, Sherrill C, et al. Recreation and Sport for People with Di- sability. Rehabilitation Medicine; Rehabilitation Medicine (DeLisa JA, Gans BM, eds) 3. Bask›, Philadelphia, New York, Lippincott-Raven Yay›n.; 1998: 853-873.