Bu çal›flma XX. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmufltur (27-30 Kas›m 2004, Antalya). Gelifl tarihi: 19.12.2005 Kabul tarihi: 04.04.2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Birhan Y›lmaz. Atatürk Cad., Pulur Mah., Harun Efendi Apt., C Blok, D: 1, 58160 Sivas. Tel: 0346 - 223 08 86 Faks: 0346 - 219 12 84 e-posta: cardioceptor@gmail.com
Metabolik sendromun geç dönemdeki safen greft hastal›¤› ile iliflkisi
Association between metabolic syndrome and late saphenous vein graft diseaseDr. Mehmet Birhan Y›lmaz,1Dr. Ümit Güray,2Dr. Yeflim Güray,2 Dr. fienay Funda B›y›ko¤lu,2Dr. Halil L. K›sac›k,2Dr. fiule Korkmaz2
1Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Sivas; 2Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
162 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(3):162-165
Objectives: Saphenous vein grafts have been widely used in coronary bypass operations for many years. We investigated the association between metabolic syn-drome (MS) and late saphenous graft disease.
Study design: The study included 193 patients (16 females, 177 males; mean age 62±8 years; range 39 to 86 years) in whom at least one saphenous vein graft had been used during coronary bypass operation of at least 10-year history. All the patients underwent coronary angiography for anginal complaints or preoperative assessment. Patients were classified into two groups. Group 1 was comprised of 72 patients with patent saphe-nous graft, whereas group 2 included 121 patients without patency or with associated lesions. The two groups were compared in terms of their medications, anthropometric measurements, blood biochemistry, and the presence of hypertension, diabetes mellitus, smoking, and MS. Results: Metabolic syndrome was less frequent in group 1 than in group 2 (22% vs. 45.6%, p=0.003). Metabolic syndrome score, derived from the sum of MS compo-nents, was higher in group 2 than in group 1 (2.3±1 vs. 1.8±1.2, p=0.003). In a multivariate logistic regression analysis, duration from bypass to coronary angiography (beta=0.812, p=0.017) and MS score (beta=0.590, p=0.005) were found to be independent factors related to saphenous graft patency.
Conclusion: Metabolic syndrome score seems to be associated with late saphenous vein graft disease. Early measures for MS may affect the prognosis of patients undergoing coronary bypass operations.
Key words: Coronary artery bypass; graft occlusion, vascular/eti-ology; metabolic syndrome X/complications; saphenous vein/ transplantation; vascular patency.
Amaç: Safen ven greftleri koroner baypas ameliyat›nda uzun süredir kullan›lmaktad›r. Çal›flmam›zda metabolik sendromun (MS) geç dönem safen greft hastal›¤› ile ilifl-kisi araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Daha önce en az bir damar›na safen greft yerlefltirilmifl bulunan ve koroner baypas uygula-mas›ndan sonra 10 y›l ve daha fazla süre geçmifl bulu-nan 193 hasta (16 kad›n, 177 erkek; ort. yafl 62±8; da-¤›l›m 39-86) çal›flmaya al›nd›. Tüm hastalarda angina pektoris yak›nmas› nedeniyle veya ameliyat öncesi de-¤erlendirme için koroner anjiyografi yap›ld›. Hastalar sa-fen ven grefti aç›k olanlar (grup 1, n=72) ve t›kal› veya lezyonlu olanlar (grup 2, n=121) olmak üzere iki gruba ayr›ld›. ‹ki grup, kullan›lan ilaçlar, antropometrik ölçüm-ler, açl›k kan biyokimyas› ve hipertansiyon, diyabetes mellitus, sigara kullan›m› ve metabolik sendrom bulu-nup bulunmamas› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Metabolik sendrom s›kl›¤› grup 1’de grup 2’ye oranla daha düflük bulundu (s›ras›yla %22 ve %45.6, p=0.003). Metabolik sendrom ölçütlerinin her birinin top-lam› MS skoru olarak de¤erlendirildi¤inde, grup 2’nin sko-ru daha yüksek idi (gsko-rup 2, 2.3±1; gsko-rup 1, 1.8±1.2, p=0.003). Çok de¤iflkenli lojistik regresyon analizinde, baypas süresi (beta=0.812, p=0.017) ve MS skoru (be-ta=0.590, p=0.005) geç dönemdeki safen greft aç›kl›¤›n› ba¤›ms›z olarak öngören parametreler olarak bulundu. Sonuç: Metabolik sendrom skoru, geç dönem safen greft hastal›¤› ile iliflkilidir. Erken dönemde bu durumla mücadele, baypasl› hastalar›n prognozunu olumlu etki-leyebilir.
Koroner arter baypas ameliyat›, koroner arter has-tal›¤› olan seçilmifl hasta gruplar›nda kardiyak mor-bidite ve mortaliteyi olumlu etkileyen bir tedavi
yak-lafl›m›d›r.[1]Bu ameliyat›n temel yarar› hem k›sa hem
de uzun vadede baypas greftlerinin aç›kl›¤›d›r.[1]
Ko-roner arter baypas ameliyat›nda uzun süredir kulla-n›lmakta olan safen ven greftleri (SVG) günümüzde daha çok sol ön inen arter d›fl›ndaki koroner arter
dar-l›klar›nda tercih edilmektedir.[2]Bu greftler k›sa
vade-de yüksek kalibrasyon göstermelerine ra¤men, beflin-ci y›lda yaklafl›k %30’u, onuncu y›ldan sonra
yakla-fl›k %40-60’› t›kan›r.[1]
Baz› parametrelerin SVG aç›kl›¤›n› ba¤›ms›z olarak etkiledi¤i daha önce göste-rilmifltir. Örne¤in, hiperlipidemi, sigara içimi ve di-yabetes mellitus, koroner arter baypas ameliyat›ndan
sonra SVG aç›kl›¤›n› olumsuz etkilemektedir.[3-5]
Sa-fen ven greftlerinin t›kanmas› ise, kardiyovasküler risk art›fl› yan› s›ra pek çok sorunu da beraberinde ge-tirmektedir. Nativ damarlara uygulanan perkütan ko-roner giriflimlerin yüksek baflar› oranlar›na ra¤men, dejenere SVG lezyonlar› perkütan koroner giriflim için oldukça önemli bir sorundur. Dahas›, tekrarlanan ameliyatlar cerrahi riski belirgin olarak
art›rmakta-d›r.[1]Bu nedenle, SVG aç›kl›¤›n› etkileyebilecek
fak-törlerin tan›nmas› ve uygun tedavisi önemlidir. Metabolik sendrom (MS), k›lavuzlarda yeni ta-n›mlanm›fl bir risk faktörüdür. Birbirlerinin varl›¤›y-la iliflkili bir grup risk faktörüyle karakterize ovarl›¤›y-lan bu sendrom, üçüncü Ulusal Kolesterol E¤itim Program› Eriflkin Tedavi Paneli taraf›ndan haz›rlanan k›lavuz-da, kardiyovasküler risk azalt›m›nda ikincil hedef
olarak belirlenmifltir.[6] Metabolik sendrom, düflük
HDL kolesterol (erkek için <40 mg/dl, kad›n için <50 mg/dl), yüksek kan bas›nc› (≥130/85 mmHg veya te-davi alt›nda hipertansiyon), artm›fl bel çevresi (erkek için >102 cm, kad›n için >88 cm), yüksek trigliserid düzeyleri (≥150 mg/dl) ve yüksek açl›k kan flekeri
(>100 mg/dl) varl›¤›nda konulan bir tan›d›r.[7]
K›la-vuzda bu ölçütlerin en az üçünün varl›¤›n›n MS tan›-s› için yeterli oldu¤u belirtilmektedir. Üç ve daha faz-la ölçütün bir arada bulunmas› kardiyovasküler ofaz-lay
riskini art›ran bir durumdur[8]ve dikkatlice tan›nmas›
tedavi yaklafl›m›n›n planlanmas› aç›s›ndan önemlidir. Ameliyat tekrarlar›na ba¤l› risklerin yüksek olma-s› ve safen grefte yap›lacak perkütan koroner girifli-min nispeten yüksek baflar›s›zl›k oran› göz önüne al›nd›¤›nda, geç dönemde (10 y›l ve daha fazla) safen greft aç›kl›¤›n› etkileyen faktörlerin belirlenmesi önemli olabilir. Bu çal›flmada, geç dönemde safen ven greft aç›kl›¤›yla iliflkili faktörler ve özellikle MS’nin bu noktadaki olas› olumsuz rolü araflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 2000-Aral›k 2003 tarihleri aras›nda angina pektoris yak›nmas› nedeniyle veya ameliyat öncesi de¤erlendirme için koroner anjiyografi yap›lan ve da-ha önce en az bir damar›na safen greft yerlefltirilmifl bulunan 976 hastan›n kay›tlar› incelendi. Bunlar ara-s›ndan, koroner baypas uygulamas›ndan sonra 10 y›l ve daha fazla süre geçmifl bulunan 193 hasta (16 ka-d›n, 177 erkek; ort. yafl 62±8; da¤›l›m 39-86) çal›flma-ya al›nd›. Hastalar›n, koroner anjiyografi ifllemine ka-dar (en az 1 ayd›r) kullanmakta olduklar› ilaçlar, ant-ropometrik ölçümleri (bel çevresi AHA/NHLBI’n›n belirtti¤i flekilde ölçüldü) ve açl›k kan biyokimyas› de¤erlendirildi. Hipertansiyon tan›s›nda, kan bas›nc›-n›n 140/90 mmHg ve üzerinde olmas› veya hastabas›nc›-n›n antihipertansif tedavi görüyor olmas›; diyabetes mel-litus tan›s› için açl›k kan flekerinin en az iki ölçümde 126 mg/dl veya üstünde olmas› veya hastan›n antidi-yabetik tedavi görüyor olmas› arand›. Son bir y›ld›r sigara içmekte olanlar sigara içicisi olarak kabul edil-di. Son bir ay içinde akut koroner sendrom geçirmifl olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Metabolik sendrom ölçütleri daha önce tarif
edil-di¤i flekilde de¤erlendirildi.[7]Üç veya daha fazla
öl-çütü tafl›yanlar MS (+), üçten az say›da ölöl-çütü olan-lar da MS (-) oolan-larak kabul edildi. Safen grefti aç›k olanlar grup 1 (n=72, %37.3), t›kal› veya lezyonlu olanlar (n=121, %62.7) grup 2 olarak de¤erlendirildi. ‹statistiksel analiz. ‹statistik de¤erlendirmeleri SPSS 9.0 program›nda yap›ld›. Parametrik de¤iflken-ler ortalama±standart sapma, kategorik de¤iflkende¤iflken-ler yüzde ile ifade edildi. Parametrik de¤iflkenler Stu-dent t-testi ile, ordinal de¤iflkenler Mann-Whitney U-testi ile, kategorik de¤iflkenler ise ki-kare U-testiyle de-¤erlendirildi. ‹ki grup aras›nda anlaml› fark bulunan parametreler çok de¤iflkenli lojistik regresyon anali-zine al›nd›. ‹statistiksel anlam s›n›r› p<0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Grup 1’de 13 hastan›n, grup 2’de 29 hastan›n bel çevresi ölçümü dosya kayd›nda bulunamad›. ‹statis-tiksel analizler eldeki verilere göre yap›ld›. Bu neden-le, di¤er özellikler tüm hastalar üzerinden de¤erlendi-rilirken, MS tan›s›nda, bel çevresi bu sendromun en önemli belirleyicilerinden biri oldu¤u için, bu ölçütün elde edilebildi¤i olgular dikkate al›nd›. Grup 2’deki bir hastan›n hipertansiyonu olup olmad›¤›na dair sa¤-l›kl› veri olmad›¤› için analiz 120 hasta üzerinden ya-p›ld›. Hastalar›n %36.4’ünde MS (n=55/151) saptan-d›. Metabolik sendrom ölçütlerinin da¤›l›m› genel
rak grup 2’de daha s›kt› (Tablo 1). Grup 1 ve 2 aras›n-da yafl, cinsiyet aç›s›naras›n-dan fark yoktu (Tablo 1). Uzun vadede bile safen greft aç›kl›¤› süreyle iliflkiliydi (grup 1, 11.6±1.7 y›l; grup 2, 12.4±2.8 y›l, p=0.012). Metabolik sendrom ölçütlerinin toplam› MS skoru olarak de¤erlendirildi¤inde, MS skoru grup 1’e oranla grup 2 daha yüksek bulundu (grup 2, 2.3±1; grup 1, 1.8±1.2, p=0.003). Ortanca skor olarak de¤erlendiril-di¤inde, grup 1’de ortanca MS skoru 2, grup 2’de 3’tü (p<0.001). Safen greft geç dönem aç›kl›k oranlar› ile MS varl›¤› aras›nda anlaml› iliflki gözlendi (Tablo 1). Metabolik sendrom, geç dönemde safen grefti t›kal› veya lezyonlu olanlarda 2.9 kat daha s›k görüldü (odds oran› 2.9; %95 güven aral›¤› 1.4-6.2).
‹ki grup aras›nda anlaml› fark bulunan parametre-ler (say›n›n az olmas› nedeniyle MS ölçütparametre-leri tek tek al›nmad›) lojistik regresyon analizine al›nd›. Baypas süresi (beta=0.812, p=0.017) ve MS skoru (be-ta=0.590, p=0.005) geç dönem safen greft aç›kl›¤›n› ba¤›ms›z olarak öngören parametreler olarak bulun-du.
TARTIfiMA
Metabolik sendrom, kardiyovasküler hastal›¤› olan bireyler için yeni tan›mlanm›fl bir risk faktörü-dür; bunun olumsuz kardiyovasküler olaylarla
iliflki-si ortaya konmufltur.[8]Yak›n zamanda yap›lan bir
ça-l›flmada MS’nin diyabetik hastalarda da
kardiyovas-küler riski art›rd›¤› gösterilmifltir.[9]
Dahas›, MS tan›-s›nda kullan›lan ölçütlerin say›s› artt›kça, kardiyo-vasküler ölüm riski de do¤rusal bir art›fl göstermek-tedir.[10]
Çal›flmam›zda, tüm ölçütleri de¤erlendirilebilen hastalar›n %36.4’ünde MS saptand›. Daha önce ülke-mizde koroner kalp hastal›¤› olan bireylerin incelen-di¤i bir çal›flmadan daha düflük bulunan bu oran›n, er-kek bireylerin ezici ço¤unlu¤u nedeniyle geneli yan-s›tmad›¤› ve an›lan çal›flmadaki erkek bireylerin MS
oran›ndan çok farkl› olmad›¤› görülmektedir.[11] ‹ki
grubun karfl›laflt›r›lmas›nda SVG’si t›kal› veya lezyo-nu olanlarda sigara içme, hipertansiyon, diyabetes mellitus ve metabolik sendrom daha s›k saptan›rken, lipid profili, istatistiksel olarak anlaml› olmasa da da-ha bozuktu. Ancak, bu parametreler çok de¤iflkenli analizde ba¤›ms›z öngördürücü özellik göstermedi. Bu durum, literatürle uyumlu görünmese de, geç dö-nemli (>10 y›l) nispeten küçük ölçekli bir çal›flmada ad› geçen risk faktörleri (sigara, hipertansiyon ve di-yabetes mellitus) daha az önemli hale gelebilir ve çok de¤iflkenli analizde etkili bulunmayabilir. Öte yandan, MS ölçütlerinin toplam›ndan oluflan MS skorunun artmas›n›n (en basit tan›mla daha fazla risk faktörü), geç dönem safen greft aç›kl›¤›n› olumsuz etkiledi¤i çok de¤iflkenli analizde de görüldü. Bu bulgu, yak›n zamanda yay›mlanm›fl olan bir çal›flman›n
sonuçlar›y-la uyumluydu.[10] Ayr›ca, bu grup hastalar›n, anginal
Tablo 1. Gruplar›n klinik ve laboratuvar özellikleri
Grup 1 (n=72) Grup 2 (n=121)
Ort.±SS Say› Yüzde Ort.±SS Say› Yüzde p
Yafl (y›l) 62±9 62±7 0.511
Baypas sonras› süre (y›l) 11.6±1.7 12.4±2.8 0.012
Total kolesterol (mg/dl) 197±38 201±48 0.559
Düflük yo¤unluklu lipoprotein kolesterol (mg/dl) 124±35 130±36 0.069 Yüksek yo¤unluklu lipoprotein kolesterol (mg/dl) 39±8 36±10 0.054
Trigliserid (mg/dl) 142±63 156±73 0.196 Cinsiyet (erkek/kad›n) 66/6 111/10 0.987 Sigara 20/72 27.8 51/121 42.1 0.038 Hipertansiyon 25/72 34.7 64/120 53.3 0.014 Diyabetes mellitus 7/72 9.7 27/121 22.3 0.043 Statin kullan›m› 29/72 40.2 58/121 47.9 0.174
Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü veya
anjiyotensin reseptör bloker kullan›m› 43/72 59.7 78/121 64.5 0.596 Bel çevresi ölçütü 17/59 28.8 40/ 92 43.5 0.045 Yüksek yo¤unluklu lipoprotein kolesterol ölçütü 41/72 56.9 90/121 74.4 0.012 Trigliserid ölçütü 27/72 37.5 63/121 52.1 0.050 Açl›k kan flekeri ölçütü 9/72 12.5 28/121 23.1 0.104 Kan bas›nc› ölçütü 36/72 50.0 81/121 66.9 0.020
Metabolik sendrom 13/59 22.0 42/92 45.6 0.003
Metabolik sendrom skoru 1.8±1.2 2.3±1 0.003
Grup 1: Safen grefti aç›k olanlar; Grup 2: Safen grefti t›kal› veya lezyonlu olanlar.
165 Metabolik sendromun geç dönemdeki safen greft hastal›¤› ile iliflkisi
yak›nmalar›n›n artmas› nedeniyle kardiyovasküler ilaçlar› daha s›k kullan›yor olmas›ndan dolay›, lipid profilinde beklenen olumsuz tablo (yüksek LDL ko-lesterol ve düflük HDL koko-lesterol) gerçekte oldu¤un-dan daha iyi ç›km›fl olabilir. Nitekim, SVG’si t›kal› veya lezyonlu grupta statin kullan›m oran›n›n, anlam-l› olmasa da daha yüksek oldu¤u gözlendi. Bu da, beklenen fark›n gözlenememesine yol açm›fl olabilir. Çal›flma grubunun nispeten küçük olmas› önemli bir k›s›tl›l›kt›r. Ayr›ca, çal›flma grubunun, çal›flmadan ha-bersiz hekimlerce kardiyak kateterizasyon endikasyo-nu koendikasyo-nulan hastalardan oluflmas›, çal›flma soendikasyo-nuçlar›- sonuçlar›-n›n yanl› olmas›na neden olmufl olabilir. Dahas›, SVG’si t›kanm›fl olan hastalar›n bir k›sm› t›kal› greft-leriyle iliflkili durumlardan dolay› ölmüfl olabilece¤in-den, ba¤›ms›z öngördürücülerde farkl›l›klar olabilir. Ancak, etik nedenlerle, tüm SVG’si olan hastalara an-jiyografi yapmak veya bu grup hastalar›n tümünü ölümden sonra inceleyebilmek mümkün de¤ildir. As-pirin direnci de geç dönemde SVG aç›kl›¤›na etki
edebilen olas› bir faktör olabilir.[12] Çal›flmam›zda,
tüm hastalar antiagregan dozda aspirin almaktayd› ve ortalama aspirin dozu her iki grupta da benzerdi (her iki grupta da 3’er hasta 100 mg/gün; grup 1’de 5 has-ta, grup 2’de 7 hasta 150 mg/gün; di¤er tüm hastalar 300 mg/gün). Ancak, aspirin direnci çal›flmam›zda de¤erlendirilmedi.
Cerrahi tekniklerdeki art›fl, arteryel revaskülari-zasyon ve perkütan koroner giriflimde yaflanan h›zl› geliflmeler ›fl›¤›nda bu bulgular önemsiz gibi durabi-lir. Ancak, SVG günümüzde pek çok merkezde arter-yel grefte tamamlay›c› olarak tercih edilmektedir.
Metabolik sendrom, s›kl›¤› giderek artan ve gün geçtikçe önemi daha iyi anlafl›lan bir sendromdur ve MS ölçütleri, toplam skor olarak geç dönem (10 y›l ve daha uzun) safen greft hastal›¤› ile iliflkili bulun-mufltur. Erken dönemde bu durumla mücadele, bay-pasl› hastalar›n prognozunu olumlu etkileyebilir.
KAYNAKLAR
1. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004; 110:e340-437.
2. Dion R, Glineur D, Derouck D, Verhelst R, Noirhomme P, El Khoury G, et al. Complementary saphenous graft-ing: long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:296-304.
3. Solymoss BC, Nadeau P, Millette D, Campeau L. Late thrombosis of saphenous vein coronary bypass grafts related to risk factors. Circulation 1988;78(3 Pt 2): I140-3.
4. Lie JT, Lawrie GM, Morris GC Jr. Aortocoronary bypass saphenous vein graft atherosclerosis. Anatomic study of 99 vein grafts from normal and hyperlipopro-teinemic patients up to 75 months postoperatively. Am J Cardiol 1977;40:906-14.
5. Lawrie GM, Morris GC Jr, Glaeser DH. Influence of diabetes mellitus on the results of coronary bypass surgery. Follow-up of 212 diabetic patients 10 to 15 years after surgery. JAMA 1986;256:2967-71. 6. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-97.
7. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and manage-ment of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-52. 8. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK,
Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syn-drome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-16.
9. Bonora E, Targher G, Formentini G, Calcaterra F, Lombardi S, Marini F, et al. The metabolic syndrome is an independent predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetic subjects. Prospective data from the Verona Diabetes Complications Study. Diabet Med 2004;21:52-8.
10. Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study. Atherosclerosis 2004;173:309-14. 11. Onat A, Sansoy V. Metabolic syndrome, major culprit
of coronary disease among Turks: its prevalence and impact on coronary risk. [Article in Turkish] Türk Kardiyol Dern Arfl 2002;30:8-15.
