Kontrast madde nefropatisi: klinik önemi ve önlenmesine
yönelik güncel yaklafl›mlar
Contrast media-induced nephropathy: clinical burden and current attempts for prevention
Kontrast madde nefropatisi hastanede edinilmifl akut böbrek yetersizliklerinin en s›k görülen üçüncü nedenidir. Diyagnostik ve giriflimsel kalp kateterizasyonu ifllemlerinde kontrast madde kullan›m›n›n artm›fl olmas›, kontrast madde nefropatisini, klinik kardiyoloji prati¤inde s›k-ça rastlanan sorun haline getirmifltir. Yüksek mortalite ve morbiditeyle iliflkili olabilen bu önemli klinik sorun, halen hekimler taraf›ndan ye-terince tespit edilememektedir. Kontrast madde sebepli nefropati geliflimi, hastan›n var olan karakteristik özellikleriyle birlikte, kullan›lan ajan›n fiziksel ve kimyasal özelliklerine ba¤l›d›r. Kontrast madde sebepli nefropatinin engellenmesinde öncelikli yaklafl›m, hastan›n mevcut özelliklerinin sistematik bir flekilde gözden geçirilmesi ve risk derecelendirmesinin yap›lmas›d›r. Konrast madde nefropatisi aç›s›ndan yük-sek risk alt›ndaki hastalar, böbrek fonksiyonlar› bozuk olan veya diyabeti ya da konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalard›r. Di¤er risk faktör-leri; ileri yafl (>70), kad›n cinsiyet, hastan›n dehidrate olmas› ve fazla miktarda kontrast madde kullan›m›d›r. ‹so-osmolar ve non-iyonik kont-rast maddelerin daha s›k rutin kullan›ma girmesi kontkont-rast madde nefropatisinin s›kl›¤›n› azaltmaktad›r. ‹fllem öncesi ve sonras› yeterli hid-rasyonun sa¤lanmas› halen kontrast madde nefropatisini azaltabilecek yegane yöntemdir. Bununla birlikte serbest oksijen radikali temizle-yicisi olan N-asetilsisteinin kontrast nefropati s›kl›¤›n› azaltt›¤› baz› orta-büyüklükte klinik çal›flmalarda ve bir meta-analizde gösterilmifltir. Kontrast nefropati geliflim riskini düflürmeye yönelik çabalara karfl›n, bu önemli klinik sorun yüksek riskli hastalar›n %25’inden fazlas›n› et-kilemekte ve mortalite yüksek olmaya devam etmektedir. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 124-9)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Kontrast madde nefropatisi, risk derecelendirmesi, korunma
Ö
ZETMuhammed Habeb, Mustafa Tar›k A¤aç, Farid Aliyev, Seçkin Pehlivano¤lu, Zeki Öngen
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilimdal›, ‹stanbul, Türkiye
Contrast media-induced nephropathy is the third most common cause of hospital acquired acute renal failure. With the increasing use of cont-rast media in diagnostic and interventional procedures it has become one of the major challenges encountered during routine cardiology prac-tice. Despite clinical importance it is an under-recognized event with major morbidity and mortality. Risk of developing contrast media-indu-ced nephropathy depends mainly on patients preexisting characteristics and physicochemical properties of the contrast agent. Primary at-tempts for the prevention of contrast media-induced nephropathy should include systematic review of patients characteristics and risk strati-fication. Patients at the greatest risk for contrast media-induced nephropathy can be defined as those having preexisting impaired renal func-tion, diabetes mellitus, and congestive heart failure. Other risk factors include; age above seventy years, female gender, dehydration and use of high volume contrast media. The more expeditious use of iso-osmolar non-ionic contrast media reduced the incidence of contrast media related renal dysfunction. Currently, the only widely proven method of reducing the risk of contrast induced nephropathy is adequate pre and postprocedural hydration. In addition, prophylactic use of free radical scavenger N-acetylcysteine has been shown to prevent contrast me-dia-induced nephropathy in some moderate-scale clinical trials and a meta-analysis. Despite the attempts to reduce the risk of contrast neph-ropathy, this clinical event affects over 25% of high risk patients and mortality remains to be high. (Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 124-9) K
Keeyy wwoorrddss:: Contrast media-induced nephropathy, risk stratification, prevention
Girifl
Klinik kardiyoloji ve radyolojide büyük ço¤unlu¤u kateterizas-yon ifllemi olmak üzere tan› ve tedavi amaçl› uygulamalarda “iyot-lu kontrast madde” kullan›lmaktad›r. Klinik kardiyolojide gerek ta-n›sal, gerekse tedavi amaçl› giriflimsel kalp kateterizasyonunun yayg›n olarak uygulanmas›, “kontrast madde” kullan›m›na ba¤l› birtak›m komplikasyonlar›n (allerjik reaksiyon, kontrast nefropati,
serebrovasküler olay, vs.) insidans›nda art›fla neden olmufltur. Rutin uygulamada bu komplikasyonlar›n düflük s›kl›kta görülmesi ve genellikle kateter laboratuvarlar›nda bu konuda sistematik risk analizi yap›lmamas› sonucunda bunlar›n önlenmesi veya erken ta-n›s› ve tedavisinde önemli eksiklikler ortaya ç›kabilmektedir.
Kontrast madde nefropatisi (KMN), kontrast madde kullan›-m› sonras› geliflen akut böbrek yetersizli¤i durumudur. Kontrast madde nefropatisi, radyokontrast maddeye maruz kal›nd›ktan 48
Yaz›flma adresi: Dr. Seçkin Pehlivano¤lu, ‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilimdal›, Fatih, ‹stanbul
Tlf: (0533) 655 50 59, E-mail: seckinph@superonline.com
saat sonra gözlemlenen, serum bazal kreatinin seviyesinde %25 veya 0.5 mg/dl’lik art›fl olarak tan›mlanmaktad›r (1). Serum kre-atinin düzeyi kontrast maddeye maruziyet sonras› 2. ve 3. günler-de pik yapmakta ve ortalama olarak 2 hafta sonra normal bazal düzeyine inmektedir.
Kontrast madde nefropatisi hastanede kazan›lm›fl akut böb-rek yetersizliklerinin %10 s›kl›kla en s›k üçüncü nedenini olufltur-maktad›r (2). Kontrast madde kullan›m›na ba¤l› nefropati gelifli-minin patofizyolojisi komplekstir; adenozin metabolizmas›, glo-merüler ak›m, endotelin ve prostaglandin metabolizmas›ndaki de¤ifliklikler, ve oksidatif stres ile iliflkili olabilece¤i bildirilmifltir (3-6). Akut renal yetersizlik gelifliminde, radyoopak kontrast madde kullan›m› yan›nda, özellikle perkütan koroner giriflim (PKG) sonras›nda hemodinamik bozukluk, ateroemboli ve ilaç toksisitesi de di¤er faktörler olarak bildirilmifltir (7,8). Kontrast madde kullan›m›na ba¤l› nefropati gelifliminin patofizyolojisi kar-mafl›k olmakla beraber patogenezde en önemli mekanizma kont-rast maddeye ba¤l› geliflen renal tubuler iskemidir (9).
Birçok klinikte hastalar kalp kateterizasyonu ifllemlerinden (büyük ço¤unlu¤unda diyagnostik koroner anjiyografi) birkaç saat sonra veya hemen ertesi gün taburcu edildi¤i için, morbidi-tesi ve mortalimorbidi-tesi yüksek olabilen (renal hasar›n miktar›na göre baz› serilerde %64) bu önemli klinik sorunun gerçek insidans› bi-linmemektedir. Bununla birlikte, normal renal fonksiyonlar› olan-larda s›kl›k %1’lerin alt›nda iken, yüksek riskli hastaolan-larda bu ora-n›n %50’lerin üzerinde oldu¤u bildirilmifltir (10-12). Bu durum, ön-cesinde kronik renal yetersizli¤i olanlarda ve/veya diyabeti olan hastalarda daha s›kça gözlenmektedir. Perkütan koroner giriflim sonras› KMN insidansi Tablo 1’de belirtilmifltir (12).
Kontrast Madde Nefropatisinde Klinik Yaklafl›m
Tan›sal ve tedavi amaçl› kardiyak kateterizasyon uygulama-lar› öncesinde tüm hastalarda KMN geliflim riskini belirlemek için iki temel de¤erlendirme yap›lmal›d›r;
1- Risk s›n›fland›r›lmas›: Kontrast madde nefropatisi
aç›s›n-dan yüksek riskli hastalar›n tan›mlanmas›, kalp kateterizasyonu öncesi korunmaya yönelik yaklafl›mlar›n uygun hasta gruplar›na uygulanmas›na olanak tan›maktad›r (Tablo 2) (13).
Yak›n dönemde yay›nlanan, ve günümüzde PKG sonras› akut renal yetersizli¤i geliflim s›kl›¤› ve klinik önemini araflt›ran ret-rospektif bir çal›flmada, akut renal yetersizlik geliflim s›kl›¤› %3.3 bulunmufltur (16). Bu çal›flmada bazal kreatinin de¤erlerinin yük-sek olmas› (>2.0 mg/dl) ve kullan›lan kontrast madde miktar› ya-n›nda PKG’nin akut miyokard infarktüsü veya flok tan›s› olan has-talarda yap›lmas›n›nda akut renal yetersizlik geliflimin ba¤›ms›z belirleyicileri oldu¤u bildirilmifltir.
Perkütan koroner giriflim sonras› KMN geliflim s›kl›¤›n› ön-görebilmek için yeni risk skorlama sistemleri önerilmiflitir. Meh-ran ve ark.n›n PKG’ye giden 9726 hastan›n prospektif verilerine dayanarak oluflturduklar› risk skorlama sistemine göre sekiz ba-¤›ms›z risk öngördürücü tan›mlanm›flt›r (17). Bunlar: 1. Kronik re-nal yetersizlik, 2. Yafl›n >70 olmas›, 3. Diyabet, 4. Kad›n cinsiyet, 5. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%40 olmas›, 6. Akut ko-roner sendrom sonras› giriflim yap›lmas›, 7. Kontrast volümünün >150 cc olmas› ve 8. ‹ntraaortik balon pompas› (IABP) kullan›lm›fl olmas›d›r. Bu risk faktörlerinin toplam say›s›yla KMN s›kl›¤› ara-s›nda do¤rusal bir iliflki saptanm›flt›r (fiekil 1) (17). Ülkemizde ya-p›lan bir çal›flmada elektif koroner anjiyografi yaya-p›lan olgularda
Anadolu Kardiyol Derg
2005;5: 124-9 Kontrast madde nefropatisine güncel yaklafl›mHabeb ve ark.
125
Bazal kreatinin klirensi (ml/dakika)* 50 40 30 20 10
Diyabeti olan (%) 0.2 2 10 43 84
Diyabeti olmayan (%) 0.04 0.3 2 12 48
* Kreatinin klirensi (Cockcroft – Gualt formülü): (140- yafl) x a¤›rl›k (kg) / serum kreatinin x 72 (kad›n için: x 0.85) **: 12. kaynaktan uyarlanm›flt›r.
T
Taabblloo 11.. PPeerrkküüttaann kkoorroonneerr ggiirriiflfliimm ssoonnrraass›› kkoonnttrraasstt mmaaddddee nneeffrrooppaattii iinnssiiddaannss››,, kkrreeaattiinniinn kklliirreennssii ddee¤¤eerrii vvee ddiiyyaabbeettiikk oollmmaa dduurruummuunnaa ggöörree ss››kkll››kk
Yüksek riskli hastalar:
- Serum kreatinin düzeyinin >1.7 mg/dl veya kreatinin klirensinin <25 ml/dak olmas›
- Serum kreatinin düzeyi = 1.3-1.7 mg/dl veya kreatinin klirensi = 25-50 ml/dak olmas› ve birlikte flu risk faktörlerinden en az birinin bulunmas›: 1. Diyabetes mellitus, 2. Yafl >70, 3. Kronik kalp yetersizli¤i (KKY), 4. Multipl miyelom, 5. Dehidratasyon, 6.Yak›n zamanda kontrast madde uygulanm›fl olmas›, 7. Fazla miktarda kontrast volümü kullan›m›*
Orta riskli hastalar:
- Serum kreatinin düzeyi = 1.3-1.7 mg/dl veya kreatinin klirensi = 25-50 ml/dak olmas›
- Kreatinin klirensi = 50-75 ml/dak olmas› ve birlikte flu risk faktörlerinden en az birinin bulunmas›: 1. Diyabetes mellitus, 2. Yafl >70, 3. Kronik kalp yetersizli¤i (KKY), 4. Multipl miyelom, 5. Dehidratasyon, 6.Yak›n zamanda kontrast madde uygulanm›fl olmas›, 7. Fazla miktarda kontrast volümü kullan›m›*
Düflük riskli hastalar:
- Kreatinin klirensi = > 75 ml/dak olmas›
- Kreatinin klirensi = 50-75 ml/dak ve birlikte risk faktörlerinin bulunmamas› * Güvenli kontrast volümünün hesaplanmas›:
1- Cigarroa formülü: 5cc kontrast madde x vücut a¤›rl›¤› (kg) / kreatinin düzeyi (mg/dl) (maksimum doz : 300 cc) (14) 2- Altmann formülü: Kontrast volüm/ kreatinin klirensi < 6 olmas› (15)
**: 13. kaynaktan uyarlanm›flt›r. T
sol ventrikül EF’si ile KMN geliflim riski aras›ndaki iliflki irdelen-mifl ve sonuçta EF>%30 olan olgularda KMN geliflim riskinde ar-t›fl gözlenmedi¤i belirtilmifltir (18). Rutin klinik pratikte diyagnos-tik koroner anjiyografi yap›lacak olgularda KKY veya düflük EF’si oldu¤u bilinen olgulardan özellikle KMN yönünden yüksek riskli olanlarda sol ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi için sol ventrikülografi yerine non-invazif yöntem olarak ekokardiyogra-fi tercih edilmelidir.
Kontrast madde volümü ile KMN s›kl›¤› aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran randomize bir çal›flmada hastalar, verilen kontrast madde volümü aç›s›ndan iki gruba ayr›larak incelenmifltir (14). Ortak özellik olarak bafllang›ç kreatinin düzeyi >1.8 mg/dl olan bu hastalar›n, 1. gruptakilerine Cigarroa formüle göre hesaplanan miktarda kontrast madde verilirken, 2. gruptaki hastalara volüm s›n›rlamas› getirilmemifltir. Sonuç olarak kontrast nefropati 1. grupta %2 geliflirken, 2. grupta %26 oran›nda geliflmifltir (p<0.05).
2- Kontrast madde seçimi: Kullan›lacak kontrast maddenin
seçiminde; hastada uygulanacak ifllemin tipi, görüntü kalitesi, maliyet ve hastada KMN geliflme riski gözönüne al›nmal›d›r (Tablo 3) (19).
Kontrast maddenin Tablo 3’te belirtilen fiziksel ve kimyasal
özellikleri, hastan›n klinik risk profiliyle birlikte KMN geliflime ris-kini belirleyen önemli unsur olarak de¤erlendirilmektedir. ‹yonik ve osmolaritesi yüksek kontrast maddelerin kullan›m›na ba¤l› KMN geliflim riski daha yüksektir (20). Schwab ve ark.n›n kalp kateterizasyonuna giden 433 hasta üzerinde yapt›¤› bir çal›flma-da KMN s›kl›¤› düflük osmolar kontrast madde (DOKM, iopami-dol) kullananlarda %8, yüksek osmolar kontrast madde (YOKM, diatrizoate) kullananlarda ise %10.2 oran›nda geliflmifltir (p>0.05) (8). Benzer flekilde Rudnick ve ark.n›n (17) normal böbrek fonksi-yonu olan, non-diyabetik 1196 hasta üzerinde yapt›¤› bir çal›fl-mada, YOKM (diatrizoate) kullananlarda KMN geliflme oran› %8.5, DOKM (iohexol) kullananlarda ise %8.2 bulunmufltur. Fakat kronik renal yetersizli¤i olan hastalar ele al›nd›¤›nda, KMN geli-flimi DOKM kullananlarda %12.2, YOKM kullananlarda ise %27 oran›nda olmufltur (7). Sonuç olarak; KMN geliflim riski, normal renal fonksiyonlar› olan hastalarda YOKM veya DOKM kullan›ld›-¤›nda benzer oranlarda olmaktad›r. Bununla birlikte kronik renal yetersizli¤i olanlarda ve yüksek riskli hastalarda ise DOKM kul-lan›m›, YOKM’ye göre kontrast nefropati s›kl›¤›n› anlaml› oranda azaltmaktad›r.
Birincil sonlan›m noktas› olarak nefrotoksisitenin incelendi-¤i; diyabetik ve kronik renal yetersizli¤i (kreatinin düzeyi 1.5-3.5 mg/dl) olan 129 hastan›n non-iyonik izo-osmolar kontrast madde (iodixanol) ve non-ionik düflük osmolar (iohexol) kontrast madde almak üzere karfl›laflt›r›ld›¤› NEFRIC çal›flmas›nda, 0-3. günlerde kreatinin yükselifli iodixanol grubunda 0.13 mg/dl, iohexol gru-bunda ise 0.55 mg/dl olmufltur (p=0.001). Ayn› çal›flmada, >0.5 mg/dl kreatinin yükselifli iodixanol grubunda %3, iohexol gru-bunda ise %26 bulunmufltur (p=0.002). Benzer flekilde 1 mg/dl’-den fazla kreatinin yükselifli iodixanol grubunda hiç gözlenmez-ken, iohexol grubunda %15 olmufltur (1). Nefrotoksisitenin ikincil sonlan›m noktas› olarak al›nd›¤› ve yüksek riskli PKG’ye giden hastalarda kontrast madde olarak ioxaglate (iyonik, düflük oz-molar) ve iodixanol (non-iyonik izo-osoz-molar) kullan›ld›¤› COURT çal›flmas›nda ise, hastane içi kardiyovasküler olay s›kl›¤› ioxag-late ve iodixanol gruplar›nda s›ras›yla % 9.5 ve % 5.4 oran›nda
fiekil 1. Perkütan koroner giriflim sonras› kontrast madde nefropatisi geliflimini öngörebilmek için risk skorlamas›
50 40 30 20 10 0 0 veya 1 2 3 4 5 6 7 veya 8
Kontrast madde nefropatisi risk skoru *-17. kaynaktan uyarlanm›flt›r.
-- OOssmmoollaarriittee:: Solüsyonun bir kilogram›nda bulunan ozmotik olarak aktif partiküllerin miktar›n› tan›mlamaktad›r. Kontrast maddenin molekül büyüklü¤üyle solüsyondaki partikül say›s›na ba¤l›d›r.
A
A)) YYüükksseekk oossmmoollaarr ((iiyyoonniikk)) ((YYOOKKMM)):: (Osmolarite: 1500-2076 mosmol/kg )
Diatrizoate (Angiovist, Renografin, Hypaque), Iothalmate (Conray), Metrizoate (Isopaque), Ioxithalmate (Telebrix) B
B)) DDüüflflüükk oossmmoollaarr ((DDOOKKMM)):: (Osmolarite: 600-796 mosmol/kg )
Düflük osmolar kontrast maddeler iyonik ya da non-iyonik olabilmektedir. -- ‹‹yyoonniikk:: Ioxaglate (Hexabrix)
-- NNoonn--iiyyoonniikk:: Iopamidol (Isovue), Iohexol (Omnipaque), Ioversol (Optiray) ve Ioxilan (Oxilan), Iobitridol (Xenetix), Iopromide (Ultravist) C
C)) ‹‹zzoo--oossmmoollaarr nnoonn--iiyyoonniikk ((‹‹OOKKMM)):: (Osmolarite: 290 mosmol/kg ) Iodixanol (Visipaque)
--‹‹ooddiinnee kkoonnssaannttrraassyyoonnuu:: (320-370 mg/ml) ‹odine konsantrasyonunun artmas› kontrast maddenin radyokontrast gücünü ve solüsyonun viskositesini art›rmaktad›r.
--VViisskkoossiittee:: (8.4-11.8 ) Suyun viskositesinin oransal kat› olarak ifade edilir. Kullan›lan kontrast molekülün büyüklü¤üne, iodine konsantrasyonuna ve solüsyonun s›cakl›¤›na ba¤l›d›r. Kan›n viskositesi suyun 5 kat›d›r ve kontrast madde kullan›m›yla artmaktad›r. Viskositenin artmas› vasküler dolumu ve kan ak›m›n› azaltmaktad›r. Bu nedenle ifllem öncesi viskositenin düflürülmesi için kontrast maddenin vücut s›cakl›¤›na kadar ›s›t›lmas› tavsiye edilir.
*: 19. kaynaktan uyarlanm›flt›r. T
geliflmifltir. Giriflim baflar›s› ise s›ras›yla %85.9 ve %92.2 olmufl-tur (21). Buna karfl›n özellikle PKG uygulanan akut koroner send-rom olgular›nda iyonik kontrast madde kullan›m›n›n klinik sonuç-larda avantaj sa¤layaca¤›na dair yay›nlar da vard›r (22). Ancak tart›flmal› olan bu konu nedeniyle, özellikle KMN geliflim yönün-den yüksek riskli hastalarda non-iyonik izo-osmolar kontrast maddelerin tercihi önerilmektedir.
Kontrast Madde Nefropatisinde Tedavi Yaklafl›m›
I. Proflaktif amaçl› tedavi: Özellikle ifllem öncesi orta veya
yüksek risk grubunda olarak tan›mlanan hastalarda uygulanabi-lecek bafll›ca tedavi seçenekleri flunlard›r;
1- Hidrasyon: Yap›lan çal›flmalarda, perkütan koroner
giri-flimden 12 saat önce (hospitalize edilmemifl hastalar için katete-rizasyondan önceki 10 saat içinde yaklafl›k 1000 cc kadar oral s›-v› al›m›) ve 12 saat sonra, 100-150 cc/saat h›z›nda ‹V s›s›-v› verildi-¤i taktirde kontrast nefropati gelifliminin anlaml› derecede azal-d›¤› gösterilmifltir (23). Kullan›lan hidrasyon s›v›s› ile ilgili yap›lan bir çal›flmada ise, PKG’ye giden 1620 hastaya, isotonik s›v› ya da yar›-isotonik (%0,45) s›v› verilmifltir. ‹zotonik s›v› verilenlerde %0.6, yar›-isotonik s›v› verilenlerde ise %2.7 oran›nda kontrast nefropati geliflti¤i gosterilmifltir (p=0.002) (24).
2- Nefroprotektif ilaçlar:
N-acetylcysteine (NAC): N-acetylcysteine antioksidan
özel-li¤i nedeniyle KMN geliflimini anlaml› olarak azaltmaktad›r. Kro-nik renal yetersizli¤inde kontrast madde kullan›m›na iliflkin top-lamda 805 hastay› içeren, 8 çal›flman›n (7 çal›flma kardiyovaskü-ler giriflimi – koroner angiyografi, PKG, stent ve aortografi- içe-riyordu, 1 çal›flma ise kontrastl› bilgisayarl› tomografiyle ilgili idi) de¤erlendirildi¤i bir meta-analizde, elektif flartlarda hidrasyona ek olarak giriflimden bir gün önce ve giriflim gününde 400-600 mg 2x1 NAC verilmesinin KMN geliflmesini tek bafl›na hidrasyona göre %56 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir (p=0.02) (25). Kronik re-nal yetersizlikli hastalara yap›lan perkütan giriflim öncesi kulla-n›lan NAC dozunun karfl›laflt›r›ld›¤› yeni bir çal›flmada ise 2-1200 mg doz uygulamas›n›n, 2-600 mg doz uygulamas›na göre KMN geliflimini daha fazla azaltt›¤› gösterilmifltir (26).
NAC’in ‹V olarak (500 cc izotonik içine 150 mg/kg giriflimden önce 30 dakika boyunca ve 50 mg/kg giriflimden sonra 4 saat bo-yunca) kullan›ld›¤› RAPPID çal›flmas›nda da KMN s›kl›¤›nda an-laml› azalma gösterilmifltir (27).
Fenoldopam: Dopamin 1 reseptor agonisti olup, renal
kor-teks ve medulla kanlanmas›n› art›rmaktad›r. Yap›lan tek
merkez-li, nonrandomize çal›flmalarda fenoldopam›n (0.01 – 0.1mcg/kg/dakika dozunda; giriflimden 1 saat önce bafllan›p ve giriflimden 4 saat sonraya kadar devam edilmifl) KMN’ni azaltt›-¤› gösterilmifltir (28-30). Yak›n zamanda yay›mlanan plasebo kontrollü, çok merkezli randomize bir çal›flmada ise fenoldopa-m›n placeboya oranla KMN geliflimini azaltmad›¤› gösterilmifltir (31).
Teofilin: Renal vasokostriktör etkileri oldu¤u bilinen
adeno-zine karfl›n, antiadenosine ilaçlar›n kullan›m›n›n nefroprotektif etkilerinin olabilece¤i düflünülmektedir. Daha önceki çal›flmala-r›n çeliflkili raporlaçal›flmala-r›na karfl›n, yeni yap›lan randomize çal›flma-larda yüksek riskli hastalara profilaktik theophlyine (200 mg, 4 doz fleklinde, ilk doz giriflimden 1 saat önce verilir, di¤er dozlar 12 saat arayla verilir) kullan›m›n›n ve KMN geliflimini anlaml› ola-rak azaltt›¤› gösterilmifltir (p=0.046) (32). Ancak teofilinin KMN geliflimini önlemede rutin olarak proflaktif olarak kullan›m›n›n önerilmesi için yeterli veri henüz yoktur.
3- Hemofiltrasyon: Yeni yap›lan bir çal›flmada perkütan
ko-roner giriflim planlanan kronik renal yetersizlikli hastalara, giri-flimden 4-8 saat önce ve girigiri-flimden 18-24 saat sonra hemofilt-rasyon yap›lmas›n›n (1000cc /saat fleklinde), hidhemofilt-rasyon tedavisi-ne göre KMN s›kl›¤›n› 10 kat azaltt›¤› gösterilmifltir (33).
Sonuç olarak yüksek riskli hastalarda, ifllem öncesi ve son-ras› yeterli hidrasyon yap›lmas›, non-ionik izo-ozmolar kontrast madde tercihi, nefroprotektif ajanlar›n (N-acetylcysteine veya yeterli klinik kan›t olmasa da fenoldopam veya teofilin) profilak-tik kullan›m› ve kronik renal yetersizlikli hastalarda hemofiltras-yon KMN geliflimini anlaml› olarak azaltmaktad›r. Mannitol, furo-semide, dopamin ve kalsiyum kanal blokerlerle yap›lan randomi-ze çal›flmalarda, KMN önlemekte bu ajanlar›n etkisiz oldu¤u gösterilmifltir (34-36).
Özet olarak; kalp kateterizasyonu uygulanacak hastalarda, kontrast nefropati gelifliminin engellenmesi için afla¤›daki öneri-ler yerine getirilmelidir:
1. ‹fllem öncesi tüm hastalarda, risk faktörlerinin araflt›r›lma-s›, BUN, kreatinin düzeyi (ve seçilmifl olgularda kreatinin kliren-si) bak›lmas› ve yüksek riskli hastalar›n belirlenmesi (Tablo 4).
2. Diyabetik hastalarda metforminin giriflimden 24-28 saat önce kesilmesi (37).
3. Kontrast volüm miktar›n›n hesaplanmas›: Yüksek volüm-den kaç›n›lmas› ve klinik kötülefleme riskini azaltmak amac›yla, özellikle kronik kalp yetersizli¤i veya ciddi sol ventrikül disfonk-siyonu olan olgularda sol ventikül fonksiyonlar›n› de¤erlendir-mede ventrikülografi yerine non–invazif yöntemlerin
(örn.eko-Anadolu Kardiyol Derg
2005;5: 124-9 Kontrast madde nefropatisine güncel yaklafl›mHabeb ve ark.
127
1- Hidrasyon: Giriflimden 12 saat önce (ayaktan hastalar için kateterizasyondan önceki 10 saat içinde yaklafl›k 1000 cc kadar oral s›v› al›m›) ve 12 saat sonra, 100-150 cc/saat h›z›nda ‹V s›v› uygulanmas›.
2- Uygun volümde (örn. Cigarroa formülü) non-iyonik ve iso-osmolar kontrast madde kullan›lmas›. 3- N-acetylcysteine (NAC) kullan›lmas›.
Elektif flartlarda: NAC 600 mg giriflim öncesi gün 2x1 ve giriflim gününde 600 mg 2x1 oral .
Acil flartlarda: 500 cc izotonik içine 150 mg/kg giriflimden önce 30 dakika boyunca, giriflimden sonra 500 cc izotonik içine 50 mg/kg IV 4 saat boyunca kullan›l›r.
4- Teofilin ve fenoldopam›n rutin profilaktik kullan›m›yla ilgili yeterli klinik kan›t yoktur. Yap›lan çal›flmalarda etkinli¤i konusunda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir.
5- Mannitol, dopamin, furosemide, kalsiyum kanal blokerleri ve B- blokerlerlerin KMN engelleme yönünden faydas›n›n olmad›¤›, hatta zararl› ola-bilece¤ine iliflkin veriler mevcuttur.
T
kardiyagrafi) tercih edilmesi.
4. Yüksek riskli hastalardan, klinik endikasyon nedeniyle hospitalize edilmifl olgularda (örn. PKG, akut miyokard infarktü-sü veya kronik kalp yetersizli¤i) 24-72 saatlik dönemde hemodi-namik takip (hipotansiyon, oligüri-anüri), ve 48. ve 72. saatlerde serum BUN, kreatinin de¤erlerinin takibi yap›lmal›d›r. Elektif an-jiyografik ifllem sonras› 4-6. saatte taburcu edilecek olgularda yeterli hidrasyon yönünden tavsiyede bulunulmas›, seçilmifl ol-gularda 72. saat BUN, kreatinin de¤erleri ile birlikte hastalar›n tekrar kontrole ça¤r›lmas› olas› bir KMN gelifliminin tan›s› ve te-davisi yönünden uygun olabilir.
II. Kontrast madde nefropatisinin tedavisi: ‹fllem sonras›
ta-kipte KMN tan›s› konan hastalarda temel tedavi yeterli volüm deste¤i ve hidrasyondur (6-12 saat boyunca 100-150 cc/saat iso-tonik solüsyon). Saatlik idrar miktar›n›n <40-60 cc oldu¤u durum-larda infüzyon h›z› art›r›lmal›d›r. Uygun s›v› miktar› verildi¤i halde idrar ç›k›fl› yeterli de¤il ise furosemide 20-80 mg ‹V verilebilir. ‹d-rar miktar›n› art›rmak için dopamin böbrek dozundan (2-5 mcg/kg/dak) verilebilir. Hidrasyon ve farmakolojik tedaviye ce-vap vermeyen hastalarda diyaliz gerekmektedir.
Kontrast Nefropatide Prognoz
McCullough ve ark.n›n perkütan giriflime giden 1826 hasta üzerinde yapt›¤› bir çal›flman›n sonucunda, diyaliz gerektiren KMN s›kl›¤› <%1, hastane mortalitesi %35.7, iki y›ll›k sa¤kal›m ise %18 olarak saptanm›flt›r (38). Yeni yap›lan retrospektif bir çal›fl-mada ise, KMN geliflen hastalarda hastane içi mortalite %22 bu-lunmufltur (16). Bu oran KMN geliflmeyenlerde sadece %1.4’tür. Kontrast madde nefropatisi geliflen ve hastaneden sa¤ olarak ç›kan hastalar›n 1. ve 5. y›lda mortalite oranlar› s›ras›yla %12.1 ve %44.6’d›r. Bu oranlar direkt olarak konrast madde kullan›m›-na ba¤l› prognozu yans›tmasa da bu hasta grubunda akut rekullan›m›-nal yetersizli¤in gelifliminde önemli bir etken olan kontrast maddeye ba¤l› nefropati gelifliminin önlenmesinin prognozun iylefltirilme-sinde önemli bir faktör olaca¤› göz önüne al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Aspellin P, Aubry P, Fransson SG, et al. Nephrotoxic effects in high risk patients undergoing angiography. (NEFRIC study). N Eng J Med 2003; 348: 491-9.
2. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital–aquired renal in-sufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74: 243-8. 3. Pflueger A, Larson TS, Nath KA, et al. Role of adenosine in
cont-rast media-induced acute renal failure in diabetes mellitus. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1275-83.
4. Gross P, Bussemaker E. Endotelin: what role in acute contrast nephropathy? Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 1716-8.
5. Bakris GL, Lass N, Gaber AO, et al. Radiocontrast medium-induced declines in renal function: a role for oxygen free radicals. Am J Physiol 1990; 258: F115-20.
6. Yoshioka T, Fago A, Beckman JK. Reduced activity of antioxidant enzymes underlies contrast media-induced renal injury in volume depletion. Kidney Int 1992; 41: 1008-15.
7. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial.
The Iohexol Cooperative Study. Kidney Int 1995; 47: 254-61. 8. Schwab SJ, Hlatky MA, Pieper KS, et al. Contrast nephrotoxicity: a
randomized controlled trial of a nonionic and an ionic radiographic contrast agent. N Engl J Med 1989; 320: 149-53.
9. Lepor NE. A review of contemporary prevention strategies for ra-diocontrast nephropathy: a focus on fenoldopam and n-acetylcys-teine. Rev in Cardiovasc Med 2003; 4: 15-20.
10. Cronin RE. Renal failure following radiologic procedures. Am J Med 1989;64:342-56
11. Porter GA. Contrast-associated nephropathy. Am J Cardiol 1989; 64: 22E-6E.
12. Porter GA. Expiremental contrast-associated nephropathy and its clinical implications. Am J Cardiol 1990; 66: 18F-22F.
13. Lisstro F, Falsini G, Bolognese L, et al. The clinical burden of cont-rast media-induced nephropathy: Ital Heart J 2003; 4: 668-76. 14. Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD. Dosing of contrast
material to prevent contrast nephropathy in patient with renal di-sease. Am J Med 1989; 86: 649-52.
15. Altmann DB, Zwas D, Spatz A. Use of contrast volume to estimate creatinine clearance ratio to predict renal failure after angiog-raphy. J Interven Cardiol 1997; 10: 113-9.
16. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic impor-tance of acute renal failure after percutaneous coronary ›nterven-tion. Circulation 2002; 105: 2259-64.
17. Mehran R, Aymong E, Dangas G et al. A risk score for prediction of contrast induced nephropathy after percutaneous coronary inter-vention. J Am Coll Cardiol 2003;41(Supplement A): 37A.
18. Toprak Ö, Cirit M, Bayata S, ve ark. Koroner anjiyografi yap›lan hastalarda ifllem öncesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile kont-rast madde nefropatisi ars›nda ilflki varm› d›r? T Klin T›p Bil Derg 2003; 23: 104-7.
19. Baim DS, Grossman W. Grosman’s cardiac catheterization, angiog-raphy, and intervention. 6th ed. Philadelphia: Lippincot, Willi-ams&Wilkins; 2000.
20. Barret BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993; 188: 171-8.
21. Davidson CJ, Laskey WK, Hermiller JB et al. Randomized trial of contrast media utilization in high-risk PTCA: the COURT trial. Circu-lation 2000; 101: 2172-7.
22. Sutton AG, Ashton VJ, Campbell PG, et al. A randomized prospec-tive trial of ioxaglate (Hexabrix) 320 and iodixanol (Visipaque) 320 in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Cat-heter Cardiovasc Interv 2002; 57: 346-52.
23. Taylor AJ, Hotchkiss D, Morse RW, McCabe J. PREPARED: Prepa-ration for Angiography in Renal Dysfunction: a randomized trial of in patient vs out patient hydration protocols for cardiac catheteri-zation in mild-to-moderate renal dysfunction. Chest 1998; 114: 1570-4.
24. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast-media associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patient undergoing coronary angiop-lasty. Arch Intern Med 2002; 162: 329-36.
25. Brick R, Krzossok S, Markowetz F et al. Acetylcysteine for preven-tion of contrast nephropathy: meta-analysis. Lancet 2003; 362: 589-603.
pre-vention of contrast-induced renal dysfunction: the RAPPID study. J Am Coll Cardiol 2003: 41; 2114-8.
28. Hunter Dw, Chamsuddin A, Bjarnason H, et al. Preventing cont-rast-induced nephropathy with fenoldopam. Tech Vasc Interv Ra-diol 2001; 4: 53-6.
29. Chamsuddin AA, Kowalik KJ, Bjarnason H, et al. Using a dopamine type 1A receptor agonist in high-risk patient to ameliorate cont-rast-associated nephropathy. Am J Roengenol 2002; 179: 591-6. 30. Madyoon H, Croushore L, Weaver D, et al. Use of fenoldopam to
prevent radiocontrast nephropathy in high-risk patients . Catheter Cardiovas Interv 2001; 53: 341-5.
31. Stone GW, McCullough PA, Tumlin JA, et al. Fenoldopam mesyla-te for the prevention of contrast-induced nephropathy: a randomi-zed controlled trial. JAMA 2003; 290: 2284-91.
32. Huber W, Ilgman K, Page M, et al. Effect of theophylline on cont-rast material-nephropathy in patients with chronic renal insufici-ency: controlled, randomized, double–blinded study. Radiology
2002; 223: 772-9.
33. Marenzi G, Marana I, Lauri G et al. The prevention of radiocont-rast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Eng J Med 2003; 349: 1333-40.
34. Weinstein JM, Heyman S, Brezis M. Potential deleterious effect of furosemide in radiocontrast nephropathy. Nephron 1992; 62: 413-5. 35. Solomon R, Werner C, Mann D, et al. Effects of saline, mannitol, and furosemide on acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Eng J Med 1994; 331: 1416-20.
36. Wang YXJ, Jia YF, Chen KM, et al. Radiographic contrast media in-duced nephropathy: experimental observations and protective ef-fect of calcium channel blokers. Br J Radiol 2001; 74: 1103-8. 37. Safian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3rd.
ed. Royal Oak, MI: Physicians Press; 2001.
38. Mc Cullough PA, Walyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure af-ter coronary inaf-tervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368-75.
Anadolu Kardiyol Derg
