Açık Kalp Cerrahisinde Yüksek Riskli Vakalarda

(1)

Açık Kalp Cerrahisinde Yüksek Riskli Vakalarda

Hızlandırılmış Toparlanma Protokolü

Uz. Dr. Fevzi TORAMAN, Op. Dr. Eşref Hasan KARABULUT, Uz. Dr. Sinan DAGDELEN*, Op. Dr. Süıner TARCAN, Doç. Dr. CemALHAN

Acıbadem Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Depar!mam *Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hastanesi, İstanbul

ÖZET

Hızlandırılmış toparlanma protokolu (HTP = Fast track recovery protocol); postaperatıf ilk 6-8 saatte ekstiibasyo- nu, 24.saatten önce postoperalif yoğun bakımdan (/CU)

çıkışı ve 5. giinde de hastaneden taburcu olmayı hedefle- yen uygulanıalar zinciridir. Yiiksek riskli vakalarda uygu-

lanabirliği konusunda yapılmış geniş kapsanılı ve değişik

hasta ^grup/arımiçeren bir ^çalışmayoktur. Prospektif ola- rak ^yapılanbu ^çalışmamızda EuroSCOREdeğeri 5'in üs- tünde olan ve değişik cerrahi prosedürler uygulanan ardı şık 203 hastada HTP'nin uygulanabilirliğini araştımıayı amaçladık. Hastaların postoperalif enliibe kalma, yo,~ım bakınıda kalma ve hastanede kalma sürelerine etki eden parametreler araştırlidı. Lojistik regresyonda, enliibe kal- ma süresine etki eden faktörler olarak EuroSCORE > 8

değeri (p=O.OOI ), ilave kareliyak prosedür varlığı

(p=0.02), yoğun bakımcia kalış süresine etki eden faktör olarak sadece kan kullamlnıış olması (p=O.OOOJ ). hasra- nede kalış siiresine etkili olan faktörler olarak emiibe kal- ma süresi> 360 dakika (p=0.02) ve ekstrakorporea/ dola-

şını süresi> 100 dakika anlamlı olarak bulunmuştur. 01-

gı.t!arın % 75 inde HTP başarıyla uygulanmıştır. Bu çalış

ma HTP'nin, riskli vakalarda da uygulanabileceğini an- cak preoperatif risk faktörleri kadar peroperarif ve posto- perarif faktörlerin de başarıda önemli o/du,~unu göster- mektedir.

Atıalıtar kelimeler: Hızlı toparlanma, yüksek risk, açık

kalp cerrahisi.

Hızlandırılmış toparlanma protokolu (HTP

=

Fast track recovery protocol) 1990'lı yılların başında ekonomik nedenlerle uygulamaya konulan, postoperarif ilk 6-8 saatte ekstübasyonu, 24.saatten önce postoperarif yoğun bakımdan çıkışı ve engeç 5. günde de hastaneden taburcu olmayı hedefleyen uygulamalar zinciridir (1-6). Başlangıçta endikasyanları sınırlı tu- tulan ancak daha sonra bu endikasyanları biraz daha genişletilmesine rağmen yüksek riskli vakalarda uy- gulanabirliği konusunda yapılmış geniş kapsamlı ve değişik hasta gruplarını içeren bir çalışına yoktur.

Genellikle ileri yaş (7,8), düşük ejeksiyon fraksiyo-

Alındığı tarih: ll Haziran 2001, revizyon 28 Ağusıos 2001

Yazışma adresi: Fevzi Toranıan, Acıbadem Hastanesi Tekin Sok. No: 8 81020 Kadıköy-istanbul.

Tel : (0 216) 544 44 77 Faks: (0 216) 325 87 59 e-posta: ftoraman@supcronlinc.com.

626

nu (9), konjenital vakalar (10) gibi izole vaka grupla-

rına ait çalışmalar olmakla birlikte reoperasyonlar, kronik obstı·üktif akciğer hastalığı (KOAH), korôner arter baypas greftleme (CABG) operasyonuna ilave prosedür, kararsızangina pektoris (USAP), infarkti.is

sonrası gelişen ventriküler septal defekt operasyonu gibi diğer risk gruplarını içeren geniş kapsamlı ve izole olmayan çalışmalar yoktur. Biz bu çalışmamız

da EuroSCORE (ll) değeri 5'in üstünde olan ve deği

şik cerrahi prosedürler uygulanan hasta gruplarında, HTP'nin uygulanabilirliğini araştımıayı amaçladık.

MA TERYEL VE METOD

Hastane etik kurul onayı alındıktan sonra Mart 1999 ile Mayis 2001 tarihleri arasında, açık kalp ameliyatı olan ar-

dışık 1047 hastadan EuroSCOREdeğeri ~ 6 olan 203 hasta çalışmaya alındı. Prospektif olarak yapılan çalışınada hastaların 112'si (%55.2) erkek, 9J'ı (%44.8) kadın olup

yaş ortalaınaları 65.5 ± 10.5 idi.

Hastaların risk faktörleri dağılıını Tablo 1' de, geçirmiş ol-

dukları operasyonlar Tablo 2'de görülmektedir.

Elektif hastalara ameliyat öncesi gece oral yoldan 0,5 ıng

alprazolam (Xanax) verildi. Ameliyattan 30 dakika önce intramusküler 125 ı.ıg!kg ınidazolam uygulandı. Ameliyat öncesi tüm hastalara intravenöz damar yolu açıldı ve 100 ml/saat hızında serum fizyolojik başlandı. EKG, pals aksi- metre, invazif arteriyel kanül ve lokal anestezi altında sağ

internal juguler venden 8F introdüser yerleştirilerek sanıral

venöz basınç ınonitörizasyonu sağlandı (Siemens SC 7000-Erlangen/Almanya). Anestezi indüksiyonunda 50

ı.ıg!kg midazolam, 2 mg pankronyumu takiben 25-35 ı.ıg!kg

fentan il ve toplamı O. 1 mg/kg olan pankronyum uygulandı.

Hemodinamik parametreleri uygun olan vakalarda %50 oksijen, %50 N₂0 ve %0.7-1 sevoflurane, diğerlerine %50 0_{2 ,}%50 hava inhalasyonu sağlandı. Tüm hastalara 80

ı.ıg!kg/saaı dozunda midazolam ve vekuronyum infüzyonu- na başlandı. Furoseınid 0.5 mg/kg dozunda yapıldı. Gere- kiyorsa sol internal torasik arter ve sol radial arter çıkarıl

dıktan sonra heparin yapılarak hızlandırılmış pıhtılaşma zamanı (ACT) 450-600 saniyeye çıkarıldı.. Ekstrakarpare- al dolaşım (EKD) süresince hemaıokrit (Hct) %25-30, ortalama arter basıncı 50-80ınmHg, poınpa debisi en az 2 L!m₂düzeyinde tutuldu. EKD süresince doku perfüzyonun

yeterliliği, arteriyo-venöz parsiyel karbondiyoksid farkı CPv_,COı), laktat düzeyi, idrar çıkış hızı ve kan gazından

(2)

F. Taraman ve ark.: Açtk Kalp Cerrahisinde Yiiksek Riskli Vakalarda Ht:landmlnuş Toparlanma Protokolii

Talılo 1. Hastaların risk faktörleı·i dağılıını

Risk faktörleri Vaka sayısı(%)

USAP 88 (% 43.3)

Dispne (NYHA 3 ve 4) 73 (%36)

KKY 34 (% 16.7)

Geçirilmiş Ml 117(%57.6)

Ml< 90 gün 103 (% 50.7)

DM 45 (% 22.2)

Hiperkolesterolemi 43 (% 21.2)

H i pertansiyon 92 (% 45.3)

Sigara kullanımı 90 (%44.3)

Kronik renal yetersizlik 12(%6)

KOAH 28 (% 13.8)

Periferik daınar hastalığı 30 (% 14.8)

IVNTG 50 (% 24.6)

IV İnotrop 5 (% 2.5)

1-leparin infüzyonu 35(% 17.5)

EF% 30-50 70 (% 34.5)

EF< o/o 30 53 (% 26.1)

Kardiyojenik ^şok 2 (% 1)

Preoperati f 1 AB P ı (%0.5) Preoperat if ve nt ilatör desteği 2 (% 1)

Öncelikli 31 (% 15.3)

Acil 13 (% 6.4)

Kurtanna 14 (% 6.9)

İkinci operasyon 36 (% 17.8)

USAP= kararst: angi na pekwris. KKY= konjestif kalp yetersizli·

jii. Ml= miyokard infarktiisii, DM= diabetes nıellitiis, KOAH=

kronik obstriiktif akci,~er lwstalt,ql, NTG= nitrogliseri!.'· EF=

ejeksiyon fraksiyon u, IAIJP= intraaortik balon pompast, Oncelik- li= anjiyo olduktan sonra wlmrcu olmadan ameliyat olanlar.

Acil= ameliyat öncesi gelişen hemodinamik karar.mltk nedeniyle hemen ameliyaw aluıanlar, Kurtarma= kardiyopulmoner resusi·

tasyon uygulanarak ameliyata al111anlar.

Ta lı lo 2. Olguların dağılımı

Olgular Olgu sayısı(%)

CABG 121 (% 59.6)

CABG +kapak 19(%9.4)

CABG +diğer 13(%6.4)

Kapak 35 (% 17.2)

Kapak + diğer ll (%5.4)

Enfarktüs sonrası venıriküler sepıal defekt 4(%2) CAIJG= Koroner arter baypas greji operasyonu; kapak= Kapak rep/a.I'IIIC/11 veya tamiri; di,~er= mitra/lıa/ka. karntis endarterek·

10mi, ventrikiil aneı•ri:mektomisi, Atriyal septal defekt, Assendan aorw tiip greft uygulaması. Aorr kapak rep/asmal/1 +Assendan aorta tiip greft uygulamcw (!Jema/1 de !Jono)

baz değişikliği takibi ile yapıldı. Tüm hastalara ona derecede hipoterıni (32°C) uygulandı. Hipotcrmiyi takiben ıııi

dazolaııı ve vekuronyum dozları 60 pg/kg/saat'a ini idi. Mi-

yokard korunınasında antegrad soğuk kristaloid kardiyop- leji uygulandı. Ejeksiyon fraksiyonu 0.25'in altında olan ve/veya ciddi aort darlığına bağlı sol ventrikül kitlesi ileri derecede ^artm^ışolgularda antegrad, retrograd ^soğ^ukkan kardiyoplejisi ve terminal ^sı^cakkan kardiyoplejisi kulla-

nıldı. EKD'dan çıkıldıktan sonra ınidazolaııı ve vekuron-

yuııı dozları 50 ~ıg/kg/saat'e azaltıldı. Cilt kapatıldıktan

sonra da tamamen kesildi.

Postoperatir tak i ı>: Hastalar yoğun bakıma alındıklarında

hemen ısıtıcı battaniye ilc rcktalısı 37°C'e kadar ısıtıldılar.

Titremesi kontrol edilemeyen hastalara, 0.4 mg/ kg ınepe

ridinc intravenöz olarak uygulandı. Analjezi posıop 2-3.

saatlerde tüm hastalara 1.25 mg/ kg diklofenak sodium int-

raıııüsküler uygulanması ile ^sağlandı.Hipertansiyon kont- rolünde, kalp ^hız^ıve ^ıniyokardi^yalkontraktilitesi (EF > % 40) uygun olan vakalarda beta bloker (metaprolol) tercih edildi. Özellikle sistolik hipertansiyonu olan vakalarda beta bloker kullanımına özen gösterildi. Entübe olan hastalarda ^uyanıklığı yakından değerlendirerek uyanık olanlara beta bloker öncesi midazolam yapılarak hipertansiyon kontrol edilmeye çalışıldı

Yoğun bakınıda hastalar SIMY

+

pressure support modun- da mekanik ventilatöre bağlandı. Solunum sayısı 12/dakika (dk), tidal volüııı 8-10 ml/kg, FICJı:0.6, PEEP 0-5 mmHg, pressure support IOnımHg, triger sensivilesi - 2cmH₂O ayarlandı. Hastalar yarını saatte bir kan gazı ör- nekleri â^lı^narak^değerlendîri^ldi^.Bilinci âç^ık^,PC0₂< 48 mmHg, pH> 7.30 ve arteriyel POıfFI02 > 250, 5 pg/kg/dk dozundan daha yüksek oranda dopamin almayan, heıııodi

nanıisi stabil, drenaj ^ıolmayan hastalar ekstübe edildi. Eks- tübasyon ^sonrası30., 60., 120. dk'larda kan ^gazı,kan ^şekc

ri ve elektrolitler alınarak gerekli düzeltmeler yapıldı.

Postoperalif 1. ve 5. günler akciğer grafisi, hemaıolojik ve biyokimyasal tetkikler kontrol edildi. Kan replasmaııı kri- teri olarak 70 yaş üstü için Hb < 8 gr, 70 yaş altı hastalar için Hb < 7 gr alındı. KOAH tanısı; anormal göğüs rad-

yogranıı, solunum fonksiyon tesılerinden FEV 1 ve zorlu vital kapasitenin (FVK) < %70, FEV 1

1

FVK < % 60 ol-

ması ile konuldu. Atriyal fibrilasyon profilaksisi için tüm hastalara ameliyattan bir gün önce başlamak üzere postoperalif 5. güne kadar her gün 12 mEq MgS04 1 00 ml sc- rüm fizyolojik içinde 4 saatte hastalara verildi. Hastaneden 5. günde çıkış kriterleri olarak ritıııin sinüs, vücut ısısının

37.5°C'nin altında, Hct% 30 civarında, yara yeri iyileşmc

sinde sorunun olmaması, rutin kan ıeıkiklerinin, akciğer

grafisinin ve EKG'nin normal olması ve ıncrdiven çıkmak

dahil mobilizasyonun tanı olması esas alındı. HTP gerc-

ğince hastaların postoperalif entübe kalımı süresinin 360

dakikayı, ICU'de kalış süresinin 24 saati, hastanede kalış

süresinin 5 günü geçınemesi hedeflenmiştir. Bu nedenle

lıastalarımızın entlibe kalma, ICU ve hastanede kalış süre- lerine etki eden faktörler araştırılırken bu süreler referans olarak alınmıştır. Tlim veriler yerine göre ortalama stan- dard sapma veya % olarak belirtilmiştir. Yüzde ilc ifade edilen verilerin istatistiksel analizinele

x ?

ve sürekli değiş

kenierin analizinde ise independent t testi uygulanmıştır.

Bu testlerdep değeri 0.05 in altında olanlar lojistik regres- yon analizine tabi tutulmuş ve sonuçta p değeri 0.05 altın-

(3)

da bulunanlar sonucu etkileyen bağımsız faktörler olarak yorumlanmıştır. İstatistik hesaplaınaları SPSS 10.0

(Microsoft Corp.) software paketi kullanılarak yapılmış

tır.

BULGULAR

Yüksek risk grubunu

oluşturan

203

vakanın

EKD ve ICU dönemle rine ait parametreler Tablo 3'de görül- mektedir. 146

hastanın (%

73.3) postoperarif entübe kalma süresi 360

dakikanın altında

iken, 53

var-

lığı

(p=O.OO I) ICU'de

kalış

süresini

artıran

tek faktö r idi. 1 44

hastanın (%

74.6) hastanede

kalış

süresi 5

3 (%1.5) Ölen has ta

sayısı(%)

8 (% 3.9)

628 günün

altında

iken, 49

hastanın (%

25.4) hastanede

kalış

süresi 5 günün üstünde idi. Tek

değişkenli

analizde hastanede

kalış

süresine etki eden paramet- rele r Tablo 6'da görül mektedir. Postoperarif e ntübe kalma süresi > 360 dakika (p=0.04) ve ekstrakorpo- real

dolaşım

süresi > LOO dakika (p=0.02) lojistik reg resyonda hastanede kalma süresini uzatan para- metreler idi.

TARTIŞMA

Ekonomik yönün ün

dışında

kardiy ores piratuvar morbiditede azalma (12), kareliyak performanscia art- ma (13-1 5), nozokomiyal enfeksiyoncia aza lma (!6), hasta konforu ve

yoğun bakım doluluğuna bağlı

va- ka e rtelenmelerinde ki azalma (3) gibi faktö rler HTP'nin klasik uygulama ya olan üstünlükleri olarak

bildirilmiştir.

I 998

yılında

Plü mer ve

arkadaşlarının

(17)

yapmış oldukları

prospektif

çalışmalarında,

pre- operatif

değişik

risk fak tö rlerinden en az biri mevcut olan 65

(%

24.4) risk li hasta ile 201

(%

74.6) kontrol grubu

hastasının karşılaştırmalarında,

postoperalif entübe kalma süresi

açısından

bir fark

bulamamışlar

dır. Gecikmiş

ekstübasyonun nedeni olarak son 3 ay içinde

geçirilmiş

miyokard infarktüsünü ve risk fak- törleri

kombinasyonlarını bulmuşlardır.

Bu

çalışma

ları

ile preoperatif mevc ut olan risk faktö rlerinin, postoperarif uzayan

entübasyonları

be lirlemede iyi bir gösterge

olmadıklarını,

intraoperatif veya pe rio- peratif

komplikasyonların

postoperalif uzayan e ntii-

basyonların asıl

belirley ic ileri

olduğunu

bu nedenle de preope ratif dönemde tü m

hastaların

e rken ekstü - basyon için uygun

olduklarını

ifade

etmişlerdir.

Shackford ve ark. (1 8) ise yüksek risk li vakalarda profilaktik olarak ventilasyonun

uzatılınasının

pul- moner

komplikasyonları azaltmadığını bulmuşlardır.

Wrong ve ark.( 1 9)

ardışık

885 hastada HTP uygu la-

mışlar

ve postoperarif entü basyon süresi 1 O saat i ge- çen

%

25 hastada risk faktörleri olarak ileri

yaş,

ka-

dın

cinsiyeti, postoperarif IABP, inotrop

kullanımı,

kanama ve atriyal aritmiyi

bulmuşlardır.

Bizde

çalış

mamızda,

entübe kalma süresini belirleyen

bağımsız

faktörler olarak ilave kareliyak prosedürleri n

varlığı

nı

ve EuroSCORE

değerinin

> 8

olmasını

bulduk.

Lite ratürele ve bi zim

çalışmamızda

da

görüldüğü

gi- bi riskli vakalar dahil tüm

açık

kalp cerrahisi vakala-

rında

erken ekstübasyon

başarı

ile uygulanabilmek-

tedir. Kalp cerrahisi

sonrası

görülen

başarısız

ekstü-

(4)

F. Taraman ve ark.: Açık Kalp Cerrahisinde Yiiksek Riskli Vakalarda Hızlandmlnuş Toparlanma Prorokolii

Tablo 4. Entübe kalma süresine etki eden parametreler.

Ent.süresi< 360 Ent.süresi> 360 p değeri

dakika n {%) dakika n (%)

Erkek 87 (%79.1) 23 (% 20.9)

0.05

Kadın 59 (%66.3) 30 (% 33.7)

NYHA class 1-2 105 (% 82.7) 22 (% 17.3)

0.001

NYHA class 3-4 41 (%56.9) 31 (%43.1)

KKY yok 123 (% 78.3) 34 (% 21.7)

0.03

KKY var 23 (% 54.8) 19 (% 45.2)

EuroSCORE :5 8 108 (% 85) 19 (% IS)

0.001

EuroSCORE > 8 38 (% 52.8) 34 (% 47.2)

İlave kardiyak prosedür yok 122 (% 80.3) 30 (% 19.7)

0.001

İlave kardiyak prosedür var. 24 (%S 1.1) 23 (% 48.9)

KPB süresi :5 100 dakika ı 13 (% 77.4) 33 (% 22.6)

0.08

KPB süresi > ı 00 dakika 26 (% 56.5) 20 (%43.5)

KK zamanı :5 70 dakika 114 (% 77.6) 33 (%22.4)

0.04

KK zamanı> 70 dakika 24 (% 54.5) 20 (% 45.5)

Drenaj miktarı :5 900 ml 131 (%77.5) 38 (% 22.5)

0.05

Drenaj miktarı > 900 ml 14 (% 50) 14 (% 50)

Kan kullanııııı yok 102 (% 81.6) 23 (% 18.4)

0.01

Kan kullanıını var 44 (% 59.5) 30 (% 40.5)

Nörolojik komplikasyon yok 145 {% 74.4) 50 (%25.6)

O.ü3

Nörolojik komplikasyon var 0(%0) 3 (% 100)

Renal komplikasyon yok 146 (%74.9) 49 (%25.1)

0.007

Renal komplikasyon var %0 4 (% 100)

Em=posroperarif emiibe kalma. KKY= konjesrif kalp yerersizl(~i. KPB= kardiyopulmoner baypas, KK= krosklemp.

hasyonlar ICU

ve

hastane kaynaklarını tüketmekte

ancak marta

liteyi etkilememektedir (20). Plümer

ve ark. (18) ris

kli hastalarda ICU'de kalış

s

üresini 2

±

I

gün,

kontrol

grubunda J .67 ± 1. 1 gün (p=0.047),

postoperalif 24. saatten önce hastaların ICU'den ba-

şarıyla çıkartılma oranını riskli hastalarda

o/o 32.7,

kontrol

grubund a

%

59.5 o

larak bulmuşlardır

(p=O.OOI ).

Birinci günden sonraki günlerde ICU'den

çıkış açısından

gruplar

arasında anlamlı farklılık

bu-

lamamışlardır. ICU'de kalış

süresini uzatan

faktörler

olarak acil cerrahi

girişimi,

ejeks

iyon fraksiyonunun

0.40 tan

düşük olması

ve risk faktörleri kombinas-

yonlarını bulmuşlardır. Wong ve ark.(1

9)

HTP uygu-

ladıkları hastalarının

o/o

!?'sinin ICU'de 48 saatten

fazla kaldığını ve ICU'de kalış

süresini e

tkileyen faktörler olarak gecikmiş

ekstübasyonu, preoperatif

geçirilmiş miyokard infarktüsü ve postoperalif geli-

şen

renal

yetmezliği bulmuşlardır.

Reyes ve ark. (2

1) ise yaptıkları randamize kontrollü çalışmalarında

er-

ken

ekstüb e ettikleri

hastaları daha erken

ICU'de

n

çıkardıklarını

ve erke

n

ekstübasyonun postoperalif

komplikasyonları arttırmadığını bulmuşlardır.

Bizim de daha önce

yaptığımız

625

vakalık prospektif ça-

lışmamızda (22)

pulmoner

komplikasyonlara bağlı

postoperalif entübe

kalma süresinin uzaması JCU'de kalma süresini artıran bağımsız

faktör olarak bulun-

masına rağmen

bu

çalışmamızda

postoperalif entübe

kalma süresinin uzaması

ICU'de kalma süresini uza-

(5)

IH I , . I \ . U I U I)'Ul Vı.l" r11-J ~Vv•• .. __,.v-v..,..,_

Tablo S. ICU'de kalış süresine etki eden parametreler

I CU' de kalış < 24 st ICU'de kalış > 24 st p değeri

NYHA class 1-2 o/o 87.5

NYHA class 3-4 %72.6

KKY yok %85.5

KKY var %69

EuroSCORE ~ 8 %87.5

EuroSCORE > 8 %72.6

KPB zamanı~ 100 dakika %86.5

KPB zamanı >lOOdakika %69.6

Entübe katına süresi ~ 360 dakika %87.7 Entübe kalma süresi > 360 dakika %67.9

Kan kullanıını yok %91.3

Kan kullanıını var %66.2

KKY= konjeslifkalp yelersizli,qi, KPB= kardiyopulmoner ba)1Jas.

Tablo 6. Hastanede kalış süresine etki eden parametreler

HKS ~S gün

KPB zamanı ~ ı 00 dakika %65

KPB zamanı> 100 dakika %56.9

Krosklenıp zamanı ~ 70 dakika %63.6

Krosklenıp zamanı> 70 dakika %56.9

Entübe kalma süresi ~ 360 dakika %63.9

Eııtübe kalımı süresi >360 dakika %38.8

ilave kareliyak prosedür yok %63.3

ilave kareliyak prosedür var %56.9

HKS= lıas/anede kalış siiresi. KPB= kardiyopulmoner haypas.

tan

bağımsız

bir faktör olarak

saptanmamıştır. Çalış

mamızda

ICU'de

kalış

süresini uzatan

bağımsız

tek faktör kan

kullanımıdır.

199

hastanın

125 (%62.8) ine hiç kan

kullanılmamıştır.

Kan transfüzyonu uy- gul anan

hastaların

% 6 l.3'üne bir ünite, % 21.3'üne iki, % 17.3'üne üç ve daha fazla ünite eritrosit süs- pansiyonu

verilmiştir.

Kan tran sfüzyon u

yapılınayan hastaların

ortalama ICU

kalış

süresi 21.5 ± 11.2 saat iken bu

eleğer

bir veya iki ünite ka n transfüzyonu ya-

pılanlarda

33.2 ± 39.7 saat (p=0.03), üç veya daha faz la ünite kan transfüzyonu

yapılanlarda

97.3 ±

l 08.8 saat (p=O.OO 1 ) olarak

bulunmuştur.

Kan tran- füzyonunun % 66.4 ü ameliyat günü,% 24,8 i posta-

630

%12.5

o.oı

%27.4

%14.5

0.03

%31

%12.5

0.012

%27.4

%13.5

0.01

%30.4

%12.3

0.03

%32.1

%8.7

0.001

%33.8

HKS >5 gün p değeri

%35

0.001

%43.1

%36.4

0.001

%43.1

%36.1

0.03

%61.2

%36.7

0.01

%43.1

peratİf

birinci gü n

gerçekleştirilmiştir. Hastaların

er- ke n ekstübe ed ilme lerinin, erke n ICU'clen

çikartıl

malarının

erken hastaneelen

çıkmalarını sağlayıp sağlamadığı

ve bunun g üvenli olup

olmadığıııın

da

tartışılması

gerekmektedir. Loubani ve ark.

(23)

elektif

açık

kalp cerrahisi geçirecek

ardışık

hastalar- da hastanede

kalış

süres ini postoperar if 4 güne inciir- dikleri

çalışmalarında uygulamayı

güven li

bulınuş

larclır.

Biz im bu

çalışmamızda,

postoperarif entübe kalma

süresi 6 saatten az olan

hastalarıınızın

% 64'ü, 24 sa-

süresini

uzattığmı

gösteren

çalışmaların olmasına rağmen

bizim

çalış

mamızda

AF hastanede

kalış

süresini

artıran

faktör- ler

arasında

ye r

almamıştır.

Biz bunu preoperatif kull anmaya

başladığımız

ve postoperarif uygu

lama-

ya devam

ettiğimiz

magnezy um sü lfat profilaksis

i

ile atri yal fibrilasyon

insidansımızm

ciddi

şekilde azalmasına bağlamaktayız (24).

Bu

çalışma göstermiştir

ki HTP'nin yüksek riskli va-

kaların

büyük b ir

kısmında başarı

ile uygulanabi lirli-

ği,

erken ekstübasyonun

sağlanmasına

ve EKD süre- sinin

kısa tutulmasına bağlıdır.

EKD süresinin

kısal

tılması

herzaman mümkün

olamıyacağı

için bu ko- nudaki

e

n geçerli parametre erken ekstübasyonun

sağlanabilmesi

olarak gözükmekted ir.

Gerçekleşen

morta litenin

(%3.9)

beklenen mortaliteden

(%8.4)

düşük olması

HTP'nin yüksek risk li hasta grubunda güvenilir ve emn

iyetli

bir

şekilde kullanılabileceğini

göstermektedir.

KAYNAKLAR

1.

Higgins TL: Safcty issucs regarding early exıubaıion afıer coronary arter bypass surgery.

J

Cardioıhoracic Yasc

Aııesılı 1 995; 9:24-9

2. Higgins TL: Early endoıracheal cxıubaıion is prcferab- lc ıo Iate cxıubation in paıicnts following coronary artery surgery.

J

Cardioıhorac Ancsıh 1 992; 6:488-93

3. Karski JM: Pracıical aspccts of early exıubation in cardiac surgcry.

J

Cardioıhorac Yasc Anesıh 1995;

9:30-3

4. Engelınan RM, Rousou JA, Flack JE 3rd, et al: Fası

ırack recovery of the coronary bypass paıienı. Ann Thorac Surg 1 994; 58: 1742-6

S. Jose M, James M, Peter K, Tamara S, Glenn PG: Cardiac surgery "Fast tracking" in an academic hospital. J

Cardioılıorac Yasc Aııcsth 1 995; 9:34-6

6. Cheng DC: Fast-track cardiac surgery: Economic imp- lications in postoperaıive care.

J

Cardioıhorac Vasc

Anesıh 1 998; 12:72-9

7. Lee JH, Swain B, Andrey J, Murrell HK, Geha AS:

Fast track recovery of elderly coronary bypass surgery pa-

tienıs. Ann Thorac Surg 1 999; 68:437-41

8.

Lee .JH, Graber R, Popp1e CG et al: Safety and ef"fi- cacy of early cxtubaıion of elderly coronary artery bypass surgery patients.

J

Cardiothorac Vasc Ancsıh

1998; 12:381-4

9.

Serna OL, Chen JC, Milliken JC: Acceleratcd recovery after coronary arıery bypass surgery in patienıs with poor lefı venıricular funcıion: Pre1iminary report.Am Surg

ı 998; 64:942-6

10.

Vricella LA, Dearani JA, Gundry SR, Razzouk AJ, Brauer SD, Bailey LL: Ultra fası track in elecıive

congenital cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;

69:865-7 ı

11.

Karabulut H, Toraman F, Dağdelen S, Çamur G, Alhan C: EuroSCORE (European System For Cardiac Operative Risk Evaluation) Risk Skorlama Sistc- mi Gerçekçi mi? Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29:364- 367

12. Quasha AL, Loeber N,Feeley TW, et al: Postoperali- ve respiratory care: A controllcd ırial of early and Iate ex-

ıubation following coronary artery bypass grafting. Anesı

besiology 1980; 52: 135-41

13. Gall SA, Olsen CO, Reves JG, et al: Beneficial cf- fects of enclotracheal cxlllbaıion on ventricular perforınaıı

ce.

J

Thorac Carcliovasc Surg J 988; 95:819-27

14. Miyamoto T, Kimura T, Hadama T: The bencfits anel new preclictors of early extubation following coronary

arıery bypass grafting.Ann Thorac Carcliovasc Surg 2000;

6:39-45

15. Koolen J.J, Visser CA, Wever E, van Wezel H, Mey- ne NG: Transesophageal two-climensional cchocardiog- raphic evaluaıion of bivenıricular dimension anel funcıion

during posiıive end-expiratory pressuı·e vcnıilation afıcr

coronary artcry bypass grafting.Am

J

Cardiol 1 987;

59:1047-51

16. London MJ, Shroyer AL, Jerginan V, et al: Fası

ırack surgery in a Department of Vcıerans Affairs paticnt

populaıion. Ann Thorac Surg 1 997; 64:134-41

17. Plümer H, Markewitz A, Marohl K, Bernutz C:

Early extubaıion afıcr carcliac surgery: a prospecıive elinical trial including patienıs at risk. Thorac Cardiovasc Surg

ı 998; 46:275-80

18. Shackford SR, Virgilio RW, Peters RM: Early cxıu

baıion versus prophylacıic ventilation in the high risk paıi

ent: a comparison of posıoperative ınanageınent in the pre-

venıion of respiratory complications. Anesth Analg 198 ı;

60:76-80

19. Wrong DT, Cheng D C, Kustra R, Tibshirani R, Karski J, Carroll-Munro J, Sandler A: Risk facıor of

(7)

delayed exıubation, prolonged lengıh of stay in the in-

ıensive care unit, and mortality in patients undergoing coronary arıery bypass grafı with fast-track cardiac anesthe- sia: a new cardiac risk score. Anesthesiology 1 999;

91:936-44

20. Rady MY, Ryan T: Perioperative predictors of

extubaıion failure and the effect on elinical ouı

come after cardiac surgery. Crit Care Med 1999;27:340-7

21. Reyes A, Vega G, Blancas R, et al: Early vs conven- tional extubation after cardiac surgery with cardiopulmo- nary bypass. Chest 1997; 1 12:193-201

632

22. Toraman F, Karabulut E.H, Alhan C: Fası track recovery uygulanan hastalarda yoğun bakımda kalış süresine etki eden parametreler. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2000;8:605-9

23. Loubani M, Mediratta N, Hickey MS, Galina- nes M: Early discharge following coronary bypass surgery: is it safe? Eur J Cardiothorac Surg 2000;

18:22-6

24. Toraman F, Karabulut EH, Dağdelen S, Tarcan S, Alhan C: Magnesium infusion dramaıically decreases the ineidence of atrial fibrilation after CABG Ann Thorac Surg 200 I; (bask ıda)