YANIK HASTASINA YAKLAŞIM

YANIK HASTASINA YAKLAŞIM

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ

SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY

2015

Yanık

• Herhangi bir ısıya maruz kalma sonucu oluşan doku bozulmasıdır

– İnhalasyon yanıkları – Kimyasal yanıklar – Elektrik yanıkları – Termal yanıklar

İnhalasyon Yanıkları

• Partiküller terminal bronşiolleri tıkayarak ödem ve enflamatuar yanıta neden olurlar.

• Hastaların %50 de ARDS gelişmektedir.

• İnhalasyon yaralanmaları mortalitenin ana sebeblerindendir.

• Direk termal yaralanma üst solunum yollarında sınırlı kalırken , buhar inhalasyonunda vokal kord altında da termal yaralanma oluşur .

İnhalasyon Yaralanmalarında Patofizyoloji

• Mukozal ödem

• Mukus ve kül tıkaçları

• Surfaktan kaybı

• Bronkospazm

• Pulmoner kapiller sızıntı

• Mukozal silial paralizi

• Koyu mukozal sekresyonların artışı

• Bakteriyal pnömoniye predispozisyon

İnhalasyon Yanıkları

• Üst hava yolunda ödem hızla oluşurken , alt hava yollarındaki ödem 24 saatten önce beklenmez .

• Maske ile %100 oksijen , ventilasyon .

• Ciddi CO intox. da hiperbarik oksijen .

• Pulmoner lavaj .

• Bronkodilatör .

Entübasyon Endikasyonları

• Yüz veya perioral bölgenin tam kat yanıkları.Yüz veya perioral bölgenin tam kat yanıkları.

• Tüm boynu çevreleyen yanıklar.Tüm boynu çevreleyen yanıklar.

• ARDSARDS

• Progresif horseness veya hava açlığı.Progresif horseness veya hava açlığı.

• Mental durum bozukluğu veya solunum Mental durum bozukluğu veya solunum depresyonu.

depresyonu.

• Supraglottik ödem ve bronkoskopide enflamasyon Supraglottik ödem ve bronkoskopide enflamasyon görünümü.

görünümü.

Kimyasal Yanıklar

• Temizlik maddeleri, tiner, dezenfektanlar, tuz Temizlik maddeleri, tiner, dezenfektanlar, tuz ruhu(sülfirik asit).

ruhu(sülfirik asit).

• Termal yanıklara göre mortalitesi düşüktür ve daha Termal yanıklara göre mortalitesi düşüktür ve daha küçük yanık alanı oluştururlar. Ancak yara iyileşmesi küçük yanık alanı oluştururlar. Ancak yara iyileşmesi

ve hospitalizasyon süresi daha uzundur.

ve hospitalizasyon süresi daha uzundur.

Kimyasal Yanıklar

• Ciltte eritem, ödem, tam kat cilt lezyonu.Ciltte eritem, ödem, tam kat cilt lezyonu.

• Sıklıkla sebep asit ve alkalilerdir.Sıklıkla sebep asit ve alkalilerdir.

• Alkaliler daha fazla doku yaralanmasına sebep Alkaliler daha fazla doku yaralanmasına sebep olurlar.

olurlar.

• Asit-koagülasyon nekrozu.Asit-koagülasyon nekrozu.

• Baz-likefaksiyon nekrozu.Baz-likefaksiyon nekrozu.

Kimyasal Yanıklar

• Birkaç istisna dışında tedavinin temel taşı Birkaç istisna dışında tedavinin temel taşı agresif hidroterapidir.

agresif hidroterapidir.

• En önemlisi de irrigasyonun erken dönemde En önemlisi de irrigasyonun erken dönemde uygulanmasıdır.

uygulanmasıdır.

• Alkali yanıklarda daha uzun süre irrigasyon Alkali yanıklarda daha uzun süre irrigasyon

gerekir.Turnusol kağıdı ile bunun süresine karar gerekir.Turnusol kağıdı ile bunun süresine karar

verilebilir.

verilebilir.

Elektrik Yaralanmaları

• Ölümcül aritmi.Ölümcül aritmi.

• Şoka bağlı düşmeler.Şoka bağlı düşmeler.

• Bir veya daha çok ekstremite amputasyonları Bir veya daha çok ekstremite amputasyonları ile sonuçlanabilir.

ile sonuçlanabilir.

• Yürümeye yeni başlamış çocuklar, Yürümeye yeni başlamış çocuklar,

adolesan,elektrik işinde çalışanlar en sık adolesan,elektrik işinde çalışanlar en sık

etkilenen popülasyonlardır.

etkilenen popülasyonlardır.

Elektrik Yaralanmaları

• Şokun miktarı, süresi,tipi ve akım yolu etkilerden Şokun miktarı, süresi,tipi ve akım yolu etkilerden sorumludur.

sorumludur.

• Cutanöz yaralanmalar temas noktalarında Cutanöz yaralanmalar temas noktalarında görülür(giriş-çıkış)

görülür(giriş-çıkış)

• Myoglobinüri nedeni ile ABY gelişebilir.Myoglobinüri nedeni ile ABY gelişebilir.

• Yanıklı ekstremite atellenmelidir.Yanıklı ekstremite atellenmelidir.

• El bileği 35-45 derece ekst,MKP 90 derece fleks, El bileği 35-45 derece ekst,MKP 90 derece fleks, PİP ve DİP full ekst.

PİP ve DİP full ekst.

Termal Yanıklar

• Yanık riskinin en yüksek olduğu yaşlar 18-35.Yanık riskinin en yüksek olduğu yaşlar 18-35.

• E/K: 2/1E/K: 2/1

• 1-5 yaş arası çocuk ve yaşlılarda sıcak sıvılarla oluşan 1-5 yaş arası çocuk ve yaşlılarda sıcak sıvılarla oluşan yanık insidansı yüksektir.

yanık insidansı yüksektir.

• 65 yaş üstünde ölüm oranı en yüksektir.65 yaş üstünde ölüm oranı en yüksektir.

• Ciddi bir yanık multi - organ disfonksiyonuna neden olur ve sadece bir deri yaralanması değildir .

• %60 dan fazla olan yanıklarda sıvı resüstasyonuna %60 dan fazla olan yanıklarda sıvı resüstasyonuna rağmen

rağmen kardiyak depresyonkardiyak depresyon sıklıkla görülür. sıklıkla görülür.

• Sebep, dolaşan myokardial depresanlar ve artmış Sebep, dolaşan myokardial depresanlar ve artmış sistemik vaskuler rezistanstır.

sistemik vaskuler rezistanstır.

• Geniş yanıklarda erken dönemde ciddi met. asidoz Geniş yanıklarda erken dönemde ciddi met. asidoz görülebilir.

görülebilir.

• Hemat. artış bunu takiben anemi görülebilir. Kan Hemat. artış bunu takiben anemi görülebilir. Kan tranf. gerekmez.

tranf. gerekmez.

Metabolik Cevap

• Katabolik cevap vardır.Katabolik cevap vardır.

• Enerji tüketimi artmıştır.Enerji tüketimi artmıştır.

• İmmun sistem süpresedir.İmmun sistem süpresedir.

• Sıvı dağılımı bozulur, doku ödemi artmış Sıvı dağılımı bozulur, doku ödemi artmış

geçirgenliğe bağlı olarak hc içi ve hc ler arası geçirgenliğe bağlı olarak hc içi ve hc ler arası

sıvı artar.

sıvı artar.

• Deri ,

– Kozmetik ,

– Sıvı kaybını önleyen ,

– Mikroorganizmalar için bir bariyer , – Isı düzenlenmesinde rolü olan ,

– Homeostatik dengede önemli bir organımız .

Yanığın Ciddiyeti

• Derinlik

• Yaygınlık

• Bölge

• Dairesel yanıkların varlığı

• Enfeksiyon riski

• Yaş

• Solunum yolu yanıkları

• Önceden var olan hastalıklar

Yanık Derinliği

1. Derece Yanıklar

• Epidermisin yüzeysel kısmı yaralanmıştır ,

• Cilt kırmızıdır , normal yumuşaklığındadır ,

• Bül yoktur ,

• Güneş yanığı ,

• Ağrılıdır ,

• 5-10 günde skarsız iyileşir .

1. Derece Yanık

2. Derece Yanıklar

• 2. derece yüzeyel2. derece yüzeyel

– Epidermis ve süperfisyal dermisi ilgilendirir.Epidermis ve süperfisyal dermisi ilgilendirir.

– Daha çok haşlanma yanıkları şeklinde oluşur.Daha çok haşlanma yanıkları şeklinde oluşur.

– Çok ağrılıdır.Çok ağrılıdır.

– İçi plazma ve a vit zengin büller karakteristiktir.İçi plazma ve a vit zengin büller karakteristiktir.

– Hafif renk değişikliği ile iyileşir(14-21 gün).Hafif renk değişikliği ile iyileşir(14-21 gün).

2. Derece Yüzeyel Yanık

2. Derece Yanıklar

• 2.derece derin2.derece derin

– Dermisin alt katmanlarını etkiler.Dermisin alt katmanlarını etkiler.

– Hipertrofik skar ve kontraktürler gelişebilir.(3-9 haftada)Hipertrofik skar ve kontraktürler gelişebilir.(3-9 haftada) – Kıl folikülleri,ter ve sebase bezleri de içerir. Ancak Kıl folikülleri,ter ve sebase bezleri de içerir. Ancak

bunların derin kısımları korunur.

bunların derin kısımları korunur.

– Sıcak buhar, yağ ve alevle oluşur.Sıcak buhar, yağ ve alevle oluşur.

– Ekspoze dermis soluk , mat beyaz renkte görünür.Ekspoze dermis soluk , mat beyaz renkte görünür.

– Kapiller dolum ve ağrı duyusu yoktur.Kapiller dolum ve ağrı duyusu yoktur.

2. Derece Derin Yanık

3. Derece Yanıklar

• Tüm dermis ve cilt altı doku yanmıştır ,

• Yanık doku kurudur ve kömür haline gelmiştir ,

• Pıhtılaşmış kanla ilgili damarlar görülebilir ,

• Yanık alanı duyarsız olabilir , ağrısızdır ,

• Kendiliğinden iyileşme yoktur ,cerrahi tamir ve cilt greftlemesi çoğunlukla gerekir .

3. Derece Yanık

3. Derece Yanık

4.Derece Yanıklar

• 3. dereceye ek olarak subcutan yağ doku ,kas ve 3. dereceye ek olarak subcutan yağ doku ,kas ve kemik doku da yanıktır.

kemik doku da yanıktır.

• Elektrik ve temas yanıkları şeklinde oluşur.Elektrik ve temas yanıkları şeklinde oluşur.

• Hayatı tehdit eden yaralanmalardır.Hayatı tehdit eden yaralanmalardır.

• Amputasyon veya rekonstriktif cerrahi gerektirebilir.Amputasyon veya rekonstriktif cerrahi gerektirebilir.

4. Derece Yanık

Yanığın Yaygınlığı

• Yanık büyüklüğü;Yanık büyüklüğü;

– Vücut yüzey alanının yanan kısmının yüzdesidir.Vücut yüzey alanının yanan kısmının yüzdesidir.

– 9 lar kuralına göre hesaplanır.9 lar kuralına göre hesaplanır.

– Pediatrik yaş grubunda Lund and Browder Pediatrik yaş grubunda Lund and Browder diagramı kullanılır.

diagramı kullanılır.

Yanığın Yaygınlığı

Çocuk Hastalarda Yüzde Hesaplama

0-1 yaş

0-1 yaş 1-5 yaş1-5 yaş 5-15 yaş5-15 yaş

% 18 tüm baş ve boyun

% 18 tüm baş ve boyun % 14 tüm baş ve boyun% 14 tüm baş ve boyun %10 tüm baş ve boyun%10 tüm baş ve boyun

% 18 gövdenin arka yüzü

% 18 gövdenin arka yüzü %18 gövdenin arka yüzü%18 gövdenin arka yüzü % 18 gövdenin arka yüzü% 18 gövdenin arka yüzü

%18 gövdenin ön yüzü

%18 gövdenin ön yüzü %18 gövdenin ön yüzü%18 gövdenin ön yüzü % 18 gövdenin ön yüzü% 18 gövdenin ön yüzü

%9 sol kol

%9 sol kol % 9 sol kol% 9 sol kol % 9 sol kol% 9 sol kol

%9 sağ kol

%9 sağ kol % 9 sağ kol% 9 sağ kol % 9 sağ kol% 9 sağ kol

% 14 sol bacak

% 14 sol bacak % 16 sol bacak% 16 sol bacak % 18 sol bacak% 18 sol bacak

% 14 sağ bacak

% 14 sağ bacak %16 sağ bacak%16 sağ bacak % 18 sağ bacak% 18 sağ bacak

Kritik Yanık Bölgeleri

• Eller ve ayaklar ,

• Yüz ,

• Gözler ,

• Kulaklar ,

• Perine .

Tedavi

• ABC , güvenlik çemberi ,

Mümkün olan en büyük damar yolu

Ağrı Kontrolü

• 2. derece yüzeyel yanıklar en ağrılısıdır.2. derece yüzeyel yanıklar en ağrılısıdır.

• Mutlak iv olarak uygulanmalıdırMutlak iv olarak uygulanmalıdır

• En sık morfin ve narkotikler seçilmelidir.En sık morfin ve narkotikler seçilmelidir.

• Anksiyolitikler adjuvan olarak kullanılabilir.Anksiyolitikler adjuvan olarak kullanılabilir.

• IV morfin

– Erişkin , yavaş , yavaş artan dozlarda 1-3 mg.

– Çocuk ,0.1-0.2 mg / kg.

Sıvı Resüsitasyonuna Başlanması

• Elektrolit , protein imbalansı , sıvı kaybı oluşur ,

• Kayıp yaralanmadan hemen sonra başlar ,

• İlk 6-8 saatte en yüksek seviyeye ulaşır ,

• Sıvı resüstasyonunda Parkland , Modifiye Brooke gibi çeşitli formüller uygulanır ,

• IV Ringer Laktat tercih edilir .

• Parkland : RL ,4 mg. /kg./yüzde yanık alanı ,

• M. Booke : RL ,

– Erişkin , 2 mg./ kg. /yya – Çocuk , 3 mg. / kg. /yya

Hesaplanan sıvının yarısını ilk 8 saat içinde , geri kalanını ise sonraki 16 saatte ver .

Örnek

• 80 kg. hasta , %50 yya var ise ;

4*80*50 = 16 000 cc / 24 saatte .

• 8 000 cc si ilk 8 saatte , 1 000 cc / saat .

• 8 000 cc si sonraki 16 saatte .

• N/G ,

– vya > % 20 , 2. der. yanıklı hastalarda ileus sıktır .

• Foley sonda ,

– İdrar çıkımı takibi iyi bir monitörizasyondur – Erişkin , 0.5-1 ml / kg / sa.

– 10 kg. altındaki çocuk , 1ml / kg /sa.

• Mücevherleri çıkart ,

• Soğuk su uygulaması ,

– Yanık bölgesine 5-10 dak. Soğuk su , – Asla buz yada buzlu su uygulanmaz ,

• Tetanoz proflaksisi ,

• Sirküler yanık yaralanmalarında eskarotomi .

Eskarotomi

• 3. derece yanıkların tedavisinde önemli bir 3. derece yanıkların tedavisinde önemli bir yöntemdir.

yöntemdir.

• Eskar : tamamen yanmış elastikiyetini Eskar : tamamen yanmış elastikiyetini kaybetmiş deri.

kaybetmiş deri.

• Amaç ödemli eskar arasındaki kan Amaç ödemli eskar arasındaki kan damarlarının sıkışmasını önlemektir.

damarlarının sıkışmasını önlemektir.

• Cirkumfarensial ekstremite yanıklarında distal nabız Cirkumfarensial ekstremite yanıklarında distal nabız takibi,gerekirse eskaratomi.

takibi,gerekirse eskaratomi.

• Boyun,göğüs duvarında circm. yanık varsa eskar Boyun,göğüs duvarında circm. yanık varsa eskar ventilasyonu engeller göğüs duvarına eskaratomi ventilasyonu engeller göğüs duvarına eskaratomi

gerekebilir.

gerekebilir.

• Göğüs duvarına ön aksiller çizgi boyunca 12. ci kota Göğüs duvarına ön aksiller çizgi boyunca 12. ci kota kadar longitidunal kesi uygulanır(yağ doku açılacak) kadar longitidunal kesi uygulanır(yağ doku açılacak)

• Bu iki kesi transvers iki kesiyle birleştirilir, böylece Bu iki kesi transvers iki kesiyle birleştirilir, böylece göğüs duvarı genişleyebilir.

göğüs duvarı genişleyebilir.

• Topikal antibiyotikler uygulanmalıdır ,

– Basitrasin , – Neomisin , – Polimiksin B , – Nitrofurazon , – Furacin ,

• Renal bozukluğu olanlarda toksik olabilir .

– Silver sulfadiazine ,

• Yüzde ve sulfa allerjisinde KE ,

• 2 ay altı bebeklerde KE ,

• Gebelik kategorisi B dir ama kernikterusu artırıcı etkisi nedeniyle gebeliğin son dönemlerinde kullanılmamalıdır

• Yara debridmanıYara debridmanı

– Nekrotik dokuların eksizyonuNekrotik dokuların eksizyonu – Büllerin patlatılmasıBüllerin patlatılması

– Yabancı cisim uzaklaştırılmasıYabancı cisim uzaklaştırılması

• Büllere yaklaşım ,

– Büyük , hareketli eklemde ise debride et , – Küçük , hareketsiz alandakileri bırak ,

• Yarayı SF ile nemlendirilmiş steril gazlı bez ile ört .

• Dışardan hasta takibinde ticari antibakteriyel kapatmalar kullanışlıdır .

Enfeksiyonlar

• En sık mortalite ve morbidite nedenidir.En sık mortalite ve morbidite nedenidir.

• En sık kaynak solunum sistemidir.En sık kaynak solunum sistemidir.

• En korkulan ajanlar psödomonas ve En korkulan ajanlar psödomonas ve candidadır.

candidadır.

Hastalara çıkışta öneriler verilmelidir

• Yara enfeksiyonu bulguları , ab. kullanımı ,

• Kaşıntı için benadryl (difenhidramin) kullan ,

• Yanık alanını 6 ay güneşten uzak tut ,

• Ekstremite yanıklarında 24-48 saat elevasyon ,

• Yara boyutlarının kontrolü ,

• Aktif eklem hareketlerini destekle ,

• Plastik cerrahi , yanık merkezi kontrolü ,

• Kalori/gün :(kg x 25 kcal) + (40 kcal x % yanık)Kalori/gün :(kg x 25 kcal) + (40 kcal x % yanık)

• Aciller .

Yanık Yatış Kriterleri

• Ciddi - Yanık merkezine transfer et

• Orta - Lokal hastaneye yatır

• Minör - Ayaktan tedavi et

Majör Yanık Geç Komplikasyonları

• Enfeksiyon

– Yanık yarası sepsisi , – Pulmoner enfeksiyon , – Damar yolu enfeksiyonu , – Fungal enfeksiyon ,

• Pulmoner emboli / DVT

• Multipl organ yetmezliği

• Anemi

• Hipotermi

• Greft yetersizliği / tutmaması

Majör yanıklı hastayı mutlaka bir yanık merkezine sevk et