ETİK KURUL BAŞVURUSU YAPACAK OLANLARIN DİKKATİNE !!
Formların bilgisayar ortamında doldurulması gerekmektedir,
Çalışma sorumlularına ait imzaların tamamlanmasından sonra, tüm EK’ler başvuru dilekçesi ile birlikte, bir basılı bir de dijital kopya (CD’ye çekilerek) olarak ilgili birim başkanlıkları veya müdürlüklerine teslim edilmelidir.
EK 1
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Başvuru Formu
Başvuru Formu
Üniversitemiz çalışanlarının/öğrencilerinin yapacağı ya da üçüncü şahıslarca üniversitemizde yapılması planlanan, “insan ve hayvan üzerinde deney niteliği taşımayan”, biyolojik materyal (kan, idrar gibi biyolojik sıvılar ve doku numuneleri vb.) kullanılmayan ve fiziksel müdahale içermeyen gözlemsel ve betimsel nitelikte araştırmalar (anket, ölçek/skala çalışmaları, dosya taramaları, veri kaynakları taraması, sistem-model geliştirme çalışmaları, ses ve görüntü kayıtları vb.) için başvuru formudur.
Başvurular, dekanlıklar ve enstitü ya da yüksekokul müdürlükleri tarafından komisyona iletilmelidir. Üniversite dışı başvurular, resmi yazışma yolu ile doğrudan Ufuk Üniversitesi Rektörlüğü’ne yapılmalıdır.
UYARI: BU ARAŞTIRMA İNSAN ÜZERİNDE DENEY NİTELİĞİ TAŞIYORSA, KLİNİK ETİK KURULA BAŞVURMANIZ GEREKMEKTEDİR.
ARAŞTIRMANIN BAŞLIĞI :
ÇALIŞMA SORUMLUSU* : İMZA
ARAŞTIRMACI** : İMZA
DİĞER ARAŞTIRMACILAR: İMZA
ARAŞTIRMANIN YÜRÜTÜLECEĞİ KURUM***:
*Çalışma sorumlusu; bilimsel çalışmayı teklif eden, çalışmanın hazırlanmasından ve yürütülmesinden birinci derecede sorumlu olan öğretim üyesi/elemanıdır.
**Araştırmacı; çalışmanın hazırlanmasından ve yürütülmesinden ikinci düzeyde sorumlu olan öğretim üyesi, lisans, yüksek lisans veya doktora öğrencisidir.
*** Tez çalışmalarında ilgili Enstitü ya da Fakülte, diğer araştırmalarda proje önerisinde bulunan kurum ya da sorumlu araştırmacının bağlı olduğu kurum belirtilmelidir.
Kayıt Tarihi: Protokol No:
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL
ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
1. Araştırmanın Niteliği (Uygun olan kutuyu işaretleyiniz)
Öğretim Üyesi Araştırması Doktora TeziYüksek Lisans Tezi Diğer (belirtiniz):_______________________
Lisans Araştırması
2. Çalışma Sorumlusu
Adı-Soyadı : Ünvanı : Görev yeri : Telefonu : e-posta : Adresi :3. Araştırmacı:
Adı-Soyadı : Ünvanı : Görev yeri : Telefonu : e-posta : Adresi :
4. Diğer Araştırmacılar:
Ünvan, Ad- Soyad Görev yeri e-posta telefon
1.
2.
3.
4.
5. Araştırmayı Destekleyen Kurum/Kuruluşlar:
Yoktur* Üniversite (belirtiniz): ____________________
TÜBİTAK Uluslararası (belirtiniz): ___________________
DPT Diğer (belirtiniz): _______________________
6. Başvuru Statüsü:
Yeni başvuru
Tekrar başvuru (revizyon) Proje No: __________
Daha önce onaylanmış bir projenin devamı Proje No: ________
Şayet, daha önce onaylanmış biri projenin devamı ise, yürütülen çalışma önceden
onaylanan çalışmadan herhangi bir farklılık gösteriyor mu? Evet Hayır
Evet ise açıklayınız: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7. Araştırmanın Türü:
Anket Ölçek (skala) geliştirme çalışması
Dosya taraması Veri kaynakları taraması Sistem-model geliştirme çalışması Ses ve görüntü kayıtları Diğer (Belirtiniz):
*
Çalışma Etik Kurul’a başvuru sonrasında destek alırsa Etik Kurulu bu destek ile ilgili bilgilendirir.8. Katılımcıları en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz
(birden fazla seçenek işaretlenebilir) Okulöncesi Çocuklar Erkeklerİlköğretim Öğrencileri Kadınlar Lise Öğrencileri İşsiz Yetişkinler Üniversite Öğrencileri Yaşlılar
Çocuk İşçiler Zihinsel Engelli Bireyler Yetişkinler Fiziksel Engelli Bireyler
Tutuklular Diğer (belirtiniz):________________________
9. Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz.
Anket Mülakat Gözlem
Bilgisayar ortamında test/anket uygulamak Görüntü kaydı
Ses kaydı
Yüksek düzeyde uyarıma (ışık, ses gibi) maruz bırakma Diğer (belirtiniz): ______________________
10. Katılımcılara araştırmanın niteliği hakkında yeterince açık ve anlaşılabilir açıklama yapılmakta mıdır? (bilgilendirilmiş onam formu)?
Evet Hayır
EK 2
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Taahütname
../.../20...
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
TAAHHÜTNAME
Araştırma Başlığı:
Araştırma Türü : Proje: Tez: Diğer: ____________________
Çalışmadan Sorumlusu (Adı-Soyadı):
Adres : Telefon (İş/ Cep) : e-posta:
Araştırmacı (varsa) (Adı-Soyadı):
Adres: Telefon (İş/Cep): e- posta:
Diğer Görevliler (Proje vb.):
1.
2.
3
• Ufuk Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Bilim Etiği Kılavuzunu okudum. Kılavuzda belirtilen hususlara uygun olarak çalışacağımı,
• Onay alınmış projelerde ve lisansüstü tezlerde; insanlarla ilgili yapılacak anket, görüşme, gözlem, alan araştırması, uygulama ve incelemelerde sağlık, güvenlik, insan hakları, mevcut mevzuat hükümleri, hukukun genel ilkeleri ve etik açıdan ihlal etmeyeceğimi,
• Çalışmalarımdaki işlemlerde ve çalışma ekibinde yapılacak değişikliklerde Ufuk Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’nun iznini alacağımı,
• Bu çalışma süresince, beklenmeyen gelişmeleri derhal Ufuk Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’na bildireceğimi,
• Başvuru formunda verdiğim tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru olduğunu,
• Aşağıda gösterilen adresin yasal tebligat adresim olduğunu, adres değişikliği halinde, yazılı olarak yeni adresimi bildirmediğim takdirde, aşağıda belirtilen adrese yapılacak tebligatları yasal ve usulüne uygun tebligat olarak kabul edeceğimi,
Taahhüt ederim/ederiz.
(Adı, soyadı, İmza)
EK 3
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Proje Bilgi Formu
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Proje Bilgi Formu
1. Çalışmanın Başlığı:
2. Çalışmanızın amacı, kapsamını, araştırma soruları ve hipotezlerinizi de içerecek şekilde yazınız (Aşağıda ayrılmış kısmı gerektiği kadar uzatabilirsiniz).
3. Veri toplama sürecinizi, katılımcıların özellikleri (beklenen katılımcı sayısı) kullanılacak yöntem, ölçek, araç ve teknikleri de içerecek şekilde yazınız (Aşağıda ayrılmış kısmı gerektiği kadar uzatabilirsiniz).
(Araştırmada kullanılan her türlü ölçek ya da anketin bir kopyasını bu dokümanla birlikte teslim ediniz)
Örneklem:
Yöntem:
Veri Toplama Araçları:
4. Çalışmanız, katılımcıların fiziksel ve/ya ruhsal sağlığını tehdit edici ya da onlar için stres kaynağı olabilecek unsurları içermekte midir? Evet ise, açıklayınız. Bu unsurların etkilerini ortadan kaldırmak ya da en aza indirmek için, alınacak önlemleri açıklayınız.
5. Çalışmanın amacının, tamamen ya da kısmen katılımcılardan saklanması söz konusu mu? Evet ise, nedenlerini açıklayınız. Bu durumun veri toplamanın sonunda katılımcılara nasıl açıklanacağını belirtiniz.
6. Bu çalışmada katılımcıların kişilik hakları ve özel bilgileri korunmakta mıdır? Hayır ise; açıklayın
Çalışma Sorumlusu*: İmzası ________________________
Araştırmacı** : İmzası ________________________
*Çalışma sorumlusu; bilimsel çalışmayı teklif eden, çalışmanın hazırlanmasından ve yürütülmesinden birinci derecede sorumlu olan öğretim üyesi/elemanıdır.
**Araştırmacı; Çalışmanın hazırlanmasından ve yürütülmesinden ikinci düzeyde sorumlu olan öğretim üyesi, lisans, yüksek lisans veya doktora öğrencisidir.
EK 4
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Özgeçmişler
(Araştırma ekibinde görev alan tüm araştırmacıların güncel özgeçmişlerinin basılı ve dijital kopyası EK 4
olarak teslim edilmelidir.)
EK 5
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Bilgilendirilmiş Onam Formu Veli Onam Formu*
Çalışma Sonrası Bilgilendirme Formu*
* Çalışma isin gerekli ise hazırlanacaktır
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORM İÇERİĞİ
TEMEL UNSURLAR
İnsan deneklerin kullanıldığı, anket, mülakat, gözlem ve diğer yollarla bilgi toplanılacak olan araştırmaların katılımcılarına verilmesi gereken Bilgilendirilmiş Onam Formunda bulunması gereken temel bilgiler:
1. Araştırmacının kim/kimler olduğu 2. Araştırmacının kurumu
3. Araştırmanın amacı ve niçin yapıldığı
4. Katılımın olası yararları ve (varsa) potansiyel risk
5. Katılımcılardan ne beklendiği ve bunun yaklaşık olarak ne kadar zaman alacağı
6. Katılımın gönüllü olduğu ve katılmamaktan ötürü ya da katılımdan vazgeçme sonunda olumsuz hiçbir sonucun olmayacağı
7. Alınan bilgilerin gizliliğinin nasıl korunacağı
8. Araştırmaya yönelik oluşabilecek sorularla ilgili olarak kiminle iletişime geçilebileceği ve bu kişinin adresi, telefon numarası ve e-posta adresi
9. Katılımcının, çalışmanın amacı konusunda bilgilendirildiğine ve gönüllü katılmayı kabul ettiğine yönelik beyanı ve imzası.
İmzalanan bilgilendirilmiş onam formu hiçbir şekilde, kişinin sağlayacağı diğer bilgilerle eşleştirilmemelidir.
BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU (Gönüllü Katılım Formu – Örnek Taslak)
Sayın Katılımcı,
Bu çalışma _____________________ (birimin adı) yürütülen bir araştırmadır. Bu çalışmanın amacı;
_______________________________________________________________.
Bu çalışmaya katılım tamamen gönüllük esasına dayalıdır. Eğer katılmayı kabul ederseniz, sizden konuyla ilgili bazı ölçekleri doldurmanız istenecektir. Lütfen soruları olması gerektiğini düşündüğünüz biçimde değil, sizin
düşüncelerinizi tüm gerçekliği ile yansıtacak biçimde cevap veriniz. Samimi ve içtenlikle vereceğiniz cevaplar çalışmanın sağlığı açısından çok önemlidir.
Sizden anket üzerinde belirtilecek hiçbir kimlik belirleyici hiçbir bilgi istenmeyecektir. Cevaplarınız sadece araştırmanın amacına uygun olarak bilimsel açıdan kullanılacak ve gizli tutulacaktır.
Bu çalışmaya katılmayı kabul edebilir, reddedebilirsiniz ayrıca çalışmanın herhangi bir yerinde onayınızı çekme hakkına da sahipsiniz. Ancak formları sonuna kadar ve eksiksiz doldurmanız, bu araştırmanın geçerli olabilmesi için önem taşımaktadır.
Çalışma ile ilgili herhangi bir bilgi almak isterseniz, aşağıdaki elektronik iletişim adresinden ulaşabilirsiniz.
Araştırma Koordinatörü: (öğretim üyesinin ismi) e-posta adresi:
Araştırmacı: (öğrencinin ismi) e-posta adresi:
Katılımınız ve ayırdığınız vakit için şimdiden teşekkür ederiz.
--- Katılımcı beyanı:
Araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Verdiğim bilgilerin bilimsel amaçlı yayınlarda kullanılmasını kabul ediyorum. Bu araştırmada
‘katılımcı’ olarak yer alma kararını aldım.
İsim Soyad:
İmza:
NOT: Bilgi ve iletişim adresleri kısmı kesilerek sizlere verilecektir. İmza ve isim sadece çalışmaya gönüllü olarak katıldığınızı gösterir niteliktedir. Anketleriniz size verilmeden teslim alınacak ve ayrı olarak tutulacaktır.
VELİ ONAM MEKTUBU (Örnek Taslak)
Tarih: .../……/…….
Sayın Veli,
Çalışmayı yürüten kişi, çalışmanın başlığı ve çalışmaya yönelik ön bilgi (örn. “Ufuk Üniversitesi, ________
Bölümünde ______________ (öğretim üyesi/doktora öğrencisi/yüksek lisans öğrencisi) olarak çalışmaktayım.
______________ tarafından desteklen __________________ Projesi kapsamında, ______ yaş-grubu çocuklarında ______________________ çalışılması hedeflenmektedir) ve bu formun yollanma amacı...
Çalışmanın amacı ve yararları...
Velisi olunan çocuğun çalışmaya katılımın kapsamı (hangi yollarla, nasıl, ne kadar süreyle bilgi toplanacak; ses, görüntü kaydının olup olmadığı, olası riskler)...
Katılım sonunda, sağlanacak herhangi bir maddi ya da diğer yararın olup olmadığı…
Gizliliğin korunması (Kimlik bilgisi alınacak mı? Alınacak ise, bu bilgiler nasıl saklanacak, korunacak? Veriler kimlerin kullanımına açık olacak ve uzun vadede nasıl saklanacak?) ...
Katılımın gönüllü olduğunun ve arzu edildiği takdirde, herhangi bir yaptırıma maruz kalmadan katılımdan vazgeçme hakkına sahip olunduğunun vurgulanması... (Veli onayının yanı sıra, çocuğun kendi gönüllülüğünün de bir ön şart olduğu vurgulanmalıdır)...
Çalışmaya ya da çocuğunuzun katılımına yönelik daha fazla bilgi için başvurulacak kişi/kişilerin adresi, telefon numarası ve e-posta adresleri ...
Araştırmacının adı, soyadı ve imzası Adresi ve telefon numarası
Yukarıda açıklamasını okuduğum çalışmaya, oğlum/kızım ____________ ’nin katılımına izin veriyorum.
Ebeveynin:
Adı, soyadı: İmzası: Tarih:
İmzalanan bu formu lütfen ... aracılığı ile ...’e ulaştırın.
Çocuğunuzun katılımı ya da haklarının korunmasına yönelik sorularınız varsa ya da çocuğunuz herhangi bir şekilde risk altında olabileceğine, strese maruz kalacağına inanıyorsanız Ufuk Üniversitesi Etik Kuruluna (312)
………..telefon numarasından ulaşabilirsiniz.
EK 6
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Veri Toplama Araçları
(Araştırmada kullanılacak tüm veri toplama araçlarının, çalışmada kullanılacağı şekli ile basılı ve dijital
kopyası EK 6 olarak teslim edilmelidir.)
EK 7
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Örnek Kaynakça
(Araştırma konusuyla ilgili yayınlanmış olan 4 makalenin basılı ve dijital kopyası EK 7 olarak teslim
edilmelidir.)
EK 8
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Başvuru Kontrol Listesi
UFUK ÜNİVERSİTESİ SOSYAL VE BEŞERİ BİLİMLER BİLİMSEL ARAŞTIRMA VE YAYIN ETİĞİ KURULU
Başvuru Kontrol Listesi
Ufuk Üniversitesi Sosyal ve Beşeri Bilimler Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kuruluna, insanlardan veri toplamayı gerektiren bir araştırma yapmak üzere başvuran araştırmacıların, aşağıda sıralanan tüm belgeleri tamamlamış olmaları gerekmektedir. Lütfen listede yer alan ve başvurunuzla birlikte teslim etmeniz gereken tüm belgeleri işaretleyerek formu imzalayınız ve bu formu da diğer belgeleriniz ile birlikte başvuru dosyanıza
ekleyiniz.
Ek 1: Başvuru Formu
Ek 2: Taahhütname
Ek 3: Proje Bilgi Formu
Ek 4: Özgeçmiş
Ek 5: Bilgilendirilmiş Onam Formu
Ek 5: Veli Onam Formu (varsa)
Ek 5: Katılım Sonrası Bilgi Formu (varsa)
Ek 6: Veri Toplama Araçları (anket, ölçek, test vb.)
Ek 7: Örnek Kaynakça
Ek 8: Başvuru Kontrol Listesi Çalışma sorumlusuAdı-Soyadı: Tarih: İmza:
