ÇOCUK HASTALIKLARINDA BESLENME

ÇOCUK HASTALIKLARINDA BESLENME

Doç.Dr Sabiha Zeynep Aydenk KÖSEOĞLU

SZAK 1

AKUT GASTROENTERİTLER VE DİYET TEDAVİSİ

•

Gastroenterit veya ishal barsak hareketlerinde artış, dışkılamada ve miktarında artış ve dışkı kıvamında yumuşama ve sonuçta sıvı bir hale gelmesiyle karakterize bir hastalıktır.

SZAK 2

İSHALİN GÖRÜLME SIKLIĞI

•

Her yıl dünyada 1-1.5 milyon kişinin gastroenterite yakalandığı 5 yaşın altında 25.000 kadar çocuğun ishalle meydana gelen sıvı kaybı sebebiyle öldüğü tahmin edilmektedir.

SZAK 3

Türkiye’de ishal Görülme Durumu

•

İshal Prevelansı kırsal: % 36

kentsel: % 26 İshale bağlı ölümlerin toplam çocuk ölümlerine oranı

0-1 yaş için %24 1-5 yaş için %14

TC Sağlık Bakanlığı-2004

İshal ve Çocuk Ölümleri 30.000 çocuk/yıl

0-1 yaş ölümlerde 3̊ neden

•

1-4 yaş ölümlerde 2̊ neden

GASTROENTERİT VEYA İSHAL

Günde 3 veya daha fazla sayıda sulu ve kötü kokulu dışkılamadır.

Dışkının kıvamında bozulma yoksa;

•

Yenidoğanlarda günde 3-5 defa

•

Geçiş döneminde (3-15 Gün) 5-6 defa

•

İlk yaşın sonuna kadar 2-3 defa olması NORMAL olarak kabul edilir.

ANNE SÜTÜ alanlarda ilk günlerde 6-7 kez dışkılama NORMAL

SZAK 5

GASTROENTERİT

 Barsakta;

 Peristaltik hareketlerin artması,

 Emilimin azalması,

 Sekresyonun artması,

Dışkı miktarının artması Günlük dışkı sayısının artması

Dışkı kıvamının bozulması yumuşak, sıvı görünüm

SZAK 6

İSHAL TÜRLERİ

•

1. Toddler Diyare: Ek besinlere başlandığında ortaya çıkan tip ishallerdir.

•

2. Enfeksiyona bağlı ishaller.

SZAK 7

Tekrar eden diyare

Normal büyüme Büyümede yavaşlama sağlık iyi sağlık kötü

ÖNERİLER Pediatrist Posa alımını düşürme Diyetisyen Yağ alımını arttırma

Meyve,sebze suyu ve pürenin aza indirilmesi Dışkı kültürünü inceleme

Enfeksiyonlara bağlı oluşan ishaller

a) Enteral enfeksiyonlara:Hijyenik koşullara uyulmaması sebebiyle sindirim

sistemine yerleşen patojenler ( viral, bakteriyal, paraziter) nedeniyle gelişir.

b) Parenteral enfeksiyonlara: Enteral dışı enfeksiyonlara bağlı olarak oluşan ishallerdir. Enfeksiyon odağı sindirim sistemi değildir.( ÜSYE, İYE,menenjit, septisemi v.b)

SZAK 9

Gastroenterite Neden Olan Mikroorganizmalar

1. Salgıladıkları toksinler

2. Sahip oldukları hastalık yapıcı özellikleriyle

İNCE BARSAK

 Enterotoksin salgılayarak

 Barsak kıvrımlarında hasara neden olarak

İSHAL

İNCE /KALIN BARSAK

 Mukozada iltihabi reaksiyon oluşturarak

SZAK 10

VİRAL

ENTERİTLER

•

İshallerin %14-80’inin sebebidir.

•

Yaz ve kış aylarında gastroenterit insidansı %70- 80 fazladır.

ROTAVİRUS ADENOVİRUS

NORWALK

 Enzim yapımı bozulur

 Laktaz azalır

 Enterosit hasarı

 Villus Atrofisi

Emilim bozulur

İntraluminal sekresyon artar

Sindirilemeyen laktoz Osmotik aktif

Su atımı artar

11

ROTAVİRÜS

•

<2 yaş çocukların %50’inde gelişen diyarenin temel nedeni

•

Kış aylarında görülen diyarenin çoğundan sorumlu

•

İnce barsak/kolon boyunca yayılarak; villus hasarı, sekonder disakkaridaz yetersizliği ve lamina propriada inflamasyon

oluşturur.

•

Kusma 3-4 gün, diyare 7-10 gün boyunca devam edebilir

•

Dehidratasyon gözlenebilir.

SZAK 12

Bakteriyal Gastroenteritin Oluşumundaki Mekanizmalar

1. Enterotoksin yapımı



Vibrio cholera, E.coli, Coliformlar



Staphylococcus aureus



Clostridium perfringens

2. Enterosit hasarı

3. Mukoza invasyonu ( enteroinvaziv)



E.coli, Salmonella, Shigella, Coliformlar



Yersinia enterocolica



Camphylobacter

SZAK 13

Enterosit hasarı

•

Rotavirüsler başta gelir.

•

^Enterosit hasarı emilimi bozar.

•

Na emilimi bozulur.

•

Rotavirüslerin yaptığı ishallerde disakkaridaz yetersizliği ortaya çıkabilir.

SZAK 14

Mukoza invasyonu

•

Patojenler epitel hücrelerde çoğalırlar

•

İltihabi reaksiyon, ülserasyon ve kanamalar yapar.

•

Hücre harabiyeti meydana gelir

SZAK 15

Süt çocukluğu dönemi dışkı (gaita)

•

Anne sütü alan bebeklerde gaita

o

Parlak sarı ve sıvı

o

Krema kıvamında

o

Ekşi kokuda L. Basillus bifidus (fermentasyon)

•

İnek sütü alan bebeklerde gaita

o

^{Açık renk}

o

Sert ve kötü kokulu Koli basilleri ( putrefaksiyon)

o

Alkali,nötr pH Yağ asitleri, Ca, Mg tuzları ile

SZAK

16

İSHALLERİN SINIFLANDIRILMASI

•

AKUT DİYARELER

•

İNEK SÜTÜ ALLERJİLERİ

•

KRONİK DİYARELER

AKUT GASTROENTERİT

˃20 gün

KRONİK İSHAL ( malabsorbsiyon)

 İnflamatuar barsak hastalıkları

 Sindirim enzim yetersizliği

 Genel immün yetmezlik

SZAK 18

AKUT GASTROENTERİTİN NEDENLERİ

•

1. Ekzojen nedenler ( Dengesiz beslenme, patojenler ve parazitler)

•

2. Endojen nedenler ( Barsaktaki sindirim enzimlerinde

yetersizlik, İnek sütü allerjisi, prematüreler, Kistik fibrozis, Gluten enteropatisi, Metabolik ve hormonal nedenler )

Akut Gastroenterit Nedenleri

•

Malnütrisyon ( Yetersiz ve dengesiz beslenme )

•

Sindirim salgılarındaki yetersizlik ( Ek besinlere çok erken veya çok geç başlanması)

•

İnek sütü proteini intoleransı

•

Aşırı beslenme

•

Besin allerjileri

•

Bazı metabolik hastalıklar ( Disakkaridaz yetersizlikleri ve glüten enteropatisi gibi..)

•

Besin zehirlenmeleri

•

Enteral ve parenteral enfeksiyonlar

•

Neoplastik hastalıklar

•

Ağır metal zehirlenmeleri

•

Psikolojik stress.

•

Patojenler ve parazitler

SZAK 20

KRONİK DİYARENİN NEDENLERİ

•

1. Barsak mukozasını düzleştiren durumlar



İnek sütü proteini allerjisi



Kronik malnütrisyon



Doğuştan enzim yetersizliği



Kronik enfeksiyonlar



^Çölyak

•

2. Kalın barsaktaki iltihaplı hastalıklar



Spastik Kolon (irritabl kolon sendromu)



^{Chron hastalığı}



Ülseratif kolit

•

3. Kısa barsak sendromu

•

4. Kalın barsakta kolit^{SZAK 21}

•

5.İmmün yetersizlik

•

6.Safra yolları tıkanıklığı

•

7.Cerrahiye bağlı kronik ishaller

•

8.Malabsorpsiyon sendromları



Besin duyarllığı



Kistik fibrozis



^Çölyak



Laktoz intoleransı



İnek sütü proteini duyarlılığı

•

9.Karbonhidrat Metabolizması Hastalıkları

•

Galaktozemi

•

Glikojen depo hastalıkları

•

^Fruktozemi

İshalde Basit Ayırıcı Tanı

Test Enterit Kolit Sekretuar

diyare

Görünüm Sulu Mukuslu/ Kanlı Çok sulu- Renksiz

veya beyaz

Koku Asidik Pürülan Az

Mİktar Fazla Fazla/ Normal Fazla

pH 5.0-7.5 7.0-7.5 7.0-7.5

Redüktan madde ( - ) / ( + ) ( - ) ( - )

Gizli kan ( - ) ( + ) ^{( - )}

Dışkıda lökosit Yok/Az Bol Yok

Etken Virus Giardia İnvaziv bakteri, Amip

Enterotoksik bakteri

SZAK 23

AKUT İSHALDE VÜCUTTA OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLER

DEHİDRATASYON

 Su ve elektrolit kaybı

 Bulantı, kusma

 İştahsızlık

 Ateş, enfeksiyon

 Malnütrisyon

 Elektrolit kaybı

 Kayıpların karşılanamaması

 İshal ( sulu dışkı ÖLÜM

SZAK 24

Yaşa Göre Vücut Sıvılarının Dağılımı(%)

Yaş Total Vücut

Sıvısı

Hücre Dışı Sıvı Hücre İçi Sıvı

0-11 gün 77.8 (69-84) 42 (34-53) 34.5 (28-40) 11 gün-6 ay 72.4 (63-83) 34.6 (28-57) 34.8 (28-38)

6 ay- 2 yıl 59.8 (52-72) 26.6 (20-30) 38.5 (32-47) 2 yıl – 12 yıl 58.2 (50-64) 20.5 (18-26) 39 (35-43)

SZAK 25

SU VE ELEKTROLİT KAYBI

•

^Vucuttan su kaybı yolları



İdrar 1-1.5 lt /gün



Solunum 400 ml /gün



Dışkı 100 ml /gün



Deri 500 ml /gün

•

TOPLAM 2-2.5 It / GÜN

SZAK 26

Elektrolit kaybı

•

İshal şiddetlendikçe vücuttan Na kaybı artıp K kaybı azalmaktadır.

•

İshal sırasında sindirim sekresyonlarında çok miktarda bulunan bikarbonatın barsaktan emilmeden atılmasıyla asidoz gelişir.

•

Akut gastroenteritlerde Na, K, Cl elementlerinde kayıp varken ; kronik gasroenteritlerde Cu, Zn ve Mg kaybı artar. Bu elementler vücut su dengesini oluşturmak için gerekli olan onkotik basıncı sağlarlar.

•

^Na kan konsantrasyonu nedeniyle barsak lümeninde su tutulması ve villilerden emilmesine yardımcı olur.

•

K un fazla kaybı kalp ritmini bozarak aritmi oluşturur.

•

^Zn ve Cu ise enzimlerin yapısına girdiğinden eksikliklerinde

enzim aktivasyonu olmaz.^{SZAK 27}

Dehidratasyon

•

İshal sebebiyle vücuttan fazla miktarda sıvı ve minerallerin kaybedilmesidir.

•

Dehidratasyonla ağırlık kaybı

%2.5 – 5 Hafif dehidratasyon

% 6 – 9 Orta dehidratasyon

˃% 9 Ağır dehidratasyon

SZAK 28

DEHİDRATASYONUN DERECELERİ VE SINIFLANDIRILMASI_{HAFİF ORTA AĞIR}

Genel durum Susamış,uyanık

huzursuz

Susamış,huzursuz, laterjik

Uykulu,güçsüz,soğuk terli, bazen komada

Nabız normal hızlı ve zayıf Hızlı,zayıf, bazen

duyulmaz

Solunum normal derin, bazen hızlı derin ve hızlı

Turgor normal hafif azalmış çok azalmış

Fontanel normal çökük çok çökük

Gözler normal çökük çok çökük

Gözyaşı var yok yok

Mukozalar nemli kuru çok kuru

İdrar normal azalmış, koyu çok azalmış ve anüüri

Dışkı < 4 kez 4-10 kez/gün ˃ 10 kez /gün

Kusma yok var veya yok var ve sık

Ağırlık kaybı %2.5-5 % 6-9 % 9’dan

Sonuç Dehidratasyon yok A

planı

En az 2 tanesi varsa orta dehidratasyon B planı

En az 2 tanesi varsa ağır dehidratasyon CPlanı

SZAK 29

SZAK 30

SZAK 31

Kaybedilen sıvı ve elektrolit miktarına göre DEHİDRATASYONUN SINIFLAMASI

Görülme oranı ( % )

1. HİPOTONİK ( hiponatremik)

Su kaybı, elektrolit kaybından az 10 2. HİPERTONİK ( hipernatremik)

Su kaybı, elektrolit kaybından çok 20 3. İZOTONİK ( izonatremik)

Su ve elektrolit kaybı aynı oranda 70

SZAK 32

Dehidratasyonun Komplikasyonları

•

1. Metabolik Asidozis

•

2. Metabolik Alkalozis

•

3. Hipopotasemi

•

4. Hiponatremi ???

SZAK 33

Metabolik asidozis

•

Dışkı ile bikarbonat kaybı fazladır, serum düzeyi düşer

•

Barsak bakterileri, emilmemiş olan organik maddeleri fermente ederek asitlere çevirir, bikarbonat kaybına karşın dışkı pH’sı asit

•

Derin ve hızlı ( kussmaul) solunum nedeniyle karbondioksit atılamaz, vücutta H sentezini arttırır, H vücut sıvılarında artar atımı azalır.

•

H iyonları + karbondioksit ⇢ karbonik asit

•

Açlık ve dehidratasyon nedeniyle katabolizma ürünü olan asitler

artar ve ketozis^SZAK görülür. ³⁴

Metabolik Alkolozis

•

Aşırı kusma nedeniyle H kaybı oluşur.

•

Ekstrasellüler sıvı hacminde azalma ve bikarbonat artışı gözlenir.

•

Tedavi hatası olarak fazla bikarbonat verilmesi

•

Gaitayla Cl kaybı

•

H yerine bikarbonat iyonu dolaşıma girer ve pH alkaliye kayar.

SZAK 35

Hipopotasemi

K kaybı arttığında hücre içi K dışarı çıkar, sonuçta hücre içindeki H artar.

Bu değişiklik böbrek tübülüs epitelinde olduğunda lümene sekrete edilen her bir H karşılık, aynı yerde oluşan bikarbonat dolaşıma girer.

BU olaylar hipopotasemide alkolozu ağırlaştırır.

Hiponatremi ???

Na atımı artar.

SZAK 36

İshalde Besin Öğeleri Emiliminin Bozulması

•

ORS tedavisi üzerinde durulmadan antibiyotik başlanması

•

İnce barsak mukozasındaki villuslarda değişiklik olması

•

Barsak pasajının hızlanması

•

Bu nedenle enzimlerin fonksiyon ve salınmlarının azalması……

nedenleriyle bozulur.

SZAK 37

İSHALDE BESİN ÖĞELERİ KAYIPLARI

•

Sindirim ve emilim bozukluğu nedeniyle :

•

Yağ kaybı % 10 ↑ ( normalde % 2-5 )

•

Protein kaybı % 2 ↑ ( normalde % 1-2 )

•

CHO kaybı % 10 ↑ ( normalde % 10↓ )

•

Yağda eryen vitamin kayıpları ( A, D, E, K )

SZAK 38

YAĞLAR

•

Yağ emilimi bozulur.

•

Pankreatik lipaz ve safra tuzlarından birinin yetersizliğinde yağ emilimi % 20 azalır.

•

^Steatore ile birlikte yağda eriyen vitaminlerin atımı artar.

•

Sindirimde: Pankreatik lipaz eksikliği ( hızlı geçiş, yetersiz sindirim )

ve safra yetersizliği veya yokluğu ( safra yolları atrezisi, tıkanma sarılkları)

•

Emilimde : İnce barsak kısalığı veya geçiş zamanındaki kısalma ve ince barsak lenfatiklerinin tıkanması ( lenfosarkoma, hodgkin, tbc ) ishal nedenlerindendir.

SZAK 39

PROTEİNLER

•

Emilimleri yağ ve CHO göre daha az etkilenir.

•

Hızlı atıma bağlı negatif azot dengesi gelişebilir.

•

KARBONHİDRATLAR

•

Emilimleri daha çok etkilenir.

•

Kalın barsakta bakteriler tarafından parçalanarak küçük moleküllü asitlere ( laktik asit, asetik asit ) ayrışırlar.

•

Laktik asit, asetik asit ozmotik aktif maddelerdir ve lümene su çekerek, kalın barsak mukozasını şiddetle uyararak sulu-asit reaksiyonlu dışkıya neden olurlar.

•

En çok laktoz ve sükroz emilim bozuklukları görülür.

SZAK 40

İSHAL TEDAVİSİ

•

Dehidratasyon önlenmesi ( Tedavi Planı A )

•

Dehidratsyon gelişmiş ise sıvı tedavisi ile düzeltilmesi ( Tedavi Planı B, C)

•

İshal süresince beslenmeye devam edilmesi

•

Enfeksiyonun tedavi edilmesi

•

İshal önleyici ilaçların kullanılmaması

SZAK 41

TEDAVİ

Hastanın

•

^Yaşı

•

Dehidratasyon derecesi

•

Verilecek ORS miktarı

•

PEM derecesi

•

Enzim yetersizliği ????

•

Beslenme öyküsü

•

Gastroenterite uygun besin seçimi

SZAK 42

ORAL REHİDRATASYON SIVISI ( ORS)

•

Tanım : İshall çocuklarda su kaybından kaynaklanan öldürücü etkilerine karşı koymak için gereken sıvı,elektrolit ve glikozu sağlayan karışımdır.

WHO ishalli hastalıklar programı

UNICEF tarafından yaygınlaştırılan ORS ile ishale bağlı dehidratasyonların

% 90- 95 ‘i düzeltilebilmektedir.

SZAK 43

Oral Rehidratasyon Sıvısının ( ORS)

GLUKOZLU

Miktar Ölçü

•

Sodyum klorür 3.5 g 1 TK silme

•

Sodyum bikarbonat 2.5 g 1/2 TK silme

•

Potasyum klorür 1.5 g 1/2 TK ↓

•

^Glukoz 20 g 8 TK

SZAK 44

Sitratlı ORS

•

^Asiidoz üzerine bikarbonat kadar etkili

•

Dışkı miktarını azaltır.

•

^Glikozlu ORS ‘ye göre daha dayanıklı

SZAK 45

Pirinçli ORS

•

20 g glikoz yerine 30-50 g pirinç unu

•

Dışkılama sıklığını ve miktarını azaltır.

•

Oligopeptitler ve aa’ler ( glisin), Na ve su emilimini atrtırır.

•

˃ 3 ay bebeklere

SZAK 46

AST Kimlere Uygulanmalıdır ?

•

Bilinci açık ve yutabilen herkese

•

Her türlü ishalde ( etiyolojisi ne olursa olsun )

•

Hiponatremide

•

Ateşli durumlarda ( sıvı + enerji ilişkisi )

•

Durdurulamayan inatçı kusmalar dışında, normal kusmalar da AST ile düzeltilir.

•

İçerdiği K ve hidrat nedeniyle pH değişir , iştah ↑

SZAK 47

İshalli çocuğa ORS verilerek

•

İştahsızlık, bulantı, kusma azalır.

•

Emme başlar, anne sütünün azalmasının önüne geçilir.

•

Mide ve asit salgısı artarak bakterilerin çoğalması önlenir.

•

GI enzim aktivitelerinin azalması önlenir.

•

Villus epiteli rejenasyonu hızlanır.

•

Peristaltik hareketlerin normale dönmesi sağlanır.

•

İshal süresi kısalır ve beslenme yetersizliği önlenir.

SZAK 48

Hafif Dehidratasyon ( sıvı kaybının önlenmesi) ORS TEDAVİSİ ( İlk 4-6 saat )

A Tedavi Planı 50-80 ml /kg ORS

ORS + bol su ve uygun sıvı besinler

( anne sütü, kaynamış su, ayran, taze meyve suyu) Her dışkılamadan sonra;

< 2 yaş ⟶ 50 -100 ml ORS

˃ 2 yaş ⟶ 200 ml ORS

Az ve sık beslenme ( kusmayı önlemek için)

Katı besinlere geçtiyse; yoğurtlu çorba, haşlanmış patates, haşlama et, yoğurt, elma ve havuç püreleri

Klinik bulgu gelişirse 24 saat içinden sağlık kuruluşu_SZAK 49

Orta Dehidratasyon - B Tedavi Planı

•

80-100 ml (/ kg / 4-6 saat ORS

•

Dehidratsyon düzeldiyse A Tedavi Planı

•

Düzelmediyse 20 ml / kg / saat ORS

•

Oral alım iyi değil ve sıvı kaybı devam ediyorsa nasogastrik ORS veya İntravenöz sıvı tedavisi

SZAK 50

Ağır Dehidratasyon- C Tedavi Planı

•

Dolaşım ve solunum bozulmuştur.

•

Acil müdahale edilmezse ölüm tehlikesi yüksek

•

100-150 ml / kg ORS

•

İntravenöz sıvı tedavisi ( 20 ml / kg / saat ORS )

•

Klinik tablo düzeldiyse, ağızdan sıvı alabilecek duruma gelince Tedavi Planı B

•

Oral alım düzelince ORS + uygun besin

SZAK 51

İSHAL’DE BESLENME TEDAVİSİ

•

İshal tedavisinde ağızdan sıvı tedavisi ve beslenmenin devam ettirilmesi önemlidir.

•

Aşırı kusma , bilinç kaybı yoksa hasta mutlaka beslenmelidir.

•

İshal sırasında DOĞRU BESLENME komplikasyonları azaltır ( malnütrisyon, ateş)

•

İshal sırasında çocuğun yaşına ve öyküsüne uygun doğru besinler seçilerek, bol sıvı verilmelidir.

•

Beslenme ile;

GIS enzimlerinin salınımı artar Mukoza epitel hücreleri yenilenir.

Mide- barsak boşalma zamanı uzar.

SZAK 52

SZAK 53

ANNE SÜTÜ

•

Antienfektif bileşenleri ile ishale karşı koruyucudur.

•

Osmolaritesi düşüktür ve laktoz içermesine rağmen iyi tolere edilir.

•

Emilimi ishal sırasında bozulmaz.

•

İçerdiği büyüme faktörleri mukoza onarımını hızlandırır İshalde en iyi besin ANNE SÜTÜ dür.

SZAK 54

MAMALAR

•

İshal kronikleşmiş ise; inek sütü ve bebek mamaları tolere edilemeyebilir.

•

İnek sütünün hiperallerjenik özelliği nedeniyle ishal uzayınca;

mukozada ağır değişiklikler oluşturarak protein intoleransı gelişebilir.

•

Laktoz intoleransı gelişti ise laktozsuz veya soya bazlı mamalar kullanılmalıdır.

Humana HN, HN25 ( laktozu azltılmış Almiron ( Laktozu azaltılmış )

Nutrilon LF ( laktozsuz ) AL110 ( laktozsuz )

SZAK 55

•

İshal sırasında ince barsaktan besin ve su emilim azlırsa da yine de emilim olur.

•

Bu nedenle tek öğünde fazla besin verilmez.

•

Barsak motilitesini arttırır →Günde 5-7 öğün

•

Kusma varsa en az 10 dk beklenir, sonra azar azar beslenir

•

AST alanlara ayrıca tuz- şeker DİKKAT

•

PEM varsa beslenme ona göre düzenlenir.

SZAK 56

İSHALDEN KORUNMADA

•

İlk ay sadece anne sütü

•

Ek besinlere zamanında ve uygun miktarlarda başlama

•

İçme ve kullanma sularının temizliği

•

Yiyecek hazırlamadan önce el temizliği

•

Sebze ve meyvelerin bol suda yıkanması

•

Yiyeceklerin taze hazırlanması, açıkta bırakılmaması, sinek ve haşerelerden korunması

•

Biberon, bardak gibi yiyecek kapları ve araçların temizliği

•

Aşıların zamanında ve düzgün yapılması _{SZAK 57}