AFAZİLER
DR. MURAT POLAT
NÖROLOJİ AD
FONASYON: Vokal seslerin kelime formasyonu olmaksızın üretimi olup tamamiyle larinksin
fonksiyonudur.(inleme, ağız kapalıyken nota mırıldanma)
VOKALİZASYON: Vokal kıvrımların vibrasyonu ile
oluşturulan ses olup vokal traktusun çalışması ile
değişkenlik gösterir.
LARİNKS KASLARI
• M. cricothyroideus (anticus);n. laryngeus superior ramus externus
• M. cricoarytenoideus posterior (posticus): rima glottidis’i açan tek kastır.
• M. cricoarytenoideus lateralis
• M. arytenoideus transversus; tek olan larinks kasıdır.
• M. arytenoideus obliquus
ARTİKÜLASYON: Kelime ve cümlelerin telaffuzu olup beyin sapından innerve olan organ ve
kasların bir fonksiyonudur.
KONUŞMA: Düşünceyi sembolize eden ve
iletişimi sağlayan, vokal seslerin artikülasyonuyla oluşan kelimelerden meydana gelir.
Kısaca konuşma lisan sesinin artikülasyonu ve
fonasyonudur.
LİSAN
• İletişim sembollerinin ve kurallarının karmaşık bir sistemidir.
• Düşünce ve fikirlerin dışa vurulma mekanizmasıdır.
• Lisan serebral korteksin bir fonksiyonudur.
•Konuşma:İşitsel Semboller, Yazı:Grafik Semboller, Jestler ve Pandomim:Motor Semboller
AFAZİ
Beyin hasarına bağlı olarak konuşma,anlama, konuşmayı tekrarlama,okuma ve yazma
yeteneğindeki bozuklukların değişik
derecelerdeki kombinasyonlarını içeren bir
lisan bozukluğudur.
AFAZİLER AYIRICI TANI
• Mutizm :Uyanık hastanın konuşma ve ses çıkarma girişiminde bulunmaması.Motivasyonel veya psikojen kökenli olabilir.
• Disfoni:Sesin volüm, kalite ya da tonlamasında bozukluk. Laringeal bozukluklar
• Afoni:Tam ses kaybı
• Artikülasyon bozukluğu Dizartri
DİZARTRİ
• Tek bir sesin artikülasyon bozukluğudur.
• Konuşmayla ilgili kasların ve bunların hareket ve koordinasyonunu sağlayan nöral
mekanizmaların hastalıklarında görülür.
DİZARTRİ NEDENLERİ
• Piramidal dizartri: Bilateral piramidal lezyonlarda.
Kelimeyi ağzının içinde yuvarlar(b ve p gibi dudak, d ve t gibi dille ilgili harfleri söyleyemez)
• Ekstrapiramidal hastalıklarda dizartri:
Parkinson hastalığı Kore ve Distoniler
• Serebellar dizartri: ilgili kaslardaki asinerjiye bağlı sarhoş vari konuşma
Serebellar sistem hastalıkları, MS, Alkol intoks
• İkinci motor nöron hastalıkları
• Kraniyal nöropatiler: periferik fasiyal paralizi, trigeminal sinir lezyonu(trismus), vagus tek taraflı hipernazalite,
sup. larengeal sinir distali bilat. stridorlu zayıf ses, hipoglossal(peltek, beceriksiz, ayırt edilemez)
• Myastenia Gravis
• Myopatiler
LİSAN APRAKSİSİ
• Akıcı normal konuşma
• Bazı kelimelerde tutarsız ses hatası
• Konuşmaya başlamada zorluk
• Genel olarak sol hemisfer insula hasarı
Popülasyonun %90-95’i sağ ellidir.
Sol hemisfer sağ ellilerin %99’unda,sol ellilerin %60- 70’inde dominanttır.Sol ellilerin kalan kısmının yaklaşık yarısında sağ hemisfer, diğer yarısında mikst dominanttır.
Nadiren sağ elli hastalarda sağ hemisfer lezyonu sonrası afazi oluşabilir ve bu durum ‘çapraz afazi’ olarak
adlandırılır.
Lisan fonksiyonunun 6 ayrı bileşeni
• 1.spontan konuşma
• 2.işitsel anlama
• 3.İsimlendirme
• 4.okuma
• 5.yazma
• 6.tekrarlama
• BROKA ALANI (Broadman 44):
İnferior frontal girusun posteriorunda uzanır.
Konuşmanın motor alanı.
3
*
WERNİKE ALANI (Broadman 22) :
Superior temporal girusun posteriorundadır.
Primer işitme korteksinin hemen posteriorunda uzanır.
Konuşmanın duysal alanı.
4
*
ARKUAT FASİKÜL
•Beyaz cevher traktusudur.
•Sylvian fissurun posterior ucundaki Wernike alanından başlar.İnsulanın subkortikal beyaz cevherini kateder
Broka alanına ulaşır.
•Tekrarlamadan sorumlu bölge
Angular girus ve supramarjinal girus:
İnferior pariyetal lobuldedirler.Sylvian fissurun posterior ramusunu örterler.
Wernicke alanı ve visual korteks arasında uzanır.
Supramarjinal girus(Broadman 40); lisanın anlaşılması için harflerin prosesinde, tekrar ve konuşma için harflerin oluşmasında görev alır.
Angular girus(Broadman 39); okuma ve benzeri verbal olmayan lisan fonksiyonlarında görev alır.(görsel lisan uyarısının alınması) ‘yazılı lisanı konuşma lisanına, konuşma lisanını yazılı lisana çevirir’
AFAZİ NEDENLERİ
1.VASKÜLER LEZYONLAR:
a)İskemik inmeler (afazinin en sık nedeni) b)Hemorajik inme
c)Serebral vaskülit
2.TRAVMATİK BEYİN YARALANMALARI: kontüzyon, çökme kırıkları, intraserebral, subdural, epidural
kanamalar(sol hemisfer lisan yapılarını zedelediği veya bası yaptığı için)
3.SOL HEMİSFER TÜMÖRLERİ (başlangıcı yavaş)
4. SSS ENFEKSİYONLARI: Beyin apseleri, TBC, Sifiliz, HSV ensefaliti, AİDS
5.DEJENERATİF SSS HASTALIKLARI: Frontotemporal
Demans(fokal, ilerleyici), Alzheimer Hastalığı(ailesellerde sık ve kötü prognoz), Parkinson Hastalığı?
6.NÖBETLER: Çocukta Landau-Kleffner send parçası
Yetişkinde iktal veya postiktal Todd fenomeni ile ilişkili
GÜLHANE AFAZİ TESTİ
Konuşma Okuma % Duyarak
anlama
Okuyarak anlama
Tekrarla ma
İsimlendir me
Normal Normal 9
0
Dizartri Dizartri 8
0
Parafazik Parafazik 7
0
Anlaşılmaz Anlaşılmaz 6
0
Tutuk Tutuk 5
0 Birkaç cümle Birkaç
cümle
4 0 Birkaç kelime Birkaç
kelime
3 0 Birkaç harf Birkaç harf 2 0
Birkaç ses Birkaç ses 1
0
Yok Yok 0
Duyarak anlama : - % Basit istekler
1. Gözlerinizi kapatın Doğru yanlış:
2. Güler gibi yapın 10. Çarşaflar kırmızı renkte
3. Kapıyı gösterin 11. Türkiye’nin başkenti Ankara’dır 4. Kolunuzu havaya kaldırın 12. Atın kuyruğu yoktur
5. Başınızı sallayın 13. Hemşireler hastanede çalışır 6. Dilinizi çıkarın 14. Yoğurt sütten yapılır
7. Pencereye bakın
8. Kulağınızı gösterin 9. Ağzınızı açın
Kompleks istekler
*Zil çalınca Ahmet kapıyı açmaya gitti 15.Ahmet ne sesi duydu?
a) Zil b) Korna c) ayak sesi 16.Ahmet nereye gitti?
a) Televizyon seyretmeye b) Kapıyı açmaya c) Telefon etmeye
*Kış gelince kuşlar sıcak yerlere göç eder 17.Kuşlar ne zaman göç eder?
a) Yaşlanınca b) Kış gelince c) Uyandıklarında 18.Kuşlar nereye göç eder?
a) Denizlere b) Dağlara c) Sıcak yerlere
* Ayşe pijamasını giydi, annesini öptü, sonra da uyudu.
19.Ayşe ne zaman pijamasını giydi?
a) Yatmadan önce b) Sabah kalkınca c) Banyoya giderken 20.Ayşe yatmadan önce kimi öptü?
a) Babasını b) Kardeşini c) Annesini
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Okuyarak Anlama:
1.Parmağınızı uzatın 10. elma 2.Tavana bakın 11. gözlük 3.Elinizi kaşıyın 12. tarak 4.Dişlerinizi gösterin 13. çiçek 5.Kollarınızı açın 14. saat 6.Bacağınızı çekin 15. bardak 7.Elimi sıkın
8.Ayağınızı sallayın 9.Öksürün
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
100 93 87 80 74 67 61 54 48 41 34 27 20 14 7 0
Tekrarlama:
6. O gelmiş olsaydı ben de giderdim 10. Hava çok sıcak oldu
14. Haydi artık eve gidelim 17. Çocuk çok haylaz
19. Işıklar söndü
19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
100 95 89 84 79 73 68 62 57 51 46 41 36 31 26 21 16 10 5 0
İsimlendirme:
1.Sürahi 8. Kırmızı 2.Ayakkabı 9. Yeşil 3.Otobüs 10. Mavi 4.Köpek 11. Sarı 5.Balta 12.Siyah
6.Top 13. Kahverengi 7.Makara
13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
100 92 85 77 69 61 54 46 38 30 22 15 7 0
Yazı Yazma :
Normal Okunabiliyor Harfler seçilebiliyor Anlaşılmıyor Yazamıyor 4 3 2 1 0
Adınızı yazın:
Bu hastanenin adını yazın:
Adresinizi yazın:
Sayısal Yetenek:
3 + 2 = 4 x 3 = 8 / 2 =
Kopya :
GÜLHANE AFAZİ TESTİ
Konuşma Okuma % Duyarak
anlama
Okuyarak anlama
Tekrarla ma
İsimlendir me
Normal Normal 9
0
Dizartri Dizartri 8
0
Parafazik Parafazik 7
0
Anlaşılmaz Anlaşılmaz 6
0
Tutuk Tutuk 5
0 Birkaç cümle Birkaç
cümle
4 0 Birkaç kelime Birkaç
kelime
3 0 Birkaç harf Birkaç harf 2 0
Birkaç ses Birkaç ses 1
0
Yok Yok 0
BROKA AFAZİSİ
•Ses çıkarmaya ait motor paternler ve gramer yapıları motor kortekse iletilemez,konuşma bozulur.
•Ağır şekli:hiçbir ses çıkarılamaz.
•Hafif şekli:gramer yapısı bozuk cümleler,tek tek kelimelerle konuşmaya çalışır.
•Anlama korunmuştur.
•Genel olarak isimlendirme, tekrarlama, okuma, yazmada bozukluk. Literal parafazi olabilir
•Eşlik eden sağ hemiparezi, sağ hemisensoriyel kayıp +/- sol ekstremitelerde apraksi
BROKA, SUBKORTİKAL BEYAZ CEVHER, İNSULA
VİDEO
WERNİKE AFAZİSİ
• Akıcı ama anlamsız konusma, paragramatik konusma, logore
• Hem duyarak hem okuyarak anlamada belirgin etkilenme
• Gramer korunmustur ancak jargon adı verilen anlamsız kelimeleri ve söz dizimleri vardır
• Genel olarak isimlendirme, tekrarlama, okuma> yazma bozukluk.Verbal parafazi
• Eşlik eden +/- sağ hemianopsi, motor ve duyusal bulgu yoktur genelde
WERNİKE AKSİYEL
WERNİKE, KORONAL
VİDEO
GLOBAL AFAZİ
• Lezyon genellikle bütün perisilvian bölgeyi kapsar.
• Broka,Wernike ve Arkuat fasikulus etkilenmiştir.
• Konuşamaz,anlayamaz,okuyamaz,yazamaz, tekrarlayamaz,isimlendiremez
• Daima sağ hemiparezi , sağ hemisensorial kayıp ve genellikle sağ hemianopsi eşlik eder.
KONDÜKSİYON (İLETİM TİPİ) AFAZİSİ
• Lezyon çoğunlukla arkuat fasikülüste, genellikle
supramarginal girus veya temporal lob kortikal bölümüde etkilenmiştir
• Hasta Wernicke bölgesinden aldığı mesajı Broca bölgesine iletemez,dolayısıyla duyduğu ve anladığı sözü tekrar
edemez,okuduğunu yüksek sesle okuyamaz.
• Yazma bozuk(değişken defisitler), isimlendirme bozuk(fakat listeden seçebilir), literal parafazi(broka ile karışır)
• Eşlik eden +/-sol ekstremitelerde apraksi +/-sağ hemiparezi genellikle hafif,+/-sağ hemisensorial kayıp, +/-sağ
hemianopsi
VİDEO
ANOMİK AFAZİ
• Nesnel isimleri söyleyemezler(isimlendirme bozuk)
• Akıcı, gramerli(anlaşılır) konuşma
• Anlama normaldir.
• Tekrarlama normaldir.
• Cisimlerin adını bulup söyleyemez ama ne işe yaradığını söyleyebilir.
• Diğer tip afazilerin iyileşme döneminde görülebilir
• Temporal lob (alt) lezyonlarında
• Eşlik eden bulgu değişken veya yoktur
Kondüksiyon(iletim) Angular girus lezyonu
Anomik afazi
TRANSKORTİKAL AFAZİ
• Tekrarlama korunmuştur.
• ACA,MCA ve PCA’lerin sulama alanlarının birleştiği sınır alanlardaki(watershed) hasarlanmalarda oluşur.
• Hasar perisilvian dil bölgesinin dışındadır.wernike,broka ve arkuat fasikulus sağlamdır.
• Fakat beynin geri kalan bölgeleriyle bağlantıları kesilmiştir
• Motor , Duysal ve Mikst tipleri vardır.(tekrarlamanın normal olduğu global, wernike broka afazi
sendromlarının analoğu)
• Transkortikal mikst: konuşma akıcı değil ekolalik, tekrarlama normal,
isimlendirme, anlama,okuma, yazma bozuk
• Transkortikal motor: konuşma akıcı değil ekolalik, tekrarlama ve anlama normal, okuma yazma +/-
korunmuş, isimlendirme bozuk (ACA bölgesi)
• Transkortikal duyusal: konuşma akıcı tekrarlama normal
isimlendirme, anlama, okuma, yazma bozuk (MCA ve PCA arası)
SUBKORTİKAL AFAZİLER
• Lisan için dominant hemisferdeki talamus,putamen,kaudat nucleusu tutan lezyonlarda olur.
• Genellikle vasküler olaylarla oluşur.
• İki ana grup
a) subkortikal beyaz cevher ve bazal ganglion lezyonlarındaki afazi
b) Talamik lezyonlardaki afazi
• Atipik afazi de denir
• Tekrarlama ve okuduğunu anlama normal
• Akıcılıkta, duyarak anlamada ve isimlendirmede hasarlanma
• Kısa sürede iyilesme gözlenir
• Striatokapsüler lezyonlarda ortaya çıkar
• ‘Sağ hemiparezi ve dizartri varlığında subkortikal lezyonlardan şüphe edilmeli’
TALAMİK AFAZİ
• Hemiparezi veya görme defekti olmaksızın tek basına afazi
• Talamik inme (anterior nükleus), talamusla temporal lob arasındaki beyaz cevher lezyonlarında
• Akıcı ve hızlı konuşma, anomi, jargon ve parafazik hatalı sözler, affektif semptomlar
Duyarak Anlama
AFAZİ TEDAVİSİ
•İnme gibi akut hastalıklarda afaziler genellikle günler, haftalar ve aylar içinde spontan iyileşme gösterirler(en büyük iyileşme ilk 3 ay içerisinde)
•Genç ve global afaziklerde iyileşme uzun süre devam edebilir.
•Global afazi--- Broka afzisine
Wernike afazisi--- kondüksiyon veya anomik afaziye dönüşür.
AFAZİ TEDAVİSİ
REHABİLİTASYON:
Amaç bireyin edindiği ve kaybettiği dili tedavi ve eğitimle tekrar yapılandırmaya ve düzenlemeye çalışmak.
• Artikülasyon tedavisi
• Stimülasyon- Fasilitasyon yöntemi:
Primer yaklaşım; hastanın motivasyonu sağlanır, uyaran verilir, düşünce içeren bir yanıt kolaylaştırılır
• Kompanzasyon yöntemi: korunmuş sağ hemisfer ile bağlantı kuran işlevler sol hemisfer hasarlı bireyin konuşmasını rehabilite etme amaçlı kullanılabilir
• Melodik tonlama terapisi
• DSÖ (2001) İşlevsellik, Yeti Yitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması (The International
Classification of Functioning, Disability and Health-ICF) A-Bozukluk Temelli Yaklaşım
B-İletişim Temelli Yaklaşım (Aktivite ve Katılım)
A-Bozukluk Temelli Yaklaşım
Bozulan dil alanlarındaki (işitsel anlama, konuşma, okuma ve yazma gibi) becerilerinin geliştirilmesi amaçlanmaktadır
• Kısıtlamaya Dayalı Dil Terapisi (Constraint-Induced Language Therapy [CILT]),
• Afazi için Cümle Üretim Programı (Helm Elicited
Language Program for Syntax Stimulation [HELPSS]/
Sentence Production Program for Aphasia [SPPA])
Constraint- İnduced Language Therapy: (zorunlu dili kullanım tedavisi)
• Verbal iletişimi zorlayan , jest ve mimiklerle iletişimi kısıtlayan tedavi
• Kısa süreli(1-2 hafta) yoğun (3-4 saat/gün) tedavi ile en az 1 yıl süreli inmelerde klinik iyileşme saptanmış.
(Meinzer M, Arch Phys Med Rehabil. 2012 Jan;93(1 suppl):s35-45
PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets -Ses çıkarma
fonksiyonu olan ağız ve çevre kaslarının yeniden yapılandırma için harekete geçirilmesi)
özellikle apraksi ve fonolojik bozukluk
B- İletişim Temelli Yaklaşım
Kişinin hayata katılımında dil ve iletişim kullanımlarını
kısıtlayan engelleri azaltmak, iletişimini herhangi bir yolla güçlendirmek ve hasta yakınlarını bu konuda eğiterek onları da müdahale sürecine dahil etmektir
• Afazili Bireylerin İletişimsel Etkinliğini Destekleme Terapisi (Promoting Aphasics’ Communicative
Effectiveness [PACE Therapy])
• Görsel Aksiyon/Hareket Terapisi (Visual Action Therapy [VAT])
• Alternatif ve Destekleyici İletişim [AAC]
Farmakolojik Tedavi:
Dopaminerjik (bromokriptin; Albert ve ark.1998; transkortikal motor afazide spontan konuşmayı ilerlettiği raporlanmış)(
Ashtray ve ark. 2006;etkili olmadığı) Pirasetam??
Stimüle edici ilaçlar test edilmekte
HİÇBİR HASTAYA STANDART VERİLECEK FARMAKOLOJİK TEDAVİ YOK
Afazik hastalar için farklı bilgisayar programları mevcut YOĞUN KONUŞMA TERAPİSİ , SOSYAL DESTEK
KAYNAKLAR
1. Neurology in Clinical Practice ,Bradley WG, Daroff RB, Fenicbel GM, Jankovic j Chapter 12 Language and Speech Disorders
2.DeJong’s The Neurologic Examination,Campbell WW, Chapter 9 Disorders of Speech and Language
3.Nöroloji Tanıda Lokalizasyon, Peter Duus ,Bölüm 8 Serebral korteks 4.İTF Nöroloji Öge AE, Baykan B, Bölüm 13
5. Tanrıdağ O Afazi. 3. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.
6.Netter’s Neurology Chapter 2
