242 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(3):242-244 Olgu Sunumlarý (Case Reports)
Corresponding Author:
Mustafa Sofikerim Department of Urology,
Erciyes University Faculty of Medicine, Kayseri, Turkey
Telephone : +90 352 4374901 - 21455 E-mail : mustafasofikerim@yahoo.com Submitted : April 23, 2006 Revised : March 15, 2007 Accepted : March 29, 2007
This manuscript can be downloaded from the webpage:
http://tipdergisi.erciyes.edu.tr/download/2007;29(3):242-244.pdf
Soliter böbrekte postobstrüktif diürez: olgu sunumu
Postobstructive diuresis in solitary kidney: case report
Abstract
Postobstructive diuresis, especially in solitary kidney or patients with bilateral obstructive urinary stone disease, is a state that requires important follow-up and treatment. In our case study, the management of therapy and follow-up profile of the amount of postobstructive diuresis (>
70 litter urine/day) that has not yet been published in the literature was considered.
Key Words: Diuresis; Kidney disease; Ureteral obstruction.
Özet
Postobstrüktif diürez özellikle soliter böbreði olan veya bilateral týkayýcý üriner sistem taþý olan hastalarda klinik takip ve tedavi gerektiren önemli bir antitedir. Olgumuzda, literatürde bu güne kadar rastlanmamýþ postobstrüktif diurez miktarýnýn (günlük 70 litreyi aþan idrar) tedavisine yaklaþým ve takip profili deðerlendirilmiþtir.
Anahtar Kelimeler: Böbrek hastalýðý; Diürez; Üretaral týkanma.
Emre Huri,
MD.
Department of Urology,
Ankara Education and Research Hospital, emrehuri@yahoo.com
Mustafa Sofikerim,
MD.
Department of Urology,
Erciyes University Faculty of Medicine, mustafasofikerim@yahoo.com
243
Giriþ
Postobstrüktif diürezin nedeni tam olarak anlaþýlamamýþtýr.
Ýnternal basýnç artýþý, tübüler transport sistemlerindeki hasar, diüretik ve/veya natriüretik maddelerin birikimi gibi birçok mekanizma öne sürülmüþtür (1).
Bu durum, az görülmekte ve genellikle bilateral üreteral obstrüksiyonun ya da soliter böbrekteki obstrüksüyonun giderilmesinden sonra görülebilmektedir. Diürez bu hastalarda orta þiddetli olup, kendini sýnýrlar karakterde sodyum ve su atýlýmý þeklinde olmaktadýr.
Bu olgu sunumunda soliter böbrekli, sað üreterde taþa baðlý obstrüksüyonu olan anürisi geliþen ve çift-j kateter takýldýktan sonra günlük idrar miktarýnýn 70 litrenin üzerinde olduðu bir olgu sunulmaktadýr.
Olgu Sunumu
62 yaþýnda soliter böbrekli, sað lomber aðrý, bulantý, kusma ve iþtahsýzlýk þikayeti olan erkek hasta idrar çýkýþýnda azalma nedeniyle kliniðimize yatýrýldý.
Hikayesinde son 2 gündür idrar çýkýþýnýn olmadýðý tespit edildi. Genel durumu orta, vital bulgularý stabil olan hastanýn fizik muayenesinde sað tarafta kostovertebral açý hassasiyeti ve üreter trase hassasiyeti vardý. Hastada pretibial (++) ödem dýþýnda diðer genel muayene bulgularý normaldi. Yapýlan serum biyokimya çalýþmalarýnda, BUN:
229 (mg/dl), kreatinin: 14 (mg/dl), Na: 141 (mmol/L), K:
6 (mmol/L), Cl: 82 (mmol/L), AST: 15 (U/L), ALT: 12 (U/L), tam kan sayýmýnda ise Hb: 11,9 (g/dl), BK: 4,6 (x103/mm3), Plt: 304 (x103/mm3) þeklinde idi. Hastanýn dýþ merkezde yapýlmýþ intravenöz piyelografisinde (ÝVP) sað üreter proksimalinde yaklaþýk 1x0,5 cmlik taþ ile uyumlu, distale geçiþe izin vermeyen opasite mevcuttu ve pelvikaliksiyel sistemde dilatasyon saptandý. Renal ultrasonografisinde, sað böbrek 131x60 mm boyutlarýnda olup grade 1 hidronefoz, parankim ekosunda grade 1 artýþ saptanýrken parankim kalýnlýðý normal idi. Üreter proksimal kesimi dilate, orta kaliksiyel sistemde birkaç adet milimetrik taþ ile uyumlu olan ekojenite saptandý.
Hastaya ayný gün anüri ve akut böbrek yetmezliði nedeniyle sað üretere sistoskopi ile çift-j kateter takýldý, daha sonraki takibinde hastanýn poliürisi baþladý. Günlere göre çýkarýlan idrar miktarlarý deðerlendirildi (Þekil 1).
Nefroloji konsültasyonu ile her saat çýkardýðýnýn %51 i ikinci saatte replase edilerek yerine kondu (Ringer Laktat- %0,9 SF). Hastanýn 2. gün serum biokimyasýnda BUN:
15 mg/dl ve kreatinin: 0,8 mg/dl olup batýnda distansiyonu,
her iki akciðerde rallerde artýþ saptandý ve ortopnesi oldu.
Hastanýn serum kalsiyum seviyesinin 6,6 olmasý üzerine kalsiyum (Ca-Glukonat) replasmaný yapýldý. Hastanýn diðer serum biokimya parametreleri normal sýnýrlardaydý.
Tansiyon arteriyel deðeri 190/90 mmHg olmasý nedeniyle medikasyonla kan basýncý regüle edildi. Hastanýn 6. günde akciðer semptomlarý, batýnda disyansiyonu azaldý ve genel durumu düzeldi. Dokuzuncu gün hastanýn oral 2.850 cc, parenteral 4.250 cc aldýðý, 10 litrenin üzerinde çýkardýðý saptandý. Bundan sonraki takiplerinde diürez görülmeyen ve kan biyokimya parametreleri düzelen hasta postoperatif 16. günde taburcu edildi. Hastanýn diürezi 13 gün sürdü ve 2. günde 70 litreyi aþan idrar çýkarýmý oldu.
Taþtýþma
Postobstrüktif diürez özellikle üreteral obstrüksiyonun giderilmesinden sonra görülebilen, renal fonksiyonlardaki deðiþimleri de kapsayan klinik bir durumdur (1). Bu deðiþim, obstruksiyonun süresi, komplet veya inkomplet olmasý, tek taraflý ya da çift taraflý olmasýna göre farklýlýk gösterir (1). Bu klinik tablo, tek veya çift taraflý üreteral veya soliter böbrek obstrüksiyonlarýnýn giderilmesinden sonra görülse de bunlar klinik açýdan farklýlýk oluþtururlar.
Unilateral obstrüksiyondan sonra oluþan dilüye idrarýn akým hýzýnýn normal olmasý, diðer böbreðin kompanzatuar mekanizmasý ile yakýndan iliþkilidir. Böylece böbreðin solid yük reabsorbsiyonun azalmasýna raðmen belirgin bir tuz kayý gözlenmez. Gillenwater ve arkadaþlarý (1978), kronik unilateral hidronefrozu olan 30 hastada benzer bulgularý saptamýþlardýr (2). Obstruksiyondan sonraki dört gün içinde, bu böbreklerden sadece birinde orta derecede diürez görülmüþtür. Bu böbreklerde idrarý konsantre edebilme yeteneðinde azalma, sodyum reabsorbsiyonunda azalma ve glomerüler filtrasyon hýzýnda (GFR) bozulma saptanmýþtýr.
Schlossberg ve Vaughan (1984), unilateral üreteral obstrüksiyonun giderilmesini takiben patolojik diürez gözlenen iki hasta rapor etmiþtir (3). Bu çalýþmada, gözlenen diürezde amacýn GFR bozulmasý ve distal tübül hasarýný önlemek olduðu belirtilmiþtir (3). Bilateral üreteral obstrüksiyonda, unilateral obstrüksiyonda olduðu gibi GFR ve renal kan akýmýnda azalma olduðu saptanmýþtýr.
Ancak bilateral obstrüksiyonda renal kan akýmýnýn daðýlýmý normal iken unilateral olgularda bu paternin korteks ve medulla arasýnda ayrým oluþturduðu gösterilmiþtir (4,5).
Literatürde bugüne kadar postobstrüktif diüreze baðlý idrar çýkýþýnýn en fazla günlük 58 litre olduðu belirtilirken, bu durumda tedaviye yaklaþým ve taný aþamalarý önemle
Emre Huri, Mustafa Sofikerim
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(3):242-244
244
vurgulanmýþtýr (4). Bilateral üreteral obstrüksiyonda, unilateral obtrüksiyonda olduðu gibi GFR ve böbreðin kanlanmasýnda azalma gözlenmiþtir.
Olgumuzda belirtilebilecek diðer önemli bir konuda renal fonksiyonlarýna bakýlmaksýzýn taný amaçlý kullanýlan intravenöz piyelografidir. Özellikle kontrast madde ile yapýlacak radyografik tetkiklerde hastanýn yaþý, genel durumu, ko-morbid hastalýðý, allerji öyküsü ve aile öyküsü gibi parametrelerin dikkatli bir þekilde deðerlendirilmesi, kreatinin deðeri 1,7-1,8in üzerinde olanlarda acil endikasyonlarýn dýþýnda kontrast madde kullanýmý tercih edilmemelidir (5).
Postobtrüktif diürezde, hastalarýn klinik deðerlendirilmesi kan sodyum, potasyum ve idrar miktarýna göre yapýlmalýdýr. Beklenmeyen diürez olgularýyla karþýlaþýlabileceði her zaman akýlda tutulmalý ve bu gibi hastalar yakýn izlenmelidir.
Kaynaklar
1. Kramer HJ. Mechanisms of postobstructive polyuria.
( G e r m a n ) K l i n Wo c h e n s c h r 1 9 8 5 ; 6 3 : 9 3 4 - 9 4 3 .
2. Rose JG, Gillenwater JY. Effects of obstruction on ureteral function. Urology 1978; 12:139-145.
3.Schlossberg SM, Vaughan ED Jr. The mechanism of unilateral post-obstructive diuresis. J Urol 1984; 131:534-536.
4. Thiel R, Prutzmann A, Strittmatter T, Konrad G.
Postobstructive polyuria in unilateral hydronephrosis. A case with 58 l/day. (German) Urologe A 2001; 40:133-136.
5. Van Glabeke E, Corsia G, Belenfant X. Medical management of post-obstruction diuresis syndromes. (French) Prog Urol 2004; 14:423-426.
Soliter böbrekte postobstrüktif diürez: olgu sunumu
Þekil 1: Obstrüksiyonu takiben günlere göre çýkarýlan idrar miktarýný gösteren grafik
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(3):242-244
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Çýkarýlan idrar miktarý (lt)
Günler
