Spinalis Hastalarda

(1)

matik Medulla Spinalis Lezyonu Olan Hastalarda matosenso ryel Uyanlma Potansiyel Degi§iklikleri

_ . _1MJ

5 ltbialis posterior stimUiasyonu ile 20 normal ki~iden somatosensoryel uyanlma potansiyelleri kaydedilerek llayllfarda dOrt major potansiyel peak'inin latans, amplitOd ve interpeak latanslannm ortalamas1 hesaplandt. Degi~ik

~illddtlerde medulla spinalis travmas1 ge~iren 25 hastamn somatosensoryel uyanlma potansiyelleri (SSUP), normal

~

111810110

elde edilen bu degerlerle ktyaslandt. Bu vakalann SSUP latanslarmda klinik muayene ile tespit edilen duysal WilltzUIIIUk ve motor disfonksiyonlann ~iddeti ile ili~kili olarak gecikme ve amplitOdlerde dO~me tespit edildi. Total iljjMonlatrda ise SSUP kaydedilemedi. Seri kayttlamalarda klinik dOzelme ile SSUP latanslanndaki gecikmenin _.nalk!$1111BSI g6zlemlendi. (fah~mamtzdan elde ettigimiz bu bulgular SSUP'nin duysal ve motor fonksiyonlardaki izlemede, meduller lezyonun prognozu konulannda bize onemli bilgiler verdigini gostGrmektedir. Bu tetkik somatosensoryel yollann bOtOniOgOnO ara~ttrmada kullan1tabilen noninvazif ve tek norofizyolojik yontem olarak uygulamaya girmi~tir.

A1111111:uv· Somatosensory evoked pontentials "SSEP" were recorded in 20 healthy subjects using posterior tibial nerve

•!Eticm and the average latency amplitude, and interpeak latency value of four major peaks were measured. The from 25 patients with the spinal cord injury ol various severity were compared with the SSEP's from normal

l Ercyies qniversitesi Ttp Fakiiltesi Noro/oji Anabilim Dalt Yardtmct Doyenti

D Erciyes Universitesi Tip Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Daft Doyenti 1D Er~es qniversitesi Ttp Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Dalt Yardtmct Doyenti

Erctyes Universitesi Tip Fakiiltesi Noro/oji Anabilim Daft Dot;enti

415

(2)

Travmatik medulla spinalis lezyonunda somatosensoryel uyafllma potansiyelleri: ARMAN, Fehim ve ark.

subjects SSEP's obtained from the patient group showed longer lateneies and lower amplitudes than di~ normal subjects, and a significant association was found between these findings and motor and sensory dysfunction. In total lesions SSEP could not be recorded. In serial recordings it is observed that the normalization of latency prolongations is correlating with the clinical recovery. These results indicate that SSEP is an important diagnostic aid in the monitoring recovery of sensory and motor functions and predicting the prognosis of medullary lesions. This method is the unique noninvasive neurophysiological method used in clinical practice to investigate the integrity of somatosensory pathways.

Key words: Somatosensory evoked potentials, spinal cord Injury

Nervus tibialis posterior'un stimOiasyonu somatosensoryel uyanlma potansiyellerinin (SSUP) tetkiki, medulla spinalis arka kordon duysal yollannm fonksiyonel bO!OniO~OnO ara~!lrmada kullamlan noninvazif bir yontemdir (2,3,4,7). ye~itli

<;al1~malar SSUP'nin medulla spinalis travmasmdan sonra duysal ve motor fonksiyonlarda dOzelme olup olmad1~1n1

gostermede yararh olabilece~ini gostermi~tir (1 ,5,6,8). Medulla spinalis travmasmdan sonra SSUP'nin olmay1~1,

fonksiyonlarda da bir dOzelmenin beklenmeyece~ini du~Ondurmektedir. Yaralanmadan k1sa bir sure sonra SSUP'anin mevcudiyeti, bunu izleyecek muhtemel duysal ve/veya motor fonksiyonlann duzeleceginin gostergesidir. Aynca medulla spinalis yaralanmas1 clan hastalarda SSUP'nin dOzelmesi norolojik duzelmeden once gelir veya buna paraleldir (1 ). Bununla birlikte SSUP'nin mevcudiyeti ve duzelmesi herzaman motor fonksiyonlann dOzelmesi ile birlikte de~ildir.yOnkO SSUP ancelikle posterior medulla spinaliste bulunan duysalliflerin aktivitesini gosterir, motor yollar medulla spinalisin lateral ve anteriorundad1r.

Materyal ve Metod

Normal ki~ilerde somatosensoryel uyanlma potansiyellerini tespit etmek amac1 ie 20 saghkli ki~ide SSUP tetkiki yap1larak major peaklerin Nl, PI, N2, P2 latans, interpeak latans ve amplitOdleri oi<;OidO, ortalama ve standart sapmalan hesaplandt Aym i~lem medulla spinalis lezyonu clan vakalara da uygulandt Trafik kazas1, yOksekten dO~me, a1e~li silah yaralanmas1, qokOnto al!lnda kalma gibi <;e~itli akut travma etkisiyle geli~en, akut meduller lezyona ail belirti veren 25 vaka <;ah~maya

dahil edildi. Bunun i<;in nervus tibialis posterior ayak bileginden, malleol arkas1ndan uyanlarak SSUP Cz'den (uluslararas1 10·20 sistemine gore) kaydedildi. Referans elektroq Fz'ye yerle~tirildi. Kay1tlamada yOzeyel gOmO~ elektrodlar kullan1ldi.

Frekans filtreleri 10 ile 1000 Hz arasma ayarlandt Tetkikler Neuromatic 2000 EMG cihaz1 ile yap1ld1. 0.2 mikrosaniyelik dikdOrtgen ~klindeki elektrik ~klan 5/saniye frekansmda bipolar ke<;e u<;lu elektrodlarla uygulandl. Uyan ayak taban1nda minimal bir fleksiyon hareketine yol a<;ana kadar artmldt Bunu saglamak i<;in ileri derecede his kusuru mevcut clan baz1 vakalarda yOksek uyan ~iddetlerine <;1kmak gerekti.

Bulgular

20 normal ki§iden elde edilen tibial sinir SSUP major komponentlerinin latans, interpeak latans ve ampli!Od degerlerinin ortalama ve standart sapmalan table l'de gorOimektedir. Medulla spinalis lezyonu clan 25 hasta incelenerek bunlann 26'Sinln SSUP latans, interpeak latans ve amplitOdleritablo ll'de gosterilmi~tir. Geri kalan 9'unda ise totallezyon nedeni ile SSUP kaydedilememi~tir. Hasta gruptan elde edilen latanslann kontrol gruba gore anlamh bir gecikme gosterdigi

(3)

spinalis /ezyonunda somatosensoryel uyanlma potansiyel/eri: ARMAN, ·Fehim ve ark.

:tDIIIDifllial ki$i(len elde edilen somatosenseryel uyanlma potansiyel

IIWJS, interpeak latans ve amplitUdleri.

N1 p1

32,87 38,93

±1,78 ±2,01

x: 2,38

SO: ±1,21

N1-P1 P1-N2

x: 6,16 9,91

±1,83 ±2,Q4

N:2

48,84

±1,71

4,29

±2,73

N2-P2

11,6

±1,1

merulla spinalis lezyonu olan 16 hastadan elde edilen SSUPiatans, lrterpeak latans ve ampli!Od ortalamas1

36,76 44,83 52,72

±4,10 ±5,08 ±5,5

X:

1,18 1,32

SO: ±1,1 ±1,2

N1-P1 PrN2 N2-P2

X:

₇_,6 _8,26 _11,37

SO: ±2,3 ±2,45 ±4,06

p2

60,44

4,62

±2,49

64,07

±7,37

1,4

±1,2

417

(4)

Travmatik medulla spinalis lezyonunda somatosensoryel uyanlma potansiye/leri: ARMAN, Fehim ve ark.

Tabla Ill-Travmatik medulla spinalis lezyonu alan hastalar ile normal degerlerin kar~11a~ttnlmas1

La tans Amplitud

interpeak La tans

P<D.05

P>0.05

P<0.05 P<D.05

P>0.05

P<D.05 P<D.05

P>0.05

P<0.05 P<D.05

Nervus tibialis posterior'un uyanlmas1 ile normal ki~ilerden elce ed'ien bulgular, Cz aktil, Fz .r:lerans ~~ ;uak kullanlldtgmda olduk~a standart degerlerde SSUP'Ieri elde edi!,Jigini gostr:rmektedir. SSUP dalr. formi"r:r,dan N1 ,P 1 ,N2, ve P2 olarak adlandmlan komponentler en belirgin ve (;11 az degi~i<enlik gosterenlerdi. Gu i.empo!~r ntlerin hastalardan elde edilen SSUP'Ieri yorumlamada klinik olarak en yarart1 olmalan ml''''Gmeld:r. P 1 'in primer l\o1iika!

kompleksi te~kil ettigi bildirilmi$1ir (4). Bu komponentin tatamol\ortikal jeneratcrlerden kayllaklandiQI ve tG.:1 diger komponentlerin kortikat orijinli oldugu one sOrOimektedir (4).

Normal ki~ilerden elde edilen SSUP'Ierin medulla spinalis lezyonu alan ki§ilerle k1yas1anmas1nda, meduller lezyonu olar.

hastalann SSUP'Ieri anlamh bir gecikme gostermektedir ($ekil 1). Aynca potansiyellerin amplitOdOnde de du~O; tP.spit

edilmi~tir.

(5)

spinalis /ezyonunda somatosensorye/ uyartlma potansiyelleri: ARMAN, Fehim ve ark.

-;

04

1 Oii,s/ 0.

-

^s~^!

-

^3t^..!

~(;(~ 500

~ . .;,

. ^,

^...^. ^:f:~

2-3

.

^b ^ii"i^S^[^i_

(1 .• C: m::::L

nonna1 SSUP

l _I

I I

.. !'

i

!

paraparezik hastada SSUP

. Ci 1 i Ori1s.-··o

_St..! -.. i

SC1C1 5C•C!

5::::.4 rli:SD

:) aCI msL

$eklll-Normal bir ki~iden elde edilen SSUP'de 9e~itli komponentler i§aretli gorOIOyor. Paraparezik hasta SSUP trasesinde latans gecikmesi, potansiyel morfolojisinin bozuklugu amplitOd dO§OkiOgO.

medullar lezyonu olan hastalarda ise posterior tibial SSUP elde edilemedi. ~ekil ll'de gorOidOgO gibi 18 nolu mevcut olan plejiye yak1n paraparezi, ileri derecedeki his kusurlanna paralel SSUP latanslan da gecikmi§

dii~ ve morfolojisi ileri derecede bozulmu§ olarak gorulmektedir. Aym §ekilde 12 no1u vakada mevcut% 30'a kusuru, idrar ve gaita inkontinans1 ve hafif derecedeki his kusurlan bir onceki vakaya gore morfolojisi daha fakat latanslan yine gecikmi§ potansiyellerin belirmesine yol ~aktad1r (~killll).

posloperatif tekrarlanan tetkiklerinde klinik dOzelmeye paralel olarak latanslann normalle§mesi ve dOzelmesi gorOimektedir. Devrilen kamyon i9inde bulunan 18 no'lu vakada mevcut olan plejiye yakm laminektomi ve harrington operasyonlanndan sonra ileri derecede dOzelme gosterdi ve postoperatif 8. gOnde

~nlin:~nc:• d1~mda norolojik patoloji tespit edilemedi. Tekrarlanan SSUP tetkikinde §ekilll'de g()rulen trase elde olup preoperatif traseye gore morfolojisinde bariz dOzelmenin olu§u klinik ile SSUP'nin paralelliginin gOzel bir 09lr yandan 7 no'lu vakada trafik kazas1ndan sonra idrar inkontinans1 geli§mesi Ozerine yap1lan tetkiklerde 12 fraktOrO ve minimal posterior dislokasyon tespil edildi. Hastanm SSUP tetkikinde potansiyellerin morfolojisi ciJp latanslarda minimal gecikme mevcuttu (~ekiiiV).

419

(6)

Travmatik medulla spinalis /ezyonunda somatosensoryel uyanlma potansiyelleri: ARMAN, Fehim ve ark.

preop.

-5J . .: ^c.:_,.

5CJCi ::;c!.:~

4~:. • C) n·.~~

1/ 4-C .. ;:?~ !l!S [i

f

(! :-i) L'iSl._

postop. 8.gOn

~~·~

-

~=

(l a. i=i ,•, : .. · l

$ekilll- 18 no1u vaka, preop. ~ekilen trasede delorme, du~uk amplitudlu ve ge~ latansl1 SSUP, postop.

8. gunde yerini latans1 yine ge~ olmakla birtikte, morfolojisi dlizgun t)r traseye b1rak1yor.

,_

-· .

preop.

:- :=;,_)ffl =-~t ~·=·

30 12 !::;6

10 fi: :s ... ·· 0 . 500 500

46.4 fi1SD

C! ~CI f:'tSL

postop.7.gun

$ekillll-12 no'lu vaka, postop. ~kilen trasede, preop. ~ekilen traseye gore potansiyellerin belirginle~mesi ve amplitudlerinde art1~ g6rulmekte

4~=2

;l c;

!f,.::!J

1· C• • C: rn-=:L

(7)

JV· SSUP morfolojisi oldukG<~ iyi o1an bu 7 no'lu vakada, trasede sadeCe gecikme mevcut.

;

.-'

()1

1 Ci ::, s .. --· D

:::; : ; -z:: ' .

..!

SI~J!~i 5(:J~i, ,,,~

.

.:;.4 • ;::~ [u ;. [l

;_; _ U ::ii$L

da SSUP'nin klinik ile uyumlulu~unun bir ba$ka 6rne~i olup, di~er vakalarda da benzer sonu9Jar elde edilmi~tir.

SSUP'Ierinin tetkikinin medulla spinalis lezyonunun derecesini belirtemede yararll olaca~1n1 g6stermektedir.

motor ve/veya duysal fonksiyonlann dOzelme durumunu 6nceden haber verrne y6n0nden deger ta~tyabilecege

•11118kteclir. Vine hastalardan elde edilen bulgular SSUP anorrnalliklerinin duysal bozuklukla, 6zellikle proprioseptif

Mar~onla yakln ili$kili old~unu gostermi~tir (7). Bu SSUP'nin arka kordondan iletildigini g6steren 6nceki kayttlarta (1,3,5). Aynca motor fonksiyonlann bozuldugu fakat proprioseptif disfonksiyonun g6rOimedigi medulla lezyonlannda SSUP'nin normal olarak tespit edili$i de bunu desteklemektedir. Bu 6zelligi dolaytstyla llrineJ:ttif fonksiyonlann degertendirilmesinde gO(;IOk (;ekilen (;Ocuklar, ~uur durumu bozuk hastalar ve psikosomatik IIUW!rdaSSUP'nin medulla spinalis lezyonunu deger1endirrnede degerli katktlan olacagt anla$1lmaktad1r.

Clllbot R, Yorlc DH, Watts C, Waugh WA: Somatosensory evoked potentials evaluated in normal subjects and spinal IJIJIYJ injured patients. J Neurosurg 63: 544-551, 1985.

EtttUr C, Saflca Y, O~ard~ler L: Somatosensory cerebral evoked potentials evoked by stimulation of the brlbosaaal spinal cord in normal subjects and in patients with conus medullaris and cauda equina lesions. E/ectroenceph Clin Neurophysiol 59: 57-66, 1984.

Low MD, Purves Sl, Purves GB: A critical assesment of the use of evoked potentials in ... diagnosis of peripheral nerve, lpina/ cord and cerebral disease. In Morley TP (ed): Current Controversies In Neurosurgery. WB

Sat!dets, Philadelphia 1976, pp 161J.167.

Lueders H, Dinner DS, Lesser RP, Klem G: Origin of far field subcortical evoked potentials to posterior t1bial and median nerve stimulation. Arch Neuro/40: 92-97, 1983.

Perot Pl.: Somatosensory evoked potentials in the evaluation of patients with spinal cord injury. In Morley TP (ed): Current Controversies In Neurosurgery. WB Saunders, Philadelphia 1976, pp 136-142.

Perot PL, Vera CL: Scalp recorded somatosensory evoked potentials to stimulation of nerves in the lower extremities Md evaluation of patients with spinal cord trauma. NY Acad Sciences 359-368, 1982.

421

(8)

Travmatik medulla spinalis lezyonunda somatosensoryel uyanlma potansiye/leri: ARMAN, Fehim ve ark.

7. Whittle IR, Johnston IH, Besser M: Short latency somatosencory evoked potentials in children: effects of spinovertebral disorders. Surg Neural 27: 19-28, 1987.

8. Ziganow S: Neurometric evaluation of the cortical somatosensory evoked potential in acute incomplete spinal cord i njuries. Electra.nceph Clln NtHJrophys/ol 65: 86-93, 1986.