• Sonuç bulunamadı

PERİFERİK DAMAR YARALANMALARI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "PERİFERİK DAMAR YARALANMALARI"

Copied!
44
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

PERİFERİK DAMAR YARALANMALARI

Prof. Dr. M. Cengiz Çolak

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar

Cerrahisi ABD, Malatya

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

Tüm Damar Yaralanmalarının

% 80’ini oluşturur

2/3’inde alt ekstremiteler tutulur

Majör venöz yaralanma % 13-51

Cins: % 90 Erkek

Yaş: 20-40

İskemi süresi 6 % 10’unda irreversibl saatten fazla sinir ve kas hasarı

Niels Rathlev, MD, Peripheral Vascular Injuries. Vice-Chair, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Boston University School of Medicine, Boston Medical Center January 2, 2007

(13)

Tarihçe

16. Yüzyılda Ambroise Pare

vasküler yaralanmalarda ligasyon

İlk modern vasküler cerrahi girişimler,

- 1884’ te Murphy; femoral artere primer tamir - 1907’ de Lexer; safen ven rekonstrüksiyonu

Damar cerrahisinin temel teknikleri,

1907’ de Carrel tarafından ortaya konmuş

II. Dünya Savaşından önce daha çok ligasyon

yapılırken, II. Dünya, Kore ve Vietnam savaşlarında edinilen yoğun deneyimler, vasküler cerrahiye yeni metodlar sunmuştur.

(14)

Amputasyon oranları

Balkan ve I. Dünya Savaşında %51

II. Dünya Savaşında %36

Kore savaşında %13

Vietnam savaşında %3.8

(15)

Etiyoloji

Penetran yaralanmalar; % 70-80

Ateşli silah yaralanmaları (%64),

Delici-kesici alet yaralanmaları (%24),

Patlayıcı silah yaralanmaları (%12).

Künt travmalar;% 5-10

Trafik kazaları,

Yüksekten düşmeler.

İatrojenik yaralanmalar; % 5

Endovasküler işlemler (kardiyak kateterizasyon ve santral kateterler)

Fraktürler, çıkıklar, kas ve sinirlerin crush injürileri ile birlikte olan künt damar yaralanmalarında, morbidite artabilir.

(16)

Klinik Belirtiler

Kesin Bulgular

(pozitif prediktivite değeri %95) Distal nabız kaybı veya azalması,

Kanama,

Genişleyen veya pulsatil hematom,

Yaralanma yerinde üfürüm veya trill alınması,

Arteriyel yaralanma ile birlikte nörodefisit varlığı.

Rölatif Bulgular

Yaralanmanın artere yakın yerde oluşu,

Kaza yerinde arteriyel kanama öyküsünün varlığı, Distal nabızda azalma,

Küçük nonpulsatil hematom, Şüpheli nörolojik bulgular

(17)

Tanı

Akut arter yaralanmalarına ait majör bulgular:

pulsatil eksternal kanama,

büyüyen hematom, acil cerrahi

distal nabız kaybı eksplorasyon

iskemi (“6-P” belirtisi);

-Nabızsızlık (Pulselessness) -Soğukluk (Poikilothermia) -Solukluk (Pallor) -Parestezi (Presthesia)

-Ağrı (Pain) -Paralizi (Paralysis)

Duplex Ultrasonografi (sensitivitesi %95-100)

Multidetektör CT Anjiyografi (%90-95)

Cerrahi işleme yol göstermesi açısından intraoperatif arteriyografi çoğu kez yararlıdır.

(18)

Ateşli silah yaralanması sonucu hastanemize müracaat eden bir hastanın anjiyografik görüntüsü.

(19)

Damar Yaralanmaları

VAKA: VAKA:

▪Kasap, Kasığa bıçak saplanmış.

▪Pulsatil kitle

▪Distal nabızlar yok

▪Üfürüm/thrill +

▪33 y E, Motorsiklet kazası

▪Sağ bacakta deformite

▪Nb.80 TA 110/70

▪Büyük hematom

▪Normal distal nabızlar

(20)

Tedavide Genel Prensipler

1. Mayi ve kan kaybının replasmanı,

2. Operasyon şeklinin seçimi,

3. Hastanın operasyona hazırlanması,

4. Operasyonda kanamanın kontrolü,

5. Damar tamiri,

6. Kan akımının restorasyonu,

7. Yandaş yaralanmaların tedavisi

8. Enfeksiyonların önlenmesi için

antibiyoterapi, tetanoz proflaksisi

9. Postoperatif yoğun bakım hizmetleri.

(21)

TEDAVİ:

Travmalı hastaya genel yaklaşım:

Hava yolu açıklığı

Kanamayı kontrol altına alınması

Damar yolu açılması

Tüm sistemlerin değerlendirilmesi

Kan-volüm açığının yerine konulması

Gerekli transferin

gerçekleştirilmesi (KDC/Acil

klinik, Ameliyathane)

Antibiyoterapi + Tetanoz proflaksisi

Acil kanama kontrolu

Doğrudan basınç

Foley kateter - traksiyon

Geniş bandaj ve ped’ler - Ø

Körlemesine klampaj – Ø

Damar Yaralanmaları

Volüm Resüstasyonu

En az 2 geniş çaplı IV damar yolu

Ameliyathaneye transfer:

Kanama kontrolu öncesi

Minimal sıvı

TA sistolik 60 –70 mmHg

Minimal kanama, pıhtı oluşumu ve ısı kaybını önleme

İnotropik destek - Ø

Kanama kontrolu sonrası

Agresiv sıvı yerine koyma - replasman

Isıtılmış sıvı, kristalloid ve kan

TDP

(22)

CERRAHİ TEDAVİ:

Damar Yaralanmaları

Non-operatif Müşahade

Ligasyon

Geçici şant +Transfer

Primer

amputasyon

Vaskuler/Tamir Rekonstrüksiyon

NON-OP. MÜŞAHADE

•Majör bulgular olmaması

•Tıkanıklık olmaması

•Yalancı anevrizmada % 10 dan fazla küçülme

•Ekstremite kayıp riskinin olmaması

LİGASYON

Bütün damarlar bağlanabilir, ekstremite kayıp riski

değişkendir. Riski artıranlar

•Yumuşak doku injürisinin derecesi

•Kollaterallerdeki hasar

Yüksek ekstremite kayıp riski

•Common / sp. femoral a.

•Popliteal a.

Düşük ekstremite kayıp riski

•Subclavian a.

•Aksiller a.

•Peroneal a.

•Ven

(23)

CERRAHİ TEDAVİ:

(Vasküler tamir/Rekonstrüksiyon)

Direkt Sütür: (Nadiren, sadece küçük temiz damar yaralanmalarında)

Lateral Sütür,

Uç-uca anastomoz

Yama

Ven,

Sentetik (Prostetik)

Greft: (Ven veya Sentetik/Prostetik)

İnterpozisyon,

Bypas

Diğer

Damar Yaralanmaları

(24)

Damar Yaralanmaları

ŞANT: Akımı geçici olarak restore etmek için:

Ortopedik stabilizasyon sağlanana kadar

Hasta transferi

Daha ciddi hayat tehdit edici yaralanmaların tedavisi

Travmatik amputasyonun re- implanatasyonu

(25)

Damar Yaralanmaları

PRİMER AMPUTASYON:

Tartışmalı

Endikasyonlar

•Hayat tehdit edici yaralanmalar

•Major sinir kopmaları

•İleri derece yumuşak doku ve kemik yaralanmaları ve kayıbı

•> 6 saat den fazla zaman geçmiş ise (?)

(26)

Morbidite

İlgili ekstremitede uzun dönemde travma ile ilgili rahatsızlık

Majör sinir hasarına bağlı nörolojik morbidite riski

% 50 kalıcı nörolojik defisit

% 69 kontraktür

% 21 tam iyileşme

Damar Yaralanmaları

(27)

Vaka 1

“Primer Tamir”

23 y E

3 m den düşme

Vital bulgular stabil

Ekstremitede deformite yok

Diz arkasında hematom

Distalde nabız yok, ekstremite soğuk

Popliteal arter yaralanması

Damar Yaralanmaları

(28)

Vaka 2

“Otojen greft (Safen ven) interpozisyonu”

22 y E, Kasap

Sağ kasığa bıçak saplanması

Kasıkta delici kesici alet yaralanması

Femoral a. yaralanması

Femoral artere safen ven interpozisyonu

Damar Yaralanmaları

(29)

Vaka 3

“Sentetik greft interpozisyonu”

“Ringli PTFE”

24 y E

Bacakta kurşun yaralanması

TA 90/ 45mmHg

Yaralanma yerinden kanama

Femoral arter

Femoral ven

Damar Yaralanmaları

(30)

Vaka 4

“Yama ile tamir”

Damar Yaralanmaları

(31)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Embolik hastalık

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Trombotik Hastalık

(32)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

TANIM:

Arteriyel kan akımında ani kesilme ile sonuçlanan bir tıkanıklık ile ortaya çıkan lokal iskemi ve sistemik komplikasyonlar tablosudur.

Her arter/organda olabilir. Ekstremitelerde daha sık karşılaşılır.

TARİHÇE:

İlk seri Mayo klinik.1924-1933.

Mortalite %42, amputasyon %15

Fogarty 1963

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(33)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Etiyoloji:

Nativ arter trombozu

Bypas greft trombozu

Embolik oklüzyon

Diğer:

Şok

Sepsis

İlaçlar: Kokain, Ergotamin vb.

Vaskülitler

Hiperkoagülobilite

Anevrizma trombozu

Akut diseksiyon

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

Emboli

Kardiyak emboli

Artreiyoarteriyel emboli

Paradoksal emboli

Kriptojenik emboli: Ety?

İnsidans:

İatrojenik: %45 (%85 anjio, %15 cerrahi)

%20 serebrovasküler,

%10 visseral damarlar

%36 femoral a.

%22 aortoiliak

%15 popliteal a

%14 üst ekstremite

Diğer

(34)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

KLİNİK

Ana belirtiler: ( 5P ) veya (6P)

Pulselessness “Nabızsızlık”

Pain “Ağrı”

Pallor “Solukluk”

Paresthesia “Hissizlik”

Paralysis “Harekersizlik”

Poikilothermic “Soğukluk”

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(35)

Fizik Muayene:

İliak veya aortik

Femoral süp.veya popliteal

Popliteal veya tibial +

+

+ +

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

“Nabız Muayenesi” Ekstremite ağrısı ile başvuranlarda mutlaka yapılmalı (!) Oskültasyon: Üfürüm

İnspeksiyon: Pulsatil kitle

Palpasyon: Vuru, Trill

(36)

Fizik Muayene:

İliak veya aortik

Femoral süp.veya popliteal

Popliteal veya tibial +

+

+ +

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

“Lokomotor/Nörolojik Muayene”

Adale sertliği, duyu/motor kayıp olması kötü prognostik göstergedirler.

(37)

Fizik Muayene:

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

“Cilt Muayenesi”

Soluk / Soğuk / Siyanotik / Demarkasyon hattı oluşması / Nekrobiyoz / Nekroz-

Gangren

(38)

Teşhis:

Klinik:

Hikaye,

FM,

ABI (Ayak bileği-Kol Basınç Oranı)

Dupleks USG

Anjiografi:

DSA,

MR Anjio,

BT Anjio

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(39)

Emboli ve Akut Trombozun Ayırıcı Tanısı

EMBOLİ TROMBOZ

BELİRLİ BİR KAYNAK Sıkılkla bulunur Yoktur

KLADİKASYO Nadir Sıklıkla

FİZİK MUAYENE Proksimalde ve karşı tarafta nabızlar normal Diğer bölgelerde de PAH bulgusu+

ANJİOGRAFİ Minimal ateroskleroz, keskin cutoff, az kollateral Yaygın ateroskleroz, konik ve

multipl tıkanıklıklar düzensiz cutoff, iyi gelişmiş

kollateraller

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(40)

TEDAVİ:

EMBOLİ TEDAVİSİ

Antikoagülasyon: Hemen İV

Embolektomi

Komorbitenin / Altta yatan hastalığın tedavisi

Geç embolektomide (>6saat) sistemik kompliyasyonların profilaksisi ve tedavisi

İV Trombolitik Tedavi (rTPA, SKZ, UK)

İntraarteriyel Trombolitik Tedavi

AKUT ARTRERİYEL TROMBOZ TEDAVİSİ

Antikoagülasyon: Hemen İV

Uygun Revaskülarizasyon:

Bypass

Aorto-femoral bypas

Femoro-popliteal bypas

Femoro-femoral bypass

Vb.

Tromboendarterektomi

Yama plasti

İntraoperatif Trombolitik tedavi

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(41)

TEDAVİ:

Endovasküler Uygulamalar (Henüz gelişme aşamasındadırlar)

Perkutan mekanik trombektomi

Ultrason ile hızlandırılmış trombolisis

EMBOLEKTOMİ

Lokal anestezi ile yapılabilir.

Fogarty balon kateteri kullanılır.

İntraarteriyel trombüs damar dışına çıkarılır.

Geç vakalarda FASYOTOMİ gerekebilir. (Reperfüzyon)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(42)

AKUT ARTER TIKANIKLIĞI

Sonuçlar:

Embolektomi

Ekstremite kurtarma %75-90

Mortalite %10-20

Başlangıç ile tedavi arasında geçen süre önemli:

İlk 12 saat de……….Ekst. kurtarma %93, mortalite %19

12 saat den sonra… Ekst. kurtarma %78, mortalite %31

Akut Tromboz: Hastalık grubuna göre oldukça değişkenlik gösterir

Akut Emboli

Tromboemboli

Atheroemboli

Akut Tromboz

(43)

SONUÇ

Damar yaralanmalarında morbidite ve mortaliteyi azaltmada:

Erken ve uygun transport,

Preoperatif ve postoperatif hastanın tam monitorizasyonu,

Gerekli medikal ve cerrahi tedavi

önemlidir

(44)

Referanslar

Benzer Belgeler

Düşük Kalorili Ketojenik Diyet, çok düşük miktarda karbonhidrat ve yağ, yeterli miktarda protein içeren ve bu diyete özel olarak üretilmiş gıdalarla uygulanabilen bir

Mokone ve ark.ın (27) 111 Aşil tendon patolojisi ve 129 kontrol ile yapmış olduğu; BstUI RFLP A1-A2-A3 alel genleri ile Aşil tendon yaralanması arasındaki

Omuz Yaralanmaları ve Tedavi Yöntemleri Omuz bölgesinde genel olarak görülen problem- ler Instabiliteye bağlı problemler(omuz çıkığı, subluksasyonlar, vs.), rotator

• Daha çok humerus cisim kırığına veya humerusun kompresyon altında kalmasına bağlı lezyona uğrar, genellikle bilek ve parmaklarda MCP eklem ekstansiyonu etkilenir, el

4.. • Bilek hareketi ile çalışan metal ve termoplastik tenodezis splintleri... • Bilek ekstansör kas gücü yerçekimini yenemediğinde ekstansör görevi splinte ilave edilen

..  Sinir lifleri miyelinli ve miyelinsiz diye 2ye ayrılır...  Her sinir lifi MSSden veya periferik gangliondan çıktıktan sonra endonörium adı verilen bir.

Eğer kanal tedavisi gerekirse (kök ucu kapalı dişler), tedaviye başlamak için ideal zaman replantasyon sonrası 7-10 gündür. Kanal içi ilaç olarak 1 ay süre ile kalsiyum

taltğt LAD+Sirkumfleks arter (Cx) veya LAD+sağ koro- ner arter (RCA) veya LAD+Cx+RCA birlikteliği olarak kabul edildi. Buna göre a) inferior resiprak gösteren ante- rior