PERİFERİK DAMAR YARALANMALARI
Prof. Dr. M. Cengiz Çolak
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar
Cerrahisi ABD, Malatya
Tüm Damar Yaralanmalarının
% 80’ini oluşturur
2/3’inde alt ekstremiteler tutulur
⚫
Majör venöz yaralanma % 13-51
⚫
Cins: % 90 Erkek
⚫
Yaş: 20-40
⚫
İskemi süresi 6 % 10’unda irreversibl saatten fazla sinir ve kas hasarı
Niels Rathlev, MD, Peripheral Vascular Injuries. Vice-Chair, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Boston University School of Medicine, Boston Medical Center January 2, 2007
Tarihçe
⚫ 16. Yüzyılda Ambroise Pare
vasküler yaralanmalarda ligasyon
⚫ İlk modern vasküler cerrahi girişimler,
- 1884’ te Murphy; femoral artere primer tamir - 1907’ de Lexer; safen ven rekonstrüksiyonu
⚫ Damar cerrahisinin temel teknikleri,
1907’ de Carrel tarafından ortaya konmuş
⚫ II. Dünya Savaşından önce daha çok ligasyon
yapılırken, II. Dünya, Kore ve Vietnam savaşlarında edinilen yoğun deneyimler, vasküler cerrahiye yeni metodlar sunmuştur.
Amputasyon oranları
⚫
Balkan ve I. Dünya Savaşında %51
⚫
II. Dünya Savaşında %36
⚫
Kore savaşında %13
⚫
Vietnam savaşında %3.8
Etiyoloji
⚫ Penetran yaralanmalar; % 70-80
• Ateşli silah yaralanmaları (%64),
• Delici-kesici alet yaralanmaları (%24),
• Patlayıcı silah yaralanmaları (%12).
⚫ Künt travmalar;% 5-10
• Trafik kazaları,
• Yüksekten düşmeler.
⚫ İatrojenik yaralanmalar; % 5
• Endovasküler işlemler (kardiyak kateterizasyon ve santral kateterler)
Fraktürler, çıkıklar, kas ve sinirlerin crush injürileri ile birlikte olan künt damar yaralanmalarında, morbidite artabilir.
Klinik Belirtiler
⚫
Kesin Bulgular
(pozitif prediktivite değeri %95) Distal nabız kaybı veya azalması,Kanama,
Genişleyen veya pulsatil hematom,
Yaralanma yerinde üfürüm veya trill alınması,
Arteriyel yaralanma ile birlikte nörodefisit varlığı.
⚫
Rölatif Bulgular
Yaralanmanın artere yakın yerde oluşu,
Kaza yerinde arteriyel kanama öyküsünün varlığı, Distal nabızda azalma,
Küçük nonpulsatil hematom, Şüpheli nörolojik bulgular
Tanı
⚫ Akut arter yaralanmalarına ait majör bulgular:
➢ pulsatil eksternal kanama,
➢ büyüyen hematom, acil cerrahi
➢ distal nabız kaybı eksplorasyon
➢ iskemi (“6-P” belirtisi);
-Nabızsızlık (Pulselessness) -Soğukluk (Poikilothermia) -Solukluk (Pallor) -Parestezi (Presthesia)
-Ağrı (Pain) -Paralizi (Paralysis)
⚫ Duplex Ultrasonografi (sensitivitesi %95-100)
⚫ Multidetektör CT Anjiyografi (%90-95)
⚫ Cerrahi işleme yol göstermesi açısından intraoperatif arteriyografi çoğu kez yararlıdır.
Ateşli silah yaralanması sonucu hastanemize müracaat eden bir hastanın anjiyografik görüntüsü.
Damar Yaralanmaları
VAKA: VAKA:
▪Kasap, Kasığa bıçak saplanmış.
▪Pulsatil kitle
▪Distal nabızlar yok
▪Üfürüm/thrill +
▪33 y E, Motorsiklet kazası
▪Sağ bacakta deformite
▪Nb.80 TA 110/70
▪Büyük hematom
▪Normal distal nabızlar
Tedavide Genel Prensipler
1. Mayi ve kan kaybının replasmanı,
2. Operasyon şeklinin seçimi,
3. Hastanın operasyona hazırlanması,
4. Operasyonda kanamanın kontrolü,
5. Damar tamiri,
6. Kan akımının restorasyonu,
7. Yandaş yaralanmaların tedavisi
8. Enfeksiyonların önlenmesi için
antibiyoterapi, tetanoz proflaksisi
9. Postoperatif yoğun bakım hizmetleri.
TEDAVİ:
◼ Travmalı hastaya genel yaklaşım:
◼ Hava yolu açıklığı
◼ Kanamayı kontrol altına alınması
◼ Damar yolu açılması
◼ Tüm sistemlerin değerlendirilmesi
◼ Kan-volüm açığının yerine konulması
◼ Gerekli transferin
gerçekleştirilmesi (KDC/Acil
klinik, Ameliyathane)
◼ Antibiyoterapi + Tetanoz proflaksisi
Acil kanama kontrolu
▪ Doğrudan basınç
▪ Foley kateter - traksiyon
▪ Geniş bandaj ve ped’ler - Ø
▪ Körlemesine klampaj – Ø
Damar Yaralanmaları
Volüm Resüstasyonu
En az 2 geniş çaplı IV damar yolu
Ameliyathaneye transfer:
▪ Kanama kontrolu öncesi
▪ Minimal sıvı
▪ TA sistolik 60 –70 mmHg
▪ Minimal kanama, pıhtı oluşumu ve ısı kaybını önleme
▪ İnotropik destek - Ø
▪ Kanama kontrolu sonrası
▪ Agresiv sıvı yerine koyma - replasman
▪ Isıtılmış sıvı, kristalloid ve kan
▪ TDP
CERRAHİ TEDAVİ:
Damar Yaralanmaları
▪ Non-operatif Müşahade
▪ Ligasyon
▪ Geçici şant +Transfer
▪ Primer
amputasyon
▪ Vaskuler/Tamir Rekonstrüksiyon
NON-OP. MÜŞAHADE
•Majör bulgular olmaması
•Tıkanıklık olmaması
•Yalancı anevrizmada % 10 dan fazla küçülme
•Ekstremite kayıp riskinin olmaması
LİGASYON
Bütün damarlar bağlanabilir, ekstremite kayıp riski
değişkendir. Riski artıranlar
•Yumuşak doku injürisinin derecesi
•Kollaterallerdeki hasar
Yüksek ekstremite kayıp riski
•Common / sp. femoral a.
•Popliteal a.
Düşük ekstremite kayıp riski
•Subclavian a.
•Aksiller a.
•Peroneal a.
•Ven
CERRAHİ TEDAVİ:
(Vasküler tamir/Rekonstrüksiyon)
▪ Direkt Sütür: (Nadiren, sadece küçük temiz damar yaralanmalarında)
▪ Lateral Sütür,
▪ Uç-uca anastomoz
▪ Yama
▪ Ven,
▪ Sentetik (Prostetik)
▪ Greft: (Ven veya Sentetik/Prostetik)
▪ İnterpozisyon,
▪ Bypas
▪ Diğer
Damar Yaralanmaları
Damar Yaralanmaları
ŞANT: Akımı geçici olarak restore etmek için:
◼ Ortopedik stabilizasyon sağlanana kadar
◼ Hasta transferi
◼ Daha ciddi hayat tehdit edici yaralanmaların tedavisi
◼ Travmatik amputasyonun re- implanatasyonu
Damar Yaralanmaları
PRİMER AMPUTASYON:
Tartışmalı
Endikasyonlar
•Hayat tehdit edici yaralanmalar
•Major sinir kopmaları
•İleri derece yumuşak doku ve kemik yaralanmaları ve kayıbı
•> 6 saat den fazla zaman geçmiş ise (?)
Morbidite
◼ İlgili ekstremitede uzun dönemde travma ile ilgili rahatsızlık
◼ Majör sinir hasarına bağlı nörolojik morbidite riski
◼ % 50 kalıcı nörolojik defisit
◼ % 69 kontraktür
◼ % 21 tam iyileşme
Damar Yaralanmaları
Vaka 1
“Primer Tamir”
◼ 23 y E
◼ 3 m den düşme
◼ Vital bulgular stabil
◼ Ekstremitede deformite yok
◼ Diz arkasında hematom
◼ Distalde nabız yok, ekstremite soğuk
◼ Popliteal arter yaralanması
Damar Yaralanmaları
Vaka 2
“Otojen greft (Safen ven) interpozisyonu”
◼ 22 y E, Kasap
◼ Sağ kasığa bıçak saplanması
◼ Kasıkta delici kesici alet yaralanması
◼ Femoral a. yaralanması
◼ Femoral artere safen ven interpozisyonu
Damar Yaralanmaları
Vaka 3
“Sentetik greft interpozisyonu”
“Ringli PTFE”
◼ 24 y E
◼ Bacakta kurşun yaralanması
◼ TA 90/ 45mmHg
◼ Yaralanma yerinden kanama
Femoral arter
Femoral ven
Damar Yaralanmaları
Vaka 4
“Yama ile tamir”
Damar Yaralanmaları
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
•Akut Embolik hastalık
• Tromboemboli
• Atheroemboli
•Akut Trombotik Hastalık
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
TANIM:
◼ Arteriyel kan akımında ani kesilme ile sonuçlanan bir tıkanıklık ile ortaya çıkan lokal iskemi ve sistemik komplikasyonlar tablosudur.
◼ Her arter/organda olabilir. Ekstremitelerde daha sık karşılaşılır.
TARİHÇE:
◼ İlk seri Mayo klinik.1924-1933.
Mortalite %42, amputasyon %15
◼ Fogarty 1963
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Etiyoloji:
◼ Nativ arter trombozu
◼ Bypas greft trombozu
◼ Embolik oklüzyon
◼ Diğer:
◼ Şok
◼ Sepsis
◼ İlaçlar: Kokain, Ergotamin vb.
◼ Vaskülitler
◼ Hiperkoagülobilite
◼ Anevrizma trombozu
◼ Akut diseksiyon
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
Emboli
◼Kardiyak emboli
◼Artreiyoarteriyel emboli
◼Paradoksal emboli
◼Kriptojenik emboli: Ety?
◼İnsidans:
◼İatrojenik: %45 (%85 anjio, %15 cerrahi)
◼%20 serebrovasküler,
%10 visseral damarlar
◼%36 femoral a.
◼%22 aortoiliak
◼%15 popliteal a
◼%14 üst ekstremite
◼Diğer
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
KLİNİK
◼ Ana belirtiler: ( 5P ) veya (6P)
◼ Pulselessness “Nabızsızlık”
◼ Pain “Ağrı”
◼ Pallor “Solukluk”
◼ Paresthesia “Hissizlik”
◼ Paralysis “Harekersizlik”
◼ Poikilothermic “Soğukluk”
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
◼ Fizik Muayene:
İliak veya aortik
Femoral süp.veya popliteal
Popliteal veya tibial +
+
+ +
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
“Nabız Muayenesi” Ekstremite ağrısı ile başvuranlarda mutlaka yapılmalı (!) Oskültasyon: Üfürüm
İnspeksiyon: Pulsatil kitle
Palpasyon: Vuru, Trill
◼ Fizik Muayene:
İliak veya aortik
Femoral süp.veya popliteal
Popliteal veya tibial +
+
+ +
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
“Lokomotor/Nörolojik Muayene”
Adale sertliği, duyu/motor kayıp olması kötü prognostik göstergedirler.
◼ Fizik Muayene:
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
“Cilt Muayenesi”
Soluk / Soğuk / Siyanotik / Demarkasyon hattı oluşması / Nekrobiyoz / Nekroz-
Gangren
Teşhis:
◼ Klinik:
◼ Hikaye,
◼ FM,
◼ ABI (Ayak bileği-Kol Basınç Oranı)
◼ Dupleks USG
◼ Anjiografi:
◼ DSA,
◼ MR Anjio,
◼ BT Anjio
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
Emboli ve Akut Trombozun Ayırıcı Tanısı
EMBOLİ TROMBOZ
BELİRLİ BİR KAYNAK Sıkılkla bulunur Yoktur
KLADİKASYO Nadir Sıklıkla
FİZİK MUAYENE Proksimalde ve karşı tarafta nabızlar normal Diğer bölgelerde de PAH bulgusu+
ANJİOGRAFİ Minimal ateroskleroz, keskin cutoff, az kollateral Yaygın ateroskleroz, konik ve
multipl tıkanıklıklar düzensiz cutoff, iyi gelişmiş
kollateraller
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
TEDAVİ:
EMBOLİ TEDAVİSİ
▪ Antikoagülasyon: Hemen İV
▪ Embolektomi
▪ Komorbitenin / Altta yatan hastalığın tedavisi
▪ Geç embolektomide (>6saat) sistemik kompliyasyonların profilaksisi ve tedavisi
▪ İV Trombolitik Tedavi (rTPA, SKZ, UK)
▪ İntraarteriyel Trombolitik Tedavi
AKUT ARTRERİYEL TROMBOZ TEDAVİSİ
◼ Antikoagülasyon: Hemen İV
◼ Uygun Revaskülarizasyon:
◼ Bypass
◼ Aorto-femoral bypas
◼ Femoro-popliteal bypas
◼ Femoro-femoral bypass
◼ Vb.
◼ Tromboendarterektomi
◼ Yama plasti
◼ İntraoperatif Trombolitik tedavi
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
TEDAVİ:
Endovasküler Uygulamalar (Henüz gelişme aşamasındadırlar)
◼ Perkutan mekanik trombektomi
◼ Ultrason ile hızlandırılmış trombolisis
EMBOLEKTOMİ
◼ Lokal anestezi ile yapılabilir.
◼ Fogarty balon kateteri kullanılır.
◼ İntraarteriyel trombüs damar dışına çıkarılır.
◼ Geç vakalarda FASYOTOMİ gerekebilir. (Reperfüzyon)
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
AKUT ARTER TIKANIKLIĞI
Sonuçlar:
◼ Embolektomi
◼ Ekstremite kurtarma %75-90
◼ Mortalite %10-20
◼ Başlangıç ile tedavi arasında geçen süre önemli:
◼ İlk 12 saat de……….Ekst. kurtarma %93, mortalite %19
◼ 12 saat den sonra… Ekst. kurtarma %78, mortalite %31
◼ Akut Tromboz: Hastalık grubuna göre oldukça değişkenlik gösterir
Akut Emboli
• Tromboemboli
• Atheroemboli
Akut Tromboz
SONUÇ
Damar yaralanmalarında morbidite ve mortaliteyi azaltmada:
⚫
Erken ve uygun transport,
⚫
Preoperatif ve postoperatif hastanın tam monitorizasyonu,
⚫