Preopera'f Değerlendirme Kılavuzu

Prof. Dr. Sibel Barış

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Antalya - TARK 2015

Kılavuzlar  TARD  Pediyatrik  Anestezi  Komitesi   tara9ndan  hazırlanmış<r  

u  Preopera'f  değerlendirme  kılavuzu   u  Zor  havayolu  kılavuzu  

u  Kan  ve  kan  ürünü  transfüzyonu  kılavuzu   u  Hipotermi  kılavuzu    

u  Derlenme  takip  kılavuzu  

Preopera'f  Değerlendirme  Kılavuzu  

u  Preopera'f  açlık  süreleri   u  Medikal  öykü  

u  Fizik  muayene   u  Preopera'f  testler  

u  Berrak  sıvı      2  saat  önce   u  Anne  sütü      4  saat  önce   u  Formül  mama    4-­‐6  saat  önce   u  KaI  gıda        6  saat  önce    

u Mide  boşalmanın  gecik'ği  durumlar  ve  yağlı,  et  içeren  öğün  sonrası   8  saat  açlık  önerilmektedir.    

Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69.

Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7.

u  Berrak  sıvı      2  saat  önce   u  Anne  sütü      4  saat  önce   u  Formül  mama    4-­‐6  saat  önce   u  KaI  gıda        6  saat  önce    

u Mide  boşalmanın  gecik'ği  durumlar  ve  yağlı,  et  içeren  öğün  sonrası   8  saat  açlık  önerilmektedir.    

Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69.

Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7.

u Gestasyonel  yaş   u Doğum  kilosu   u Prematürite  ?   u YB’da  kalış  süresi   u Ven'latör  tedavisi  

u Mevcut  hastalıklar,  kalıtsal  hastalıklar  

u Fiziksel  ak'vite  ve  fonksiyonlar  ?   u Önceki  anestezi  deneyimleri   u Aşı  uygulanması   u İlaç  kullanımı   u Pasif  sigara  içiciliği   u Kayıp  veya  sallanan  dişler  

u  Kranyofasyal  anomali   u  Sendromik  yüz     u  Mikrogna'  

u  Ağız  açıklığında  kısıtlılık   u  Boyun  hareketlerinde  kısıtlılık  

Fizik  Muayene  -­‐  KVS  

u  Anormal  kalp  sesi   u  Üfürüm  varlığı   u  Siyanoz  atağı   u  Gelişme  geriliği   u  KKH  varlığı  

Fizik  Muayene  -­‐  SS  

u Taşipne  

u Anormal  akciğer  sesi  

u Yardımcı  solunum  kaslarının  kullanımı   u Preop  SpO2  değeri  

u ÜSYE  varlığı   u AsIm  

                                                   ÜSYE  

•  Atelektazi

•  Desaturasyon

•  Bronkospazm

•  Laringospazm

•  Krup

                                                   ÜSYE  

AsIm   Obstrük'f  uyku  apnesi  

Komplikasyon riski é

Postop YB

¤ Grade  1  Cerrahi,  ASA  I  hasta  Preopera'f  teste  ih'yaç  yoktur  

¤ Grade  2  Cerrahi,  ASA  I  hasta  Ru'n  preopera'f  teste  ih'yaç  yok  

¤ Grade  3  Cerrahi,  ASA  I  hasta  Tam  kan  sayımı,  idrar  analizi,  RFT  (BUN,  Kr)  

¤ Grade  4  Cerrahi,  ASA  I  hasta  Tam  kan  sayımı,  idrar  analizi,  RFT  (BUN,  Kr)    

 ASA  I  hastada  

Cerrahiye  bağlı  gereksinim   Kardiyak  cerrahi  

Akciğer  grafisi

EKG   Kardiyak  cerrahi  

PT,  aPTT,  INR  

u  Kanama  hikayesi,  kolay  morarma   u  Ailede  kanamalı  hastalık  öyküsü    

u  KC  hastalığı,  malabsorbsiyon,  malnütrisyon  gibi   koagülopa'ye  yol  açan  durumlar  

u  Kanama  riski  yüksek  cerrahiler  

u Grade  II  ve  üzerinde  olan  üfürümler   u Diastolik  üfürüm  

u Kötü  egzersiz  toleransı  veya  beslenirken  intolerans   u Siyano'k  epizotlar  

u Periferik  nabız  anormalliği  

u Siyanoz,  solukluk,  zayıf  kapiller  geri  dolum   u Başka  sistemlerde  konjenital  anomali  varlığı  

The pediatrician’s role in the evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. Pediatrics 2014;

134:634-41.

¤ İlaç  veya  ilaç  kombinasyonları  hastaya  özgü  özellikler  gözönünde   bulundurularak  hazırlanmalı;  hasta  yaşı,  kilosu,  ilaç  allerjisi   sorgulanmalıdırö  

¤ Siyano'k  ve  asiyano'k  konjenital  kalp  hastalığı  olan,  proste'k  kapak   cerrahisi  geçiren  hastalarda  profilak'k  an'biyo'k  tedavisi  de   uygulanmalıdır.    

u   Vücut  boşluklarının  açılmadığı  cerrahiler  

u İyi  kontrol  edilebilen,  büyük  fizyolojik  değişikliklerin  olmadığı  

cerrahiler    

u Büyük  sıvı  ve  kan  volüm  değişikliklerinin  olmadığı  cerrahiler   u Postopera'f  dönemde  anestezi  ve  cerrahi  açıdan  ciddi  

komplikasyon  olasılığının  olmaması  

u Postopera'f  ağrının  oral  ilaçlarla  giderilebilir  olması   u Geçmişinde  prematürite  olmaması  (yaş>36  haia  veya  

postkonsepsiyonel  yaş  >  60  haia)    

u Hikayesinde  obstrük'f  uyku  apnesinin  olmaması  

Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia- potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesthesia 2007; 17:311-20.

Zor  Havayolu  Kılavuzu  

u  Erişkinlerde  İlk  Havayolu  kılavuzları  

u DAS  2003      

u  Pediyatrik  

u Weiss  M  2010    

u APA  ve  DAS  2012  /  Çalışma  Grubu

  u  Zor  maske  ven'lasyonu   u  Zor  entübasyon  

u  Ven'le  edilemez,  entübe  edileme

Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014;

31:293-9.

Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice.

u  Havayolu    

• 

Dişler  

• 

Uvulanın  görünümü,  damağın  şekli,  mandibuler  boşluk  

• 

Boyun  muayenesi  

• 

Mallampa'  

• 

Hiyomental  mesafe  

u  Ven'latör  tedavisi  ?  

u  Sendromik  durum  ?  

u  Normal   solunum   fonksiyonu   olan   bir   hastada   maske   ve   saf   oksijenle   O

  saturasyonunun   %90   ve   üzerinde     devamının  imkansız  olmasıdır  

Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014;

31:293-9.

Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice.

Deneyimli  bir  anestezis'n  en  az  3  deneme   sonucu  entübasyonu  gerçekleş'rmesidir  

u  Erişkinlerde  insidans  

•  Zor  entübasyon  %5.8  

•  Zor  ven'lasyon  %0.15       u Çocuklarda  insidans  

• 

Zor  entübasyon  %0.42  

• 

Zor  ven'lasyon  %0.02  

Düşün

•  Çeneyi öne çek /ileri it

•  Omuz altına rulo koy <2 Y

•  Başa nötral pozisyon >2 Y

•  Krikoid basıncı ayarla

•  İki kişi ile balon maske ventilasyonu

Zor MV %100 O2 ver Yardım iste

Değiştirmeyi düşün

•  Devre

•  Maske Konnektör Ekipman sorunu varsa ambu ile değiştir, anestezi makinesini kullanma

Anesteziyi derinleştirmeyi düşün CPAP kullan

Hala gelmediyse tekrar yardım iste

Zor MV’nun nedenini belirle

•  Yüzeyel anestezi

•  Laringospazm

•  Gastrik distansiyon-OG/NG

Anesteziye devam / CPAP Anesteziyi derinleştir (propofol)

•  Relaksan kullandınsa entübe et

•  Entübasyon başarılı değilse beklenmeyen zor entübasyon algoritmeasını takip et

Havayolu uygun

Evet Devam

Hayır SpO2 >%80

SpO2 <%80 Düşün

•  SGH malpozisyon/

blokaj

•  Ekipman malfonksiyonu

•  Bronkospazm

•  Pnömotoraks

Uyandır

Entübasyon

•  Relaksan düşün Başarılı Devam

Başarısız EE/VE

Zor Direkt laringoskopi %100 O2 ver,

anesteziye devam Yardım iste

Zor Direkt laringoskopi %100 O2 ver,

anesteziye devam Yardım iste

DL: 4’den fazla yapma Kontrol et:

•  Boyun fleksiyon / baş ekstansiyon

•  Laringoskopi tekniği

•  Eksternal laringeal manüpilasyon – kaldır veya düzenle

•  Vokal kordlar açık ve immobil (paralizi yeterli) Kötü görünüş; buji, düz bleyd, ETT ölçüsü

Zor Direkt laringoskopi %100 O2 ver,

anesteziye devam Yardım iste

Başarılı Entübasyon

İyi oksijenize olmasına karşın başarısız entübasyon

Yardım gelmediyse tekrar iste

•  SGH (LMA) yerleştir – 3 defadan fazla değil

•  Oksijenasyon ve ventilasyon

•  Ventilasyon yetersizse SGH (LMA) numarasını artır

•  Anestezi ve cerrahi planını modifiye et

•  SGH’nun cerrahi ile güvenliliğini değerlendir Başarılı

Güvenli Güvenli

değilı

Başarılı Güvenli

•  SGH için FOE (tek defa)

•  Entübasyonu doğrula, SGH’u yerinde bırak, cerrahiye devam et Başarısız oksijenasyon, FiO2

1.0 iken SpO2<%90

•  Yüz maskesine dön

•  Baş pozisyonunu düzelt

•  Oksijenasyon ve ventilasyon

•  İki kişi maske-balon ventilasyon CPAP ve oro/nazofaringeal havayolu

•  Gastrik distansiyonun yönetimi (OG/NG)

•  Non-depolarizan relaksanları geri çevir

SGH ile başarısız entübasyon Başarılı

Başarıısız oksijenasyon ve ventilasyon

Entübasyon teşebbüslerini takiben; havayolu travmasını ve kontrollü ekstübasyonu düşün

•  FiO2 1.0

•  Baş pozisyonunu düzelt ve baş geri/çene ileri

•  Orofaringeal havayolu veya SGH yerleştir

•  İki kişi ile balon-maske ventilasyonu yap

•  Gastrik distansiyonu yönet (OG/NG) Başarısız entübasyon

Yetersiz ventilasyon %100 O2 ver Yardım iste

•  Çocuğun durumu kötüleşiyorsa kurtarma teknikleri için hazırlan

•  Eğer veküronyum/rokuronyum kullanılıyorsa, tam döndürme için 16 mg/kg sugammadeks düşün

Bir uzman çağır KBB’den yardım iste

KBB mevcut

Eğer hala gelmediyse tekrar yardım iste

KBB mevcut değil

•  Perkütan kanül krikotirotomi,

•  Trakeal jet ventilasyon (basınç kısıtlı)

Başarılı

Başarısız

¤ Erişkin  ve  çocuk  arasındaki  farklılıklar  

¤ Eritrosit  transfüzyonu  

¤ Trombosit  transfüzyonu  

¤ Taze  donmuş  plazma  

¤ Masif  transfüzyonun  metabolik  sonuçları  

¤ Kanama  önleyici  yardımcı  yöntemler  

Tablo&1.!Prematür,!term!ve!küçük!bebeklerde!yaşa!göre!normal!Hb!değerleri!

& Term&(g/dL)& Prematür&&(g/dL)&

Doğum& 19.3! Termden!biraz!

düşük!

15&gün& 16.6! 15.4!

Hb’nin&en&düşük&olduğu&yaş& 9B12!hafta! 6B10!hafta!

Ortalama&en&düşük&Hb&düzeyi& 11.2! 9.4!

4&ay& 12.2! 11.7!

6&ay& 12.5! 12.4!

!

!

!

¤ İlk  24  saa'n  içinde  Hb<12  g/dL  

¤ Htk  <%20  ve  re'külosit  sayısı  düşük  anemi  bulguları  var    

¤ Htk  <%30  ve  FiO2  >%35  ile  CPAP  uygulanan  veya  apne,  bradikardi,   taşikardi  var  ve  kilo  alması  düşük    

¤ Htk  >%35  ve  hook  ile  O2  alan  veya  MAP  >  6  cmH2O  ile  IMV   uygulanan  

¤ Htk  >%45  ve  siyano'k  kalp  hastalığı  olan  

¤ Kan  kaybı  total  kan  hacminin  %10’dan  fazla  olan  

§ 

Tahmini  kan  volümünün  >%15’ini  geçen  akut  kanama  

§ 

Diğer  tedavilere  yanıt  vermeyen  hipovolemi  

§ 

Postopera'f  anemi  (Hb  <10  g/dL)  

§ 

Ciddi  kardiyopulmoner  hastalığı  ve  preopera've  Hb  <12  g/dL    

§ 

Hb  <7  g/dL  olan  ciddi  kronik  hastalığı  olan  hastalar      

¤ 

Hb  >  10  g/dL’nin  üzerinde  ise   nadiren ,  <6  g/dL’nin  alInda  ise   nerdeyse  her  zaman  transfüzyon  gereklidir.    

¤ 

Hb  6-­‐10  g/dL  arasında  ise  transfüzyon  yetersiz  oksijenizasyona   bağlı    komplikasyon  riski  göz  önüne  alınarak  yapılmalıdır.  

¤ 

Tek  bir  Hb  değerinin  kullanılması  doğru  yaklaşım  değildir.  

¤ 

Eğer  uygunsa,  preopera'f  ve  intraopera've  kan  toplanması  ve   tekrar  infüzyon,  akut  normovolemik  hemodilüsyon  ve  kanama   azalIcı  yöntemler  (kontrollü  hipotansiyon  gibi)  uygulanabilir.    

¤ 

Otolog  kan  kullanımında  allojenik  kana  göre  daha  liberal  yaklaşım   tercih  edilebilir.  

•  Eritrosit  transfüzyonu  

•  Masif  kanamalarda  Hb>8  g/dL  sürdürülmeli  

•  Stabil  hastalarda  Hb  7  g/dL  yeterli  

= Tahmini kan volümü X (İdeal Hkt – Mevcut Hkt) / Transfüze edilecek kanın Hkt

¤ Trombosit  transfüzyonu  <50000-­‐100000  μL  ve  invaziv  cerrahide  

¤ Dolaşan  kan  hacminin  >%40  kanama  olduğunda    

¤ 10-­‐15  mL/kg    

Yenidoğan ve hayatın ilk 4 ayı! Çocukluk ve adölesan dönemi!

<100000/mm3 ve kanama varsa

<50000/mm3 ve invazif işlemler <20000/mm3 ve klinik stabil

<100000/mm3 ve klinik stabil değilse!

<50000/mm3 ve kanama varsa

<50000/mm3 ve invazif işlemler

<20000/mm3 ve kemik iliği yetersizliği ile kanamaya ait risk faktörü varlığı Trombosit sayısı normal fakat işlev bozukluğu olup kanama varsa!

!

!

¤ Karaciğer  cerahisi    

¤ K  vitamini  eksikliği  

¤ DIC  ve  Massif  transfüzyona  bağlı  dilüsyonel  koagülopa'  

¤ von  Willebrand  hastalığı  veya  hemofili  A  gibi  koagülasyon  faktör   eksiklikleri  

¤ Dozu  10-­‐15  mL/kg’dır  

¤ Hipokalsemi  

¤ Hiperkalemi  

¤ Hipomagnezemi  

¤ Asit-­‐baz  bozuklukları  

¤ Hipotermi  

¤ Otolog  transfüyon  

¤ Akut  normovolemik  hemodilüsyon  (4-­‐6  aydan  önce  kontrendike)  

¤ An'trombozis  (Traneksamik  asit,  apro'nin)  

¤ Desmopressin  (FVIII  ve  vWF  eks)  

¤ Rekombinant  faktör  VII  ?  

¤ Fibrinojen  konsantresi  (hipofibrinojenemide)  

¤ Protrombin  kompleksi  (FII,  VII,  IX  içerir)  

¤ Çocuk  hastanın  geniş  vücut  yüzeyine  sahip  olması  

¤ Göreceli  büyük  kafa    

¤ Cilt  alI  yağ  dokusunun  az  olması  

¤ İnce  cilt  yapısı  

¤ Prematürite  ve  YD  dönem  

¤ Major  cerrahi    

¤ Soğuk  ameliyat  odası  

¤ Soğuk  sıvı  ve  kan  

¤ Soğuk  ven'lasyon  havası...  

Risk

¤ Periferik  vazokonstrüksiyon  

¤ Oksijen  tüke'minin  artması  ve  hipoksemi  

¤ Metabolik  asidoz  

¤ Hipoglisemi  

¤ Oksijen  disosiasyon  eğrisinin  sola  kayması  

¤ Trombosit  fonksiyonlarında  bozukluk  

¤ PıhIlaşma  faktörlerinde  disfonksiyon  

¤ Hemodinamik  instabilite  

¤ İlaç  metabolizmasında  uzama  

¤ Postopera'f  respiratuar  yetmezlik  

¤ Postopera'f  apne  

u Preopera'f  dönemden  i'baren  hipotermiden  korunmalı   u Ortam  ısısı  düzenlenmeli  

u İV  ve  yıkama  sıvıları  ısıIlmalı   u Cerrahi  alandan  ısı  kaybı  önlenmeli   u Solunum  havası  ısıIlmalı   u Ak'f  ısıtma    yapılmalı    

u Sıcak  hava  üfleme  sistemleri,  elektrikli  bawaniyeler,  radyan  ısıIcılar…  

Derlenme  Takip  Kılavuzu  

İlk  değerlendirme  

Derlenme  Takip  Kılavuzu  

Monitörizasyon  

Derlenme  Takip  Kılavuzu  

Servise  Taburcu  Kriterleri