SÜT DİŞLERİNDE PULPA

(1)

Prof. Dr. Şaziye SARI

2016

SÜT DİŞLERİNDE PULPA (ENDODONTİK)

TEDAVİLER

(2)

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

A)Indirekt pulpa kapaklaması B)Direkt pulpa kapaklaması

2-PULPA AMPÜTASYONU(pulpotomi)

3-KÖK KANAL TEDAVİSİ

SÜT DİŞLERİNDE PULPA (ENDODONTİK)

TEDAVİLERİ

(3)

Hernekadar hem süt hem de daimi dentisyonda endodontik tedavi

prensipleri temelde benzer olsa da, süt dişlerinin bazı özelliklerinin

sürekli dişlerden farklı olması, endodotik tedaviler sırasında

büyük önem kazanır ve bazı değişiklikleri gerektirir:

(4)

Süt dişlerinde mine ve dentin kalınlığı sürekli dişlere göre daha az olduğu için (yaklaşık olarak yarısı kadar) dişin tüm boyutuna oranla pulpa odasının genişliği sürekli dişlerdekinden göreceli olarak daha fazladır. Bu nedenle, çürüğün çok daha kısa sürede ve çok daha kısa mesafede pulpaya ulaşılma riski vardır. Bu risk, birinci süt azılarında daha yüksektir. Bu nedenle özellikle derin dentin çürüklerinde çürüğün temizlenmezi sırasında perforasyon riski gözönünde bulundurulmalıdır.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(5)

Süt dişlerinin pulpa boynuzları, özellikle mezial boynuzları daha

yüksektir, bu da mesial yüzeylerdeki çürüklerin pulpa dokusuna çok daha erken ulaşarak çok daha kısa sürede pulpayı etkileyebileceği anlamına

gelmektedir. Bu durum, kavitenin hazırlanması sırasında özellikle mesialde çalışırken erken

perfoprasyon riskini gözönünde bulundurmayı gerektirir.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(6)



Süt dişi mine kalınlığı kuronun her tarafında eşit değildir, Ör: Ön

dişlerde vestibüler yüzde lingual yüzden daha fazladır.Dolayısıyla bukkaldeki çürük dokusuna göre lingual yüzdeki çürük pulpaya

daha kısa sürede ulaşacaktır. Bu da çürük dokusunu kaldırmak için lingual yüzden giriş kavitesi

açılıyor ise, pulpanın perfore olma olasılığının daha yüksek olduğu anlamına gelir.

.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(7)

Süt molar dişlerde fürkasyon bölgesindeki diş dokusu

sürekli molar dişlere göre

daha incedir ve kurun boyu da daha kısadır. Bundan dolayı ampütasyon işlemleri

sırasında pulpa odasındaki pupla dokusunun döner

aletlerle çıkartılması sırasında fürkasyon bölgesinde

perforasyon yaratma riski yüksektir.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(8)

Sürekli dişlerde yan ve aksesuar kanallar daha çok apikal bölgede gözlenirken,

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(9)



süt dişlerinde ise, süt azıların pulpa tabanından kökler arası bölgeye açılan para-molar kanallar (pulpa-periodontal kanallar) daha fazla görülmektedir. Bu nedenle de kanal ya da ampütasyon tedavileri sonrasında fürkasyon bölgesinin hermetik bir materyalle örtülmesi önemlidir.

a.Gerçek kanal b.Kör kanal

c.Dönüşlü kanal d.Tıkalı kanal

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(10)

Paramolar kanallar süt dişlerinde fürkasyon lezyonlarına çok daha sık rastlanmasına neden olur.

Süt Dişleri ve Daimi Dişler Arasındaki Farklar

(11)

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

A)Indirekt pulpa kapaklaması B)Direkt pulpa kapaklaması

2-PULPA AMPÜTASYONU(pulpotomi)

SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ

(12)

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

vital

^ancak

hiperemi

^bulguları gösteren süt ve sürekli dişlerde uygulanan bir tedavi yöntemidir

Klinik olarak;

^dişlerde

derin dentin çürüğü

vardır. Dişetleri sağlıklıdır.

(13)

Hastanın semptomları;

a) termal

(sıcak veya soğuk ) veya

kimyasal

(tatlı-ekşi) yiyecek ya da içeceklerin alınmasına bağlı olarak meydana gelir, ancak ağrı

uyaranın ortadan kalkmasıyla

kendiliğinden geçer,

(14)

b) kısa sürelidir c) şiddetli değildir

d) gittikçe azalır ve kaybolur

(15)

Radyolojik olarak; pulpaya çok yaklaşmış ancak henüz pulpayı içine almayan derin dentin çürüğü vardır. Lamina dura ve periodontal dokular sağlıklıdır. Periapikal dokularda ve fürkasyon bölgesinde

kemik yıkımı yoktur.

(16)

A. İNDİREKT PULPA KUAFAJI



Canlı pulpa dokusu ile enfekte dentin arasında dekalsifikasyona

(demineralizasyona) uğramış ancak henüz enfekte olmamış (etkilenmiş) bir dentin tabakası olduğu düşüncesiyle yapılan bu tedavide amaç; çürüğün kaldırılması sırasında olası

pulpa perforasyonunu engellemeyi

amaçlar.

Etkilenmiş dentin

çürük Enfekte

dentin

Pulpa odasında perforasyo riski

(17)

Indirekt pulpa kuafajı; etkilenmiş dentinin biyouyumlu bir materyalle kaplanması sonucunda pulpanın doğal korunma- savunma mekanizmalarını harekete

geçirerek;

a)

Çürük gelişimini durdurmayı

b)

Tamir dentini formasyonuna fırsat tanımayı

c)

Dentin sklerozunu uyararak demineralize

etkilenmiş dentinin remineralize olmasını amaçlar.

çürük

Etkilenmiş dentin Tamir

dentini

(18)

Enfekte dentin Etkilenmiş dentin

Skloreze (remineralize)

dentin

(19)

 Derin dentin çürüğünün temizlenmesi sırasında, kaldırılması halinde pulpanın açılma riskinin çok yüksek olduğu çok az

miktardaki çürük dentin dokusunun; daha sonra kaldırılmak üzere bilinçli olarak bir süre bırakılması indirekt pulpa

kapaklamasında temel prensiptir.

 Dişte bırakılan sert ve renklenmiş dentin tabakası muhtemelen bir

miktar bakteri içerir ancak bu tabakanın çinko oksit ojenol (ZOE)

ya da kalsiyum hidroksit (Ca(OH)2 ) gibi biyouyumlu materyallerle

kapatılması, organizma sayısını büyük ölçüde azaltır ve pulpadaki

reaksiyonları iyileşme lehine çevirir.

(20)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

a) Çok Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

b)Tek seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

(21)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi nasıl yapılır?

a)Çok Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

Öncelikle diş izole edilir lastik örtü (1) veya pamuk tamponlarla (2)

1 2

(22)

Kavite formu verildikten sonra çürük dokusu ekskavatör yardımıyla veya mikromotora takılan çelik rond frez ile temizlenir.

(23)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

Dişin boyutuna ve çürüğün genişliğine uygun boyutta ekskavatör ve yuvarlak frez seçilmesi önemlidir.

(24)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

Çürük dokunun uzaklaştırılmasında, el aletleri çürüğün çevresinden en derin olduğu

merkezine doğru yapılmalıdır. Böylece en derin olduğu bölge en sona bırakılmış olacaktır.

(25)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

Perforasyon riski olan bölgede bırakılan çürük dokusunun üzeri biyouyumlu bir madde ile (zinkooksit ojenol, kalsiyum hidroksit, cam iyonomer siman) örtüldükten sonra ikinci

seansa kadar kavite, sızdırmazlığı yüksek bir dolgu maddesi (zinkooksit ojenol siman, cam iyonomer siman) ile kapatılır. 6-8 hafta beklenir.

6-8 hafta beklenir

(26)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

Kuafaj materyallerinin uygulanmasına ait örnekler

(27)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

İkinci seansta geçici dolgu maddesi ve kuafaj materyali uzaklaştırılır. Artık çürük dokusu temizlenir. Sağlam dentine ulaşıldığında, diş daimi olarak restore edilir.

Başlangıç 6-8 hafta sonra Tamir dentini

(28)

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

NOT: İnsan dişlerinde günlük tamir dentini oluşum miktarı ortalama 1.4 mikrondur

İlk bir aylık sürede süratle gelişen tamir dentini yapımının 48 günden sonra azaldığı bilinir 3 ay sonunda ancak 0.1 mm civarında reparatif dentin oluştuğu görülür

(29)

AIO, FTÖ

İndirekt pulpa kapaklaması İşlemi

b)Tek Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması

İlk seansta yapılan kapaklama işlemini takiben ikinci bir seans beklenmeden dişin daimi restorasyonu aynı seansta bitirilir.

(30)

Tek Seanslı İndirekt Pulpa Kapaklaması; İkinci seansa gelemeyecek durumda olan hastalarda tercih edilir ancak enfekte çürük dokusunun kaldırıldığından emin olunmalıdır. Aksi takdire sekonder çürükler gelişebilir. Bu amaçla çürük tesbitleyici boyalardan (Örn. 0.5 % bazik fuksin propilen glikol solusyonu, Caries Indicator) yararlanılabilir.

(31)

Indirekt Kuafaj Materyalleri

•

Çinko oksit ojenol (ZOE) nispeten daha iyi bir sedatif olmasına ve mikrosızıntıyı önlemesine rağmen, derin kavitelerde pulpada nekroz ve kronik iltihap oluşturma riski nedeniyle fazla önerilmez. Zira pulpaya yakın dentin kanallarının genişliği nedeniyle pulpanın serbest ojenol etkisine maruz kaldığı düşünülür.

•

Kalsiyum hidroksit (Ca(OH)₂) materyalleri tamir dentini yapımını uyarmada ve kalan dentinin remineralizasyonunda daha etkilidir.

Ca(OH)_2, uygulandığı dentin dokusunda pH’yı yükseltip çürükten kaynaklı asit ortamı nötralize ederek iyileşmeye yardımcı olur ve aynı zamanda dentin kanalcıklarının geçirgenliğini de azaltır.

•

^Son yıllarda fulor salma özelliği olan cam iyonomer simanlar da indirekt kuafaj materyali olarak kabul görmeye başlamıştır.

•

^.

(32)

SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

A)Indirekt pulpa kapaklaması

B)Direkt pulpa kapaklaması

2-PULPA AMPÜTASYONU (pulpotomi)

3-KÖK KANAL TEDAVİSİ

(33)

B. DİREKT PULPA KUAFAJI

Çürük dentin dokusu temizlendikten sonra mekanik olarak açılan ya da travma sonucunda perfore olan pulpada uygulanan bir tedavi yöntemidir.

Yani, pulpanın açıldığı alanın etrafı kesinlikle sağlam dentin dokusu ile çevrili olmalıdır. Perforasyonun boyutu 0.5-1 mm ‘den büyük olmamalıdır.

. 0.5-1 mm /

İğne ucu

(34)

Perforasyon bölgesinde kanamanın rengi açık kırmızı olmalı ve

yaklaşık 3-5 dakika içerisinde durdurulabilmelidir. Kıvamı çok koyu

olmamalıdır.

(35)

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi nasıl yapılır?

.

İzolasyonu takiben, kavite genel şekli belirlendikten sonra çürük dentin dokusu çevreden merkeze doğru temizlenir. Perforasyon ihtimali yüksek (pulpa

boynuzları gibi) ve çürüğün en derin olduğu yerlerdeki çürük ekskavasyonu sona bırakılır. Bölge serum

fizyolojik ve oksijenli su yardımı ile yıkanır.

Pulpanın perfore olduğu anda, kavitede çürük dokusu tamamen temizlenmiş olmalıdır. Perforasyon

noktasından sızıntı şeklinde gözlenen kanama serum fizyolojik ile yıkandıktan sonra bir pamuk pelet ile

kavite kurulanır. Dikkatli olunmadığı takdirde, nekrotik ve enfekte dentin parçacıkları pulpa dokusunun içine doğru itilebilir. Bu durum

tedavinin başarısını riske edebilir. Çünkü,enfekte artıklar yabancı cisim reaksiyonu, pulpa iltihabı, nekroz ve iç rezorbsiyona neden olabilirler.

(36)

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi

.

Yine serum fizyolojik ile nemlendirilmiş bir pamuk pelet hafif basınçla perforasyonun üstüne yerleştirilir. 3 dakika sonra kanama durmuş ise tedaviye devam edilir aksi takdirde 2 dakika daha beklenir.

5 dakikanın sonunda pamuk pelet çıkarılır. Kanamanın durmuş olduğu belirlenir.

(37)

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi

. Hazırlanan kuafaj materyali perforasyon noktasını

tamamen kapatacak şekilde yerleştirilir.

Materyalin sertleşmesini takiben kaide materyali yerleştirilir.

(38)

Direkt Pulpa Kuafajı İşlemi

.

. Dişin restorasyonu yapılır.

Bu tedaviden ne bekliyoruz ??

Sert doku

köprüsü

(39)

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktörler

 Doğru teşhis

 Dişin izolasyonu ve steril çalışma

 Perforasyonun büyüklüğü ve lokalizasyonu

Perforasyonun küçük olması ve dişin iyi kanlanan bölgesinde (oklüzal yüzey- pulpa boynuzu gibi) lokalize olması, iyileşme potansiyelinin yüksek olduğuna işaret eder.

b a ş a r ı

b

a

ş

a

r

ı

(40)

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

.

 Perforasyon noktasında kalın pıhtı tabakasının oluşması:

Pıhtı kapaklama materyalinin pulpa dokusu ile direkt temasını engeller, böylece materyalin antibakteriyel ve doku iyileştirici etkisi önlenmiş olur. Ayrıca pıhtıda mevcut doku elemanlarının nekrozu ile oluşan yıkım ürünleri bakteriler için bir

besin kaynağı olacağı için, enflamasyon ve enfeksiyon gelişir ve pulpanın iyileşme cevabı olumsuz etkilenir

(41)

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

 restorasyon

Mikrosızıntı ile gelişebilecek sekonder pulpa harabiyetine engel olmak için süt dişlerinde paslanmaz çelik kuronlar en iyi restorasyon materyali olarak

görülmektedir. Ama pratikte rezin materyaller, amalgam cam iyonomer simanlar da kullanılmaktadır.

(42)

Direkt kuafajın başarısını etkileyen faktör

 Dişin yaşı:

pulpanın yaşlanmasına bağlı olarak artan fibrozis ve kanlanmadaki azalma, hem mikroorganizmalara karşı etkin cevap sağlamada yetersizliğe neden olacak hem de buna bağlı olarak iyileşme kapasitesi düşecektir. Süt dişinin yaşlılık dönemi olarak nitelendirilen fizyolojik rezorbsiyonun başladığı evrede, foramen apikale'nin artan

açıklığı dolayısı ile dolaşımın bozulması da süt dişi direkt pulpa kuafajının prognozu olumsuz yönde etkilenebilmektedir. Ayrıca çürük varlığı da dişte yaşlanma olayını hızlandırdığından bu tip olguların pulpa tedavilerinde başarı şansı azalmaktadır.

Genç pulpa Yaşlı pulpa

(43)

 Sonuç olarak direkt pulpa kuafajı genç süt dişlerinde

sadece yukarıda anlatılan koşulları sağlayan ve izolasyonun çok iyi sağlanabildiği sınırlı olgularda kullanılabilen, bir

tedavi seçeneğidir.

(44)

PULPA KAPAKLAMA MATERYALLERİ

 Vital pulpa kuafajında kullanılan materyallerin, kavite tabanındaki mikroorganizmaları uzaklaştırması bakterilerin ve toksinlerinin

etkisini kaldırması ve pulpaya sınırlı fizikokimyasal etki

göstermesi beklenir. Bunun yanında iyilleşmeyi uyararak

perforasyon bölgesinde sert doku bariyeri yapması esastır.

(45)

Kalsiyum Hidroksit (Ca (OH)2 )

Direkt ve indirekt pulpa tedavilerinde halen en avantajlı pattır.



Dentine yerleştirildiğinde dentin kanalcıklarını bloke eder ve sınırlı düzeyde Ca⁺ ve OH^- iyonlarına ayrışır.



Siman ve dolgu materyallerinden süzülen ürünleri ve inorganik asitlerin etkisini nötralize ederek de pulpa dokusu için koruyucu bir bariyer oluşturur. Kalsiyum hidroksitin iyileştirici etkisini gösterebilmesi için;

Kalan pulpanın kronik iltihap evresinde olmaması gerektiği gibi, perforasyon alanında bakteriyel kontaminasyonun da olmaması gerekir.

(46)



Materyalin tedavi edici etkileyen bir diğer faktör de taze olmasıdır.

Kapağı açık bırakılan kalsiyum oksit, atmosferdeki karbondioksit ile reaksiyona girer ve kalsiyum karbonat oluşur. Kalsiyum karbonat, siman kaideler ve silikatların fosforik asitiyle reaksiyona girerek pulpa kapillerlerinin embolisine neden olan karbondioksiti çıkarır.



Kalsiyum hidroksit pulpa dokusuna uygulandığında pH'sı 11-12

olduğundan, bu alkali ortam bakterilerin sitoplazmik membranlarına zarar verir, enzim blokajı yapar ve bakterilerde DNA hasarı

oluşturarak antibakteriyel etkiye sebep olur.

(47)



Kontakta olduğu pulpa dokusunda yarattığı yüksek alkalen ortam sayesinde, pulpanın yüzeyinde sıkı ve sınırlı bir koagülasyon nekroz tabakası oluşturur.

Bu tabaka pulpada hafif irritasyona neden olur ve pulpa hücrelerinin koruma mekanizmasını harekete geçirerek tamir olayı başlar.



Öncelikle perforasyon bölgesindeki bağ dokusu hücreleri odontoblast benzeri hücrelere dönüşerek kollogen salgılarlar. Nekroz alanın etkisiyle doku

sıvılarından minerallerin bu bölgeye çekilmesi ve kalsiyum karbonat granülleri halinde kollogen üzerine çökelmesi ile mineralizasyon başlar ve

perforasyonda dentin benzeri sert doku bariyeri oluşur.

Ca(OH)₂patları dentin köprüsünü teşvik etmekte etkin olmakla birlikte, yüksek pH’dan kaynaklı kostik etkileri, suda erirlilikleri ve fiziksel dayanıksızlıkları söz konusudur. Bu nedenle daha düşük pH lı, çabuk sertleşen ve kaide olabilecek sertlikte yeni formları üretilmiştir. (örn.Dycal hard-set tipi).

(48)

Diğer kuafaj ajanları

a) Dentin bağlayıcı ajanlar

Pulpa hücreleri üzerine direkt olarak toksik etki yapsa da, bu komponentlerin salımları süratli ama zamanla azalan yapıdadır, bu nedenle de rejenere olan pulpa dokularına kronik etki yapmadıkları düşünülmektedir. Ayrıca Ca(OH)₂'in, üzerine asit uygulandığında çatlama, uzun süreli restorasyonların altında çözünme, amalgam kondensasyonu sırasında bozulma, oluşan reperatif dentinde tunel defektler kalarak mikrosızıntı olasılığının sürmesi gibi dezavantajlarına alternatif olarak dentin bağlayıcı ajanlar ilgi çekmektedir.

(49)

TD, ZÇ

(50)

TD, ZÇ

(51)



Ancak direkt pulpa tedavilerinde, pulpayla adeziv arasında dentin dokusu olmadığından, adezivin ışınla polimerizasyonu sırasında pulpanın tehlikeli ısı düzeyine maruz kalabileceği ileri sürülmektedir.



İndirekt pulpa tedavilerinde dentin bağlayıcı ajan kullanımı ise, insan çürük

dentinindeki bağlanma kuvvetinin sağlam dentine göre önemli ölçüde azaldığının bildirilmesi üzerine tartışmalı bir konu haline gelmiştir.

b) Işınla sertleşen Ca(OH)₂ kullanımı ve üzerinde cam ıonomer siman / kompozit uygulanması perforasyon sahasında adezivlere alternatif olarak gündeme gelmiştir. Hem antibakteriyel hem de fiziksel özellikleri iyi olan bu materyallerin flor salımı ve dişe kimyasal adezyon özelliklerinin de olması avantajlarıdır.

(52)

c) Mineral trioksit agregat (MTA)

1.biyouyumludur

2.dişin pulpası veya periradiküler doku ile temas ettiğinde o dokunun rejenerasyonunu uyarır

3.Antienflamatuar etkisi vardır

4. yüksek örtücülüğü nedeniyle mikrosızıntıyı engeller 5.sertleştikten sonra çok dayanıklıdır.

6.Karıştırıldığında PH’ sı 12,5 civarındadır ve bu da iyilrşmr için gerekli alkali ortamı sağlar

7.Yavaş çözünür bundan dolayı da iyileştirici etkisini uzun süre devam ettirir

(53)

d) Diğer ajanlar



Kalsiyum fosfat biyomateryaller, kalsiyum hidroksit -antibiyotik, kalsiyum hidroksit- kortikosteroid kombinasyonları, dentin talaşları,enzimler, matriks komponentleri, kalsitonin gibi hormonlar, kollagen, polikarboksilat simanlar, siyanoakrilatlar,

klorheksidin eklenmiş fosfat simanlar gibi pek çok alternatif denenmiştir.

(54)

SÜT DİŞLERİNDE PULPA TEDAVİLERİ

1-PULPA KAPAKLAMASI (kuafaj)

A)Indirekt pulpa kapaklaması B)Direkt pulpa kapaklaması

2-PULPA AMPÜTASYONU (pulpotomi)

3-KÖK KANAL TEDAVİSİ

(55)

Pulpa amputasyonu, çürüğe bağlı vital pulpa perforasyonlarında süt molar dişler için uygulanan bir tedavi şeklidir.

Başlangıç halinde iltihabi reaksiyon gösteren veya reversibıl (geriye dönüşü olan ) pulpitis evresinde bulunan KURON pulpasının kesilip alındığı, sağlıklı ve henüz enfekte olmadığı öngörülen normal yapıdaki KÖK PULPASININ;

vital olarak korunup kanal ağızlarında iyileşmenin sağlandığı veya

kök pulpasının fiske edilerek bırakıldığı işlemdir.

2- PULPA AMPUTASYONU (pulpotomi)

(56)

Pulpa Amputasyonu Uygulanacak Dişe Ait Kriterler

1. Klinik olarak semptomsuz gelişmiş çok derin çürük lezyonu olmalı, 2. Diş hiperemi semptomları göstermeli,

3. Amputasyon bölgesindeki (kanal ağızlarında) kanama açık kırmızı, 3-5 dak.

içinde kontrol edilebilir olmalı ve kıvamı koyu olmamalıdır.

4. Dişte yaygın pulpa dejenerasyonunu işaret eden spontan ağrı ya da gece ağrısı olmamalı,

5. Diş restore edilebilir olmalı,

6. Dişin 2/3 kök boyu mevcut olmalı,

7. Radyografik olarak internal ve eksternal patolojik kök rezorbsiyonu gözlenmemeli,

(57)

8. Hızlanmış ya da gecikmiş kök rezorbsiyonu olmamalı,

9. Lamina dura, periodontal aralık, periapeks ve alveoler kemiğin görüntüsü normal olmalı,

10. Apse ya da fistül olmamalı,

11. Kökler arası bölgede kemik kaybı olmamalı,

12. Kök kanallarının boyutlarını daraltan veya kanallarda transvers köprü görünümünde olan kalsifiye kümeleşmeler görülmemeli,

13. Dişte perküsyon hassasiyeti olmamalı

(58)

1-Klinik olarak derin-çok derin dentin çürüğü (pulpa açık değil

)

2- Radyolojik olarak pulpaya çok yaklaşmış hatta pulpayla temasta gibi görünen derin dentin çürüğü

3- Hastaya ait, reversible pulpitis semptomları

3- Operatif olarak, vital pulpa ve kanal ağızlarındaki kanama

fizyolojik ölçütlere sahip olacak

(59)

Amputasyon tedavisi nasıl yapılır ?

1-

Amputasyon endikasyonu konulan dişe anestezi uygulanır, izolasyon yapılır

(60)

(61)

2. Kavitenin dış sınırları aeratöre takılı bir elmas frez ile oluşturulduktan sonra, çürük dokusu yavaş dönen bir rond frez ile çevreden merkeze doğru uzaklaştırılır. Dişte perforasyon gelişir ve pulpa açılır..

(62)

Pulpotomi tedavisi;

1- İğne başından büyük mekanik perforasyonlarda,

2-İğne başından küçük ama perforasyonun etrafında hala çürük dokusunun bulunduğu durumlarda ya da

3- Birkaç noktada gelişen mekanik perforasyonlarda VİTAL dişler için uygulanan bir pulpa tedavisidir.

Ampütasyon endikasyonu için perforasyon çeşitleri

(63)

VİTAL??? Perforasyon bölgesinde KANAMA olmalı ancak eksuda, iltihap veya nekroz olmamalıdır.

Kanama

Nekroz

(64)

3. Pulpa odası tavanı, dişin anatomisine uygun olacak şekilde ve pulpa odası tabanına zarar vermekten kaçınılarak kaldırılır,

(65)

4. Keskin bir ekskavatörle ya da yuvarlak çelik frezle kuronal pulpa dokusu çıkartılır,

5. Pulpa odası serum fizyolojikli bir enjektörle yıkanır ve bir pamuk peletle ıslaklık alınır.

(66)

6. Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir pamuk peletle 3-5 dak. tamponlanarak

beklenir. Eğer kanama uzarsa, kök kanallarındaki pulpa dokusu enfekte demektir ve kanal

tedavisine geçilmesi gereklidir. Pamuk peletin nemlendirilmesi, peletin çıkarılması sırasında pulpa dokusuna yapışıp, yeniden kanamayı

başlatmasına engel olmak bakımından önemlidir.

7. 5. dakikanın sonunda kanal ağızların da kanama durmuş olmalıdır.

8. Ampütasyon materyali uygulanır.

(67)

Ampütasyon materyal ve

yöntemleri nelerdir?

(68)

1. FORMOKREZOL AMPUTASYONU



Formokrezol, canlı pulpa dokusundaki proteinleri bağlayarak onların fiksasyonuna neden olan kuvvetli germisid bir ilaçtır.



Formokrezolun uygulanması sonucu dokunun çok az bir bölümünün vital kalarak geri kalan büyük bölümünün fikse olması, tekniğin semimortal (yarı canlı) ya da nonvital olarak değerlendirilmesine neden olmaktadır.

(69)

Formokrezol amputasyonu uygulama tekniği

Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir pamuk peletle 3-5 dakika tamponlanarak beklenir. 5. dakikanın sonunda kanal ağızlarındaki kanama durmuş olmalıdır.

(70)



1/5 oranında seyreltilmiş Formokrezol emdirilen pamuk pelet, kuru bir pamuk tamponla fazla nemi alınarak kanal ağızlarında üretici firmenın önerdiği sürede ( çoğunlukla 2-4 dakika) bekletilir. İlacın kaldırılmasından sonra kanal ağızlarındaki pulpanın kanamasız ve kahverengi olması gerekir.



Hazırlanan ZOE patı kanal ağızlarına yerleştirilir. Siman kaide uygulanır.



Diş tercihen paslanmaz çelik kuron ile restore edilir.

(71)

Formokrezol kostik bir madde olduğundan ,uygulama sırasında çocuğun dil, dudak yanak gibi yumuşak

dokularına direkt temastan kaçınılmalıdır. Bu temas, çoğunlukla peletin yerleştirilmesi sırasında veya

arayüz kavitelerine konan peletten dişetine sızıntı şeklinde görülebildiği gibi peletten fazla

formokrezolun uzaklaştırılması sırasında, eldivene bulaşması ve eldivenin yumuşak dokulara

değmesiyle de gelişebilir. Ayrıca materyalin uçucu olması nedeniyle şişelerin kapalı tutularak ortama mümkün olduğunca az buharlaşması sağlanmalıdır.

(72)



Formokrezol uygulamanın ardından amputasyon yüzeyine komşu olan bölgelerde

pulpanın birkaç dakika içinde fibröz ve asidofilik hale gelmesi ile koagulasyon nekrozu oluşur, fiksasyon doku boyunca yavaş yavaş ilerler.



Daha uzak bölgelerde ise daha sınırlı bir tesire bağlı olarak vital sağlıklı doku görülür.

Formokrezol

Vital pulpa ???

Fibröz –fikse doku

Fikse olmuş pulpa ???

(73)



Böylece yüzeyden itibaren fikse dokudan kök ucuna doğru sağlıklı pulpa dokusuna geçişin sağlanmasıyla, dişin fizyolojik olarak düşmesine kadar biyolojik bir dengenin sağlanacağı ortam yaratılmaktadır.



Uygulamayı takiben 60 günden 1 yıla kadar pulpanın ilerleyen bir şekilde fikse olduğu ve pulpanın fibröz bir hal aldığı bildirilmektedir.

(74)

Avantajı;

Formokrezolun saldığı formaldehit gazının, kanallardaki organik pulpa dokusunu ve dentin kanalları ile dar yan kanallara kadar nüfuz ederek varsa varsa oradaki bakterileri de fikse etmesi tekniğin en önemli avantajıdır.

Dezavantajı;

1. Zayıf fiksasyon özelliği ve fiksasyonun geri dönüşlü olabilmesi,

2. Difuzyon yeteneğinin fazlalığı nedeniyle apeksten çıkması halinde yüksek periapikal irritasyon özelliği ve buna bağlı olarak da periapeksde iltihabi reaksiyona neden olması ve kök rezorbsiyonunu artırması

3. Çok fazla formalin konsantrasyonu içermesi halinde ise köklerdeki rezorbsiyonu geciktirerek dişte ankiloz oluşturma riski,

4. İlacın miktarı ve konsantrasyonuna bağlı olarak geride sağlıklı pulpa dokusu bulunmasının şüpheli olması

(75)

5. Pulpada kalsifikasyonlar ve internal rezorbsiyonlara neden olabilmesi,

6. Gelişmekte olan sürekli dişin yakınındaki dokularda iltihap ve yuvarlak hücre infiltrasyonuna ve bunun sonucunda daimi dişte hipoplazilere neden olabilmesi,

7. Antibakteriyel etkisinin zamanla azalması,

8. Yüksek klinik başarı oranına rağmen toksik, immunojenik, mutajenik etkileri konusundaki şüpheler bulunması

(76)

Ancak formokrezolun olası toksik etkilerinin abartılmaması gerektiği, literatürde bu malzemenin neden olduğu tek bir

sistemik vaka olmadığı, ayrıca kullanılan formaldehitmiktarının WHO (Dünya Sağlık örgütü) tarafından pek çok gıdada doğal olarak var olduğu kabul edilen formaldehit miktarından az

olduğu da (Örn. Süt- 3.3 mg/kg formaldehit, Armut- 60 mg/kg formaldehit) göz ardı edilmemelidir.

Ayrıca diğer ampütasyon yöntemlerinde de iç rezorpsiyon gibi başarısızlıklar gelişmektedir.

(77)

2-FERRİK SÜLFAT AMPUTASYONU



Ferrik sülfat esasen kanama durdurucu bir ajandır. Nantoksiktir.

(78)

Uygulama Tekniği:

Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir pamuk peletle 3-5 dakika tamponlanarak beklenir. 5. dakikanın sonunda kanal ağızlarındaki kanam durmuş olmalıdır.

% 15 ‘lik ferik sülfat emdirilen pamuk pelet kanal ağızlarındaki kök pulpası ile temas edecek şekilde, pulpa odasında 10-15 saniye bekletilir.

%15

Kanal ağızlarına ZOE yerleştirilir, siman kaide yapılır ve tercihen paslanmaz çelik kuronlarla restorasyon tamamlanır.

(79)

Etkinliğini, yapısındaki demir iyonlarının kan ile temas halinde metal- protein kompleksleri oluşturarak, kesilmiş pulpa yüzeyindeki damarları mekanik olarak tıkayıp kanamayı durdurarak gerçekleştirir.

Metal-protein kompleksi

Kan proteinleri

(80)



Bu hemostatik demir bileşiği, bir pıhtı değildir.

Dolayısı ile kanal ağızlarında pıhtı

formasyonundan dolayı geliştiği varsayılan internal rezorpsiyon problemini ortadan

kaldırdığı düşünülür. Muhtemelen, kanal

ağızlarını tıkayarak kaide materyalinden gelen irritanlar için de bir bariyer ödevi görür. Pulpa dokusunun vitalitesini devam ettiren bir tedavi yöntemidir.

PIHTI

(81)

Odontoblast benzeri hücre farklılaşması ve

çoğalması

Metal-protein kompleksi

Kanal ağızlarında

sert doku köprüsü

Kanal pulpası vital ve sağlıklı Bu tedaviden ne bekliyoruz??

(82)

ANCAK

Pulpadaki yoğun inflamasyondan dolayı aslında kanama 3-5 dakikada durmayacakken ferrrik sülfatın hemostatik etkisiyle durdurulduğu için, belki de ampütasyon endikasyon olmayan bir dişe bu tedavi uygulanmış olma ihtimali vardır. Bu da tedavinin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur. Dolayısıyla endikasyondan emin olmak şarttır.

Doğru

endikasyon

(83)

3.MİNERAL TRİOKSİT AGREGATE (MTA) AMPUTASYONU

Kalsiyum hidroksit esaslı bir materyaldir.

(84)

Kanal ağızlarındaki kanama hafif nemli bir pamuk peletle 3-5 dakika tamponlanarak beklenir. 5. dakikanın sonunda kanal ağızlarındaki kanama durmuş olmalıdır.

(85)

Toz ve likiti karıştırılarak hazırlanan MTA patı kanal ağızlarına kondanse edilerek yerleştirilir. Nemli bir pamuk pelet tüm materyalin üstünü örtecek şekilde pulpa odasına konulur ve diş ZOE ile geçici kapatılır.

Üretici firmanın önerisine göre (4 saat-bir gün) hasta yeniden çağrılır, geçici dolgu ve pamuk pelet çıkarılıp daimi restorasyon (tercihen paslanmaz çelik kuron) yapılır.

(86)

 MTA su ile karıştırıldığında ilk pH değeri 10,2 iken, sertleşme tamamlandıktan sonra pH ’ sı 12,5 ’ e yükselir. Yüksek Ph sı nedeniyle

uygulandığı andan itibaren antibakteriyel etkiye sahiptir.

 Çüzünürlüğünün çok düşük olmasına bağlı olarak ortamın pH sı uzun süre alkali kalır. Bu da bakterilerin üremesini engeller. Dolayısı ile pulpanın var olan iyileşme ve tamir potansiyeli devam ettirilmiş olur.

MTA

(87)

 Kontakta olduğu pulpa dokusunun

rejenerasyonunu uyararak, odontoblast benzeri hücrelerin çoğalmasını sağlar ve kanal ağızlarında sert doku köprüsünün yapımını uyarır.

MTA

Odontoblast benzeri hücreler Kanal ağızlarında sert doku

köprüsü

(88)

 Sertleşme reaksiyonundan sonra beton benzeri bir yapıya dönüştüğü için çözünürlüğü çok az ve örtücülüğü çok yüksektir. Bundan dolayı da bakteriyel sızıntı riski düşüktür. Dolayısıyla pulpanın tekrar kontamine olma olasılığı zayıftır.

 Nemli ortamda sertleşmesi

gerçekleştiği için, pulpa odası gibi

kanama ve eksuda nedeniyle tamamen

kuru bir ortam elde edilmesinin

imkansız olduğu pulpotomi tedavisinde

diğer ajanlara göre avantajlıdır.

(89)

 Minimal pulpa irritasyonu vardır ve biyouyumludur.

 Ancak çok pahalı olması, sertleşmesi için en az 4 saat gerektirmesi

kullanım yaygınlığını kısıtlamaktadır

(90)

Kanal ağızlarında sert doku köprüsü

Kanal pulpası vital Bu tedaviden ne bekliyoruz ???

Odontoblast benzeri hücreler

(91)

4-KALSİYUM HİDROKSİT AMPUTASYONU



İdeal bir amputasyon tedavisinde, kalan kök pulpanın sağlıklı ve vital olarak korunması ve kanal ağızlarında pulpanın bir dentin tabakası ile örtülmesi beklenir. Bu durumda, reperatif dentin formasyonunu indükleyecek bir amputasyon ajanının önemi ortaya çıkmaktadır. Bu anlamda Ca (OH)2, kullanılan en eski ampütasyon materyallerinden birisidir.



Buna karşın, materyalin yüksek pH sı pulpada reperatif olayı başlatabilmek için bir yaralanmaya da sebep olur ve bu bileşik tarafından dokuda oluşturulan uyarılar tamir ve rezorbsiyon şeklinde gelişir.



Ancak süt dişlerinde bu denge çoğunlukla iç rezorpsiyon lehine seyreder, bu da tedavinin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur.

(92)



Kalsiyum hidroksit, kronik pulpa iltihabı, nekroz ve internal rezorbsiyon gibi patolojik tabloların gelişmesi riskine sahip olduğu için, süt dişlerinde

amputasyon materyali olarak pek tercih edilmez.



Buna karşın kalsiyum hidroksit ampütasyonlarında görülen iç rezorpsiyonun, aslında hatalı endikasyon sebebiyle ( pulpada başlangıçta kronik bir iltihabın varlığında) ya da materyal ile pulpanın direkt temasına engel olacak şekilde pulpa yüzeyinde kan pıhtısının kalmasıyla ilişkili olduğunu savunan,

bunlara dikkat edilmesi halinde yöntemin süt dişlerinde de başarılı olabileceğini ileri süren klinisyenler de az değildir.

(93)

Kanal ağızlarındaki kanama kontrolünü takiben, kanal ağızlarına kalsiyum hidroksit patı yerleştirilir. Pulpa odasına ZOE konularak, siman kaide yapılasını takiben tercihen paslanmaz çelik kuronlarla restorasyon tamamlanır.

(94)

4-GLUTERALDEHİT AMPUTASYONU



Formaldehite kıyasla daha olumlu özelliklere sahip olduğu bilinmektedir.



Formaline oranla dokulara yavaş nüfuz eder ve diffüzyon periodontal dokularda irritasyona neden olacak kadar fazla değildir.



Sert dokularda etkisi ise oldukça sınırlıdır.



Pulpadaki fiksasyonu yeterli derinlikte olan gluteraldehitin pulpadaki fiksasyon özelliği formokrezolde olduğu gibi geri dönüşümsüz de değildir.



Mikroorganizmaların proteinleriyle kuvvetli çapraz bağlanması

sebebiyle bakterisid özelliği fazladır. Ayrıca klinik deneyimler % 5 lik glutaraldehit solusyonunun hemostatik olduğunu da göstermiştir.



Guluteraldehit solusyonu mikroorganizmalar üzerindeki etkinliğini 8.5 pH da sağlar. Ancak bu pH’ da malzemenin ömrü yaklaşık 20 gündür.

Ayrıca oda ısısında saklanan solusyonların çapraz bağlanma özelliklerini yitirdiği ve fiksasyon etkisinin zayıfladığı bilinmektedir.

(95)

Malzemenin hazırlanma ve saklanma güçlüğü glutaraldehit uygulamalarının formokrezol kadar yaygınlaşamamasında önemli bir etkendir. Oysa glutaraldehit, toksik ve irritan etkilerinin formokrezole oranla daha az olması sebebi ile daha güvenli kullanılabilecek bir materyaldir.

%2'lik glutaraldehit solüsyonu emdirilmiş pamuk peletin 3 dak. pulpa dokusu ile teması sağlanarak yapılan süt dişi amputasyonları formekrezol ampütasyonu tekniği ile benzer şekilde uygulanmaktadır.

(96)

4-DİĞER AMPUTASYON YÖNTEMLERİ