GÖ G ÖĞ Ğ ÜS A Ü S AĞ ĞRILI RILI HASTAYA YAKLA HASTAYA YAKLAŞ ŞIM IM
Dr. G
Dr. Güüllççin BACAKOin BACAKOĞĞLULU 1515--1212--20092009
PLAN PLAN
• Giriş
• Ağrı fizyopatolojisi
• Tanımlar
• İlk yaklaşım
• Sınıflandırma
• Yardımcı testler
• EKG ve kardiyak belirteçler
• Ayırıcı tanılar
Giriş Giri ş
• ABD’ de acil başvuruların %5’i
• Yılda 5 milyon hasta
Göğüs Ağrısı
Somatik Göğüs
Ağrısı
Visseral Göğüs Ağrısı
Göğüs Duvarından Kaynaklan Göğüs Ağrısı
Plöretik Göğüs Ağrısı
Toraksdaki içi boş organlardan kaynaklanan göğüs ağrıları
Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi
Afferent ağrı lifleri ikiye ayrılır;
• Somatik:
– Dermis ve parietal plevrayı innerve eder.
– Spinal korda spesifik seviyelerden girer.
– İyi tanımlanır ve lokalize edilir.
– Keskin bir ağrı patterni vardır.
Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi
• Visseral:
– İç organları innerve eder
– Spinal korda farklı seviyelerden girer – İyi tanımlanamaz ve lokalize edilemezler – Künt, rahatsızlık ve ağırlık şeklinde ağrı
oluşturur
Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi
• Fizyolojik, psikolojik, kültürel faktörler, yaş, cinsiyet, kullanılan ilaçlar ve alkol ağrının algılanmasını değiştirir
Tanı Tan ımlar mlar
Akut göğüs ağrısı:
• 24 saat içinde gelişen ani ve yeni başlangıçlı tehlikeli rahatsızlık hissi
• Altta Ksiphoid- üstte suprasternal çentik ile bilateral midaksiller hat arasında kalan alanda belirgin
• Acil müdahale gerektiren durumlar
Sı S ın nı ıfland flandı ırma rma
• Göğüs duvarı ağrısı
– Keskin bir ağrıdır ve iyi lokalize edilir – Palpasyon ve ekstremite hareketiyle artar
• Plöretik göğüs ağrısı – Keskin ve iyi lokalize edilir – Solunum ve öksürükle artar
• Visseral göğüs ağrısı
– Zayıf lokalize acı, ağırlık veya basınç hissi
Göğüs duvarı
kaynaklı Plöretik ağrı Visseral ağrı
Kostakondral sendrom PE Tipik AP
kostakondrit Pnömoni Atipik AP
Prekardial catch sendrom
Spontan pnömotoraks USAP
Slipping rib Perikardit AMI
ksifonidia plörezi Aort diseksiyonu
Radiküler sendrom Perikardit
İnterkostal sinir sendromu
Özefageal reflü veya spazm
fibromiyalji MVP
İlk yakla İ lk yaklaşı şım m
• İlk yaklaşımda amaç
– Ciddi ve hayatı tehdit eden durumları tanımlamak
– Hızlı tıbbi bakım sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltmak
• Bu hastalara hemen triaj yapılmalı
• Visseral göğüs ağrısı, dispne, nabız ve tansiyon anormalliği olan hastalar monitörlü alana alınmalı
İlk yakla İ lk yaklaşı şım m
• Monitorizasyon
• Damar yolu
• Oksijen
• EKG
• Tansiyon, nabız ve solunum kontrolü
• Nabız oksimetre
• Hayatı tehdit eden odaklar aranmalı
İlk yakla İ lk yaklaşı şım m
• Ağrının – Karakteri
– Lokalizasyonu ve yayılımı – Şiddeti ve sıklığı – Eşlik eden semptomlar – Artıran ve azaltan nedenler – Geçmiş KVS hikayesi
– Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı
• Ağrının şiddeti 1 ile 10 arası skalada gösterilmeli
• Hastanın görünümü önemli
İlk yakla İ lk yaklaşı şım m
• Hastanın medikal geçmişi sorgulanmalı
• EKO, stres test, anjio, stent, operasyon varlığı sorgulanmalı
• Stres test 6 ay
• Anjiografi 2yıl değerliliği vardır
İlk yakla İ lk yaklaşı şım m
• GÖR
– Antiasit, antispazmotik ve lokal anestezik
• Miyokardial iskemi – Nitrogliserin
• Göğüs duvarı ağrısı – NSAID
İskemi e İ skemi e şde ş değ ğeri semptomlar eri semptomlar
• AKS’ların %40’ında göğüs ağrısı baskın semptom değil
• İstirahatte ve daha az hareketle artan nefes darlığı
• Omuz, kol ve çenede ağrı
• Bulantı, kusma, sersemlik, terleme
• Bilinç durumunda ani değişiklik
• DM, ileri yaş,kadın, psikiyatrik rahatsızlıklar atipik seyredebilir (%30)
Ay Ay ır ı rı ıc cı ı tanı tan ılar lar
AKS AKS
Acil servise başvuran 30 yaş üstü, visseral göğüs ağrılı hastaların %15’inde MI, %25- 30’unda USAP görülür
• Tipik iskemik ağrı her zaman retrosternal, yaygın, ağırlık ve baskı hissi şeklinde, boyna ve sol kola yayılan karakterdedir
Akut koroner sendromlar(AKS) Akut koroner sendromlar(AKS)
• STEMI
• NON-STEMI
• USAP
AKS AKS
Risk faktörleri:
– Sigara, DM, HT, Hiperkolesterolemi, aile öyküsü
• Egzersiz anjinası: Epizotik, genellikle 10 dakikadan kısa süren dinlenme ve nitrat ile geçen ağrılardır
• Atipik anjina: dinlenme anında gelir – Koroner vazospazmdan kaynaklanır – 2/3’ünde koroner lezyon mevcut
• Her iki anjina stabil seyreder
AKS AKS
• Anstabil anjina (USAP):
– Son iki ay içinde yeni başlangıçlı, günlük aktiviteyi sınırlayan anjina
– İstirahat esnasında gelen ve 20 dakikadan uzun süren anjina
– Daha sık, daha uzun, daha ciddi, daha kolay başlayan ve daha zor rahatlayan anjina
• USAP ciddi bir durumdur
• Erken dönem MI ve ölüm riski yüksektir
AKS AKS
Akut miyokard infarktüsü
• Ağrı 20 dakikadan uzun ve ciddidir.
• Nefes darlığı, terleme ve bulantı eşlik edebilir
• Risk sınıflaması ve miyokard iskemisini gösterme açısından EKG oldukça faydalıdır
• Göğüs ağrısı, EKG bulgusu ve enzim
değişikliklerinden iki tanesinin pozitif olması tanı için yeterlidir
• Normal EKG ve kardiak enzimleri olup taburcu edilen hastaların %2.26’sı AMI
AKS AKS
EKG:
• İskemik göğüs ağrısı olanlarda ilk 10 dakika içinde çekilmeli ve yorumlanmalı
• Q dalgası, ST elevasyonu ve inversiyonu, T inversiyonu
• AMI hastalarının yarısında ilk EKG tanısaldır
• %20-30’unda yeni ST segment ve T dalga inversiyonu
• %10’unda nonspesifik ST segment ve T dalga anormallikleri
• AMI hastalarının %1-5’inde EKG normaldir
• Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek yöntemdir
AKS AKS
Kreatin kinaz: Alt grupları mevcut – CK BB:beyinde
– CK MM: iskelet kasında – CK MB: kalp kasında bulunur
• 4-8 saatte yükselir, 12-24 saatte pik yapar ve 3-4 günde normale döner
AKS AKS
Miyoglobin:
• İskelet ve kalp kasında bulunur
• AMI’da ilk 3 saatte yükselir, 4-9 saatte pik yapar ve 24 saatte normale döner
• Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür
• Ayrım için karbonik anhidraz enziminden faydalanılır
• Serum miyoglobin düzeyi enfarkt alanı ile orantılıdır
AKS AKS
Troponin: Üç alt üniti var – Tr I
– Tr C – Tr T
• Troponin I sadece kalp kasında bulunur
AKS AKS
• AMI sonrası Tr I ve T 6 saatte yükselir, 12 saatte pik yapar ve 7-10 günde normale döner
• Her iki enzimin de sensitivitesi ve spesifitesi yüksektir
• Yanlış (+)’lik KBY’de görülür
• CK MB ve EKG’den bağımsız olarak troponinlerin yükselmesi KVS komplikasyonlarının habercisidir
AKS AKS
Kardiak enzimleri klinik kullanımı:
• AMI’ın erken tanınması
• Atipik presetasyonlu AMI hastalarının tanınması
• Erken risk sınıflaması
• Acil serviste AMI’ın hızlı bir şekilde dışlanması
Hastalar
Hastaları ın s n sı ın nı ıfland fland ır ı rı ılmas lması ı
• 1- AMI: Acil revaskülarizasyon ve YB yatış
• 2- Muhtemel akut iskemi: Yüksek riskli hastalar – Klinik anstabilite: pulmoner ödem, hipotansiyon,
disritmi
– İskemik olduğu düşünülen devam eden ağrı – İskemik EKG değişiklikleriyle ilişkili, dinlenme
sırasında oluşan ağrı
– Bir veya daha fazla (+) miyokardial markır ölçümü
Hastalar
Hastaları ın s n sı ın nı ıfland flandı ır rı ılmas lmas ı ı
• 3- İskemi öyküsü veren muhtemel akut iskemi: Orta risk faktörü
– İstirahat ağrısı – Yeni başlayan ağrı – Ağrı paterninde artış
– Ağrı ile ilişkisiz EKG’de iskemik değişiklikler
Hastalar
Hastaları ın s n sı ın nı ıfland fland ır ı rı ılmas lması ı
• 4-A Stabil AP: Hepsi olmalı
– Belirtiler değişmeden, 2 haftadan uzun süren semptomlar veya hafif değişimli uzun süren semptomlar
– Normal veya önceki nonspesifik EKG değişiklikleri – (-) miyokardiyal markır ölçümleri
• 4 B İskemi olmaması muhtemel: Hepsi olmalı – İskemi öyküsü vermeyenler
– Normal EKG veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklikler – (-) miyokardial markır
Hastalar
Hastaları ın s n sı ın nı ıfland flandı ır rı ılmas lmas ı ı
• 5- Çok düşük risk: Kesinlikle iskemi olmayanlar
– Non-iskemik semptom etyolojisinin net bulguları varlığı
– Normal veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklik
– Negatif miyokardiyal markır ölçümü
AKS AKS
• Efor testi:
– Düşük risk hastalarının hızlı değerlendirilmesini sağlar
– Yüksek riskli hastaların atlanma oranını düşürür
• EKO
• Perfüzyon görüntüleme yöntemler – Talyum 201 ve TC 99m
• Elektron beam BT
Stres testi kontraendikasyonlar Stres testi kontraendikasyonlar ı ı
Kesin:
• AMI
• USAP
• Kontrolsüz disritmiler
• Semptomatik aort stenozu
• Kontrolsüz KKY
• Akut PE veya pulmoner enfarkt
• Akut miyokardit/ perikardit
• Aort diseksiyonu
Stres testi kontraendikasyonlar Stres testi kontraendikasyonları ı
Rölatif:
• Sol ana koroner arter stenozu
• Stenotik kapak hastalığı
• Elektrolit anormalliği
• Ciddi HT
• Taşikardi/ bradikardi
• HOKMP, diğer çıkış obstruksiyonları
• Yüksek derecede AV blok
Stres testi sonland Stres testi sonlandı ırma rma
endikasyonlar endikasyonları ı
• SKB’da 10 mmHg düşme ve iskemi semptomlarının eşlik etmesi
• Ilımlı/ şiddetli anjina
• Baş dönmesi, senkop, ataksi
• Yetersiz dolaşım bulguları (siyanoz)
• Devamlı VT
• 1>mm ST elevasyonuyla birlikte Q dalgası
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
• Sıklıkla hayatı tehdit eder. Ancak atipik yapısı yüzünden acilde sıklıkla atlanır
• Risk faktörler:
– Hiperkuagulobilite diatezi – Malinite
– Yeni immobilizasyon, cerrahi – Travma
– Daha önceki DVT veya PE öyküsü – HT
– Sigara ve obezite – Uzun uçuşlar
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
• Solunumla artan, plöretik ve keskin bir ağrı
• Nefes darlığı, ateş, öksürük, hemoptizi, hipoksemi, taşikardi ve takipne görülür
• Klasik triadı: hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı <%20
• Tanıda Wells skoru kullanılır
Kriter Puan
DVT’nin klinik belirti ve bulguları 3.0
Bacakta şişlik ve derin venlerin palpasyonu ile ağrı 3.0 PE’den daha az olasılıklı başka bir tanı seçeneği 3.0
Nabız >100 vuru / dakika 1,5
Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi 1,5
Önceden olan DVT / PE 1,5
Hemoptizi 1.0
Kanser (tedavi; devam ediyor veya son 6 ay içinde veya palyatif) 1.0 Skor aralığı Ortalama PE
Olasılığı, %
Bu skorda olan %
Risk yorumlaması
0-2 puan 3,6 40 Düşük
3-6 puan 20,5 53 Orta
>6 puan 66.7 7 Yüksek
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
D-dimer:
– Fibrin pıhtısı üzerine plazminin etkisi ile ortaya çıkan bir fibrin yıkım ürünü
– PE tanısını dışlamada iyi
– ELİSA yöntemi kullanıldığında duyarlılık %95
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
Akciğer grafisi:
– Başlangıçta hastaların %25’inde normal – Kardiyomegali %27
– İnfiltrasyon veya atelektazi – Hemidiafragmanın yükselmesi – Plevral effüzyon
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
Klasik bulgular: çok nadirdir
Hampton hörgücü:Tepesi hilusa tabanı plevraya bakan dansite artışı
Westermark belirtisi:Embolinin proksimalinde dilate pulmoner damarlar, distalinde oligeminin olması
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
• PA Akciğer grafisi – Sağ alt lobda fokal periferal konsolidasyon (ok).
• PE hastalarının çok azında görülen klasik
“Hampton hörgücü”
bulgusu ve emboli ile tıkanan artere bğlı gelişen pulmoner infarktı düşündürür.
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
EKG:
– Ayırıcı tanıda önemli – %46 hastada normal
– Taşikardi ve/veya ST-T değişikliği%40 – Sol aks %13
– S1Q3T3 sadece %12
– Masif PE’de miyokard iskemi bulguları
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
Arteriyel kan gazı:
• Hipoksemi
• A-a gradient genişleme
• Hipokapni
• Ciddi hipoksemi kötü prognozu gösterir
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
Venöz dopler USG:
– DVT göstermede kullanılır
– Noninvaziv ancak uygulayıcı bağımlıdır V/Q sintigrafi:
– Akciğer grafisi anormal hastalarda iyi sonuç vermez – Test öncesi olasılığı yüksek, V/Q olasılığı düşük
hastaların %40’ında PE vardır
– Kontrast allerjisi, böbrek yetmezliği e gebelikte avantajlıdır
Pulmoner emboli Pulmoner emboli
BT:
– Tercih edilen yöntem – PE olmasa da tanıda yardımcı Pulmoner anjiografi:
– Normalse PE tanısı dışlanır, intraluminar dolma defekti varsa tanı konur
– Tercih edilmeme nedenleri:
• Ciddi yan etkiler
• Teknik malzeme gerekli
• Yorumlanması zor olabilir
• Pahalı
• Böbrek yetmezliklerinde kontraendike
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
• Risk faktörleri:
– Kontrolsüz HT, kuarktasyon, bikuspid kapak, aort stenozu, marfan ve ehler danlos sendromu, ateroskleroz, gebelik, orta ileri yaş, erkek cinsiyet
• Orta hat substernal bölgede, sırta ve karına yayılan yırtıcı, kesici, yakıcı bir ağrı
• Başlangıçta ağrı tipik olarak kötüdür
• Arteriyel dalların oklüzyonuna bağlı stroke, AMI, ekstremite iskemileri görülür
• Kardiyak tamponad, ses kısıklığı ve Horner sendromu olabilir
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
• Grafide;
– Mediastende genişleme görülür (%75) – Yüzük belirtisi
– Sol ana bronş elevasyonu – NG sondanın yer değiştirmesi
• Akciğer grafi tanıyı dışlamak için yeterli değil
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
Anjiografi:
• Tanı için gold standart anjiografidir
• Duyarlılık %90-98
• Seçicilik %95-98
• Aort yetmezliği ve koronerleri görüntüler
• Pahalı, zaman gerektiren ve invaziv bir yöntem
Aort diseksiyonu anjiografi Aort diseksiyonu anjiografi
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
BT
• Diğer görüntüleme yöntemlerinden daha az güvenilir
• Duyarlılık %94
• Seçicilik %90
• Noninvaziv, yaygın ve hızlı
Aort diseksiyonu BT Aort diseksiyonu BT
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
TOE:
• Kullanımı giderek yaygınlaşmakta
• Duyarlılık %97
• Seçicilik %75-90
• Noninvaziv, yaygın ve hızlı
• Eğitimli personel gerektirir
Aort diseksiyonu TOE
Aort diseksiyonu TOE
Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu
MR:
• Çok güvenilir görüntüleme yöntemi – Duyarlılık ve seçicilik %98
• Zaman gerektiren
• Acil ulaşılabilirliği zor
• Stabil olmayan hastalar için uygun değil
Aort diseksiyonu MRI Aort diseksiyonu MRI
Spontan Pn
Spontan Pnö ömotoraks motoraks
• Barometrik basınçtaki artışa bağlı olarak gelişir
• Sigara içen, KOAH, idiopatik pulmoner bleb hastalığı veya başka akciğer patolojilerinde görülür
• Ani başlangıçlı, keskin, batıcı, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı
• BVD, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, hipotansiyon, solunum seslerinde azalma veya yokluk, perküsyonda hiperrezorans
• Tanı akciğer grafi ile konur
Spontan Pn
Spontan Pnö ömotoraks motoraks
Özefagus r Ö zefagus rü üpt ptü ür rü ü
• Güçlü bir kusma epizotundan sonra ani başlangıçlı, substernal, keskin göğüs ağrısı
• Hasta terli, dispneik ve kötü görünümlüdür
• FM genelde normal ancak pnömotoraks ve cilt altı hava bulguları olabilir
Ö Özefagus r zefagus rü üpt ptü ür rü ü
• Grafide;
– Plevral effüzyon, – pnömotoraks, – pnömomediastinum, – pnömoperiteneum ve – subkutan hava – Mediastinal genişleme
• Tanı için kontrastlı görüntüleme gerekir
Perikardit Perikardit
• Substernal ağrı
• Akut, keskin, ciddi, sabit
• Sırta, boyuna ve omuza yayılır
• Yatmakla ve nefes almakla artar
• Öne eğilmekle azalır
Perikardit Perikardit
• EKG:
– Yaygın ST elevasyonu – T dalga inversiyonu
– PR segment depresyonu (spesifik)
• Perkardiyal sürtünme sesi tanıyı destekler ancak yokluğu tanıyı dışlamaz
Pnö Pn ömoni moni
• Keskin, batıcı ve plöretik tipte göğüs ağrısı yapar
• Ateş, öksürük, balgam, hipoksi
• Dinlemekle ral, solunum seslerinde azalma ve bronşial solunum sesleri alınır
• Akciğer grafisi istenir
Pnö Pn ömoni moni Mitral valv prolapsusu Mitral valv prolapsusu
• Kadınlarda daha sık
• Ağrı sıklıkla istirahatte gelir
• Atipik ağrı baş dönmesi, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon ve yorgunluk ile karakterizedir
• Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmiler eşlik eder
Mitral valv prolapsusu Mitral valv prolapsusu
• Ağrı papiller kas gerimine bağlı olup tedavide b blokerler faydalıdır
• Dinlemekle midsistolik klik ve geç sistoliküfürüm duyulur
• Tanıda EKO kullanılır
• Senkop, stroke, İE, KKY ve disritmiler MVP’nun ciddi komplikasyonudur
Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı
hastal hastalı ıklar klar
Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı
hastal hastalı ıklar klar
• İyi lokalize edilen, keskin, pozisyona bağlı
• Palpasyonla ağrı
• Kostakondrit: kostaların veya sternal eklemleri enflamasyonu
– Keskin, sıkıştırıcı ve solunumla değişir
Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı
hastal hastalı ıklar klar
• Tietze sendromu: bir veya daha çok sayıda üst kostal kıkırdakta şişlik ve buna bağlı ağrı
• Ksifodinia: ksifoid enflamasyonu sonucu gelişir.
Keskin, batıcı, plöretik ağrı
• Teksidor twinge: Kalbin apeks bölgesinde kısa süreli, batıcı ağrı
– Kötü postür, hareket azlığı ve inspiryumla ilişkili
Gastrointestinal nedenler Gastrointestinal nedenler
• Göğüs alt kısmında yanıcı, kemirici tarzda olup ağızda acı veya tuzlu su tadı
• Semptomlar yatar pozisyonda artar ve antiasitlerle azalır
• Safra kesesi ve pankreas
rahatsızlıklarında sağ üst kadran ağrısı, epigastrik duyarlılık ve göğüs ağrısı birlikte olabilir
Gastrointestinal nedenler Gastrointestinal nedenler
• İskemik durumların antiasit tedaviye ve özefageal hastalıkların nitrata yanıt verebileceği unutulmamalı!
Panik atak Panik atak
• Aşağıdaki bulgulardan en az dördü olmalı:
• Çarpıntı, terleme, derealizasyon, titreme, depersonalizasyon,kontrolü kaybetme, ölüm korkusu, nefes darlığı, tıkanma,bulantı, dizziness, parestezi, üşüme veya sıcak basması
Panik atak Panik atak
• Panik atak ve diğer anksiyete
rahatsızlıklarında sempatik tonus artar
• Bu durum KAH için bağımsız risk faktörü olabilir
• Acil servisteki hastaların %25’i (%9.3 AKS
%15.7 stabil anjina tanılarıyla) taburcu