• Sonuç bulunamadı

HASTAYA YAKLAŞIM PLAN. Göğüs Ağrısı

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "HASTAYA YAKLAŞIM PLAN. Göğüs Ağrısı"

Copied!
14
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

G ÖĞ Ğ ÜS A Ü S AĞ ĞRILI RILI HASTAYA YAKLA HASTAYA YAKLAŞ ŞIM IM

Dr. G

Dr. Güüllççin BACAKOin BACAKOĞĞLULU 1515--1212--20092009

PLAN PLAN

• Giriş

• Ağrı fizyopatolojisi

• Tanımlar

• İlk yaklaşım

• Sınıflandırma

• Yardımcı testler

• EKG ve kardiyak belirteçler

• Ayırıcı tanılar

Giriş Giri ş

• ABD’ de acil başvuruların %5’i

• Yılda 5 milyon hasta

Göğüs Ağrısı

Somatik Göğüs

Ağrısı

Visseral Göğüs Ağrısı

Göğüs Duvarından Kaynaklan Göğüs Ağrısı

Plöretik Göğüs Ağrısı

Toraksdaki içi boş organlardan kaynaklanan göğüs ağrıları

Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi

Afferent ağrı lifleri ikiye ayrılır;

• Somatik:

– Dermis ve parietal plevrayı innerve eder.

– Spinal korda spesifik seviyelerden girer.

– İyi tanımlanır ve lokalize edilir.

– Keskin bir ağrı patterni vardır.

Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi

• Visseral:

– İç organları innerve eder

– Spinal korda farklı seviyelerden girer – İyi tanımlanamaz ve lokalize edilemezler – Künt, rahatsızlık ve ağırlık şeklinde ağrı

oluşturur

(2)

Ağ A ğr rı ı fizyopatolojisi fizyopatolojisi

• Fizyolojik, psikolojik, kültürel faktörler, yaş, cinsiyet, kullanılan ilaçlar ve alkol ağrının algılanmasını değiştirir

Tanı Tan ımlar mlar

Akut göğüs ağrısı:

• 24 saat içinde gelişen ani ve yeni başlangıçlı tehlikeli rahatsızlık hissi

• Altta Ksiphoid- üstte suprasternal çentik ile bilateral midaksiller hat arasında kalan alanda belirgin

• Acil müdahale gerektiren durumlar

Sı S ın nı ıfland flandı ırma rma

• Göğüs duvarı ağrısı

– Keskin bir ağrıdır ve iyi lokalize edilir – Palpasyon ve ekstremite hareketiyle artar

• Plöretik göğüs ağrısı – Keskin ve iyi lokalize edilir – Solunum ve öksürükle artar

• Visseral göğüs ağrısı

– Zayıf lokalize acı, ağırlık veya basınç hissi

Göğüs duvarı

kaynaklı Plöretik ağrı Visseral ağrı

Kostakondral sendrom PE Tipik AP

kostakondrit Pnömoni Atipik AP

Prekardial catch sendrom

Spontan pnömotoraks USAP

Slipping rib Perikardit AMI

ksifonidia plörezi Aort diseksiyonu

Radiküler sendrom Perikardit

İnterkostal sinir sendromu

Özefageal reflü veya spazm

fibromiyalji MVP

İlk yakla İ lk yaklaşı şım m

• İlk yaklaşımda amaç

– Ciddi ve hayatı tehdit eden durumları tanımlamak

– Hızlı tıbbi bakım sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltmak

• Bu hastalara hemen triaj yapılmalı

• Visseral göğüs ağrısı, dispne, nabız ve tansiyon anormalliği olan hastalar monitörlü alana alınmalı

İlk yakla İ lk yaklaşı şım m

• Monitorizasyon

• Damar yolu

• Oksijen

• EKG

• Tansiyon, nabız ve solunum kontrolü

• Nabız oksimetre

• Hayatı tehdit eden odaklar aranmalı

(3)

İlk yakla İ lk yaklaşı şım m

• Ağrının – Karakteri

– Lokalizasyonu ve yayılımı – Şiddeti ve sıklığı – Eşlik eden semptomlar – Artıran ve azaltan nedenler – Geçmiş KVS hikayesi

– Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı

• Ağrının şiddeti 1 ile 10 arası skalada gösterilmeli

• Hastanın görünümü önemli

İlk yakla İ lk yaklaşı şım m

• Hastanın medikal geçmişi sorgulanmalı

• EKO, stres test, anjio, stent, operasyon varlığı sorgulanmalı

• Stres test 6 ay

• Anjiografi 2yıl değerliliği vardır

İlk yakla İ lk yaklaşı şım m

• GÖR

– Antiasit, antispazmotik ve lokal anestezik

• Miyokardial iskemi – Nitrogliserin

• Göğüs duvarı ağrısı – NSAID

İskemi e İ skemi e şde ş değ ğeri semptomlar eri semptomlar

• AKS’ların %40’ında göğüs ağrısı baskın semptom değil

• İstirahatte ve daha az hareketle artan nefes darlığı

• Omuz, kol ve çenede ağrı

• Bulantı, kusma, sersemlik, terleme

• Bilinç durumunda ani değişiklik

• DM, ileri yaş,kadın, psikiyatrik rahatsızlıklar atipik seyredebilir (%30)

Ay Ay ır ı rı ıc cı ı tanı tan ılar lar

AKS AKS

Acil servise başvuran 30 yaş üstü, visseral göğüs ağrılı hastaların %15’inde MI, %25- 30’unda USAP görülür

• Tipik iskemik ağrı her zaman retrosternal, yaygın, ağırlık ve baskı hissi şeklinde, boyna ve sol kola yayılan karakterdedir

(4)

Akut koroner sendromlar(AKS) Akut koroner sendromlar(AKS)

• STEMI

• NON-STEMI

• USAP

AKS AKS

Risk faktörleri:

– Sigara, DM, HT, Hiperkolesterolemi, aile öyküsü

• Egzersiz anjinası: Epizotik, genellikle 10 dakikadan kısa süren dinlenme ve nitrat ile geçen ağrılardır

• Atipik anjina: dinlenme anında gelir – Koroner vazospazmdan kaynaklanır – 2/3’ünde koroner lezyon mevcut

• Her iki anjina stabil seyreder

AKS AKS

• Anstabil anjina (USAP):

– Son iki ay içinde yeni başlangıçlı, günlük aktiviteyi sınırlayan anjina

– İstirahat esnasında gelen ve 20 dakikadan uzun süren anjina

– Daha sık, daha uzun, daha ciddi, daha kolay başlayan ve daha zor rahatlayan anjina

• USAP ciddi bir durumdur

• Erken dönem MI ve ölüm riski yüksektir

AKS AKS

Akut miyokard infarktüsü

• Ağrı 20 dakikadan uzun ve ciddidir.

• Nefes darlığı, terleme ve bulantı eşlik edebilir

• Risk sınıflaması ve miyokard iskemisini gösterme açısından EKG oldukça faydalıdır

• Göğüs ağrısı, EKG bulgusu ve enzim

değişikliklerinden iki tanesinin pozitif olması tanı için yeterlidir

• Normal EKG ve kardiak enzimleri olup taburcu edilen hastaların %2.26’sı AMI

(5)

AKS AKS

EKG:

• İskemik göğüs ağrısı olanlarda ilk 10 dakika içinde çekilmeli ve yorumlanmalı

• Q dalgası, ST elevasyonu ve inversiyonu, T inversiyonu

• AMI hastalarının yarısında ilk EKG tanısaldır

• %20-30’unda yeni ST segment ve T dalga inversiyonu

• %10’unda nonspesifik ST segment ve T dalga anormallikleri

• AMI hastalarının %1-5’inde EKG normaldir

• Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek yöntemdir

AKS AKS

Kreatin kinaz: Alt grupları mevcut – CK BB:beyinde

– CK MM: iskelet kasında – CK MB: kalp kasında bulunur

• 4-8 saatte yükselir, 12-24 saatte pik yapar ve 3-4 günde normale döner

AKS AKS

Miyoglobin:

• İskelet ve kalp kasında bulunur

• AMI’da ilk 3 saatte yükselir, 4-9 saatte pik yapar ve 24 saatte normale döner

• Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür

• Ayrım için karbonik anhidraz enziminden faydalanılır

• Serum miyoglobin düzeyi enfarkt alanı ile orantılıdır

AKS AKS

Troponin: Üç alt üniti var – Tr I

– Tr C – Tr T

• Troponin I sadece kalp kasında bulunur

AKS AKS

• AMI sonrası Tr I ve T 6 saatte yükselir, 12 saatte pik yapar ve 7-10 günde normale döner

• Her iki enzimin de sensitivitesi ve spesifitesi yüksektir

• Yanlış (+)’lik KBY’de görülür

• CK MB ve EKG’den bağımsız olarak troponinlerin yükselmesi KVS komplikasyonlarının habercisidir

(6)

AKS AKS

Kardiak enzimleri klinik kullanımı:

• AMI’ın erken tanınması

• Atipik presetasyonlu AMI hastalarının tanınması

• Erken risk sınıflaması

• Acil serviste AMI’ın hızlı bir şekilde dışlanması

Hastalar

Hastaları ın s n sı ın nı ıfland fland ır ı rı ılmas lması ı

• 1- AMI: Acil revaskülarizasyon ve YB yatış

• 2- Muhtemel akut iskemi: Yüksek riskli hastalar – Klinik anstabilite: pulmoner ödem, hipotansiyon,

disritmi

– İskemik olduğu düşünülen devam eden ağrı – İskemik EKG değişiklikleriyle ilişkili, dinlenme

sırasında oluşan ağrı

– Bir veya daha fazla (+) miyokardial markır ölçümü

Hastalar

Hastaları ın s n sı ın nı ıfland flandı ır rı ılmas lmas ı ı

• 3- İskemi öyküsü veren muhtemel akut iskemi: Orta risk faktörü

– İstirahat ağrısı – Yeni başlayan ağrı – Ağrı paterninde artış

– Ağrı ile ilişkisiz EKG’de iskemik değişiklikler

Hastalar

Hastaları ın s n sı ın nı ıfland fland ır ı rı ılmas lması ı

• 4-A Stabil AP: Hepsi olmalı

– Belirtiler değişmeden, 2 haftadan uzun süren semptomlar veya hafif değişimli uzun süren semptomlar

– Normal veya önceki nonspesifik EKG değişiklikleri – (-) miyokardiyal markır ölçümleri

• 4 B İskemi olmaması muhtemel: Hepsi olmalı – İskemi öyküsü vermeyenler

– Normal EKG veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklikler – (-) miyokardial markır

Hastalar

Hastaları ın s n sı ın nı ıfland flandı ır rı ılmas lmas ı ı

• 5- Çok düşük risk: Kesinlikle iskemi olmayanlar

– Non-iskemik semptom etyolojisinin net bulguları varlığı

– Normal veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklik

– Negatif miyokardiyal markır ölçümü

(7)

AKS AKS

• Efor testi:

– Düşük risk hastalarının hızlı değerlendirilmesini sağlar

– Yüksek riskli hastaların atlanma oranını düşürür

• EKO

• Perfüzyon görüntüleme yöntemler – Talyum 201 ve TC 99m

• Elektron beam BT

Stres testi kontraendikasyonlar Stres testi kontraendikasyonlar ı ı

Kesin:

• AMI

• USAP

• Kontrolsüz disritmiler

• Semptomatik aort stenozu

• Kontrolsüz KKY

• Akut PE veya pulmoner enfarkt

• Akut miyokardit/ perikardit

• Aort diseksiyonu

Stres testi kontraendikasyonlar Stres testi kontraendikasyonları ı

Rölatif:

• Sol ana koroner arter stenozu

• Stenotik kapak hastalığı

• Elektrolit anormalliği

• Ciddi HT

• Taşikardi/ bradikardi

• HOKMP, diğer çıkış obstruksiyonları

• Yüksek derecede AV blok

Stres testi sonland Stres testi sonlandı ırma rma

endikasyonlar endikasyonları ı

• SKB’da 10 mmHg düşme ve iskemi semptomlarının eşlik etmesi

• Ilımlı/ şiddetli anjina

• Baş dönmesi, senkop, ataksi

• Yetersiz dolaşım bulguları (siyanoz)

• Devamlı VT

• 1>mm ST elevasyonuyla birlikte Q dalgası

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

• Sıklıkla hayatı tehdit eder. Ancak atipik yapısı yüzünden acilde sıklıkla atlanır

• Risk faktörler:

– Hiperkuagulobilite diatezi – Malinite

– Yeni immobilizasyon, cerrahi – Travma

– Daha önceki DVT veya PE öyküsü – HT

– Sigara ve obezite – Uzun uçuşlar

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

• Solunumla artan, plöretik ve keskin bir ağrı

• Nefes darlığı, ateş, öksürük, hemoptizi, hipoksemi, taşikardi ve takipne görülür

• Klasik triadı: hemoptizi, dispne, göğüs ağrısı <%20

• Tanıda Wells skoru kullanılır

(8)

Kriter Puan

DVT’nin klinik belirti ve bulguları 3.0

Bacakta şişlik ve derin venlerin palpasyonu ile ağrı 3.0 PE’den daha az olasılıklı başka bir tanı seçeneği 3.0

Nabız >100 vuru / dakika 1,5

Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi 1,5

Önceden olan DVT / PE 1,5

Hemoptizi 1.0

Kanser (tedavi; devam ediyor veya son 6 ay içinde veya palyatif) 1.0 Skor aralığı Ortalama PE

Olasılığı, %

Bu skorda olan %

Risk yorumlaması

0-2 puan 3,6 40 Düşük

3-6 puan 20,5 53 Orta

>6 puan 66.7 7 Yüksek

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

D-dimer:

– Fibrin pıhtısı üzerine plazminin etkisi ile ortaya çıkan bir fibrin yıkım ürünü

– PE tanısını dışlamada iyi

– ELİSA yöntemi kullanıldığında duyarlılık %95

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

Akciğer grafisi:

– Başlangıçta hastaların %25’inde normal – Kardiyomegali %27

– İnfiltrasyon veya atelektazi – Hemidiafragmanın yükselmesi – Plevral effüzyon

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

Klasik bulgular: çok nadirdir

Hampton hörgücü:Tepesi hilusa tabanı plevraya bakan dansite artışı

Westermark belirtisi:Embolinin proksimalinde dilate pulmoner damarlar, distalinde oligeminin olması

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

• PA Akciğer grafisi – Sağ alt lobda fokal periferal konsolidasyon (ok).

• PE hastalarının çok azında görülen klasik

“Hampton hörgücü”

bulgusu ve emboli ile tıkanan artere bğlı gelişen pulmoner infarktı düşündürür.

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

EKG:

– Ayırıcı tanıda önemli – %46 hastada normal

– Taşikardi ve/veya ST-T değişikliği%40 – Sol aks %13

– S1Q3T3 sadece %12

– Masif PE’de miyokard iskemi bulguları

(9)

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

Arteriyel kan gazı:

• Hipoksemi

• A-a gradient genişleme

• Hipokapni

• Ciddi hipoksemi kötü prognozu gösterir

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

Venöz dopler USG:

– DVT göstermede kullanılır

– Noninvaziv ancak uygulayıcı bağımlıdır V/Q sintigrafi:

– Akciğer grafisi anormal hastalarda iyi sonuç vermez – Test öncesi olasılığı yüksek, V/Q olasılığı düşük

hastaların %40’ında PE vardır

– Kontrast allerjisi, böbrek yetmezliği e gebelikte avantajlıdır

Pulmoner emboli Pulmoner emboli

BT:

– Tercih edilen yöntem – PE olmasa da tanıda yardımcı Pulmoner anjiografi:

– Normalse PE tanısı dışlanır, intraluminar dolma defekti varsa tanı konur

– Tercih edilmeme nedenleri:

• Ciddi yan etkiler

• Teknik malzeme gerekli

• Yorumlanması zor olabilir

• Pahalı

• Böbrek yetmezliklerinde kontraendike

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

• Risk faktörleri:

– Kontrolsüz HT, kuarktasyon, bikuspid kapak, aort stenozu, marfan ve ehler danlos sendromu, ateroskleroz, gebelik, orta ileri yaş, erkek cinsiyet

• Orta hat substernal bölgede, sırta ve karına yayılan yırtıcı, kesici, yakıcı bir ağrı

• Başlangıçta ağrı tipik olarak kötüdür

• Arteriyel dalların oklüzyonuna bağlı stroke, AMI, ekstremite iskemileri görülür

• Kardiyak tamponad, ses kısıklığı ve Horner sendromu olabilir

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

• Grafide;

– Mediastende genişleme görülür (%75) – Yüzük belirtisi

– Sol ana bronş elevasyonu – NG sondanın yer değiştirmesi

• Akciğer grafi tanıyı dışlamak için yeterli değil

(10)

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

Anjiografi:

• Tanı için gold standart anjiografidir

• Duyarlılık %90-98

• Seçicilik %95-98

• Aort yetmezliği ve koronerleri görüntüler

• Pahalı, zaman gerektiren ve invaziv bir yöntem

Aort diseksiyonu anjiografi Aort diseksiyonu anjiografi

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

BT

• Diğer görüntüleme yöntemlerinden daha az güvenilir

• Duyarlılık %94

• Seçicilik %90

• Noninvaziv, yaygın ve hızlı

Aort diseksiyonu BT Aort diseksiyonu BT

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

TOE:

• Kullanımı giderek yaygınlaşmakta

• Duyarlılık %97

• Seçicilik %75-90

• Noninvaziv, yaygın ve hızlı

• Eğitimli personel gerektirir

Aort diseksiyonu TOE

Aort diseksiyonu TOE

(11)

Aort diseksiyonu Aort diseksiyonu

MR:

• Çok güvenilir görüntüleme yöntemi – Duyarlılık ve seçicilik %98

• Zaman gerektiren

• Acil ulaşılabilirliği zor

• Stabil olmayan hastalar için uygun değil

Aort diseksiyonu MRI Aort diseksiyonu MRI

Spontan Pn

Spontan Pnö ömotoraks motoraks

• Barometrik basınçtaki artışa bağlı olarak gelişir

• Sigara içen, KOAH, idiopatik pulmoner bleb hastalığı veya başka akciğer patolojilerinde görülür

• Ani başlangıçlı, keskin, batıcı, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı

• BVD, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, hipotansiyon, solunum seslerinde azalma veya yokluk, perküsyonda hiperrezorans

• Tanı akciğer grafi ile konur

Spontan Pn

Spontan Pnö ömotoraks motoraks

Özefagus r Ö zefagus rü üpt ptü ür rü ü

• Güçlü bir kusma epizotundan sonra ani başlangıçlı, substernal, keskin göğüs ağrısı

• Hasta terli, dispneik ve kötü görünümlüdür

• FM genelde normal ancak pnömotoraks ve cilt altı hava bulguları olabilir

Ö Özefagus r zefagus rü üpt ptü ür rü ü

• Grafide;

– Plevral effüzyon, – pnömotoraks, – pnömomediastinum, – pnömoperiteneum ve – subkutan hava – Mediastinal genişleme

• Tanı için kontrastlı görüntüleme gerekir

(12)

Perikardit Perikardit

• Substernal ağrı

• Akut, keskin, ciddi, sabit

• Sırta, boyuna ve omuza yayılır

• Yatmakla ve nefes almakla artar

• Öne eğilmekle azalır

Perikardit Perikardit

• EKG:

– Yaygın ST elevasyonu – T dalga inversiyonu

– PR segment depresyonu (spesifik)

• Perkardiyal sürtünme sesi tanıyı destekler ancak yokluğu tanıyı dışlamaz

Pnö Pn ömoni moni

• Keskin, batıcı ve plöretik tipte göğüs ağrısı yapar

• Ateş, öksürük, balgam, hipoksi

• Dinlemekle ral, solunum seslerinde azalma ve bronşial solunum sesleri alınır

• Akciğer grafisi istenir

Pnö Pn ömoni moni Mitral valv prolapsusu Mitral valv prolapsusu

• Kadınlarda daha sık

• Ağrı sıklıkla istirahatte gelir

• Atipik ağrı baş dönmesi, hiperventilasyon, anksiyete, depresyon ve yorgunluk ile karakterizedir

• Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmiler eşlik eder

(13)

Mitral valv prolapsusu Mitral valv prolapsusu

• Ağrı papiller kas gerimine bağlı olup tedavide b blokerler faydalıdır

• Dinlemekle midsistolik klik ve geç sistoliküfürüm duyulur

• Tanıda EKO kullanılır

• Senkop, stroke, İE, KKY ve disritmiler MVP’nun ciddi komplikasyonudur

Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı

hastal hastalı ıklar klar

Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı

hastal hastalı ıklar klar

• İyi lokalize edilen, keskin, pozisyona bağlı

• Palpasyonla ağrı

• Kostakondrit: kostaların veya sternal eklemleri enflamasyonu

– Keskin, sıkıştırıcı ve solunumla değişir

Kas iskelet sistemi kaynakl Kas iskelet sistemi kaynaklı ı

hastal hastalı ıklar klar

• Tietze sendromu: bir veya daha çok sayıda üst kostal kıkırdakta şişlik ve buna bağlı ağrı

• Ksifodinia: ksifoid enflamasyonu sonucu gelişir.

Keskin, batıcı, plöretik ağrı

• Teksidor twinge: Kalbin apeks bölgesinde kısa süreli, batıcı ağrı

– Kötü postür, hareket azlığı ve inspiryumla ilişkili

Gastrointestinal nedenler Gastrointestinal nedenler

• Göğüs alt kısmında yanıcı, kemirici tarzda olup ağızda acı veya tuzlu su tadı

• Semptomlar yatar pozisyonda artar ve antiasitlerle azalır

• Safra kesesi ve pankreas

rahatsızlıklarında sağ üst kadran ağrısı, epigastrik duyarlılık ve göğüs ağrısı birlikte olabilir

Gastrointestinal nedenler Gastrointestinal nedenler

• İskemik durumların antiasit tedaviye ve özefageal hastalıkların nitrata yanıt verebileceği unutulmamalı!

(14)

Panik atak Panik atak

• Aşağıdaki bulgulardan en az dördü olmalı:

• Çarpıntı, terleme, derealizasyon, titreme, depersonalizasyon,kontrolü kaybetme, ölüm korkusu, nefes darlığı, tıkanma,bulantı, dizziness, parestezi, üşüme veya sıcak basması

Panik atak Panik atak

• Panik atak ve diğer anksiyete

rahatsızlıklarında sempatik tonus artar

• Bu durum KAH için bağımsız risk faktörü olabilir

• Acil servisteki hastaların %25’i (%9.3 AKS

%15.7 stabil anjina tanılarıyla) taburcu

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu konuya ışık tutmak amacıyla, kliniğimize göğüs ağrısı nedeniyle başvuran çocuklarda etiyolojik nedenler retrospektif olarak değerlendirilmiş ve kardiyak neden

Akciğer rezeksiyonlarında, tipik olarak dördüncü veya beşinci intercostal seviye aksiller hatta yapılacak olan bir giriş insizyonu hiler diseksiyon

Bu çalışmanın sonuçları EİGA olup başka ek bir problemi olmayan çocuklarda egzersiz öncesi ve sonrası PEFR değerleri ölçümünün EİA tarama testi olarak

Bizim olgumuzda ateş, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı bulguları ile birlikte ESR yüksekliği, lökositoz, bilateral serohemorajik vasıflı plevral

Bizim sunduğumuz olguda olduğu gibi torakal disk hernisi, göğüs ve sırt ağrısı bulguları ile kendini gösterdiğinde atipik göğüs ağrısı zannedilebilir.. Atipik

• Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. yetersizliğine

If a patient presents with a sudden onset of breathing difficulty following a severe cough accompanied with subcutaneous emphysema in the presence of chest pain, tracheal

Çalışmamızın amacı, acil servise başvuran ve koroner anjiyografisi yapılmış olan yetişkin hastala- rın TnI düzeylerinin değerlendirilmesi ve kullandığı- mız