DR.BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ HASTANESİ – 2019
UZM.DR.FİLİZ ÇELİK
1 • Amaç
2 • Hedefler
3 • Tanım
4 • Sıklık 5 • Etiyoloji
6 • Tanı
7
• Görüntüleme Yöntemleri
8 • Tedavi
9 • Profilaksi
10 • İzlem
11 • Korunma
İdrar yolu enfeksiyonunu tanıyarak, erken ve doğru yaklaşımda bulunmak
Tedavi
Sevk
İzlem
Riskli çocukları belirleyip komplikasyonları ortadan kaldırmak
Renal skar
Hipertansiyon
KBH
İdrar örneği nasıl elde edilir?
İdrar analizi, kültür sonucu ve İYE tanısı nasıl konur ?
Hangi çocuklar yatarak tedavi edilmeli hangileri sevk edilmelidir ?
Hangi çocuklara görüntüleme yapılmalıdır ?
Üriner sistemin bakteri, virüs veya mantar gibi mikroorganizmalar ile enfekte olması durumu idrar yolu enfeksiyonudur.
Klinik
o Yakınmalı
o Yakınmasız
Yer
o Alt İye: Mesane, Üretra
o Üst İye: Böbrek, Toplayıcı Sistem ve Üreterlerin enfeksiyonu durumudur.
Sistit
Dizüri, pollaküri ile birlikte alt İYE
durumudur. Aynı semptom diğer İYE’lerde de bulunabilir.
Akut Üreteral Sendrom
Dizüri, pollaküri ile birlikte anlamlı bakteriüri olmaması durumudur.
Akut Pyelonefrit
Ateş, kusma, titreme, halsizlik, yan ve sırt ağrısı ile birlikte böbrek parankimi ve
toplayıcı sistemi tutan enfeksiyon
durumudur.
Kronik Pyelonefrit
Böbrek ve pelvikaliksiyel sistemde
ilerleyici bakteriyel enfeksiyona bağlı oluşan intersitisyel inflamasyon
durumudur.
Ürosepsis
Üriner traktus kökenli bakteriler aracılığıyla oluşan semptomatik bakteriyemidir.
Relaps
Tedaviden sonra enfeksiyonun aynı mikroorganizma ile tekrarlamasıdır.
Genellikle tedavi bitiminden sonraki ilk 6
haftada, sıklıkla ilk iki haftada görülür
İYE sıklığı yaş ve cinsiyete göre farklılıklar gösterir;
Süt çocuğu ve küçük çocuklarda görece fazla görülür.
Sıklık;
Kızlarda % 3-5
Erkeklerde %1’dir
Sıklık yaşa göre değişir;
İlk 3 ayda E>K
İlk 3 aydan sonra kızlarda sık olup E/K:1/10’dur.
Sünnetli erkek çocuklarda sünnet
olmayanlara göre risk 10 kat azdır. (%0.2)
Çoğunlukla barsak florasına ait fakültatif aerob bakterilerin sorumlu olduğu hastalıktır. Meydana gelen ilk İYE de %90 E.coli, yineleyen İYE'de %70 90 E.coli ,obstrüktif patolojilerde Proteus sebep olmaktadır.
Kızlarda; E.coliden sonra Klebsiella ve Proteus,
Erkeklerde (1 yaş üstü); Proteus, E.coli kadar sık,
Stafilokokus saprofitikus her iki cinste (özellikle adölesanda)
Adenovirüs hemorajik sistit etkenidir
Hematojen (yenidoğan),
Asendan,
Lenfatik yollarla olur.
İdrar yolu enfeksiyonları temel olarak periüretral bölgeyi kolonize eden barsak
bakterilerinin asendan yol ile üriner sisteme ulaşmaları ile olur.
Üriner sistem obstrüksiyonu,
Böbrek taş hastalığı,
Vezikoüreteral reflü (VUR),
Mesane dissinerjisi veya
Erkek çocuklarda prepisyum rezervuar olabilir.
Herhangi bir nedene bağlı olarak mesanenin yetersiz boşalması gibi nedenlerle oluşabilir.
İYE risk faktörleri;
Kız çocuk
Sıkı elbise/iç giysi
Kıl kurdu
Anne sütü almayan bebek
Dolu küvette/uzun/köpük banyosu
Dışkı inkontinansı ve bulaş
Konstipasyon
Labial adezyon
Fimozis/Prepisyum
Nörojenik mesane/İşeme disfonksiyonu/İdrar tutma
Arkadan öne temizleme
Cinsel aktivite-taciz
Antibiyotik kullanımı ile vagina veya kolon florasının eradikasyonu
Üriner taş
Reflü
Obstrüksiyon
Nonspesifik bulgular,
Tekrarlayıcı özellik( İlk yıl %30,5 yıl içerisinde %50)
Yaş Klinik Bulgular
YD ve Süt Çocuğu Hipotermi, hipertermi, kusma, ishal, irritabilite, letarji, sarılık, sepsis, büyüme geriliği, tartı alım eksikliği
Oyun Çocuğu Karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık, ateş, tartı alım eksikliği, anormal işeme şekli
Okul Çocuğu Dizüri, pollaküri, sıkışma hissi, karın ağrısı, inkontinans, enürezis, kabızlık, ateş
Adölesan Dizüri, pollaküri, sıkışma hissi, karın ağrısı, ateş
Ağrılı idrar yapma,
Sıkışma hissi,
Sık idrar yapma,
Mesane üstünde duyarlılık
Bulanık kötü kokulu idrar yapma,
Hematüri
Ateş ve diğer sistemik belirtiler genellikle yoktur
Beyaz küre yüksekliği (-)
Eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği (-)
C-reaktif protein pozitifliği (-)
Sistemik belirtiler
Ateş
Bulantı-kusma
Halsizlik,
Baş ağrısı
Yan ve sırt ağrısı
Beyaz küre yüksekliği (+)
Eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği (+)
C-reaktif protein pozitifliği (+)
Prokalsitonin (+)’liği daha değerli
Modifiye Jodal Kriterleri
Ateş (>38.5 C)
CRP yüksekliği (>20 mg/dl)
ESR yüksekliği (>25 mm/saat)
Konsantrasyon defekti (düşük idrar osmolalitesi)
DMSA’da bulgu (Altın Standart)
3’ünün pozitifliğinde Üst İYE
Kültür antibiogram ve koloni sayımı
(tek bakterinin ürediği)
Anlamlı Bakteriüri
(semptomsuz hastada 2 kültür gerekli)
İdrar yolu enfeksiyonunu düşündüren semptom ve bulguları olan çocuklarda idrar analizi
yapılmalıdır.
Ayrıca, sebebi açıklanamayan ateş (≥38) nedeni ile başvuran çocuklarda da en geç 24 saat içinde idrar analizi yapılmalıdır.
Sabah ilk idrar örneği!
İdrar analizi 1 saat içinde yapılmalıdır.
İdrar bekletilecekse +4 C’de buzdolabında bekletilmelidir.
Rutin idrar bakısı
İdrar kültürü, koloni sayımı ve antibiogram
Seçilmiş hastalarda
Gaitada parazit incelemesi
C-reaktif protein
Eritrosit sedimentasyon hızı
Serum kreatinin
Gerekirse vajen kültürü
Suprapubik aspirasyon
Kateterizasyon
Orta akım idrarı
İdrar torbası
Suprapubik aspirasyon;
Kontaminasyonsuz örnek
Her mikroorganizma tanısal anlam taşır
En az 30 dakika idrar yapmamış olması gerekir
Suprapubik aspirasyon altın standarttır, çünkü kontaminasyon yoktur, ancak rutin tanıda yeri yoktur, invaziv bir işlemdir, ultrason eşliğinde yapılması gerekir
Perine ve periüretral alan temizliği sonrası
Kızlarda labiumlara aralanarak, erkeklerde sünnet derisi geri çekilerek
Kesintisiz işerken, işemenin ortasında örnek toplama kabına idrar alınır
Kontaminasyon riski azdır
İdrar kontrolü olmayan çocuklarda,
Kontaminasyonu önlemek için,
Torba kültüründe şüpheli üreme olanlarda,
Özellikle ilk İYE tanısında kullanılır.
Genellikle infant ve küçük çocuklarda, poliklinikte kullanılır
Kültürlerde kontaminasyon riski yüksektir.
En az güvenilen ve en az travmatik idrar alım şeklidir.
30 dakikada idrar alınamadıysa kontaminasyon riski artar.
İYE’yi ekarte ettirmekte etkili ancak tanısında yetersizdir.
Yanlış pozitiflik oranı yüksektir.
Hem idrar analizi enfeksiyonu desteklemeli (piyüri ve/veya bakteriüri),
Hem de kateterizasyon veya suprapubik
aspirasyon ile elde edilen idrar kültüründe en az 50.000 cfu/mL düzeyinde bir üropatojen üremelidir.
Obstrüktif üropati veya böbrek taş hastalığı için ultrasonografi (USG),
VUR için voiding sistoüretrografi (VCUG) ve
Renal inflamasyon/skar için 99mTc-DMSA sintigrafisi önerilen görüntüleme
yöntemleridir.
Non-invaziv, renal fonksiyondan bağımsız uygulanabilir
Kontendikasyonu yoktur
Radyasyon etkisi yoktur, sık tekrarlanabilir
Kistik ve solid oluşumları ayırt edebilir
Büyüklük, parankim kalınlığı, pelvis ve üreterin durumu, skar, abse, kist, taş, hidronefroz,
kalsinozis, obstrüktif üropatiler, mesanenin durumu
Retroperitoneal ve intraabdominal yapı ve anatomik detayı verir
Ateşli İYE sonrası renal parankimal skar
varlığını göstermek için, enfeksiyondan 4-6 ay sonra yapılabilir,
Sadece atipik veya tekrarlayan İYE hastalarına önerilmektedir.
VCUG;
6 aydan küçük çocuklarda, atipik veya tekrarlayan İYE varlığında;
6 ay-3 yaş arası çocuklarda USG’de üriner sistem dilatasyonu, zayıf idrar akımı, E.coli dışı ajanlar ile enfeksiyon ve ailede VUR
öyküsü varlığında önerilmektedir.
3 yaş üstünde ise hiç önerilmemektedir.
Amerikan Pediatri Akademisi rehberi;
2 yaş altındaki ateşli İYE saptanan çocuklarda eğer;
USG’de hidronefroz ve renal skar gibi
obstrüksiyon veya VUR’u düşündüren bulgular gösteriyor ise VCUG önermiştir.
Ayrıca tekrarlayan ateşli İYE varlığında VCUG yapılmalıdır.
Genel İlkeler
Bol sıvı alımı
Sık ve tam mesane boşaltılması, yatmadan mesanenin boşaltılması
Konstipasyon önlenmeli
Parazitoz varsa tedavi edilmeli
Erkeklerde fimozis düzeltilmeli
Kızlarda arkadan öne temizlik yapılmamalı
Kızlarda küvet tipi banyo yapılmamalı
Hastalığın riskleri ile ilgili ailenin
bilinçlendirilmesi ve düzenli kontroller
Kısa sürede böbreğe geçerek idrarla atılan ilaçlar seçilmeli
İdrar kültürü ile anlamlı bakteriüri saptanan tüm hastalar tedavi edilmeli
Semptomatik hastada idrar kültürü yapılamıyorsa
Pyüri veya nitrit pozitifliği gösterenler
Yüksek risk grubu
Ateşli İYE
<2 yaş bebekler tedavi edilmeli
Tedavi gecikmesi ile renal skar riski artar!
Üç aydan büyük çocuklarda,
komplike değil ise pyelonefrit tedavisi oral antibiyotikler ile yapılabilir.
Tedavi süresi 7-14 gündür.
Üç aydan büyük ve alt üriner sistem enfeksiyonu (sistit) düşünülen çocuklar oral antibiyotikler ile tedavi edilebilir.
Tedavi süresi 3 (bazı kaynaklar 7-10 gün) gündür.
Ampirik olarak başlanan ab tedavisi kültür sonucuna göre revize edilir.
Ayrıca 2 gün için de klinik olarak düzelme sağlanıyorsa idrar kültürü tekrarı ve acil görüntülemeye gerek yoktur.
Eğer 2 gün içinde tedaviye yanıt alınamıyorsa kültür tekrarı ve acil USG ile görüntüleme
gerekir.
Ateş 2-3 günde kaybolur
Pyüri 3-4 gün sürer
CRP yüksekliği 4-5 gün sürer
ESR 2-3 hafta yüksek kalır
İdrar tetkikleri tedavi bitiminden 1 hafta
sonra yapılmalı.
İlaç
Doz
(mg/kg/gün) Aralık
Amoksisilin 20-40 3
Ampisilin 50-100 4
Amok+klav. 50 3
Sefaleksin 50 3-4
Co-trimaksazol 6-12 2
Sefadroksil 30 2-3
Sefaklor 20-30 2-3
İlaç Doz (mg/kg/gün) Aralık
Seftazidim 30-100 2
Sefotaksim 100 2-4
Seftriakson 50-100 1-2
Sefuroksime 20-30 2
Gentamisin 3-7 2
Tobramisin 3-5 2
Netilmisin 3-5 1-2
Amikasin 15 1-2
İlk İYE’den sonra görüntülemeye kadar,
Sık tekrarlayan İYE
Yeni skar oluşumu
Sık tekrarlayan sistit
Sık tekrarlayan pyelonefrit (VUR+/-)
İşeme disfonksiyonu, nörojen mesane, idrar yolunda staz, obstrüksiyon ve taş için de profilaksi verilir.
Alt İYE ise 2 hafta
ÜST İYE ise DMSA’da hipoaktif lezyon düzelene kadar veya 6 hafta
VUR saptanmışsa düzelene kadar
İLAÇ DOZ(mg/kg/gün) YAŞ SINIRI
Amoksisilin 30 (3 dozda) Yenidoğan Nitrofurantoin 1-2 >1 ay TMP-SXT 1-2 >2 ay Cephalexin 2-3
Cefuroxim 10 Cephaclor 10
Tekrar değerlendirme
Tedavi başlanmasından 48 saat sonra
Kültür veya idrar bakısı tekrarı
Klinik iyileşme
İyileşme varsa tedaviye devam
İyileşme yoksa kültür sonucu ile
antibiyotik değişimi
Profilaksi gerekenleri belirle
Profilaksi kullanırken kültür yapılabilir!
İnceleme gerekenleri belirle
Ardışık idrar kültürü ve/veya idrar bakısı ile tekrarları değerlendir
Büyüme ve gelişmenin takibi
Semptomatik İYE %50 yineler
Asemptomatik bakteriüri %80 yineleme gösterir
Yineleyen İYE ve VUR, KBY'nin önemli bir nedenidir (Türkiye’de KBY’nin %30-40
nedenidir)
Yineleyen İYE'de %50 anormallik saptanır
Malign hipertansiyonun %20 nedeni kr.pyelonefrit'tir
Kr.pyenefritli olguların %80-90'nın da VUR
vardır
Barsak parazitleri giderilir
Köpük banyoları yüzey gerilimini azaltarak ascendan bakteri girişini kolaylaştırdığından önerilmemektedir
Pamuklu bezden yapılmış iç çamaşırları önerilmiş olmasına karşın yararı tartışmalıdır
Naylon ve dar pantolonlar vulva hijyenini olumsuzlaştırdıklarından kullanılmamalıdır
Deodorant ve benzeri materyaller vulvada irritasyona yol açacağından bunlardan
kaçınılmalıdır.
Perine temiz ve kuru olmalı yıkandıktan sonra dikkatli bir şekilde silinmelidir
Absorban özelliği olan tuvalet kağıtları kullanılmalıdır
Tuvalet eğitimi verilirken silme ve kurulama önden arkaya doğru
uygulanmalıdır
Konstipasyon giderilmelidir
