AMEL‹YATINDAN SONRA HASTA YAKINMALARININ D E ⁄ E R L E N D ‹ R ‹ L M E S ‹
EVALUATION OF PATIENT’S COMPLAINTS AFTER L A P A R O S C O P I C N I S S E N F U N D O P L I C A T I O N
Gastroözofageal reflü hastal›¤› (GERD) intestinal sistemin s›k rastlanan hastal›klar›ndan birisidir. Laparoskopik ameliyatlar›n popüler olmas›ndan sonra laparoskopik fundoplikasyon ameliyatlar› da popüler olmufltur. Semptom- lardaki azalma ameliyat›n baflar›s›n› göstermekle birlikte bu semptomlar aras›ndaki azalmay› ölçecek yöntemler yoktur. Bu çal›flman›n amac› GERD nedeniyle laparoskopik olarak Nissen fundoplikasyonu uygulanan hastalarda ameliyat sonras› dönemde yak›nmalar›n azalma zaman›n› bir skala yard›m›yla saptamakt›r. Hastalar›n ameliyat son- ras› 2., 4., 6. ve 8. haftalarda yara iyileflmeleri, intestinal sistem ve solunum ifllevleri de¤erlendirildi. Skala olufltu- rulurken hastalardan görsel analog skala üzerinde semptomlar›n›n a¤›rl›¤›na göre 0’dan 10’a kadar puanlar verme- leri istendi. Bu skaladaki puanlama, ameliyattan bir gün önce ve ameliyattan sonra 2., 4., 6. ve 8. haftalarda tekrar- land›. Ameliyat öncesi skladan elde edilen toplam puan 33 (±4.83) idi. Ameliyat sonras› 2., 4., 6., 8. haftalarda elde edilen toplam skorlar ise s›ras›yla 19.7 (±8.7), 8.6 (±7.23), 3.7 (±5.13), 1.8 (±3.46) idi (p=0.001, p<0.01). Ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar›n ameliyat sonras› 2., 4., 6., 8. haftalardaki azalmalar› ise s›ras›yla %22, %57, %77,
%87 oran›nda idi. Uygulad›¤›m›z skalaya göre hastalar›n semptomlar›ndaki düzelmeler artarak ameliyat sonras› dö- nemde iki ay kadar devam etmifltir. Bu bilginin ameliyat öncesi dönemde hasta ile paylafl›lmas›n›n hastan›n tedavi- ye uyumunu art›raca¤› kanaatindeyiz.
Anahtar Sözcükler: Gastroözofageal reflü hastal›¤›; laparoskopik cerrahi; semptomlar.
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common encountered gastrointestinal system disorders.
Laparoscopic fundoplication procedures have been popular with the introduction of laparoscopic operation to the surgical field. Although the degree of the symptoms relief correlates with the success of the surgical procedure, there is no method available to measure the relief of symptoms. The aim of this study was to measure the timing of symp- toms relief after operation by using a scale in patients that laparoscopic Nissen fundoplication were performed due to GERD. Wound healing, recovery of intestinal and respiratory functions of the patients were evaluated at 2., 4., 6. and 8. week after the operation. The patients were asked to choose point from 0 to 10 on visual analogous scale according to the degree of symptoms. The scoring points were repeated the day before operation and at 2., 4., 6.
and 8. week after the operation. The total score obtained before operation was 33 (±4.83). The total score obtained at 2., 4., 6. and 8. week after the operation were 19.7 (±8.7), 8.6 (±7.23), 3.7 (±5.13) and 1.8 (±3.46), respective- ly (p=0.001, p<0.01). The decrease rates of the degrees of the symptoms before operation were 22%, 57%, 77% and 87% at 2., 4., 6., and 8. week after the operation, respectively. The symptoms relief augments and continues until postoperative second month according our scale performed. Thus, we consider sharing this information with the patients preoperatively should improve the compliance of the patients to the treatment.
Key Words:Gastroesophageal reflux disease; laparoscopic surgery; symptoms.
Hasan Fehmi KÜÇÜK, O¤uzhan Aziz TORLAK, Hüseyin AKYOL, Sad›k B‹NGÜL, Necmi KURT Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i
Baflvuru tarihi: 13.6.2005 Kabul tarihi: 20.2.2006
‹letiflim: Dr. Hasan Fehmi Küçük. Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Klini¤i, 34865 Kartal, ‹stanbul.
Tel: +90 - 216 - 441 39 00 / 1452 e-posta: hasan.kucuk@sbkeah.gov.tr
Gastroözofageal reflü hastal›¤› (GERD) intestinal sistemin s›k rastlanan hastal›klar›ndan birisidir.
G a s t r o ö z o f a g e a l reflü hastal›¤›, asidik mide içeri¤i- nin yemek borusuna do¤ru geri gelmesine ba¤l› ola- rak yemek borusu mukozas›nda irritasyon ve zede- lenmeye yol açan rahats›zl›¤›n ad›d›r.[ 1 ]Tedavisi y›l- lar içerisinde de¤iflmektedir. Nissen’in ilk defa cerra- hi tedaviyi uygulamas›ndan sonra yeni ilaçlar›n bu- lunmas›yla hastal›¤›n medikal tedavisi de mümkün olmufl ve cerrahi tedavisi say›sal olarak azalm›flt›r.
Laparoskopik ameliyatlar›n popüler olmas›ndan son- ra cerrahi endikasyonlar tekrar gözden geçirilmifl ve tedavi algoritmas›ndaki yeri yeniden önem kazan- m › fl t › r.
Özofajit, Barett özofagus ve solunum sistemi komp- likasyonlar› tedavi edilmemifl GERD’in komplikas- yonlar›ndand›r.[2]GERD ciddi özofajit, Barett özofa- gus, özofagusta ülser geliflimi ve kanama ve solu- num sistemi komplikasyonlar› GERD’in objektif ameliyat endikasyonlar›n› oluflturmaktad›r. Son en- dikasyon ise medikal tedaviye cevaps›zl›kt›r ve sub- jektif bir endikasyondur (Tablo I).[3-7]
Bu konuda tam bir görüfl birli¤i yoktur ve baz› has- talarda diyete ve medikal tedaviye cevaps›zl›k nede- niyle ameliyata gereksinim duyulmaktad›r. Semp- tomlardaki azalma ameliyat›n baflar›s›n› göstermek- le birlikte bu semptomlar aras›ndaki azalmay› ölçe- cek yöntemler bulunmamaktad›r. Bu duruma yöne- lik baz› skalalar gelifltirilmifl ve denenmifl olmas›na ra¤men farkl› ülkelerde beslenme al›flkanl›klar›nda- ki de¤ifliklik, ekonomik durum farkl›l›¤› ve hasta uyumundaki farkl›l›klar nedeniyle farkl› sonuçlar ortaya ç›kabilmektedir.[8]
Bu çal›flman›n amac› GERD nedeniyle laparoskopik olarak Nissen fundoplikasyonu uygulanan hastalar- da ameliyat sonras› dönemde yak›nmalar›n azalma zaman›n› bir skala yard›m›yla saptamakt›r.
HASTALAR VE YÖNTEM
Bu çal›flma Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Arafl- t›rma Hastanesi 3. Cerrahi Klini¤i’nde May›s 2002- Mart 2003 y›llar› aras›nda laparoskopik Nissen fun- doplikasyonu uygulanan hastalar de¤erlendirilerek yap›ld›. Evre 2 ve/veya evre 3 özofajiti olan GERD hastalar› ileriye dönük olarak de¤erlendirildi. Hasta- lar›n yafl›, cinsiyeti, endoskopik bulgular› ve radyo- lojik bulgular› da çal›flmada ele al›nd›.
Laparoskopik ameliyatlar 45° litotomi pozisyonun- da, özofagusa dilatasyon bujisi yerlefltirmeden 360°
Nissen fundoplikasyonu fleklinde gerçeklefltirildi.
Hastalar›n ba¤›rsak hareketleri geri geldikten sonra sulu g›dalarla beslenmeye baflland› ve defekasyonla- r›n› takiben taburcu edildiler.
Ameliyat sonras› 2., 4., 6. ve 8. haftalarda yara iyi- leflmeleri, intestinal fonksiyonlar› ve solunum fonk- siyonlar› de¤erlendirildi. Tüm hastalara normal g›da ve günde 40 mg pantoprazol a¤›zdan verildi. A¤r›
kesici ilaç kullan›m› rutin önerilmedi.
Skala oluflturulurken hastalardan görsel analog ska- la[9] (Tablo II) üzerinde semptomlar›n›n a¤›rl›¤›na göre 0’dan 10’a kadar puanlar vermeleri istendi.
Hastalar semptomlar› hiç hissetmiyorlarsa 0, en a¤›r flekilde hissettiklerini hissediyorlarsa skalan›n 10 puanl›k k›sm›n› iflaretlediler. Semptomlar›n a¤›rl›¤›- na göre ara puanlar› da skala üzerinden iflaretlediler.
Bulant›, kusma, epigastrik a¤r›, fliflkinlik, ge¤irme, regürgitasyon, haz›ms›zl›k, sulu g›dalar› yutamama, kat› g›dalar› yutamama gibi semptomlar de¤erlendi- rildi. Toplam 9 yan›ttan al›nan puanlar toplanarak herbir hasta için toplam skor oluflturuldu. Bu skala- daki puanlama ameliyattan bir gün önce ve ameli- yattan sonra 2., 4., 6. ve 8. haftalarda tekrarland›. El- de edilen sonuçlar ortalama ve ± standart sapma (SD) olarak verildi.
Tablo I. Antireflü ameliyat› endikasyonlar›
Barett özofagus ‹natç› regürjitasyon
Reflüye ba¤l› solunumsal yak›nmalar Medikal tedaviye cevaps›zl›k ya da hasta uyumsuzlu¤u Özofagusta ülser, kanama, strüktür geliflimi Medikal tedavi sonras› hastal›¤›n nüks etmesi
Tablo II. Görsel analog skala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tablo III.Ameliyat öncesi ve sonras› dönemde hastalar›n skala üzerinde yak›nmalar›ndan oluflan her bir hasta için toplam puanlar
No Ameliyat öncesi Ameliyat sonras› dönem 2. Hafta 4. Hafta 6. Hafta 8. Hafta
1 33 33 23 7 5
2 29 19 4 0 0
3 32 32 19 15 11
4 25 4 0 0 0
5 30 17 5 0 0
6 42 33 19 13 3
7 38 21 4 1 0
8 39 26 10 2 0
9 33 21 9 2 0
10 32 15 5 1 0
11 39 13 5 1 0
12 32 17 13 9 7
13 28 14 1 0 0
14 30 11 4 1 0
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için ‘SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0’ program›
kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken nice- liksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda normal da¤›l›m gösteren parametrelerin grup içi karfl›laflt›rmalar›nda Paired sample t-testi, normal da¤›l›m göstermeyen parametrelerin grup içi karfl›laflt›rmalar›nda ise Wil- coxon iflaret testi kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendi- rildi.
B U L G U L A R
Çal›flmaya al›nan hastalar›n say›s› 14, kad›n/erkek oran› 12/2 idi. Yafl ortalamas› 51 (39-68) idi. Sliding herni varl›¤›, medikal tedaviye cevaps›zl›k ve özofa- jit olmas› ameliyat endikasyonlar›n› oluflturmaktay- d›. Hastalar›n %50’sinde evre 2, %50’sinde evre 3 özofajit vard›. Sekiz hastada (%57.1) befl cm’lik, al- t› hastada (%42.9) alt› cm’lik sliding tipte herni mevcuttu (fiekil I). Tüm hastalar ameliyat öncesi dö- nemde alt› ayl›k medikal tedavi görmüfllerdi. Ortala- ma ameliyat süresi 70 (±26) dakika idi. Laparosko- pik bafllan›p özofagus yaralanmas› olan ve aç›k ameliyata dönülen bir hasta çal›flma d›fl›nda tutuldu.
Seride yeniden ameliyat› gereken veya ameliyata ba¤l› baflka komplikasyon geliflen hasta yoktu. Na- zogastrik tüp ameliyat›n ertesi günü çekildi ve has- talara g›da verilmeye baflland›. Tüm hastalarda ame- liyat sonras› ikinci günde normal diyet verilmeye
baflland›. Tüm hastalara ameliyat sonras› dördüncü haftada kontrastl› özofagografi çekildi ve herhangi bir patoloji saptanmad›. Ortalama yat›fl süresi üç gün idi.
Ameliyat öncesi skaladan elde edilen toplam puan 33 (±4.83) idi. Ameliyat sonras› 2., 4., 6., 8. hafta- larda elde edilen toplam skorlar ise s›ras›yla 19.7 (±8.7), 8.6 (±7.23), 3.7 (±5.13), 1.8 (±3.46) idi (Tab- lo III, IV, V) (fiekil II). Ameliyat öncesi dönemdeki semptomlar›n ameliyat sonras› 2., 4., 6., 8. haftalar- daki azalmalar› ise s›ras›yla %22, %57, %77, %87 oran›nda idi.
Ameliyat öncesi döneme göre 2., 4., 6. ve 8. hafta de¤erlerinde görülen düflüfller istatistiksel olarak ile- ri düzeyde anlaml› bulundu (p=0.001, p<0.01).
Ameliyat sonras› dönem haftalar aras›ndaki farklar (p de¤erleri) Tablo III’de verilmifltir. Ameliyat son- ras› dönemde hasta yak›nmalar›ndaki azalma hafta- lar ilerledikçe devam etti. Alt›nc› hafta ile sekizinci hafta aras›nda yak›nmalar aras›nda fark saptanmad›
(p=0.1).
Yutkunmada güçlük ameliyat öncesi dönemde gö- rülmezken, ameliyat sonras› ikinci haftada sulu g›- dalar için %64.2, kat› g›dalar için %92.8 oran›nda saptand›. Bu oranlar dördüncü haftadan sonra azald›
ve sekizinci haftada sadece kat› g›dalar için yutkun- mada zorluk oran› %7.1 idi.
fiekil I. Sliding tipte hiatal herninin endoskopik görüntüsü.
dönem
Bulant›, fliflkinlik ve haz›ms›zl›k ameliyat öncesi dö- nemde tüm hastalarda rastlan›rken, ameliyat sonras›
sekizinci haftada sadece bir hastada (%7.1) saptan- d›. Ameliyat öncesi dönemde kusma flikayeti olan hasta say›s› befl (%38.4) iken ameliyat sonras› dö- nemde bir (%7.1) hastada saptand›. Ameliyat öncesi dönemde epigastrik a¤r› tüm hastalarda görülürken, ge¤irme 12 (%85.7) oran›nda saptan›rken bu flika- yetler ameliyat sonras› üç (%21.4) hastada saptand›.
Ameliyat sonras› sekizinci haftada hiçbir flikayeti olmayan hasta say›s› 10 (%71.4) idi.
T A R T I fi M A
Gastroözofageal reflü hastal›¤› (GERD) akut olma- yan ve zaman içinde ortaya ç›kan semptomlar› ile hayat kalitesini azaltan bir hastal›kt›r. Hastalar her gün yaflad›klar› ve klasikleflmifl olan semptomlar›
rahatl›kla tarif edebilirler. Bu semptomlar› azaltmak veya ortadan kald›rmak için ameliyat gerekli olabi- lir. Hastalar genellikle ameliyat sonras› dönemde semptomlar›n hangi miktarda gerileyece¤ini ve ya- flam konforunun ne olaca¤›n› sorgularlar. Ameliyat›
gerçeklefltirecek olan doktorlar hastalar›n› iyi tan›-
mal› ve ameliyat sonras› durumu hastalara anlatabil- melidir.
Endoskopik bulgu olarak Barrett özofagus varl›¤›, özofajit ve striktür varl›¤› ameliyat› gerektirir. Medi- kal tedaviye yan›ts›zl›k ise hala tart›flma konusu-
dur.[3-7] Çal›flmam›zda ameliyat endikasyonlar› sli-
Tablo IV.Ameliyat öncesi ve sonras› dönemde semptomlar›n hastalardan ald›¤› puanlar Ameliyat öncesi Ameliyat sonras› dönem
2. Hafta 4. Hafta 6. Hafta 8. Hafta
Bulant› 49 17 6 6 6
Kusma 12 0 0 0 0
Epigastrik a¤r› 95 55 32 15 10
fiiflkinlik 82 44 11 5 3
Ge¤irme 97 13 1 0 0
Haz›ms›zl›k 85 43 15 4 2
Belching 44 9 8 5 4
S›v› g›dalarda disfaji 0 34 15 4 0
Kat› g›dalarda disfaji 0 61 32 13 1
dönem
Tablo V. Ameliyat öncesi dönemle sonras› dönemde yak›nmalardaki de¤iflimleri
Ameliyat öncesi ve Ameliyat sonras› dönemde sonraki dönemlerdeki haftalar aras› skor farklar›
Ortalama±SD skorlar›n fark› (p) (p)
Ameliyat öncesi 33.00±4.83 2. Hafta 4. Hafta 6. Hafta 8. Hafta
Ameliyat sonras› 2. Hafta 19.71±8.70 0.001* 0.002 0.001 0.001
4. Hafta 8.64±7.23 0.001* 0.002 0.027 0.01
6. Hafta 3.71±5.13 0.001* 0.001 0.027 0.1**
8. Hafta 1.86±3.46 0.001* 0.001 0.01 0.1**
* p<0.01 ileri düzeyde anlaml›; **p>0.05.
0 1 2
Ameliyat öncesi ve sonras› dönem
Hastalar
3 4 5
5 10 15 20 25 30 35 40 45
fiekil II. Hasta yak›nmalar›n›n de¤iflimi (1: Ameliyat öncesi; 2:
Ameliyat sonras› 2. Hafta; 3: Ameliyat sonras› 4.
Hafta; 4: Ameliyat sonras› 6. Hafta; 5: Ameliyat son- ras› 8. Hafta).
ding hiatal f›t›k varl›¤› ve tedaviye yan›ts›z özofajit halinin bulunmas› oldu.
Ameliyat aç›k ameliyat tekni¤i fleklinde olabilece¤i gibi laparoskopik yöntemle de yap›labilir. Laparos- kopik ameliyat, aç›k ameliyata göre daha konforlu-
dur.[3,5,7,10]Hastalara ameliyat sonras› dönemde erken-
den a¤›zdan beslemeye bafllanabilir, ba¤›rsak hare- ketleri daha çabuk geri gelir ve yara yeri sorunlar›
aç›k ameliyata göre oldukça azd›r. Ameliyat sonras›
dönem daha a¤r›s›z seyreder. Gastroözofageal reflü hastal›¤› olan 14 hastay› laparoskopik yöntemle ve ameliyat esnas›nda herhangi bir komplikasyon ge- liflmeden ameliyat ettik.
Gastroözofegeal reflü hastal›¤›n›n cerrahi tedavisin- de Nissen fundoplikasyon alt›n standart olarak uy- gulanm›flt›r.[11]Bunun d›fl›nda daha pek çok anireflü ameliyat teknikleri gelifltirilmifltir. Bunlar abdomi- nal yoldan (Nissen, Toupet, Dor, Guarner, Hill) ve torakstan yap›lan (Belsey-Mark IV) ameliyatlar ola- rak tarif edilmifllerdir.[12-15]Dallemagne ve ark.[16] ve Geagea[17] 1991 y›l›nda laparoskopik Nissen ameli- yat›n› bildirmifllerdir. Daha sonra aç›k ameliyatlarda oldu¤u gibi laparoskopik ameliyatlarda da de¤iflik yöntemler bildirildi. Biz cerrahi ekibin deneyimin- den dolay› hastalara laparoskopik Nissen fundopli- kasyonu ameliyat tekni¤ini uygulad›k.
Hastalara uygulad›¤›m›z standart semptomatik sor- gu skalas› hastalar taraf›ndan kolay ve zevkli bulun- du. Skala sonuçlar› rakamla ifade edildi¤inden has- talar rahatl›kla uyum sa¤lad›lar. Daha önceki çal›fl- malarda da belirtildi¤i gibi bu durumun hastalar›n psikolojik durumuna pozitif katk› yapt›¤› kanaatin- deyiz.[18-20]
Semptomlarda gerileme ameliyat sonras› ikinci haf- tada %25 idi; fakat as›l de¤ifliklik bir aydan sonra bafllad›. Hastalar bu dönemde ameliyat öncesi dö- nemden daha iyi hissettiklerini bildirdiler.
Ameliyat sonras› dönemde kat› ve s›v› g›dalar› yut- mada zorluk hissetmeleri hastalar için sürpriz olarak karfl›land›. Özellikle ilk iki haftada hastalar bu duru- mun ne zaman geçece¤ini endifleyle sorgulad›lar.
Bizim çal›flmam›zda disfaji ilk ayda en fazla karfl›- laflt›¤›m›z sorun oldu. Fakat dördüncü ile alt›nc› haf- talar aras›nda bu flikayette h›zl› bir azalma oldu ve sadece bir hasta sekizinci haftada bu flikayetin azal- makla birlikte devam etti¤ini bildirdi. Yak›nmalar- daki azalmalar haftalar içerisinde azald›. Alt›nc› ile
sekizinci haftalar aras›nda ise yak›nmalar aras›nda fark olmad›¤› saptand› (p=0.1).
Sonuç olarak; laparoskopik antireflü cerrahisinin baflar›s›n›n hasta ile kooperasyonla ve ameliyat son- ras› dönemdeki tedavi ve takiple artaca¤›n› söyleye- biliriz. Uygulad›¤›m›z skalaya göre hastalar›n semp- tomlar›ndaki düzelme artarak ameliyat sonras› dö- nemde iki ay kadar devam etmektedir. Çal›flman›n 14 hasta üzerinde yap›lmas› çal›flmay› k›s›tlay›c› bir etken olsa da, çal›flmada elde edilen bilgilerin ame- liyat öncesi dönemde hasta ile paylafl›lmas›n›n has- tan›n tedaviye uyumunu art›raca¤› kanaatindeyiz.
K A Y N A K L A R
1. Mungan Z. Gastroözofageal reflü hastal›¤›nda tan›. In:
Göksoy E, editor. Aktüel gastroenteroloji ve hepatoloji.
‹stanbul: Bilimsel Medikal Yay›nc›l›k; 2001. p. 3-9.
2. Klinkenberg E, Castell DO. Clinical spectrum and diag- nosis of gastroesophageal reflux disease. In: Castell DO, editor. The Esophagus. Little Brown and Company;
1995. p. 435-42.
3. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Van Harrison R.
Management of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2003;68(7):1311-8.
4. Fernando HC, Schauer PR, Buenaventura PO, Christie NA, Close JM, Luketich JD. Outcomes of minimally invasive antireflux operations in the elderly: a compara- tive review. JSLS 2003;7(4):311-5.
5. Makuuchi H, Shimada H, Chino O. Surgical treatment for reflux esophagitis. [Article in Japanese] Nippon Geka Gakkai Zasshi 2003;104(9):582-6. [Abstract]
6. Oelschlager BK, Barreca M, Chang L, Oleynikov D, Pellegrini CA. Clinical and pathologic response of Barrett's esophagus to laparoscopic antireflux surgery.
Ann Surg 2003;238(4):458-64; discussion 464-6.
7. Neuhauser B, Bonatti H, Hinder RA. Treatment strate- gies for gastroesophageal reflux disease. [Article in German] Chirurg 2003;74(7):617-24; discussion 624-5.
[Abstract]
8. Kamolz T, Pointner R, Velanovich V. The impact of gas- troesophageal reflux disease on quality of life. Surg Endosc 2003;17(8):1193-9.
9. Rantanen TK, Salo JA, Salminen JT, Kellokumpu IH.
Functional outcome after laparoscopic or open Nissen fundoplication: a follow-up study. Arch Surg 1999;134(3):240-4.
10. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Sorasto A, Autio R, Sodervik H, Makela H, et al. Short-term symptomatic outcome and quality of life after laparoscopic versus open Nissen fundoplication: a prospective randomized trial. Int J Surg Investig 2000;2(1):33-9.
11. Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD). Results of a Consensus Development Conference. Held at the Fourth International Congress of the European Association for
Endoscopic Surgery (E.A.E.S.), Trondheim, Norway, June 21-24, 1996. Surg Endosc 1997 May;11(5):413-26.
12. Guarner V. Chirurgie. 30 years' experience with posteri- or fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux (analysis of 1499 cases). [Article in French]
1997;122(8-9):443-8; discussion 448-9 [Abstract]
13. Hill LD. An effective operation for hiatal hernia: an eight year appraisal. Ann Surg 1967;166(4):681-92.
14. Belsey R. Mark IV repair of hiatal hernia by the transthoracic approach. World J Surg 1977;1(4):475-81.
15. Patti MG, Arcerito M, Feo CV, De Pinto M, Tong J, Gantert W, et al. An analysis of operations for gastroe- sophageal reflux disease: identifying the important tech- nical elements. Arch Surg 1998;133(6):600-6; discus- sion 606-7.
16. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: prelim-
inary report. Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):138-43.
17. Geagea T. Laparoscopic Nissen's fundoplication: pre- liminary report on ten cases. Surg Endosc 1991;5(4):170-3.
18. Papasavas PK, Keenan RJ, Yeaney WW, Caushaj PF, Gagne DJ, Landreneau RJ. Effectiveness of laparoscop- ic fundoplication in relieving the symptoms of gastroe- sophageal reflux disease (GERD) and eliminating antireflux medical therapy. Surg Endosc 2003;17(8):1200-5. Epub 2003 May 13.
19. Victorzon M Tolonen P. Symptomatic outcome of laparoscopic fundoplication, using a minimal dissection technique. Scand J Surg 2003; 92: 138-143.
20. Bloomston M, Nields W, Rosemurgy AS. Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication: outcome at 1 and 4 years. JSLS 2003;7(3):211-8.
