Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesinde Tan ve Tedavi
Diagnosis and Treatment in Snoring and Obstructive Sleep Apnea
Hüseyin KURTULMU1 Serdar ÇÖTERT1 Atilla USER1 Cem BLGEN2 Ege Üniversitesi, 1Dihekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, 2Tp Fakültesi, Kulak Burun Boaz AD, ZMR
Özet
Üst solunum yolu uyku düzensizlikleri, yaygn medikal problemler olarak dikkat çekmeye balamtr. Az içi aygtlarn kullanm
dâhil, birçok tedavi seçenei tarif edilmektedir. Tedavide bavurulan dental aygtlarn giderek çeitlenmesi ve hastaln tanmlanmas sürecindeki hzl ilerleme nedeni ile dihekimleri, tan ve tedavinin ayrlmaz bir parças olmutur.
Bu makale, üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin anatomik özellikleri, etiyolojik faktörleri, medikal ve dental tedavi seçenekleri konusundaki literatürlerin gözden geçirilmesi amacn tamaktadr.
Anahtar sözcükler: Uyku-solunum düzensizlikleri, uyku apnesi, obstrüktif uyku apnesi, horlama
Abstract
Upper airway sleep disorders are becoming recognized as common medical problems. Multiple treatment options had been described, including the use of dental devices. The dentist is a constant part of diagnosis and treatment because of the increase in the usage of dental devices available and rapid advancement in understanding of this disease.
This article has undertaken the purpose to review the anatomic features, etiologic factors of upper airway sleep disorders, and the articles which are subject to medical and dental treatment options.
Keywords: Sleep-breathing disorders, sleep apnea, obstructive sleep apnea, snoring
Giri
Uyku Apnesi Sendromu (UAS); uyku srasnda üst solunum yolunun “nefes alma” faznda deien derecelerdeki kollaps nedeniyle en az 10 saniye ya da daha fazla süren1-5 ve kanda oksijen doygunluundaki azalmas ile birlikte seyreden,4,6,7 solunumun istemsiz olarak dur- mas eklinde tanmlanan apne’dir.4,8 Ayrca solunum miktarnn %50’den fazla azalmas
olan hipoapne ataklarnn saatte 5 veya daha fazla olmas olarak da tanmlanr.1-4,6 Bu yüzden
“Uyku Apne Hipoapne Sendromu” tanmlamas
da sklkla kullanlan bir dier terimdir.1-3,9-12 Baka bir deyile UAS, akcierlerde düük oksijen seviyesine (hipoksi), kanda oksijen desatürasyonuna ve uykunun arousal (uyku- uyanklk aras) veya uyanma eklinde kesil- mesine neden olan apneik ve/veya hipopneik olaylar olarak adlandrlr.4
Uluslararas Uyku Vakfnn (International Sleep Foundation, ISF) 2002 anket sonuçlarna göre,1,4,6,8,10,13,14 uyku apnesi hastalarnn en yaygn ikayeti, “hypersomnolance” (gün içerisinde ar uykulu olma hali), ar horlama ve sk sk uyanma ile karakterize bölünmü
uykudur. Böyle bir uykunun sabahnda, hastalar genellikle nokturnal CO2 tutulumunun sonucu olabilecek ba arlar, bruksizm nedeniyle oluan muskuler kaynakl eklem ars ve mide bulantlarndan ve asit reflüden (gastroözefajyal reflü) ikâyet ederler. Dier ikayetler ise, ente- lektüel bozulmalar, sinirli davranlar, çevre- lerindeki insanlarla tartmaya, oburluk yap- maya yatknlk, depresyon ve iddetli anksiyete olarak tanmlanr.1,4,6,8,10,13,14 Meslek kazalar, çalma performansnn olumsuz etkilenmesi ve verimliliin azalmas, kaydedilmi dier yakn- malar olarak belirtilmitir. mpotans ve
nokturnal enürezis baz hastalarda görülmütür.
Ayrca uyku srasnda huzursuzluk ve istemsiz bacak hareketleri de söz konusudur.
Obtrüktif Uyku Apnesi
Uyku apnesinin en yaygn türü, okluziv apne olarak da bilinen, Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA, Obstructive Sleep Apnea – OSA) sendromudur.
Uyku esnasnda üst solunum yolunun orofaringeal ksmnn çökmesi ve tamamen tkanmas
(obstrüksiyon) ve bu sradaki bir diyaframik eforun (solunum eforu) varl ile birlikte en az 10 sn veya daha uzun süreli tekrarlayan apne- lerden (üst solunum yolunda hava akm
geçiinin durmas) meydana gelen bir hasta- lktr.1-4,7,10,15-18 Bundan dolay, OUA fizyopato- genezinde nörolojik faktörler olduu gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulunduu bildirilmek- tedir. Hatta faringeal hava kanalnn daralmas
ve tkanmasnn OUA’da temel neden olduu söylenebilir (Resim 1). Çou olguda bu daralma ve/veya tkanma dil kökü ksmnda meydana gelmektedir.19 Dil posterior faringeal duvara doru kayd zaman obstrüksiyon veya daralma meydana gelir (Resim 2).17 OUA hastalarnn, respiratuvar lokal anatomik anomali olgular
açsndan uyku fizyopatogenezi incelendiinde;
uykunun REM (Rapidly Eye Movement) faznda, üst hava kanalnn dilatatör kaslarnn özellikle
genioglossus kasnn tonusunun azald, kas- larn gevedii; üst hava yollarnn daha da çok darald ve sonuçta tkand görülür. Böylelikle soluk alp-verme daha güçleir.17
Resim 1. Az içinden obstrükte hava yolu
Nörolojik uyku patogenezine göre ise, uykunun NREM (Non-REM) safhasnn 3. ve 4. düzeylerinin azald ya da tamamen ortadan kalkt ve uykunun birçok aamasnda deiikliklerin, genellikle yar uyanklk durumlarnn mevcut olduu görülür. REM uykusu boyunca apne nöbetlerinin saysnn, sklnn, süresinin ve kan oksijen desatürasyonunun artt bildiril- mektedir.6,16,20 Kan oksijen satürasyonu, iddetli olgularda tekrarlayan apne episodlar nedeniyle,
%50’den aalara inmektedir. Bunun bir
a b c d Resim 2.
a. Üst solunum yolu boluunun normal anatomisi, c. Üst solunum yolu boluunun normal anatomisi, b. OUA’l hastann üst solunum yolu anatomisi, d. Horlayan hastann üst solunum yolu boluu.
sonucu olarak, bradikardi ile taikardi her apne siklusunda ardk olarak meydana gelmekte- dir.20 Ayrca kan oksijen satürasyonundaki düme, kan karbondioksit seviyesinde artmaya neden olmaktadr.8 Tüm bu etkiler, REM uykusu boyunca daha çok gözlenir. Sebebi ise; uykunun bu aamasnda kaslarn, (özellikle genioglossus kasnn) hipotonisi veya atonisinin periyodik olarak farkl saylarda tekrarlanarak artmas- dr.6,16
Çou OUA hastalar belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Ar kilolu, ksa, kaln ve geni boyunlu ve kuvvetli çineme kas yapsna sahip, orta yal, sigara ve alkol kullanan bireyler olduklar
bildirilmitir (Resim 3).4,6 Çou hastada alt yüz yüksekliinde azalma meydana geldii, çene ucunun ve labiomental sulkusun da derinle-
erek belirginletikleri rapor edilmitir.21 Ryan ve arkadalar, iman OUA hastalarnn daha büyük dil ve yumuak damaa ve dolays ile daha küçük bir solunum yoluna sahip olduk- larn da göstermilerdir.4,22 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de OSA’nn geliebildii bilinmektedir.6
Resim 3. Boyun bölgesi kalnlam obez bir hasta
Uyku apnesi üzerine yaplan çalmalar daha çok obstrüktif tip üzerinde younlamaktadr. Çünkü daha yaygn olmalar ve konservatif tedavi
yöntemlerine daha iyi cevap vermeye meyilli olduklar bildirilmitir.6
Horlama
Horlama gündelik yaamda espri konusu olmakla birlikte, horlayan bireye ek olarak dier aile bireylerini de etkileyen rahatsz edici sosyal bir sorundur. Uyku boyunca aile bireyleri kronik olarak rahatsz olmakta ve bu durum aile içi gerilimlere ve huzursuzluklara neden olabil- mektedir.10,13,14,18 Bununla birlikte hastalar gün içerisinde uyku hali ve mesleki performans düüklüünden ikayetçidir. Uyku boyunca solunum yolu boluunun orofaringeal bölge- sindeki, anatomik yumuak dokularn geve- mesi nedeniyle meydana gelen hava yolu daral- mas, hava akm hzn arttrr. Dar bir pasajdan hzla geçen hava; üst solunum yolunun des- teksiz dokularn titreterek gürültülü sesler ortaya çkarr.1-4,14,18,23 Horlama ile ortaya çkan gürültünün 85 dB’yi, yani kulaklarn korunma- snn tavsiye edildii snr geçebildii bildiril- mitir.14
40 ya ve üstü yetikin nüfusun %3’ü üst solu- num yolu düzensizliklerinin neden olduu çeitli uyku bozukluklarndan muzdariptir. Horlama erikin erkeklerin yaklak %25’ini etkiledii, düünülen bir sorundur.4,16,18
Horlama ve OUA, erkeklerde kadnlardan yak- lak iki kat daha yaygndr. Bu durum, erkek- lerde ya birikiminin vücudun üst ksmnda, özellikle de boyun bölgesinde, kadnlarda ise çounlukla vücudun alt ksmnda olmas ek- linde açklanmaktadr. OUA ve horlama orta yal bayan popülasyonunun %2’sini etkilemek- tedir.4,8,10,16 Orta yal erkek popülasyonunun %4 ila 10’u horlamakta ve OUA’dan etkilenmek- tedir.4,8,10 Cinsiyetin yansra, ar ya birikimi- nin de olumsuz etkisi olduu bilinmektedir.4 Uyku pozisyonu ise üst solunum yolunun mor- folojisi ve üst solunum yolu boyutlar üzerinde etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan dier bir önemli faktördür.10,14,16,24
Horlama dier uyku solunum bozukluklar ile balantl olmayabilecei gibi OUA’nn bir
semptomu olarak da ortaya çkabilir.14 Genel- likle OUA hastalarnda izlenen tablo, apne epi- sodlar arasnda tekrar solunuma baladkla- rnda horlama ve arkasndan yeni bir tkanma meydana gelmesi eklindedir. Ancak horlayan hastalarn sadece %10’unda OUA mevcuttur.4,14 Bunun yannda imdiye kadar yaplan çal- malarn bir sonucu olarak, horlayan her üç erkekten birinin ve horlayan her be bayandan birinin çeitli derecelerde OUA’dan muzdarip olduu bulunmutur.8
OUA’nn önemi, apne srasnda kan oksijen satürasyonundaki azalmann uzun dönemde hipertansiyon, kardiyovasküler ve kardiyopul- moner morbiditeye yol açabilmesi veya daha fazla oranda risk oluturmasdr.6,8,10,13,14,16
Rezidüel solunum kesilme indeksi (Residual Disturbance Index: RDI) > 20 ise mortalite riski miyokard infarktüsü ve/veya kardiak arest aç- sndan çok yüksektir. Apne indeksi (bir uyku saati bana apneik bölümlerin toplam says)
20 olanlar daha düük mortaliteye sahiptir.
Sekiz yllk sürede sa kalm olasl, apne indeksi 20 olanlarda 1 iken, apne indeksleri
>20 olanlarda 0,6 olarak hesaplanmtr.4,25 Üst solunum yolu uyku düzensizliklerinin potan- siyel olarak yaam tehdit edip, yaamsal risk oluturan ciddi tbbi komplikasyonlar olduklar, çeitli aratrmalarda gösterilmitir.1-4,10,13,18
Uyku Bozukluklar Aratrmalar Uluslararas
Komitesi her yl apneye bal 38000 kardio- vasküler ölüm gerçekletiini tahmin etmek- tedir.8 Özellikle Amerikan Kardiyoloji Akademi- sinin yapt bir çalmada 40-65 yalar ara- sndaki 71779 adet horlayan bayanlardan oluan deneklerin %33’ünün kardiovasküler riskinin, horlamayanlara oranla daha yüksek olduunu saptamtr. Friedlander’e8 göre OUA;
arterlerde hasara, kalp atmlarnda deiimlere (kardiyak aritmiler), hatta 20 kata kadar arta (taikardi) sebep olabilir. Kan O2 seviyesinin tekrarlayan ekilde dümesi, kalp atm saysn
arttrmakta, O2 seviyesindeki düüklük devam ettikçe atmlar daha da hzlanmaktadr.10,13,20 Kan basncndaki bu art boynun her iki
yannda bulunan karotid arterlerin damar çeper- lerinin iç yüzeyinde hasara neden olmaktadr.
Hasar olan bölgelere kolesterol, ya ve kalsiyum yapmas ve kalsifiye plaklarn birikmesi, beyne kan akn bloke etmeye balar. Sonuç olarak da uzun dönemde uykuda felç gibi ar serebro- vasküler darbeler ve kalp krizi gibi kardio- vasküler nedenlerden dolay ani ölümler gerçek- leir.8,10,13,18
Tüm bunlarn yan sra OUA; kanser ve enfek- siyonlar açsndan da predispozan faktörler arasnda saylmaktadr.8 O2 almnn azalmasyla immün sistem basklandkça frsatç bakteriler, viral ve parazitik enfeksiyonlara yatknlk artar.
Hastalarda souk algnl, nezle ve gribal enfeksiyonlar daha sk ve iddetli görülür.
Oksijen yetersizlii yaam tehdit eden kanser gibi daha büyük rahatszlklara da öncülük etmektedir. Çünkü kanser gibi rahatszlklar ve dier bir çok enfeksiyonlar oksijence zengin ortamlarda yaayamazlar.
OUA’nn ani bebek ölümü sendromu ile ba- lantl olduu da gösterilmitir.4
Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlamann Tans
Dihekimlerinin, potansiyel apne hastalarnn belirlenmesinde, tedavi ekibinin bir parças
olarak görev almasnn gerektii bildirilmitir.4 OUA ve horlama hastalar için tan kriterleri aadaki ekilde bildirilmitir.26
Anamnez: Muayene formu olarak, Oxford anket formu4,26,27,28 veya Silent Nite anketi18 kullanlr.
Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü,4 Beden/Vücut Kitle ndeksi (BK/VK)10,26 ve en önemlisi Epworth uykululuk
‘uykulu olma’ ölçeinin kullanlmas ile elde edilen veriler çok deerlidir.26,27
Laboratuar Testleri: 1. Tam kan saym, 2. Tiroid fonksiyon testleri, 3. Polisomnografi (PSG):
Hastaya tüm gece uykusu boyunca uygulanan bir test yöntemi olup bir uyku çalmasdr. Bir uyku laboratuvarnda en az 4 saatlik gece uykusu kayd ile gerçekletirilir (Resim 4). Uyku ve solunum düzenlerinin deerlendirilmesi,
hastalarn uyku apnesine sahip olup olmad- nn saptanmas, eer var ise apnelerin uzunluu ve saysnn ölçümü, oksijen satürasyonunun ölçümü, uyku safhalarnn belirlenmesi, uyan- malarn tespiti, hava aknn solunum eforunun ve kalp atlarnn izlenmesi amacyla kullanlr.1-
4,6,14 OUA ile basit horlamann birbirinden
ayrlmasn salar.10 Amerikan Uyku Bozukluklar
Birlii de OUA’nn mevcudiyetinin belirlenme- sinin, yani bir polisomnografinin yaplmasn, oral aygtlarla tedaviye balanmadan önce risk tayan hastalarn tespiti ve buna göre de, yaplacak tedavinin etkinliinin saptanmas aç- sndan gerekli olduunu bildirmitir.4,10
PSG çalmas ile tedavi öncesi ve sonras olmak üzere her apnenin öncesinde, esnasnda ve sonrasnda bilgisayara ölçülüp kaydedilmesi yolu ile hastala ait bilgiler elde edilir (Resim 5).
Basit horlama ile uyku apnesinin ayrdedilmesi ve apne saptanmas durumunda türü ve idde- tinin belirlenmesi de PSG ile olasdr.7,26
Lateral Sefalometri: Fizik muayene srasnda, maksillo-mandibular ilikide sorun saptanmas
ve hastaya az içi aparey ile tedavi planlamas
durumunda, tanda lateral sefalometri muhak- kak kullanlmaldr.10,29 Bu uygulama, OUA has- talarnda solunum yolu obstrüksiyon derecesi- nin tayininde ve diagnostik amaçla kullanlan bir yöntemdir.10,17,24,26, 30,31
Resim 4. Polisomnografi uygulamas
Resim 5. Üç tipik hipoapne olayn gösteren bir polisomnografik çalma
Dihekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulgular yorumlayarak OUA tedavisi için multidisipliner bir çalma yaklamna katkda bulunurlar. Çünkü lateral sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastasnn kranyofasiyal ve faringeal anatomisini detayl olarak incelenebilir (Resim 6).10,26,31 ncelenen literatürlerde, sefalo- metrik ölçümler üzerinden yaplm çok çeitli analizlere rastlanmtr.10,21,26,31 Horlama ve OUA hastalar ile salkl bireylerin sefalometrik bul- gularnn karlatrlmas, Tablo 1’de sunul- mutur.31
Resim 6. Sefalometrik radyografiyle faringeal anatominin incelemesi
Endoskopi: En uygun tedavi yaklamnn seçilebilmesi için obstrüksiyon sahasnn uyku nazo–endoskopi teknii ile belirlenmesidir (Resim 7). Teknik Pringle ve Croft10,32 tarafndan solunum yolunu direkt olarak izleyebilmek ve OUA hastalarnda uyku srasndaki obstrüksiyon bölgelerini belirleyebilmek için gelitirilmitir.
Bu incelemeye göre hastalar be ayr kategoride deerlendirilir.
1. derece: basit palatal bölge horlamas, 2. derece: sadece palatal bölge obstrüksiyonu, 3. derece: aralkl olarak orofaringeal bölgede
de meydana gelen palatal bölge obstrüksiyonu,
4. derece: sürekli biçimde çok segmentli obstrüksiyon,
5. derece: dil taban bölgesi obstrüksiyonudur.
Tan Modelleri: Elde edilen tan modelleri ve çeneler aras iliki kaytlar retrognatik bir mandibular pozisyonun dilin posterior ve lateral faringeal duvara doru kaymasna katkda bulunup bulunmadn belirlemeye yardmc
olacaktr.17
Ayrc Tan: OUA’dan ayrlmas gereken uyku bozukluklar horlama, santral uyku apnesi, narkolepsi, uyku yitimi ve yorgun uzuv sendro- mu gibi problemlerdir.1-3,6,19
Tablo 1. Horlama ve OSA hastalarnn sefalometrik bulgularnn salkl kontrol grubuna göre karlatrlmas31
Kontrol Horlama OSA
Gonion - Menton noktalar aras mesafe 84 +/- 5 mm 3,5 mm 4 mm
Hyoid - Mandibular Düzlem aras mesafe 15 +/- 2 mm % 5 fark % 5 fark
Sella - Nasion - B noktalar aras aç (SNB) 80 +/- 2 Genellikle 72<x<76 Genellikle 72<x<76
ntermaksiller mesafe - 5 mm 5 mm
Hyoid - B noktalar aras mesafe 41,3 mm 3 mm -
Postpalatal sol. yolu 8,7 mm 3,5 mm 3 mm
Postlingual sol. yolu 10,8 mm 2,5 mm 2 mm
Yumuak dam. mes. 35 +/- 3 mm 2 mm 2 mm
Yumuak dam. kal. 10,4 +/- 1,3 mm 1 mm 2 mm
Yumuak dam. alan - 0,3 cm2 geni=% 5
Dil alan - - 2,6 mm2
Dil’in total az boluuna oran % 98 % 7 % 13
Resim 7 a-b. Uyku nazo-endoskopi teknii ile obstrüksiyon sahasnn belirlenmesi
Santral uyku apnesi: Hem hava ak, hem de solunum eforunun pe pee biçimde kesilmesi ile karakterizedir. Dier bir deyile, kaslar aktif ve üst solunum yolu açk olsa bile, göüs ve karn bölgesindeki solunum hareketi durmutur.
Üst solunum yolu çöküp, solunum yolu tkandk- tan sonra bile nefes alma giriimlerinin olmay
spesifiktir.6 Hastann solunum kaslarnn solu- num için hiçbir efor sarf etmedii, hem hava akmnda, hem de torasik ve/veya abdominal hareketlerde ayn anda meydana gelen bir apne türüdür.4,6
Narkolepsi: Gün boyunca herhangi belirgin bir neden olmakszn yaanan ani ve ksa süreli uyku nöbetleri ve katapleksi (kas tonusu kayb) durumudur.1,2,6
Uyku yitimi: Derin uykuya hatta bazen herhangi basit bir uykuya dalmada baarszlk olarak tanmlanmaktadr.1,2
Yorgun uzuv (kol) sendromu: Kollar ve/veya bacaklarn uyku boyunca irkilme, ani sçrama gibi istemsiz hareketler etmesidir. Sklkla uykunun etkilenip aksamasna neden olur.1,2 Horlama ve OUA Hastalarnn Tedavisi
OUA’nn çok faktörlü doas nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner yaklamlar üzerine kurulmaktadr. Ekip içerisinde KBB ve ba-boyun cerrahisi hekimi, göüs hastalklar
hekimi, nörolog, psikiyatrist, prostodontist, ortodontist ve maksillofasiyal cerrah bulunmas
gerektii bildirilmitir. Ekibin her üyesi, pato- fizyolojik zincir üzerindeki çeitli unsurlar hedef alan, birbirinden farkl bir dizi tedavi yakla-
mlar gelitirebilirler. Bunlarn içinde hem cerrahi, hem de non-invaziv yöntemler yer alr.
Fakat OUA için, hiçbir modern tedavi yönteminin komplikasyonsuz olarak yüksek baar orann
salayamad bildirilmitir.4,10 Meyer ve Knudson17,33, OUA tedavisinin çeitli güncel seçeneklerini aadaki gibi tarif etmilerdir.
Cerrahi Havalandrma: 1996’da, Amerikan Uyku Bozukluklar Birliinin OUA tedavisi için önerdii cerrahi ilemler, uvulapalatofaringoplasti (UPPP), lazer destekli uvulaplasti (LAUP), uvulapalatal
flap, tonsillektomi-adenoidektomi (adenotonsiller hipertrofinin OUA’ya neden olduu çocuklarn tedavisinde), palatofaringoglossoplasti, uvula- palatofaringoglossoplasti, somnoplasti veya radyofrekans (RF) ile dil ve/veya yumuak damak-uvula dokularnn hacimsel küçültül- mesi, koter destekli palatal sertletirme ope- rasyonu, epiglottidektomi (eptoplasti) ve lin- guoplasti ile birlikte laser destekli orta hat glossektomi gibi faringeal yumuak doku cerrahileridir (Resim 8, 9). 4,17,18,34
Nazal Sürekli Pozitif Solunum Yolu Basnc
(NCPAP): Noninvaziv yöntemlerden en baarl ve uzun dönemli tedavi seçenei, azdan veya burundan, bazen de her ikisinden birlikte uygu- lanan bilevel CPAP, nöromusküler rahatszlk- larn mevcudiyetinde ise, hipoventilasyon ama- cyla aralkl pozitif ventilasyon basnc uygula- masdr.10,17,19 NCPAP, kapal bir yüz veya burun maskesine balanm küçük bir hortum ve hava pompas (jenaratör) kullanarak (Resim 10) hastalara uyku srasnda hafif ve devaml bir basnç altnda (7-10 cm H2O basncnda) filtre- den geçirilmi sabit nemli bir hava akm
salama metodudur.1-4,10,14 Yöntem, basnçl ha- vay burundan solunum yoluna verirken, farin- geal solunum yolunu pnömatik olarak açk tutar. Yumuak dokularn çöküp solunum yolunun tkamasn önler, nefes alma srasndaki negatif basnc da azaltr (Resim 11).1-4,10
Davransal Düzenlemeler: Cerrahi olmayan non-invaziv tedaviler; kilo vererek vücut ar- ln azaltmak, sigara-alkol (özellikle gece) - sedatif ve hipnotik ilaç (merkezi sinir sistemi depresörleri) kullanmndan kaçnmak19, ba ve boyun ekstansiyon boyunluklar ile kafa post- ürünü deitirmek ve uyku ortam - uyku pozis- yonu gibi davran modifikasyonlar gibi kon- servatif yaklamlar içerir.4,10,14,16,17,35
Az çi Apareyler: Horlamann tedavisi için intraoral apareylerin kullanlmas üzerindeki klinik çalmalar 1980’li yllarn banda Kuzey Amerika’da balamtr. Bu erken dönem uygu- lamalar arasnda damak kaldrclar, dili yeni- den pozisyonlandrclar (dili ileride tutan aygt) ve mandibulay öne alan araçlar (mandibuler
a b c d e Resim 8.
a. UPPP, b. LAUP, c. Lazer midline glossektomi, d. Suspansiyon sütur, e. RF
a b c d e Resim 9.
a. UPPP, b. LAUP, c. Somnoplasti, d. Dil redüksiyonu
a b
Resim 10. aa. NCPAP cihaz ve düzenei, hastaya uygulan, bb. NCPAP cihaznn hava pompas parças.
ilerletme aygtlar) yer almtr.4,36 OUA tedavisinde dental apareylerin rolünün incelen- mesi 1902 ylna kadar uzanmaktadr.10 Mandi- bulay öne alan apareylerin daha konforlu ve etkili olduu gösterildiinden, sonraki dönem çalmalarn çounluu bu apareylerin kullanm
üzerine younlamtr.14 Günümüzde de alter- natif bir tedavi seçenei olarak kullanlmas
düüncesi giderek artan ekilde ilgi görmek- tedir.9,10,26,30 Günümüzde fabrikasyon olarak üretilen pek çok ticari aparey piyasada bulun- maktadr (Resim 12).4
Resim 11. NCPAP’nin çalma prensibi ve yöntemi
Resim 12. Horlama ve OUA’da kullanlan çeitli oral aparey tipleri
Robin tarafndan 1934’te tarif edilen mandibu- lay öne alan araçlar ise, sabit ve tek parça ya da ayarlanabilir, çift parça ve daha karmak ola- bilirler.4,14,37 Monoblok az içi apareyleri kulla- nrken, klinisyen gereksinilen mandibular ilerlet- me miktarn belirler ve mandibula aygt tara- fndan bu pozisyonda tutulur. Daha sonraki herhangi bir protruzif veya retruzif ayarlama mümkün deildir. Ayarlanabilenlerde ise, man- dibula tatmin edici sonuçlar elde edilene kadar genellikle vida, elastik bantlar veya özel balant
sistemleri gibi çeitli mekanizmalar ile yönlen- dirilir. Apareyin protruzyon derecesi aamal
olarak arttrlp azaltlabildii için mandibulann ileri doru hareketlerinde avantajlar salad
bildirilmitir.4,10 Ayn zamanda snrl lateral mandibular hareketlere izin verirler.14
Mandibular anterior pozisyonlandrc splint veya dier bir adyla mandibular ilerletici splint (MS), faringeal solunum yolunun boyutlarn arttrmak ve tkanma potansiyelini azaltmak amacyla kullanlmaktadr.10 Mandibulay ve onunla bir- likte dili öne çekerek, hyoidi yukar - öne doru yükseltmek ve üst solunum yolunun boyutlarn
arttrmak temel amaçtr (Resim 13).1-3,17,18,38 Bu srada dil tabann yükselttii için obstrüksiyon veya daralma ortadan kaldrlp; farinks çevre- sinde dokularn skmamasn ve farinksin genilemesine olanak verdii için, faringeal açklk salanm olacaktr (Resim 14). 39 Bunun yannda, hava kanalnn hacmi artt için, içinden geçen havann hz düer ve yumuak dokularn vibrasyonu da önlenmi olur.18,38 MS;
dil, az taban ve hyoid kemii öne – yukar
doru çeker (Resim 15). Böylece zorunlu ve kaçnlmaz olarak geniogloussus kas üzerinde sürekli bir egzersiz etkisi yaratlarak kasn yitirmi olduu tonus ve fonksiyonunun geri kazanmn amaçlanr.4,7,17,30 Apareyin aktive ettii ikinci kas palatoglossustur. Böylece yu- muak damak öne çekilmi olur. Faringeal konstriktörler ile balant kuran pterygoman- dibuler kenara gerilim uygulayarak lateral faringeal duvar stabilize etmeye yardmc olur.
Lateral faringeal duvarn daha ileri stabilizas- yonuna yol açan palatoglossus ve palatofarin- geal kaslarca ekil verilen tonsiller arklar
yayar.39
a b
Resim 13. a. Uyku srasnda hava yolu kapal, bb. MAS kullanarak, uyku srasnda solunum için gerekli hava yolu açk.
a b Resim 14. a. Müler manevrasna göre orofarinks ve dil taban bölgesi,
b. MAS kullanm ile ayn anatomik yaplardaki antero – posterior ve horizontal yönlerdeki boyut ile hacim art.
a b
Resim 15. a. Sentrik okluzyondaki hastada minimum post-palatal ve post-lingual hava yollarndaki daralma, bb. Hastada MAS ile hem post-palatal hem de post-lingual hava yollarndaki art.
Az içi apareylerin etkili biçimde kullanlabil- mesi için tan ve tedavi planlamas tam ve doru biçimde yaplmaldr.10,40-45 Amerikan Uyku Has- talklar Birlii Uygulama Standardlar Komitesi, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde az apa- reylerinin kullanmnn, hafif iddette OUA’s ve primer horlamas olan, zayflama veya uyku pozisyonu deiiklii gibi konservatif nitelikli tedaviler için uygun olmayan veya bu yön- temlerle olumlu cevap alnamam hastalar için ve nazal CPAP’ tolere edemeyen veya bu teda- viyi reddeden orta ve ileri derecedeki OUA hastalar için kullanmnn uygun olacan bil- dirmitir.14
Sonuç
Horlama ve/veya OUA’nn kontrol altna aln- masnda alt çeneyi anteriorda pozisyonlandran oral apareylerin oldukça yüksek oranda baar
salayan bir seçenek olduu, gittikçe artan sayda çalma ile gösterilmektedir. MS’lerin riskleri ve faydalar dier tedavi yöntemleri ile karlatrldnda, dier tedavi yöntemlerine kar gittikçe daha da popüler hale gelen bir alternatif olmaya balamtr.
Dihekimi tarafndan iyi planlanm ve bilimsel temellere göre hazrlanm olan bir MAS terapisi, horlama ve/veya OUA’nn tedavisinde gerek invaziv yötemler ve gerekse dier non- invaziv yöntemlerle karlatrlabilecek düzey- de; hatta birçok durumda ise daha yüksek düzeyde tedavi edici etkinlie sahiptir. MS terapisinin salad iyileme, polisomnografik olarak gösterilebilir.
MS, OUA ve/veya horlama sergileyen bireylerin günlük uykulu olma hallerinde ve buna bal
olarak oluan dier sosyal komplikasyonlarnda iyileme salar ve bu durum Epworth endeksi, sefalometrik analiz ve videofloroskopik endo- skopi ile gösterilebilir.
Horlama ve/veya OUA’nn MS ile tedavisinde prostodontist tedavi ekibinin ayrlmaz bir par- ças olmaldr.
Kaynaklar
1. Bailey DR. Dental management of sleep disorders. Dent Today 2002; 11: 88-93.
2. Gelb ML, Bailey DR. Managing snoring and sleep apnea with the NORAD oral appliance. Dental Products Report 2002; 11: 100-101.
3. Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002;
166: 743-748.
4. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR.
Dental considerations in upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: 685-698.
5. Yoshida, K. Oral device therapy for the upper airway resistance syndrome patient. J Prosthet Dent 2002; 87: 427-429.
6. Meyer JB, Knudson RC. The sleep apnea syndrome. Part I: diagnosis. J Prosthet Dent 1989; 62: 675-679.
7. Yoshida K. Effect of a prosthetic appliance for treatment of sleep apnea syndrome on masticatory and tongue muscle activity. J Prosthet Dent 1998; 79: 537-544.
8. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study.
JAMA 2000; 283: 1829-1836.
9. Eveloff SS, Rosenberg CL, Carlisle CC, Millman RP. Efficacy of a herbst mandibular advancement device in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 905-909.
10. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J 2001; 190: 532-536.
11. Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C.
Facial morphology and obstructive sleep apnoea.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90:
484-491.
12. Schmidt-Nowara WW, Mead TT, Hays MB.
Treatment of snoring and obstructive sleep apnea with a dental orthosis. Chest 1991; 99:
1378-1385.
13. Garcia-Rio F, Racionero A, Pino J et al. Sleep apnea and hypertension. Chest 2000; 117: 1417- 1425.
14. Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the role of dental appliances.
Dent Update 2001; 28: 254-256.
15. American Sleep Disorders Association. The international classifications of sleep disorders.
Rochester, MN, 1990.
16. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 624- 629.
17. Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous prostheses, Obstructive sleep apnea. In: Beumer J, Curtis TM, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation:
Prosthodontic and surgical considerations. 2nd Ed., St. Louis, ABD, 1996, 515.
18. Eskofi M, Cline C, Nilner M, Israelsson B.
Treatment of sleep apnea in congestive heart failure with a dental device. The effect on brain natriuretic peptide and quality of life. Sleep Breath 2006; 10: 90-97.
19. Naismith SL, Winter VR, Hickie IB, Cistulli PA.
Effect of oral appliance therapy on neurobehavioral functioning in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial. JCSM 2005; 1: 374-380.
20. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 1457-1461.
21. Yamaoka M, Furusawa K, Uematsu T, Okafiju N, Kayamoto D, Kurihara S. Relationship of the hyoid bone and posterior surface of the tongue in prognathism and micrognathia. J Oral Rehabil 2003; 30: 914-920.
22. Ryan CF, Lowe AA, Li D, Fleetham JA. (1991).
Three-dimensional upper airway tomography in obstructive sleep apnea. A prospective study in patients treated by uvulopalatopharyngoplasty.
Am Rev Respir Dis 1991; 144: 428-432.
23. Neill A, Whyman R, Bannan S, Jeffrey O, Campbell A. Mandibular advancement splint improves indices of obstructive sleep apnoea and snoring but side effects are common. NZMJ 2002; 115: 1-8.
24. Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. A role of pharyngeal length in obstructive sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997;
111: 12-17.
25. Nayar S, Knox J. Management of obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a mandibular advancement splint: a clinical report.
J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.
26. Johal A, Battagel JM. An investigation into the changes in airway dimension and the efficacy of mandibular advancement appliances in subjects with obstructive sleep apnoea. Br J Orthodont 1999; 26: 205-210.
27. Lamont J, Baldwin DR, Hay KD, Veale GA. Effect of two types of mandibular advancement splints on snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1998; 20: 293-297.
28. Millman RP, Rosenberg CL, Kramer NR. Oral appliances in the treatment of snoring and sleep apnea. Clin Chest Med 1998; 19: 69-75.
29. Prinsell JR. Cover story maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1489- 1497.
30. L’estrange FR, Battagel JM, Harkness B, Spratley MH, Nolan PJ, Jorgensen GI. A method of studying adaptive changes of the oropharynx to variation in mandibular position in patients with obstructive sleep apnoea. J Oral Rehabil 1996;
23: 699-711.
31. Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 2000;
22: 353-365.
32. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993; 18:
480-484.
33. Meyer JB, Knudson RC. (1990). The sleep apnea syndrome. Part II: treatment. J Prosthet Dent 1990; 63: 320-324.
34. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:
20-26.
35. Knudson RC, Meyer JB, Montalvo R. Sleep apnea prosthesis for dentate patients. J Prosthet Dent 1992; 68: 109-111.
36. Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek SJ. Comparison of two dental devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;
111: 562-570.
37. Clark GT, Nakano M. Dental appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 1989; 118: 611-619.
38. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S. Oral appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep 1995;
18: 501-510.
39. Mohsenin N, Mostofi MT, Mohsenin V. The role of oral appliances in treating obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 2003; 134: 442-449.
40. Mulligan KM. Obstructive sleep apnoea: a dental perspective. Malta Medical Journal 2003; 15:
32-36.
41. Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cepholometric evaluation craniofacial and upper airway structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea. J Med Dent Sci 2003; 50: 109-120.
42. Nayar S, Knox J. Management obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a mandibular advancement splint: a clinical report.
J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.
43. George P. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J Clin Orthod 1987; 21: 171-175.
44. American Sleep Disorders Association Board of Directors. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 6: 511-513.
45. Kurtulmu H. Obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde prostodontik uygulamalar. Ege Üniversitesi, Salk Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi. zmir, 2004.
Yazma Adresi:
Hüseyin KURTULMU
Ege Üniversitesi, Dihekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi AD, 35100 Bornova, zmir
Tel : (232) 388 03 27 – 318 Faks : (232) 388 03 25 E-posta : h_kurtulmus@yahoo.com
