Katarakt Cerrahisinde I.ntraoperatif Myozisin Onlenmesinde Topikal Indometazin 'in Etkisi

(1)

T. Oft. Gaz. 30, 126-129, 2000

. ..

Katarakt Cerrahisinde I.ntraoperatif Myozisin Onlenmesinde Topikal Indometazin 'in Etkisi

Turgut Yzlmaz (*), Nuray Akyol (**), A. $ahap Kiikner (***)

OZET

Bu <;ah§mamn amac1, ekstrakapstiler katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda, nonsteroid antienflamatuar bir ila<; olan indometazin'in preoperatuar kullammmm, cerrahi suasmda olu§an myozise etkisini incelemektir.

<;ah§ma grubu olarak belirlenen 20 hastamn 20 goztine cerrahiden 2 saat once ba§layarak, 1/2 saat ara ile toplam 4 kez %0.1 topikal indometazin uyguland1. Cerrahi s1rasmda, insizyondan hemen once ve irrigasyon/aspirasyon i§lemi tamamland1ktan sonra pupilla <;ap1 ol<;tilerek kaydedildi. Herhangi bir ila<; uygulanmayan kontrol grubundaki 20 hastamn 20 gozti tizerinde cerrahi s1rasmda yap1lan aym ol<;tim sonu<;lan ile kar§lla§tlnldigmda, preoperatuar topikal %0.1 indometazin uygulanan hasta grubunda intraoperatuar myozis'in daha az oldugu gortildti (p<O.OS).

Anahtar Kelimeler: nonsteroid antienflamatuar, intraoperatif myozis, ekstrakapstiler kata- rakt cerrahisi.

SUMMARY

The Effect of Topical Indomethacin in Prevention of Intraoperative Miosis

The aim of this study is to determine the efficacy of preoperative indomethacin,a nonsteroidal antiinflammatory drug, on surgically induced miosis during extracapsular cataract surgery.

Four doses of 0.1% indomethacin was applied topically to 20 eyes of 20 patients with 30 minute intervals just before the surgery. A control group consisting of 20 eyes of 20 patient who have undergone the same surgery, were not put on indomethacin drops. Pupil diameter was measured before the corneoscleral incision and after the completion of irrigation-aspiration in both groups. intraoperative miosis in study group was significantly less than the control group.

(p<O.OS)

Key Words: Nonsteroidal antiinflammatory drugs, surgically induced miosis, extracapsu- lar cataract surgery.

(*) Ara§. Gor. Dr., Ftrat Unv. Ftrat Ttp M. Goz. Hast. A.B.D.

(**) Do<;. Dr., Ftrat Dnv. Ftrat Ttp M. Goz Hast. A.B.D.

(***) Do<;. Dr. Ftrat Dnv. Ftrat Ttp M. Goz Hast. A.B.D.

XXXII. Ulusal Oftalmoloji Kongresinde poster olarak sunulmu§tur.

Mecmuaya Geli§ Tarihi: 30.12.1998 Diizeltmeden Geli§ Tarihi: 26.06.1999 Kabul Tarihi: 25.10.1999

(2)

Katarakt Cerrahisinde intraoperatif Myozisin Onlenmesinde Topikal indometazin'in Etkisi 127

GiRi~

1950'lerden beri yapllan ~ah§malar ve hayvan de- neyleri ile, irisin mekanik stimtilasyonu sonucu ~e§itli

enflamatuar maddeler salmdrgr gosterilmi§tir. Ambache, tav§an irisinden mekanik stimtilasyon ile bir enflamatuar madde elde etmi§ ve buna "irin" adrm vermi§tir . Daha sonraki yrllarda yaprlan ~ah§malar, bu maddenin prostaglandin E ve F oldugunu ve irisin mekanik stimtilasyonu sonucu ortaya ~rktrgmr gostermi§tir (1).

Prostaglandinler, enflamasyonda rol alan 20 karbon- lu ara§idonik asit metabolitleridir (2). Prostaglandinler, IS-prostaglandin dehidrogenaz enzimi tarafmdan inaktive edilirler. Bu enzim gozde bulunmadrgr i~in prostaglandinler gozde inaktive edilemezler. Ancak silier cisim epitelinden aktif transportla kana pompalamrlar (3).

Travma, intraoktiler cerrahi veya tiveit gibi klinik du- rumlarda kan akoz bariyerinin bozulmasr ile prostaglandinler a~rga ~rkmaktadrr. Katarakt cerrahisi srrasmda olu§an cerrahi travma, iris mantiplasyonu, irrigasyon sr- vrsrmn rsrsr, i~erigi ve akrm hrzr gibi bir~ok irritatif sti- mulus, kan akoz bariyerini bozarak kompleks bir reaksi- yonu tetiklemekte ve myozis olu§turmaktadrr. Bu kompleks reaksiyondan esas olarak prostaglandin ve diger mediatorlerin salmrmr sorumlu tutulmaktadrr (4,5).

Ekstrakapstiler katarakt cerrahisi srrasmda cerrahi travmamn neden oldugu myozis, srkhkla kar§Ila§rlan ciddi bir problemdir. Bu intraoperatif myozis, cerrahi srrasmda anterior kapstilotomi, lens korteks materyalinin aspirasyonu ve intraoktiler lens implantasyonu gibi bir-

~ok basamakta cerrahi ba§anyr riske atmaktadrr. Yaprlan klinik ~ah§malar, ekstrakapstiler katarakt cerrahisi esnasmda ortaya ~rkan bir komplikasyon olan vitreus kay- bmda en onemli risk fakt6rtintin intraoperatif myozis oldugunu gostermektedir (6).

Siklooksigenaz inhibisyonu yolu ile prostaglandin biyosentezini inhibe eden nonsteroid antienflamatuar

ila~lann katarakt cerrahisinde midriazisin korunmasma katkrda bulundugu bildirilmektedir (2). Bir nonsteroid antienflamatuar ila~ olan indometazin'in gti~lti bir prostaglandin sentez inhibit6rti oldugu bilinmektedir. Topi- kal uygulanan indometazin, akoz hi.imorde yeterli sevi- yeye ula§tlgmda prostaglandin sentezini inhibe etmekte- dir (7).

Bu ~ah§manm amacr, prostaglandin sentezini inhibe eden bir ila~ olan indometazin'in preoperatuar topikal uygulanmasmm ekstrakapstiler katarakt cerrahisi srrasmda pupil dilatasyonuna olan etkisini incelemektir.

GERE<; ve YONTEM

Bu ~ah§ma Frrat Universitesi Trp Faktiltesi Goz Hastahklan Anabilim Dalmda yapllmr§tlr. <;ah§ma kap-

samma ekstrakapsi.iler katarakt cerrahisi uygulanan toplam 40 hasta dahil edilmi§ ve bunlardan 20'§er ki§ilik

~ah§ma ve kontrol grubu olu§turulmu§tur.

Grup I (<;ah§ma grubu): Preoperatuar topikal %0.1 indometazin uygulanan, ya§ ortalamasr 66.4±5.5 olan 9'u kadm ve 11 'i erkek top lam 20 ki§ilik hasta grubundan olu§maktadrr.

Grup II (Kontrol grubu): Ya§ ortalamasr 67.1±7.2 olan 1 O'u kadm ve 1 O'u erkek top lam 20 ki§ilik hasta grubundan olu§maktadrr.

Bi.iti.in hastalann preoperatuar tam oftalmolojik mu- ayeneleri yaprlmr§ ve kaydedilmi§tir. Bu hastalardan i.iveit, glokom, pseudoeksfoliasyon, ge~irilmi§ oki.iler cerrahi ve oki.iler travmaya sekonder kataraktJ ohmlar ile diabet ve metabolik hastahk gibi sistemik problemi olanlar ~ah§ma kapsamma dahil edilmemi§tir.

Btittin hastalara, cerrahi 6ncesi 10 dakika ara ile top lam 3 kez %10 fenilefrin hidroklorid, %1 tropikamid ve %1 cyclopentolat hidroklorid topikal olarak uygulanmr§tlr. ilave olarak ~ah§ma grubundaki hastalara, cerrahiden 2 saat once ba§layarak 1/2 saat ara ile toplam 4 kez %0.1 indometazin topikal olarak uygulanmi§tir.

Hastalann hepsine %2 lidokain ve %0.5 bupivakain ile retrobulber anestezi ve fasial akinezi yaprlarak ekstrakapsi.iler katarakt cerrahisi uygulanmr§tlr. Cerrahi srrasmda iris mantiplasyonundan kapmlarak, mtimki.in oldugu kadar az cerrahi travma olu§turulmaya ~ah§Ilmi§

trr. Yaprlan cerrahi i§lemde, irrigasyon srvrsr olarak ti.im hastalarda bikarbonat ile tamponlanmr§ ringer soltisyonu kullamlmi§tir.

Ti.im hastalarda, cerrahi srrasmda, korneal insizyondan hemen once ve irrigasyon/aspirasyon i§lemi tamam- landrktan sonra cerrahi pergel ile pupilla ~apr 6l~tilmti§

ve elde edilen bu Ol~i.im sonu~lan student t testi ile istatistiki olarak irdelenmi§tir.

SONU<;

Ya§ ve cins dagrhmlan bakrmmdan benzer olan ~a

h§ma ve kontrol grubundaki hastalann pupilla ~apr 61-

~i.imleri ortalamasr ve bu ol~i.imler arasmda ge~en si.ire ortalamasr Tablo 1 'de izlenmektedir.

<;ah§ma grubundaki hastalann insizyondan hemen once yaprlan pupilla ~apr ol~timleri ortalamasr 8.8±0.8 mm kontrol grubundaki hastalann ise 8.6±0.9 mm'drr.

Bu iki deger arasmda istatistiki olarak anlamh bir fark bulunamami§tlr (p>0.05).

<;ah§ma grubunda irrigasyon/aspirasyon tamamlan- drktan sonra yaprlan pupilla ~apr ol~i.imleri ortalamasr 5.9±1.2 mm, kontrol grubunda ise 4.5±0.8 mm olarak

(3)

128 Turgut Yrlmaz, Nuray Akyol, A. .c;>ahap Klikner

Tablo I. c;alz§ma ve kontrol gurubundaki hastalann insizyondan once ve irrigasyonlaspirasyon tamamlandzktan sonra pupilla r;apz olr;iim ortalamalan

insizyondan irrigasyon Slire once (mm) aspirasyon (dakika)

sonrasr (mm)

-"

<;ah§ma grubu 8.8±0.8 5.9±1.0 12.8±2.0 Kontrol grubu 8.6±0.9 4.5±0.8 12.9±2.0 p>0.05 ' p<0.05 p>0.05

bulunmu§tur. Bu iki ortalama arasmdaki farkm istatistiki olarak anlamh oldugu goriilmti§ttir (p<0.05).

insizyonun ba§lamasr ile irrigasyon/aspirasyon ta- mamlanmasr arasmda gegen stirenin ortalamasr, gah§ma grubunda 12.0±2.0 dk, kontrol grubunda ise 12.9±2.0dk olarak bulunmu§tur. Aradaki fark istatistiksel olarak an- lamsrzdrr (p>0.05).

TARTI~MA

Nonsteroid antienflamatuar ilaglann oftalmolojide pekgok kullamm alam mevcuttur. Bunlann ba§hcalan;

intraoperatif myozisin onlenmesi, postoperatif enflamas- yonun onlenmesi, kistoid maktiler Odem tedavisi ve proflaksisi, korneal patolojiler, refraktif cerrahi, allerjik ve viral konjonktivitler, episklerit, sklerit ve tiveitler olarak srralanabilir (8).

Fiziksel, norokimyasal ve hormonal uyanlar, fosfo- lipazlar aracrhgr ile hticre membram fosfolipidlerinden (fosfoinosidler: fosfotidilkolin, fosfotidiletanolamin) ara§idonik asit sahmmma neden olurlar (9).

Ekstrakapsiiler katarakt cerrahisi srrasmda olu§an myozis, cerrahi mantiplasyon sahasmm daralmasma, vitreus kaybr riskinin artmasma, korteks aspirasyonu ve intraoktiler lens implantasyonu'nun gtigle§mesine neden olur. Cerrahi srrasmda, iris mantiplasyonu ve diger irritatif stimuluslar, kan-akoz bariyerinin bozulmasma neden olurlar. Cerrahi travmaya verilen en srk yamt olan kan-akoz bariyerinin bozulmasr ile vazodilatasyon ve hticre infiltrasyonu olu§makta, bunu ise prostaglandin ve diger mediat6rlerin sahmmr izlemektedir. Olu§an bu zincir sonucu intraoperatif myozis ve postoperatif enfla- masyon ortaya grkmaktadrr (10).

Cerrahi travma sonucu hticre membranlannm yr- krmr, ara§idonik asitin agrga grkmasma neden olur (Tablo 2). Bu reaksiyon, fosfolipaz-A2 enzimi ile olu§- makta ve kortikosteroidler tarafmdan inhibe edilebilmektedir. Ara§idonik asitten, bu basamaktan itibaren farkh enzimatik yollarla prostaglandin ve lOkotrienler olu§ur. Ara§idonik asitin siklooksigenaz enzimi ile metabolizmasr sonucu prostaglandin, tromboksan ve prostasiklinler olu§maktadrr. Bu reaksiyonda rol alan siklooksigenaz enzimi, nonsteroid antienflamatuar ilaglar olan indometazin, aspirin, ketoralak ve diklofenak tarafmdan inhibe edilebilmektedir. Ara§idonik asitin bir diger enzimatik yolda lipooksigenaz enzimi ile Tablo 2. Prostaglandin kaskadz ve inhibitor ilar;lar

Membran fosfolipitleri

Fosfolipaz-A2 (-) _ _ kortikosteroid diklofenak Ara§idonik asit

I

indometazin Aspirin

Ketorolak lipooksigenaz (-)

(-) siklooksigenaz

prostaglandin !Okotrien

tromboxan RETE'S

prostasiklin

(4)

Katarakt Cerrahisinde intraoperatif Myozisin Onlenmesinde Topikal indometazin'in Etkisi 129

etkile§imi sonucu lOkotrienler olu§makta ve bu enzimatik basamak yine bir nonsteroid antienflamatuar ilac;: olan diklofenak tarafmdan inhibe edilebilmektedir (11).

Y ap1lan klinik c;:ah§malarda ekstrakapstiler katarakt cerrahisinde cerrahi travma sonucu akoz htimorde prostaglandin seviyesinin ytikseldigi gosterilmi§tir (12). Bu olay daha c;:ok iris ve silier cisim mantiplasyonu sonucu olmakla birlikte, uzaml§ cerrahi stiresi, fizyolojik olma- yan irrigasyon SlVlSl ic;:erigi ve lSlSl gibi bir c;:ok irritatif stimtilasyonun kan akoz bariyerini bozmas1 ile de ortaya 91kmaktad1r. Olu§an prostaglandinler, kompleks enzimatik mekanizmalarla oktiler dokulan etkilemekte ve cerrahi s1rasmda iris sfinkter kasmda kontraksiyona neden olmaktad1r. Topikal antikolinerjik ve sempatomimetik ilac;:lar ile cerrahi oncesi yeterli pupiller dilatasyon sag- lanmakla birlikte, cerrahi s1rasmda ozellikle ntikleusun dogurtulmasmdan sonra myozis olu§maktad1r. Olu§an myozis, maksimum pupiller dilatasyon gerektiren lens korteks materyalinin aspirasyonu ve intraoktiler lens implantasyonu gibi iki onemli cerrahi evreyi olumsuz et- kileyerek komplikasyon riskini artt1rmaktad1r. Bu komp- likasyonlar arasmda arka kapstil rtipttirti, yeterli korteks temizliginin yapllamamas1 ve intraoktiler lens malpozis- yonlan say1labilir (5).

Cerrahi oncesi topikal olarak kullamlan nonsteroid antienflamatuar ilac;:lann cerrahi stiresince midriazise et- kilerini ara§tlran farkh klinik c;:ah§malar yapllml§tlr. Li- ou ve arkada§lar1 1991 y1lmda katarakt cerrahisi uygula- d!klan 70 hastaya preoperatuar %0.1 indometazin kul- lanml§ ve cerrahi esnasmda myozisin azald1gm1 bildirmi§lerdir(13). Gregersen ve arkada§lan ise 1992 yllmda katarakt cerrahisi uygulad1klan 26 hasta tizerinde yap- tlklan c;:ah§ma sonucunda, preoperatuar topikal %1 indometazin kullammmm myozisi azaltt1gm1 bildirmi§lerdir(l4). Yurdumuzda yapllan c;:ah§malarda da topikal nonsteroid antienflamatuar ilac;:lann intraoperatif myozisi azalt1g1 bildirilmektedir (15,16,17,18). Yapt1g1m1z c;:a- h§ma sonucunda, preoperatuar topikal %0.1 indometazin uygulanan grupta, kontrol grubuna gore anlamh de- recede daha az myozis olu§tugunu gordtik. Bu sonuc;:, daha once yapllan benzer nonsteroid antienflamatuar ilac;: uygulamm1 sonuc;:lan ile uyumludur (13,14,15,16, 17 ,18).

Bir nonsteroid antienflamatuar ilac;: olan indometazin, prostaglandin sentezi ic;:in gerekli olan siklooksigenaz enziminin kompetetif bir inhibitOri.idtir. Klinigimiz- de topikal indometazin ile yapt1g1m1z c;:ah§ma sonucunda, preoperatuar topikal indometazin uygulamasmm cerrahi stiresince midriazisin korunmasma katklda bulundugu sonucuna vard1k.

KAYNAKLAR

1. Ambache N, Brummer HC: A simple chemical procedure for distinguishing E from F prostaglandins, with applica- tion to tissue abstracts. Br J. Pharmacol1968; 33:162-170 2. Jampol L, Jain S, Pudzisz B, et a!: Nonsteroidal anti-

inflammatory drugs and catact surgery. Arch. Ophthalmo- logy 1994; 112:891-893.

3. Alp MN, Kanpolat A: Topikal nonsteroidal antiinflama- tuar ilaglar. M.N. Oftalmoloji 1996; 3/2: 201-207 4. Banomi L, Perfetti S, Belluci R, eta!: Prevention of surgi-

cally induced miosis by diclofenac eye drops. Ann Oph- thalmology 1987; 19:142-145.

5. Gimbel H, Westenbrugge J, Cheetham Jet a!: intraocular availability and pupillary effect of flurbiprofen ancl,indomethacin during cataract surgery. J.Cataract Refract.

Surg.1996; 22:474-479

6. Guzek JP, Holm M, Cotter JB, eta!: Risk factors forint- raoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases. Ophthalmology 1987; 9: 461-466

7. Sanders DR, Goldstick B, Kraff C, et al: Aqueous penet- ration of oral and topical indomethacin in humans. Arch Ophthalmol. 1983; 101:1614-1616.

8. Tutkun iT, Yaycwglu RA, Urgancwglu M.: Nonsteroid antienflamatuar ilaglann oftalmolojide kullamm1.

T.Oft.Gaz. 1999; 29: 86-96

9. Ozdemir G, Turagl! E: Oftalmolojide prostaglandinler.

T.K.Oftalmoloji 1998; 7/3: 222-228

10. Dube P, Boisjoly H M, Bazin R, et al: Comparison of prednisolane acetate and indomethacin for maintaining mydriasis during cataract surgery. Can J. Ophthalmol.

1990; 25: 234-238.

11. Kayaalp Oguz: Trbbi Farmakoloji: Feryal Ltd . .';)ti. 1992;

cilt II: 1965-2023

12. Drews RC and Katsev DA: Ocufen and pupillary dilata- tion during cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg.

1989; 15:445-447

13. Lion SW, Yen RJ: The effect of %0.1 indometazin eyed- raps on cataract surgery. J Ocul Pharmacal. 1991; 7:77- 81.

14. Gregersen PL, Nielsen PJ: The effect of indometazin %1 ophthalmic suspension on the pupil during extracapsular cataract surgery. Acta Ophthalmol. 1992; 70: 522-524.

15. Ozti.irk F, Kurt E, ilker S, Akbilek N: Katarakt ameliyat- lannda preoperatif midriyazisin ve devaml!l!gmm saglan- masmda %2.5 fenilefrin ve flurbiprofen kombinasyonu etkinlginin kar§rla§tmlmasr. M.N.Oftalmoloji 1998; 5/1:

28-31

16. Usta YB: Ekstrakapsi.iler katarakt cerrahisinde pupilla di- latasyonun devamma flurbiprofenin etkisi. T.Oft.Gaz.

1988; 0192-199.

17. Uluti.irk N, inan Y, Kural G: Topikal flurbiprofen vein- dometazinin ekstrakapsi.iler katarakt ameliyati s1rasmda pupiller dilatasyona olan etkileri. TOD XXV. Ulusal Ti.irk Oftalmoloji Kongresi Bi.ilteni 1991; istanb~l: 118-120 18. Haznedaroglu G, Mente§ J, Ka§kaloglu M, Pamukgu K,

Andag K, Erbakan G: Ekstrakapsi.iler lens cerrahisi ve pupilla. XXI. Ulusal Ti.irk Oftalmoloji Kongresi 1987; II:

690-693.