ERKEKTEN KADINA PRİMER TRANSSEKSÜALİZM DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ METODLARININ GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
Tuğrul MARAL
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüklif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
Ö Z E T
Transseksüalizm İtişinin kendi biyolojik cinsiyeti ile, psikolojik cinsiyet kim liği ve toplum daki cinsiyet rolü arasında uyumsuzluk olarak tanımlanır. Transseksîieller ısrarlı olarak cinsiyet değiştirmenin çaresini ararlar. Transseksüalitenin günümüzdeki tedavisi olan Cinsiyet Değiştirme Ameliyatları (CDA) p e k ç o k etik ve ya sa l konular yaratmaktadır, ve ülkemizde bu konunun çok daha fazla araştırılmasına ihtiyaç bulunm aktadır. B u yazıda, erke kte n -k a d ın a olan transseksüalizm in (erkek transseksüalitesi) psikiyatrik, endokrinolojik ve cerrahi açıdan değerlendirme ve tedavisi, ve konunun Türkiye 'dekiyasal boyutları gözden geçirilmiştir.
Ayrıca, sınırlı sayıda hastada CDA ile olan tecrübemiz sunulmuştur.
A n a h ta r K e lim ele r: T ransseksiializm , C insel k im lik bozuklukları, Erkek transseksüalitesi, Cinsiyet değiştirme ameliyatları, Penil deri flepleri
Etyolojisi bilinmeyen psikoseksüel bir hastalık olan transseksiializm, kişinin kendi biyolojik cinsiyetinden veya kendi cinsiyet rolünden sürekli ve ısrarlı olarak huzursuzluk ve sıkıntı duyması, ve cinsiyet değişimi için çare araması olarak tanım lanır.1 Transseksüalite kişisel özgürlüklerin genişlemesi, cinsel yargıların değişmesi, ve bireysel hak ve istemlerin ön plana çıkmasıyla beraber, yüzyılın başlangıcından bu yana, toplumlarda giderek artan bir sıklıkta görülm ektedir. K onu üzerine olan yazıların çoğu tedavi konusunda obuasına rağmen, bu tedavilerin etkinliği üzerine oian tartışmalar sürmektedir.
Günümüzde, CDA (Cinsiyet Değiştirme Ameliyatları) üreme fonksiyonunu düzeltemedikleri veya daha doğru bir deyişle ortadan kaldırdıkları için palyatif olmalarına rağmen, transseksüalite tedavisinde yararlı ve yapılması gereken ameliyatlar olarak kabul edilmektedirler1'4.
Ü lkem izde CD A nm yaygınlaşm asıyla birlikte, transseksüalite m edyatik yönleri nedeniyle yazılı ve görsel basm da devamlı olarak gündemde kalmaktadır.
Buna karşı, toplumda ve konuyla direkt ilgili birkaç b ölüm d ışın d a tıp c a m iasın d a y e te rli b ilg ilen m e
S U M M A R Y
Review o f the Methods fo r Assessing and Treating Male to Female Primary Transsexualism.
Transsexualism is deftned as discord behveen an individual ’s bhlogicalsexual identity, and theirpsychological sexual iden- tiiy and sexual role in a population. Transsexuals seek gen
der reassignment with insistence. Gender reassignment sur- geıy (GRS), which is the current treatmentfor transsexuality, raises many ethical and legal issues, and much more investi- gation o f this subject is needed in our country. This article reviews the psychiatric, endocrinologic, and surgical assess- ment and treatment o f male-to-female transsexualism (male transsexuality), and the legalitles surrounding this issue in Turkey. Iıı addition, w epreseni our experience with GRS in a linıited number o f patienls.
Key Words: Transsexualism, Gender identity disorders, Male transsexualily, Gender reassignment sıırgery, Penil skinflaps
olmaması ve CDAmn taşıdığı yasal ve etik sorunlar nedeniyle, transseksüalizm ülkemizde yoğun tartışma ve b ilg ile n d irm e y i b e k le y e n b ir k o n u m d a d ır4. CDA am eliyat öncesi y eterli d eğ erlen d irm e yapm adan, kontrolsuz olarak uygulanırsa, bazı hastaların yardımdan çok zarar görecekleri bir gerçektir. Bu yazıda, erkekten- kadına olan, yani erkek transseksüalitesinin psikiyatrik, endokrinolojik ve cerrahi açıdan değerlendirm e ve tedavisi, ayrıca adli tıp ve yasal açıdan ülkemizdeki konumu gözden geçirilecektir. Ayrıca, bu konuda kısıtlı bir hasta sayısı üzerindeki kendi gözlem ve tecrübemiz sunulacaktır,
TANIMLAMALAR
Cinsel kim lik kişinin kendini kadın ya da erkek olarak hissetmesi, cinsel rol davranışı ise kişinin hissettiği cinsel kimliğe uygun davranışları sergilemesi diri4. Nor
mal koşullarda kişinin biyolojik cinsiyet özellikleriyle cinsel rol d a v ra n ışla rı to p lu m sa lla şm a sürecinde bağlantılı ve uyum ludur. Cinsel yönelim ise bu iki tanımdan daha farklı olarak, kişinin erotik uyarılmasıyla
Geliş Tarihi: 21.07.2000
Türk Plast Cer Derg (2000) Cilt:8, Sayı:2
ilgilidir ve heteroseksüel, homoseksüel, ve biseksüel o larak üç d e ğ işik cinsel y ö n elim olabilir. E rkek transseksüeller biyolojik olarak tamamen erkek olup, cinsel rol davranışları kadın kimliğiyle ortaya çıkar.
Transseksüalizm psikiyatride CKB (Cinsel Kimlik B o zu k lu k ları) arasın d a sınıflanm aktadır. APA’nın (A m e ric a n P s y c h ia tric A s s o c ia tio n ) p s ik iy a trik hastalıkların tanı ve sınıflaması için 1994’de kabul ettiği son sınıflama o lanD S M -IV ’de, önceki sınıflamalardan farklı olarak “transseksüalizm” kelimesi kullanılmamış ve sadece CKB tanımlaması getirilmiştir5. Burada CKB başlığı altında üç tanı bulunmaktadır; çocukluktaki CKB, e rg en lik ve y e tişk in lik te k i CK B, ve b aşk a tü rlü tanımlanamayan CKB. Ergenlik ve yetişkinlikteki CKB tanısında, kişinin cinsel kimliğiyle ilgili huzursuzluğunun bir göstergesi olarak “ameliyat ve hormon istem i” tanı k rite rle ri a ra sın d a b u lu n m ak tad ır. D iğer yandan,
“transseksüel” tanım ı klinisyenler, sorunu yaşayan kişiler, ve halk arasında yaygın kabul bulduğu, ve WHO ’nun (World Health Organization) 1992 'de yaptığı ICD-10 (International C lassifîcation o f Disease-10) s ın ıf la m a s ın d a 6 b u lu n d u ğ u n d a n bu y a z ıd a
“transseksüalizm” kelimesinin kullanımı sürdürülecektir.
İNSİDANS
E rk e k tr a n s s e k s ü a lite s in in in s id a n s ı b a tı toplum larında genel olarak 1/50000 ve erkek/kadm transseksüalite oranı 3:1 ile 2:1 arasında bulunmaktadır7.
H ollanda’da transseksüalite insidansı yaklaşık olarak e rk e k le rd e 1 /1 8 0 0 0 , k a d ın la rd a 1/54000 o la ra k saptanmıştır*. Türkiye’de bu konuda yapılmış kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır. 1994’den önce İstanbul A d li Tıp K u ru m u ’na b a şv u ra n tra n sse k sü e lle rin in c e le n m e s in d e , e rk e k /k a d m o ra n ı 5/1 o la ra k bulunmuştur7. Ankara Üniversitesi, Adli Tıp Bölümü’ne, 1989-1994 yılları arasında kimlik değişimi için başvuran kişilerin tüm ü erkek transseksüellerdir9. Bunun nedeni, kadın transseksüellerde uygulanan CDAmn teknik olarak daha zor ve özellikle o yıllard a çok sınırlı sayıda yapılmasından kaynaklanabilir.
ADLİ TIP VE HUKUK AÇISINDAN TRANSSEKSÜALİZM
Ü lk e m iz d e T ü rk M e d e n i K a n u n u ’nu n 29.
maddesine 2. fıkra olarak ilave edilen, 4/5/1988 tarilı ve 3 4 4 4 s a y ılı h ü k ü m , C D A n ı y a sa l b ir z em in e oturtmuştur7,10. Bu hükme göre, mahkemeler doğumdan sonra meydana gelen cinsiyet değişikliklerinde kişinin kimlik değiştirilmesi başvurusu için, asgari sağlık kurulu ra p o ru y la b e lg e le n d irilm e k ü zere k a ra r ve onay verebilmektedirler. Bu hüküm CDAnı yasal bir zemine çekse de, cinsel k im likle ilgili işlem lerin am eliyat ö n c e sin d e y e te rli d e ğ e rle n d irm e le r y a p ılm a d a n gerçekleştirilm esi etik ve bazı hastalarda psikiyatrik sorunlar oluşturabilir. Ameliyat olmuş ve kimlik değişimi
için başvuran 16 erkek transseksüelin incelenmesinde, A d li Tıp K urum u 1 9 9 4 ’de 2 k işiy i “transseksüel ameliyatına tabii tutulmuş homoseksüel erkek” olarak değerlendirmiş ve kimlik değişimlerini onaylamamıştır.7 Ü lkem izde transseksüalizm konusundaki yazılı kaynaklar, özelikle kontrollü klinik çalışmalar çok az sayıda bulunm akta, ve konu genellikle panel veya otummlardaki sözel tartışmalarla sınırlı kalmaktadır.4 Erkek transseksüellerin çoğunun ses sanatçısı, barmaid ve ko n so m atristlik gibi sabit g elir getirm eyen ve güvencesi olmayan işlerde çalıştıkları saptanmıştır.7'9’11 Bunun nedeni bu kişilerin çalışma izinlerinin olmaması sonucu başka iş olanaklarından yoksun olmaları ve genellikle toplum tarafın d an dışlanm aları olabilir.
M edeni K an u n d ak i yasal zem ine rağm en, henüz hukuksal açıdan transseksüeller ile ilgili hiçbir yasal d ü z e n le m e b u lu n m a m a k ta d ır. B u n la r a ra s ın d a transseksüellerin yasal olarak evlenebilme koşulları, boşanma sonrası çocukların kime verileceği, iş ortamında ayırım, spor yarışm alarına nasıl katılacakları, askeri yükümlülükleri, hapishanelerde sunulacak koşullar, ve am eliyatların sosyal güvenlik kuru m lan tarafından karşılanması sayılabilir. Bu konuda ülkemizde yapılacak klinik araştırm aların artması kendi toplumumuzdaki olguları daha iyi tanım aya, onlara daha iyi hizm et sunmaya, ve yasa yapıcılara yol göstermemize yardımcı olacaktır.
AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ
A m e liy a t ö n c e si p s ik iy a tr ik ve p s ik o lo jik değerlendirme transseksüalite tanısının yeniden gözden geçirilm esiyle başlar. K endisini transseksüel olarak tanımlayıp CDA, hormon tedavisi veya kozmetik cerrahi için başvuran ve transseksüel olmayan birçok psikiyatrik h asta, örn eğ in şizo fren ler, tra n sv e stile r, efem ine eşcinseller, kişilik bozuklukları veya tanısı kesin olmayan kişiler bulunduğundan, ayırıcı tanıya Özellikle erkek transseksüellerde daha fazla önem verilm elidir812' 14.
Person ve Oversey14 transseksüeller! primer ve sekonder olarak ikiye ayırmıştır. Sekonder transseksüeller bir diğer psikiyatrik hastalığa ikincil olarak cinsel kimlik sorunu y a ş a m a k ta d ırla r, b u n la r g e rç e k tra n s s e k s ü e l o lm a d ık la rın d a n y a p ıla c a k C D A var olan psikopatolojilerini daha da karm aşıklaştıracaktır14’15.
T ra n sse k sü e lle r ü z e rin d e y a p ıla n ç a lışm a la r tra n s s e k s ü a lite g e liş m e s i iç in g e n e llik le özel p sik o p ato lo jik durum ların var o lm asının m utlaka gerekmediğini ve bu kişilerdeki psikopatolojinin nor
mal toplum da rastlanandan daha fazla olm adığını göstermektedir16’17. Diğer yandan, bu kişilerin toplum iç in d e y a ş a d ık la rı z o rlu k la r ve e n g e lle n m e le r düşünüldüğünde, sorunsuz olarak yaşadıklarına inanmak güçtür. Bazı çalışm alar transseksüellerde depresyon, anksiyete bozukluğu, intihar girişimi, fiziksel olarak
TRANS SEKSÜALİTE
kendine zarar verm e gibi durumların yüksek oranda bulu n d u ğ u n u g ö ste rm iştir8,18'20. T oplum sal destek sistemleri güçlü olan toplumlarda yaşayan ve aile tepkisi az olan transseksüellerin CDA öncesi ve sonrasında psikolojik uyumları daha başarılı bulunmuştur20,21.
G ünüm üzde, C D A nın yaygın olarak y apıldığı merkezlerde genellikle, “H arry Benjamin International Gender Dysphoria Association” tarafından belirlenen standartlara uyulm aktadır2. T ransseksüellere tedavi y a k la ş ım ı m u ltid is ip lin e r b ir ek ip ta ra fın d a n sürdürülmelidir. B u ekipte psikiyatrisi, endokrin uzmanı ve plastik cerrahın bulunm ası esastır, ayrıca jinekolog, ürolog, genel cerrah, KBB uzmanı, deneyimli hemşire, sosyal terapist, konuşma terapisti ve avukatın bulunması yararlı olacaktır3.
Ameliyat Öncesi dönemde kişinin toplumda kadın İçimliğiyle bir süre yaşaması yararlı olacaktır. Bu süre Kaplan’a1 göre 3-12 ay arasında olabilse de, uluslararası standartlar en az 2 yıl olarak belirlem iştir2,3. Gerçek yaşam testinin amacı kişinin gerçekçiliğini arttırma ve gerçek dışı beklentilerini engellemektir. Bu test sırasında kişilerin üçte birinden fazlası hom ıonal değişimlerini yeterli b ularak am eliyattan vazgeçebilm ektedirler1.
Ülkem izde çoğu transseksüel psikiyatrik ve cerrahi tedavi aramadan, uzun yıllar toplumda kadın cinsiyetinde yaşam akta ve horm on kullanm aktadır11,18. Bu kişiler ameliyat için başvurduklarında, yapılacak psikiyatrik tam ve değerlendirm eler, kendisini transseksüel olarak tanımlayıp ilk kez başvuran kişilerde yapıldığı özenle yapılmalıdır. Fakat, bunlarda primer transseksüalite tanısı konulduktan sonra kişinin hormonal profili ve sekonder seks karakteristikleri yeterli ise, CDA daha kısa sürede uygulanabilir1,4.
Tanı konulm asını takiben kişi toplum da kadın cinsiyeti ile yaşarken, genellikle 3-9 ay sonra hormonal tedavi başlar22,23. H orm on verilm esi m utlaka gerekli değildir ve tıbbi nedenlerle kontrendilce olan kişilerde verilm eyebilir22. Transseksüellerin endokrin uzm anı tarafından takibi hayat boyunca sürebilir. A m eliyat öncesi dönemde, östrojen tedavisi için genellikle etinil estradiol lOOmikrogram/günve antiandrojen tedavi için sprinoîactone 200 miligram/gün veya cyproterone ac- etate 100 miligram/gün dozlarında, oral olarak başlanır.
A m eliy at so n rası te stisle rin çık m ası ile h astan ın a n tian d ro jen ih tiy acı a z a lacağ ın d an y en id en doz ayarlamasına gidilmelidir. K ırk yaşın üstündekilerde transderm al estradiol preperatlan uygulanabilir. Kas için e v e rile b ile n p re p e ra tla r ise tro m b o e m b o lik k o m p lik a s y o n ris k i d ah a fa z la o ld u ğ u n d a n önerilmemektedir. B u hormonların az dozda yetersizlik, çok dozda istenmeyen yan etkileri olduğundan, ve hayat boyu kullanıml an tavsiye edildiğinden periyodik olarak kan düzeylerinin takibi ve gerekirse doz ayarlaması y ap ılm alıd ır. Y ü k sek d ozda h o rm o n lar k a raciğ er fonksiyon bozukluğu, trombo-embolik komplikasyonlar,
yağ metabolizm ası değişiklikleri, hipertansiyon, ve hiperprolaktinemiye yol açabilir. Ameliyattan en az 2 hafta önce, ameliyat sonrası kısa sürede başlamak üzere, honnon tedavisine ara verilmelidir. Genellikle 1 yıllık bir tedavi sonrası kıllanm ada azalm a ve göğüslerin büyüm esi şek lin d e sekonder seks k arak terlerin d e değişim ler belirginleşir. H orm onal tedavi 1. yılım doldurunca CDA gerçekleştirilebilir.
CERRAHİ AÇIDAN TRANS SEKSÜALİZM Erkek trans seksüeli erde CDAnın cerrahi açıdan amacı fonksiyon ve görünüm olarak doğala mümkün olduğunca yakın bir kadın perineogenital bölgesinin oluşturulmasıdır. Vajina derinliği en az 10 cm ve genişliği 3 cm olmak, ideal olarak nemli, elastik ve kılsız bir epitel tarafından döşenmelidir23. Cinsel ilişki sırasında yeterli e ro je n u y a rı y a ra ta c a k d u y u la n ım o lm a lıd ır.
Ameliyatların uzun ve stresli ameliyat sonrası balcım gerektiren ve donör saha problemlerine yol açan majör cerrahi girişimleri içermemesi tercih edilmelidir23,24.
Transseksüalizm için ilk cinsiyet değiştirici ameliyat 1931 yılında A braham tarafından, 9 yıl önce kendi kendisini kastre eden bir hastaya, penektomi yapılması şeklinde uygulanm ıştır25. Sonraki yıllarda özellikle A vrupa’dan yayınlanan sporodik vakaları takiben, 1960 Mı yılların başından sonra CDA yaygınlaşm ış, birçok teknikler ve m odifikasyonlar geliştirilm iştir.
Orşiektomi, penisin amputasyonu, üretra, mesane ve rektum arasında neovajinal boşluğun oluşturulması, la- bia ve klitorisin konstrüksiyonu ve erektil dokuların tam am a yakın olarak rezelcsiyonu için günüm üzde cerrahi tekniklerde genel bir fikir birliği oluşmuştur23"27.
B u n a k arşı, n e o v ajin al b o şlu ğ u n iç döşem esin d e kullanılacak en uygun yöntemin seçimi halen tartışma k o n u s u d u r25. T ra n s s e k s ü e lle rd e n e o v a jin a n m konstrüksiyonunda kullanılan yöntemler 3 ana başlık altında incelenebilir:
1. Deri greftleri:
M clndoe28 tarafından ilk kez kadınlarda vajinal agenezinin cerrahi tedavisi için tanımlanan STDG (split- thickness deri grefti) ile vajen döşem esi yapılm ası, transseksüalite cerrahisinde başlangıçta uygulanan ve halihazırda uygulam a alanı bulan bir yöntem dir28'31.
Sköog’un tekniğinde vajen içi STDG ile döşenirken, neovajina girişini genişletmek için abdominal pediküllü penil deri flebinin yukarıdan içeriye döndürülm esi önerilm ektedir29. Laub ve Fişle30 ise skrotal ve penil deriyi, labium m ajör ve m inörleri oluşturm ak için kullanmıştır. STDG ile vajen konstrüksiyonu yöntemi genel olarak basit ve tele aşamalı bir yöntem olsa da, donör saha skan oluşturması, vajenin daralmaması için uzun süreli vajinal dilatör kullanımı gerektirmesi, ve içi kuru bir vajen oluşturması nedeniyle günümüzde fazla kullanılmamaktadır31.
Penektomi ile atılacak olan penil derinin FTDG (foll-
Türk Plast Cer D erg (2000) Cilt: 8, Sayı:2
thickness deri grefti) olarak vajen içinin döşenmesinde kullanımı basit bir yöntemle kılsız bir deri sağlaması, don Ör sah a g e re k tirm e m e s i, ve S T D G ile k a rş ıla ş tırıld ığ ın d a a m eliy at so n ra sın d a daha az kontrakte olması nedeniyle taraftar bulmuştur32. Fakat, bu hastalarında aynı sürede dilatör kullanması gerekliliği, ve flep ile rekonstrüksiyonla karşılaştırıldığında daha fazla küçülme ve darlık oluşturmaları nedeniyle, penil derinin flepden grefte çevrilmesini haklı çıkaracak bir neden bulunm am aktadır. A yrıca, penil deri bazen neovajinal boşluğu döşemede m iktar olarak yetersiz kalabilir. Hage ve Karim33 flep ile vajinoplasti sonrası d arlık g elişen lerd e y a p ılacak sekonder cerrahide, miniabdominoplasti insizyonuyla karın alt bölgesinden FTDG alınarak vajen içinin döşemnesinin basit ve iyi sonuç veren bir yöntem olduğunu belirtmektedir. Bu y ö n tem k arın b ö lg esi uyg u n o lanlarda, sek o n d er cerrahide barsak segmenti transpozisyonuna bir alternatif olabilir.
2. Deri Flepleri:
- Penil deri flepleri: Gillies ve Mİllard tarafından ilk kez 1957’de kullanım ı rapor edilen abdom inal p e d ik ü llü p e n il d eri fle b i, y ılla r iç in d e y a p ıla n modifikasyonlarla, erkek transseksüalitesi cerrahisinde seçilecek yöntem durumuna gelmiştir25,33,34. Günümüzde bu flep abdom inal bazlı olarak sadece penil derinin çevrilmesi3135'37, neovajina girişini genişletmek için ufak, üçgen bir skrotal flebin çevrilmesiyle birlikte23 3 s, veya perineal bazlı geniş bir skrotal flep ile kombine olarak kullanılmaktadır39'41. (Şekil 1 ve 2)
Penil ve skrotal deri flebleri kendi dolaşımlarının v a rlığ ı n e d e n iy le çok az v e y a h iç k o n tra k te olmamaktadırlar. Flepler ameliyat sırasında farkedilen ve tam ir edilen rektum veya üretra yırtılm alarının k a p a tılm a s ın d a g re ftle re göre av an taj sa ğ larlar.
Deri grefti yöntemlerine göre vajinal darlık gelişmesi d ah a az o ra n d a o lm a sın a ra ğ m e n , bu y ö n te m in uygulandığı hastaların da, ilk 6 ayda vajinal dilatör kullanması tavsiye edilir. Stent derinin nekrozuna sebep o la b ile c e ğ in d e n d e v a m lı o la ra k u zun sü re li kullanılmamalıdır23.
G e n e l o la ra k , p e n il fle p le r ile n e o v a jin a y a p ılm a sın d a k o m p lik a sy o n su z ve cinsel açıdan fonksiyonel bir neovajina oluşturulması oram ilk 1 yıllık takiplerde %75-85 olarak verilmektedir23’25,34'41. Sadece penil derinin kullanım ı (Şekil 1) kozm etik görünüm açısından doğala yakın ve içi lalsız bir deriyle döşeli vajen oluşturmada en iyi sonucu verse de, penis derisinin kısıtlı olduğu kişilerde vajen derinliği ve genişliği yetersiz kalabilmektedir233s-41. Ayrıca, bu teknikte, ab
dom inal pedikülün yukarıya çekm esi sonucu labial k o m m issü rü n ark ay a ve y u k arı doğru çekilm esi, neovaginal girişin dorsal bölgesinin kapanmasına neden olan bir deri katlantısı oluşturabilmektedir23,25’40,41. Ab
dominal bazlı penil derinin perineal bazlı geniş bir skrotal fleple kombine olarak (Şekil 2) içeri çevrilmesi darlık sorununu büyük ölçüde çözmektedir. Fakat bu teknik, vajinal girişin transverse görünümü ile kozmetik olarak daha aşağı bir sonuç ve vajinanın alt döşemesinde kıllı bir deri bulunması sorununu getirmektedir. Van Noort ve N icolai41 11 tanesi sadece penil deri, 16 tanesi penil+skrotal deri flebi ile ameliyat ettiği 27 transseksüeli ameliyat sonrası karşılaştırmıştır. Vajinal derinlik ve vajen fonksiyonu penil+skrotal deri inv er siy on unda b elirg in o larak daha iyi bulunm uştur. B una karşı h a s ta la rın k o z m e tik g ö rü n ü m ü k e n d ile rin in değerlendirm esi istendiğinde, penil deri grubundaki hastaların tümü çok iyi derken, diğer gruptakilerin sadece
% 6 0 ’ı kozm etik görünüm den m em nun olduklarını belirtmişlerdir.
Şekil 1: Abdominal bazlı peni! deri flebi inversiyonu A: İnsizyon, B: Deriflebinin diseksiyonu ve kavernöz cisimlerin total rezeksiyonu, a: penil deri flebi, b: korpusspongiozum, c: üretra, d: üretral kateter C: Flebin üretra ve rektum arasında açılan boşluğa inversiyonu (van Noort ve Nicolai’den41 alınmıştır)
TRANS SEKSÜ A LITE
Şekil 2: Kombine penil+skrotal deri flebi inversiyonu A: İnsizyon, B: Flepferin diseksiyonu ve kavernöz cisimlerin totaJ eksizyonu a:
penil deri flebi, b: skrotal deri flebi, c: üretra, d: üretral kateter. C: Penii ve skrotal deri flebinin birbirine dikilmesi D: Kombine flebinvajen boşluğuna inversiyonu (van Noort ve Nicolai’den 41 alınmıştır.)
Şekil 3: Rektosigmoid transpozisyonu ile vajinoplastı (p: barsak segmentinin proksimai ucu) A ve B: Sigmoid kolon segmentinin izolasyonu vevasküler pedikülün lokalizasyonuna göre segmentin şekildeki gibi ters çevrilerek antiperistaltilk yönde veya izoperistaftik olarak aşağıya transpozisyonu C: Barsağın uç-uca anastomozu ve izole segmentin dipte kalan ucunun kapatılarak diğer ucunun peritonda oluşturulan açıklıktan aşağıya çekilerek, vajen girişinde perineal deriye sirküler skar oluşturmayacak şekilde dikilmesi {karim ve ark.’dan 48 alınmıştır.)
Bunun sebebi alt taraftan inverte olan skrotal derinin vaj en girişinin transvers görünmesine yol açması ve bazı kişilerde skrotal derinin prolabe olmasıdır. Bu gruptaki h a s ta la rın y a rıs ın d a v a je n iç in d e k ıl b ü y ü m e si saptanm ıştır, fakat sadece 2 hasta bunun bir sorun olduğunu belirtmiştir. H er İlci grupta, hastaların dörtte üçünden fazlası orgazm olabil diklerini rapor etmişlerdir.
-N ongenitaî deri flep leri: T ra n sse k sü e lle rd e oluşturulacak vaj enin derinlik ve genişliğini arttırmak üzere ab dom in al pediküllü penil deıi flebinin bilateral inguinopudental nörovaskular ada flebi ile kombine kullanımı31 veya sekonder vaj inoplasti için medial uyluk flebinin kullanım ı43 rapor edilm iştir. Bugüne kadar transseksüellerde neovajinoplasti için uzak fleplerin k u lla n ılm a sı y a y ın la n m a m ıştır25. L o k al flep lerin dezavantajı, erkekte pubik arkın kadındaki kadar geniş olmaması ve fleplerin kitleli yapıları nedeniyle vajinal boşluğu daraltabilmeleridir. Ayrıca, bu flepler teknik
zorlukları, donör saha morbidite ve skar lan, ve vasküler dolaşnn açısından çok güvenli olmamalan44 nedenleriyle, sadece seçilmiş bazı sekonder vakalarda uygulanmaları uygun olacaktır.
3. Pediküllü Barsak Transplaniları:
Rektosigmoidin transpozisyonu ile vajen yapılması konj enital vaginal agenezi hastalarında yüzyılın başında tanım lanm ış ve h a la yay g ın olarak ku llan ılan bir m e to d d u r45 (Ş ek il 3). B u y ö n te m in ilk o la ra k transseksüellerde kullanım ı M arkland ve H astings tarafından 19 7 4 ’de yay ın lan m ıştır46. Laub ve ark47 1 9 8 8 ’de, lite ra tü rd e y a y ın la n a n se rile ri g ö zd en geçirdikleri 700 vaka ve kendi 45 hastalık serilerine dayanarak, rektosigmoid transpozisyonunun fonksiyonel açıdan en iyi sonuç veren yöntemlerden biri olduğunu belirtmişlerdir. Rektosigm oid ile vajen yapılm asının avantajı uzun, doğal kayganlıkta ve erojen hissi greft veya fleple yapılanlara göre nispeten daha iyi olan vajina
oluşturulabilmesidir47,48. Esas dezavantajı ise majör bir cerrahi olması ve laparatominin getirdiği morbiditedir.
Transseksüellerde rektosigmoid transpozisyonunun yararlılığı, endikasyonu ve komplikasyonlannm insidansı hakkında tartışma sürmektedir. Karim ve Hage49*50 kolon segmenti transpozisyonu sonrası 1 hastada anastomoz kaçağına bağlı peritonit gelişimi dışında, geç dönemdeki taliplerde introital stenoz, kolon-perine bileşkesinde ağrılı nöro m a gelişim i, aşırı selcresyona yol açan diversiyon koliti, ilişki sırasında veya hemen sonra kramp tarzında ağrı, abdominal mukosel gibi komplikasyonların görülmesi üzerine sekonder vakalarda artık daha sık o ra n d a F T D G k u lla n m a y a b a ş la d ık la rın ı belirtmektedirler33’49,50. Ayrıca, adenokarsinom olasılığı ve cinsel olarak geçen hastalıkların kolay bulaşm a potansiyelinden bahsedilmektedir49,50. Buna karşı, Laub rektosigmoid transpozisyonunun komplikasyonlarının ö n le n e b ilir o ld u ğ u n u , y ö n te m in k u lla n ılm a sın ın bırakılm ası yerine, verdiği üstün sonuçlar nedeniyle komplikasyonlarının azaltılmaya çalışılmasının daha iyi olacağını savunm aktadır51. Burada, Laub ve ark.’nm kullandığı tekniğin klasik rektosigmoid transpozisyonuna göre bazı farklılıkları olduğunun, barsak seğmenimin
“low an teri or rezeksiyon” benzeri bir di seks iyonla dair a aşağıdan alındığının ve segmentin tersyüz edilmeden, izoperistaltik olarak perine bölgesine indirildiğinin belirtilmesi gereklidir47,51.
KLİTORİS KONSTRÜKSİYONU
Penil deri inversiyonunun çeşitli modifikasyonları ile alman başarılı sonuçlar, kozmetik olarak daha iyi sonuçlar için klitorisin de konstriikte edilmesi çabalarını getirmiştir. Klitoris oluşturma teknikleri; glans penisin bil'parçasının dorsal penil nörovaskülerpedikül üzerinde transpozisyonu40, glans parçasının bölgeye serbest kompozif greft olarak dikilmesi52, corpus cavernosum artıklarının orta hatta dikilmesi36,42, ve tüm glansm üretra ve corpus spongiozum bazlı bir flep olarak klitoris için kullanılması53 yöntemlerini içerir. Embriyolojik olarak klitorisin karşıtı glans olduğundan glansı kullanan tekniklerin kullanım ı daha yaygındır; ayrıca, korpus kavernosumlann tam çıkarılmaması cinsel ilişki sırasında ağlıya yol açabilir52.
Sonuç olarak tüm bu yöntemler karşılaştırıldığında, ilk kez ameliyat edilenlerde en iyi yöntemin kozm etik sonucu sadece penil deri flebine göre biraz daha aşağı olsa da, penil+skrotal deri in versiyonu olduğu genellikle kabul edilmektedir. Penil derinin ameliyat öncesinde yeterli olacağı değerlendirilm iş ise, tek başına veya perineal bazlı sınırlı boyutta bir skrotal fleple kombine o la ra k k u lla n ıla b ilir. S e k o n d e r v a k a la rd a ise rektosigm oid transpozisyonu, nongenital lokal flepler, vey a F T D G y ö n tem leri k u lla n ıla b ilir. B ö lg ed ek i skarlaşm a nedeniyle deri g reftin in tutm asının zor olabileceği ve geç dönemde tekrar daralabileceği göz
önüne alınm alıdır. R ek to sig m o id transpozisyonu, komplikasyonlarının önlenmesi şartıyla, sekonder darlık gelişenlerde en iyi seçenek olarak görülmektedir.
CDA ÜZERİNE KLİNİK DENEYİMİMİZ K liniğim izde son 2 y ıllık dönem de, psikiyatri bölümünce tanısı kanan ve izlemleri yapılan 4 prim er trans seksüele CDA uygulanm ıştır. Tüm hastalarda o rşiek to m i, k av ern ö z c isim lerin to ta l eksizyonu, p e n il+ s k ro ta l fle p in v e rs iy o n u ile n e o v a jin a konstrüksiyonu (Şekil 2), ve dorsal penil nörovasküler pedikül bazlı parsiyel glans flebi transferiyle klitoris yapılmıştır. Bir hastada ameliyatta konan stentin basısına bağlı olarak skrotal flebin büyük kısm ında nekroz ve daha sonra darlık gelişm iş, bu hastaya 5 ay sonra rektosigm oid transpozisyonu yapılmıştır. Bir hastaya vajen girişinin transvers görünümünü düzeltmek için introitusu daraltan lokal bir müdahale yapılmıştır. Vajen derinliği ve genişliği açısından hasta memnuniyeti tam bulunmuştur (Şekil 4). Vajen içinde kıl büyümesi sadece
Türk Plast Cer D erg (2000) Cilt: 8, S ayı: 2
Şekil 4: A: Penil+skrotal deri flebi inversiyonu ile neovajina yapılan bir erkek transseksüelde ameliyattan 6 ay sonra geni- tal bölgenin görünüm ü. Klitoris dorsal penil nörovasküler pedikül bazlı parsiyel glans fleb i ile oluşturulm uştur. B:
Spekulum ile muayenede vajinal genişlik ve derinliğin yeterli olduğu görülmektedir.
1 kişide görülmüş, bu hasta bunun çok önemli bir prob
lem olmadığını ifade etmiştir.
Ayrıca, penil flep veya deri grefti ile vajinoplasti sonucu darlık gelişm iş olan 3 hastada, ve yukarda belirtilen bizim hastamızda olmak üzere toplam 4 kişiye rektosigmoid transpozisyonu uygulanmıştır. Yöntemin uygulandığı ilk 2 hasta, vajen boyutları yeterli olmasına rağmen, cinsel ilişki sırasında ve ilişkiden hemen sonra neovajina içinde hissedilen, kramp tarzında, aşırı ağıı olduğunu belirtmişlerdir, Tuşe ile muayenede, neovajina duvarında tek parm ağı sıkıca yakalayacak şekilde peristaltikkontraksiyonlar saptanmıştır. Bu hastaların bir tan esin e sirk ü le r k o n trak siy o n u en g ellem ek için, ameliyattan yaklaşık 6 ay sonra, transpoze edilmiş olan barsak segmenti saat 3 hizasında lateral duvar boyunca introitusdan b aşlay arak içeri doğru u zunlam asına kesilmiştir. Oluşan defekte inguinal bölgeden alman 10x2 cm boyutlarında FTDG konulm uştur. Bu müdahale soması hastanın ilişki sırasındaki aşırı ağn şikayeti büyük oranda geçmiştir. Diğer iki hastada ise aynı düşünce ile, rek to sig m o id tra n sp o z isy o n u sıra sın d a b a rsağ m antim ezenterik kısm ı uzunlam asına açılarak, araya boydan boya FTDG konulmuş, ve barsak segmenti bu şek ild e tra n sp o ze ed ilm iştir. B u m o d ifik asy o n u n peristaltik kontraksiyonları önlemede yararlı olduğu saptanmıştu.
AMELİYAT SONRASI DÖNEM
CDA sonuçlarının basitçe başarılı veya başarısız o 1 arak değerlendin İme s i ve farklı ameliyat yöntemleriyle alman sonuçların karşılaştırılması müm kün değildir.4 Genel başarıyı cinsellik, psikolojik ve psikiyatrik başarı, toplumsal uyum gibi faktörler etkilediğinden, farklı serilerde alınan sonuçlar hasta grubunun ve bu grubun içinde yaşadığı toplumun dinamik özellikleri gözönüne alınarak karşılaştırılmalıdır.
Y a y ın la rd a k i a m e liy a t s o n ra sı h a s ta değerlendirmeleri çoğunlukla sadece cerrahi başarıyı göz önünde bulundurmaktadır ve %80 civarında fonksiyonel bir vajen oluşturabilme oranı verilmektedir25,54,55. Genel b a ş a rıy ı in c e le y e n ç a lışm a la r, C D A n ın p rim e r transseksüalizmde özellikle erken yaşta yapılırsa başarılı sonuçlar verdiğini, transseksüellerin ameliyat sonrası psikolojik uyumlarında gelişme ve psikopatolojilerinde azalm a olduğunu ortaya koym aktadır55,A A m eliyat olanların bekleme listesindekilerle karşılaştırıldığında daha az nÖrotizm yaşadıkları, sosyal ve seksüel açıdan dalıa hoşnut ve uyumlu oldukları, intihar eğilimlerinin azaldığı saptanmıştır57. Snait ve ark.58 ameliyatın yararlı olduğundan şüphe olmadığını, fakat ameliyat sonrası psikososyal rehberlik sağlamanın, tıbbi destek sağlamak kadar önemli olduğunu vurgulamışlardır. Bilgili ve ark.7 ü lk e m iz d e a m e liy a t o lan 16 tra n s s e k s ü e lin değerlendirmesinde, hastalarda ameliyat öncesinde var
TRANSSEKSÜALİTE
olan anksiyetenin tam am en silindiğini ve psikolojik a ç ıd a n daha s a ğ lık lı b ir d ö n e m in b a ş la d ığ ın ı saptamışlardır.
Bazı çalışmaların sonuçlarının ise yukarda özetlenen olum lu so n u ç la rı d e ste k le m e d iğ i b e lirtilm e lid ir.
Lindemalm ve ark.59 izlem süresi arttıkça ve 10 y ılın üzerine çıktıkça, hastaların sadece üçte birinin işlevsel bir vajinaya sahip olduklannı saptamışlardır. İncelenen bütün transseksüellerin üçte biri ameliyatı geriye yönelik o la ra k d e ğ e rle n d ird ik le rin d e h a ta o la ra k n ite le n d irm işle rd ir59. S o ren sen 60 tran ssek sü ellerin yeniden toplumsallaşması açısından CDAnın beklenen oranda başarı sağlam adığını, birçok transseksüelin ileride yapılan kontrollerde işsiz, toplum sal olarak soyutlanmış ve cinsellik açısından sorun yaşam akta olduğunu bulmuştur. Buna karşı, aynı gruptaki kişilerin çoğunluğu CDA sonrası komplikasyonlar geliştiği ve ek plastik cerrahi am eliyatlarına ihtiyaç duyduklarını belirtseler de, ameliyat olm uş olm aktan ve cinsiyet değiştirmiş olmaktan hoşnut olduklarını söylemişlerdir00.
SONUÇ
S onuç o la ra k , g ü n ü m ü z d e C D A p rim e r transseksüellerin tedavisi için gerekli ve kabul edilebilir bir uygulamadır, ve CDA kişinin psikolojik ve sosyal y a şa m ın ı d ü zen e so k m a k ta d ır. T ra n s s e k s ü a lİte ameliyatlarının etik ve yasal düzenlemelerinin yapılması gereklidir. Klinisyenler transseksüellere karşı önyargılı ve tutucu olursa bu kişilerin yetersiz destek ve tedavi olanaklarıyla CDAna başvurmaları kaçınılmaz olacaktır.
A m eliyat öncesi ayırıcı tan ın ın özenle yapılm ası, psikiyatrik ve psikolojik değerlendirme, gerçek yaşam d e n e y im in in ta m a m la n m a sı, a m e liy a tın ö zen le yapılm ası, am eliyat sonrası p sik o so sy al d esteğ in sürdürülmesi, aile desteğinin sağlanması, ve toplumun transseksüalite konusunda bilgilendirilm esi CDAda başarıyı olumlu etkileyecek faktörlerdir.
Dr. Tuğrul MARAL 1. Cadde, 16. Sokak 11/8 Bahçelievler 06490 ANKARA
KAYNAKLAR
1. Kaplan HI, Sadock B J, Grebb JA, ve ark. Synopsis of Psychiatry. 7. Edİtion. Baltimore, Williams and Wilkins,
1994, s. 682.
2. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria As- sociation. Standarts of çare: The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons. Arch Scx Behav. 14: 79, 1985.
3. Verwey B, N icolai JPA, Verschoor L, Blokzijl E.
Mııltidisciplinary treatment o f patients with gender dys- phoria. Eur J Plast Surg. 16: 63, 1993.
4. Özden A, Tuncer E, Bogenç A. Psikiyatri açısından transseksüellerde cinsiyet değiştirme ameliyatı. Bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi, 10: 237,1999.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta- tistical Manual of Mental Disorders, Fonrth Editİoıı.
Washİngton D.C., APA Press, 1994,
6. W orld H ealth O rganization. IC D -10, R uhsal vc D avranışsal B ozukluklar Sınıflandırm ası. Ankara, Medikomat Basım Yayın Ltd, 1992, s, 251.
7. Bilgili B, Biçer Ü, Eryılmaz A, Çolak B. Adli tıp kurumuna yapılan cinsiyet değiştirme nedenli başvurular.
1. Ulusal Adli Tıp Kongresi, Özet Kitabı, 1-4 Kasım 1994, İstanbul,
8. Verschoor AM, Poortinga J. Psycological differences be- tween Dutch male and female trans s exu a Is. Arch Sex Behav. 17: 173, 1988.
9. Tunalı İ, Kendi Ö, Bogenç A, Bilge Y, Demirel B. 1989- 1994 yılları arasında AİTF Adli Tıp Anabilim Dalma cinsiyet ve isim tashihi yönünden m ahkem elerce gönderilmiş 30 transseksüel vakanın incelenmesi. 1.
Ulusal Adli Tıp Kongresi, Özet Kitabı, 1 -4 Kasım 1994, İstanbul.
10. Resmi Gazete. TMK ile ilgili değişiklikler. 12/5/1988 tarih ve 19812 sayı.
11. Gülçat Z, Aydın H, Aydmalp K, ve ark. Tıansseksüeller ve homoseksüeller üzerinde psikososyal bir çalışma. 24.
Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Özet Kitabı, 19-23 Eylül 1988, Ankara.
12. Brown GR. A review o f clİnical approaches to gender dysphoria. J Clin Psychiatry, 51: 57, 1990.
13. Caldwell C, Keshavan MS. Schızophrenia withsecond- ary transsexualism. Can J Psychiatry, 36: 300, 1991.
14. Person E, Oversey L. The transsexual syndrome İn mal es.
Am J Psychother. 28: 174, 1974.
15. C om m ander M, M cD ean C. S ym ptom atic transsexualism. Br J Psychiatry, 156: 894, 1990.
16. Cohen L, de Ruiter C, Ringelberg H, ve ark. Psycho- logical fiınctioning of adolescent transsexuals. J Clin Psy- chology, 53: 187, 1997.
17. Cole CM, Böyle M, Emory LE, vc ark. Comorbidity of gender dysphoria and other majör psychiatric diagnoses.
Arch Sex Behav. 26: 13, 1997.
18. Yüksel S, Yücel B, Tükel R, ve ark. Hastaneye başvuran 21 transseksüel olgunun grup psikoterapisi içinde değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 2: 103, 1991.
19. H uberm an M A, M ichael RP. A u to castratio n in transsexııalism, Am J Psychiatry, 136: 417, 1979, 20. Dixen JM, Maddever H, Van MaasdaıuJ, ve ark. Psy-
chological characteristics o f applicant evaluated for sur- gical gender reassigııment. Arch Sex Behav. 13: 269,
1984.
21. Ross M W, Need JA. Effects of adequacy of gender rcas- signment surgeıy on psychological adjustment: a follovv- up of fourteen male to female patients. Arch Sex Behav.
18: 145, 1989.
22. Futtenveit W. Endocrin therapy of transsexualisnı and potential complications of long-temı treatment. Arch Sex Behav. 27: 209, 1998.
23. Karim RB, Hage JJ, Bouman FG, ve ark. Refînements of pre-, intra-, and postoperativc çare to prevent compli
cations of vagînoplasty in male transsexuals. Ann Plast Surg. 35: 279, 1995.
24. Edgerton MT. The surgic al tre atment of male transs exu-
als. Clin Plast Surg. 1: 285, 1974.
25. Karim RB, Hage J, Mulder JW. Neovaginoplasfy in male transsexuals: rcview of surgical techniques and recom- mendations regarding eligibility. Ann Plast Surg. 37: 669,
1996.
26. Edgerton MT, Knorr NJ, Callison JR. The surgical trcat- ment of transsexual patients. Limitations and indications.
Plast Reconstr Surg. 45: 38, 1970,
27. Karim RB, Hage JJ, Bouman FG, Decker JJ. The impor- tance of near total reseetion of the corpus spongiosum and total reseetion of the corpora cavemosa in the sur- gcıy of male to female transsexuals. Ann Plast Surg. 26:
554, 1991.
28. Mclndoe AH, Banister JB. An operation for the curc of congenital absence o f the vagina. J Obstet Gynecol, 45:
490, 1938.
29. Ohlsen L, Vedung S. Skoog’s technique for constnıct- ing female genitalia in the male transsexual developed in 24 operated cases. Chir Plast. 6: 1, 1981,
30. Laub DR, Fisk N. A rehabilitation program for gender dysphoria syndrome by surgical sex change. Plast Reconstr Surg. 53: 388, 1974.
31. Huang TT. Twenty years of experience in managing pa- tİcnts with gender dysphoria. L Surgical management of the male transsexııal. Plast Reconstr Surg. 96: 921,1995.
32. Glenn JF. One-stage operation for male transsexuals. J Urol. 123: 396, 1980.
33. Hage JJ, Karim RB. Abdominoplastic secondaıy full- thickness skin graft vagİnoplasty for male-to-female transsexuals. Plast Reconstr Surg, 101: 1512, 1998.
34. Edgerton MT, Bunll J. Surgical construction o f the va
gina and labia in male transsexuals. Plast Reconstr Surg.
46: 529, 1970.
35. Pandya NI, Stutevillc OH. A one-stage techniqııe for constructing female cxtemal genitalia İn male transsexu- als. Br J Plast Surg, 26: 277, 1973.
36. Meyer R, Kesselring UK. One-stage reconstruction of the vagina with penile skin as an İsland flap İn the male transscxual. Plast Reconstr Surg, 66: 401, 1980.
37. Perovic S. Male to female surgeıy: a ncw contribution to operative technique. Plast Reconstr Surg. 91: 703, 1993.
38. Bouman FG. Scx reassignment surgery in male to fe~
male transsexuals. Ann Plast Surg. 21: 526, 1988.
39. Smali MP. Penile and serotal inversion vagİnoplasty for male to female transsexuals. Urology 29: 593, 1987.
40. Eldh J. Construction o f neovagina with preservation of the glans penis as a clitorİs in male transsexuals. Plast Reconstr Surg, 91: 895, 1993.
41. van Nooıt DE, Nİcolai JPA. Comparison of two meth- ods of vagina construction in transsexuals. Plast Reconstr Surg. 91: 1308, 1993.
42. Foerstcr D W, Reynolds CL. Construction of natural-ap- pearîng female genitalia in the male transsexual. Plast Reconstr Surg. 64: 306, 1979.
43. Caims TS, de Villİers W. Vagİnoplasty. S Afr Med J. 57:
30, 1980.
44. Wee JT, Joseph VT. A new technique of vaginal recon- struetion using neurovascular pudental-thigh flaps: a preliminaıy report. Plast Reconstr Surg. 83: 701, 1989.
Tiirk Plast Cer Dcrg (2000) Cilt:8, Sayı:2
45. Lenaghan R, Wilson N, Lucas CE, Ledgervvood AM.
The role of rectosigmoid neocolporrhaphy. Surgery, 122:
856, 1997.
46. Markland C, Hastings D. Vaginal reconstruction using cecal and sigmoid bowel scgmcnts İn transsexual pa- tients. JU rol. 111: 217, 1974.
47. Laub DR, Lanb DR, Jr, Biber S. Vaginoplasty for gen- der confimıation Cîin Plast Surg. 15: 463, 1988.
48. Dalton JR. Use of sigmoid colon in sex reassignment operations. Urology, 17: 223, 1981.
49. K arim RB, H age JJ, C uesta MA, R ectosigm oid neocolpopoiesis for m ale-to-fem alc transsexuals:
Amsterdam experience. Ann Plast Surg, 36: 388, 1996.
50. Hage JJ, Karim RB, Assheman H, ve ark. Unfavorable long-tcrm results of rectosigmoid neocolpopoiesis. Plast Reconstr Surg. 95: 842, 1995.
51. Laub DR, Sr, Laub DR,Jr., Lebovic GS. Re: Rectosig
moid neocolpopoiesis for male-to-female transsexuals:
Amsterdam cxperience. Ann. Plast. Surg, 36: 662, 1996.
52. Hage JJ, Karim RB, Bloem J, ve ark. Sculpturing tbe neoclitoris in vaginoplasty for male-to-female transsexu- als. Plast Reconstr Surg. 93: 358, 1994.
TRANSSEKSÜALİTE
53. Rubin SO. A metbod of preserving the glans penis as a clitoris in sex conversİon operations in male transsexu- als. Scand J Urol Nephrol. 14: 215, 1980.
54. Ste-in M, Tiefer L, Melman A, ve ark. Follow-up obser- vations of operated male to female transsexuals. J Urol.
143: 188, 1990.
55. Lundstrom B, Pauly I, Walinger J. Outcome of sex reas
signment surgery. Açta Psychiatr Scand. 70: 289, 1984.
56. Cohen-Kettenis L, van Goozeıı SH. Sex reassignment of adolescent transscxuals: a follow-up stndy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36; 263, 1997.
57. Mate-Kole C, Freschi M, Robin A, ve ark. A controlled study of psychological and social change after surgical gendcr reassignment in selected male transsexuals. Br J Psychiatry, 157: 261, 1990.
58. Snaith P, Tarsh MJ, Re id R, ve ark, Scx reassignment surgery: a study of 141 Dutch transsexuals. Br J Psy
chiatry, 162: 681, 1993.
59. Lindeınalm G, Korlİn D, Uddenberg N, ve ark. Long tenn follow-up of sex change in 13 male-to-female trans- sexuals. Arch Sex Behav. 15: 187, 1986.
60. Sorcnsen T. A follow-up study of operated transsexual males. Açta Psychiatr Scand. 64: 50, 1981.
