ARAŞTIRMA YAZISI / ORIGINAL ARTICLE
İletişim:
Dr. Öğr. Üyesi Mine Elagöz Yüksel NP İstanbul Beyin Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye Tel: +90 216 633 06 33
E-Posta: dr.mineelagoz@hotmail.com
Gönderilme Tarihi : 27 Temmuz 2019 Revizyon Tarihi : 27 Temmuz 2019 Kabul Tarihi : 09 Aralık 2019
1Üsküdar Üniversitesi, Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul, Türkiye
2NP İstanbul Beyin Hastanesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye
3Üsküdar Üniversitesi, Teknoloji Transfer Ofisi, İstanbul, Türkiye
4NP Feneryolu Tıp Merkezi, Çocuk ve Ergen Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye
5NP İstanbul Beyin Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
Berçin Kılıçoğlu, Uzm. Psikolog Mine Elagöz Yüksel, Dr. Öğr. Üyesi Bernis Sütçübaşı, Uzm. Psikolog Başak Ayık, Dr. Öğr. Üyesi Emel Sarı Gökten, Doç. Dr.
Barış Metin, Doç. Dr.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Bulunan Çocuklarda Sosyal Anksiyete Bozukluğu
Komorbiditesi ve Belirti Şiddetinin Nörobilişsel Özelliklere Etkisi
Berçin Kılıçoğlu1 , Mine Elagöz Yüksel2 , Bernis Sütçübaşı3 , Başak Ayık4 , Emel Sarı Gökten2 , Barış Metin5
ÖZET
Amaç: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) sıklıkla sosyal anksiyete bozukluğu (SAB) ile beraber görülmektedir. Bu çalışmanın amacı sosyal anksiyetenin ve belirti şiddetinin DEHB bulunan çocukların nörobilişsel işlevleri üzerine etkisini araştır- maktır.
Hastalar ve yöntemler: Bu çalışmada yaşları 8–15 arasındaki DEHB tanısı alan 25 çocuk, aynı yaşta DEHB ve SAB bulunan 25 çocuk- la sürekli dikkat, çalışma belleği ve dürtü kontrolü açısından karşılaştırıldı. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirti şiddeti Conner’s aile değerlendirme ölçeği kısa formu ve Turgay DSM-IV’e göre yıkıcı davranım bozuklukları belirti tarama ölçeği ile sosyal anksiyete bozukluğu belirti şiddeti ise çocuklar için sosyal anksiyete ölçeği ile değerlendirildi.
Bulgular: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunan çocuklar ve DEHB ve SAB komorbid bulunan çocuklar DEHB belirti şid- deti açısından farklılaşmadı. Çalışma belleği kusurları sadece DEHB bulunan çocuklarda DEHB ve komorbid SAB bulunan çocuklara göre anlamlı düzeyde daha sıktı. Aynı zamanda dikkat eksikliği, hiperaktivite, öğrenme ve davranış problemleri şiddeti çalışma belleği kusurları ile ilişkili bulundu.
Sonuç: Bu çalışmanın sonuçları belirti şiddetinin DEHB bulunan çocukların nörobilişsel işlevlerine etki ettiğini ve DEHB ve SAB beraber varlığının farklı nörobilişsel özelliklere sahip olduğunu saptadı. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve komorbid bozuklukların nörobilişsel özelliklerini daha iyi tanımlamak amacıyla ileriki araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Anahtar sözcükler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, sosyal kaygı bozukluğu, çocuk
THE IMPACT OF COMORBID SOCIAL ANXIETY DISORDER AND SYMPTOM SEVERITY ON NEUROCOGNITIVE FUNCTIONS OF CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
ABSTRACT
Objectives: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is often comorbid with Social Anxiety Disorder (SAD). The current research goal is to examine the effects of social anxiety and symptom severity on the neurocognitive functions of children with ADHD.
Patients and methods: In this study, 25 children aged 8–15 diagnosed with ADHD and aged matched 25 children with ADHD and SAD were compared in terms of sustained attention, working memory and impulse control. Symptom severity of ADHD was assessed using the Conners’ Parent Rating Scales–Revised (CPRS-R) short version and Turgay DSM-IV-Based Child and Adolescent Disruptive Behavior Disorders Screening and Rating Scale (T-DSM-IV-S) and symptom severity of SAD was assessed using the Social Anxiety Scale for Children-Revised (SASC-R).
Results: Children with ADHD and children with ADHD and comorbid SAD were not differentiated in their ADHD symptom severity.
Working memory deficits were significantly more common in children with ADHD than in children with ADHD and comorbid SAD.
Also, the severity of attention deficit, hyperactivity, learning and behaviour problems were associated with working memory deficits.
Conclusion: The findings of this study revealed that symptom severity may contribute to the neurocognitive functions of children with ADHD and the combined presence of ADHD and SAD may have different neurocognitive features. Future research is needed to better characterize the neurocognitive functions in ADHD with comorbid disorders.
Keywords: Attention deficit hyperactivity disorder, social anxiety disorder, child
D
ikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocuklarda %5 civarında görülmekte olup en sık karşılaşılan ruhsal rahatsızlıklardan biridir.Çocuklarda DEHB’na sıklıkla karşı olma karşıt gelme bo- zukluğu, anksiyete bozukluğu (AB), depresyon, davranım bozukluğu gibi diğer ruhsal bozukluklar eşlik eder (1).
DEHB bulunan çocukların %31,3’ünde ek bir AB görül- düğü, AB arasında sosyal anksiyete bozukluğunun (SAB) yaygın anksiyete bozukluğundan sonra %44,2 ile en sık görülen 2. AB olduğu saptanmıştır (2). Komorbid bozuk- luğu bulunan DEHB olgularının prognozunun daha kötü olduğu bildirilmekte olup çocukların işlevselliğini iyileş- tirmek için komorbidite bulunan DEHB vakalarını daha iyi tanımak gerekmektedir (2). Dikkat eksikliği hiperakti- vite bozukluğu bulunan çocuklarda sıklıkla yürütücü işlev bozuklukları görülmektedir (3). Yürütücü işlevler; beynin hedef odaklı davranışları organize edebilmesi için gerek- li planlama, dikkat, çalışma beleği, uyaran inhibisyonu gibi kompleks görevleridir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna eşlik eden ruhsal bozukluklar varlığında bilişsel süreçlerin nasıl etkilendiğine dair çalışmalar yeter- sizdir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna AB eşlik ettiğinde dürtüselliğin ve uyaran inhibisyonu hatalarının azaldığını belirten ya da çalışma belleğinin daha fazla bo- zulduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (4).
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve komorbid anksiyete bozukluğu bulunan ergenlerde özellikle ça- lışma belleğinde rol oynayan beyin bölgelerinde akti- vasyon azlığı tespit edilmiştir (5). Yüz otuz dört çocuğun üç grup halinde (sadece DEHB, sadece AB, DEHB ve AB komorbid grup) incelendiği bir çalışmada DEHB bulunan gruplar sadece AB grubuna göre nörobilişsel testlerde daha kötü performans göstermiştir. Özellikle DEHB ve AB komorbid grup sadece DEHB bulunan gruba göre daha kötü çalışma belleği puanları elde etmiştir. Ancak DEHB ve AB olan grup ile sadece AB olan grubun çalışma belleği sonuçları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (6). Yüz elli sekiz, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunan çocuğa sürekli performans testi uygulanarak ve test sonuçlarının ölçeklerde bildirilen anksiyete ile karşı- laştırıldığı bir çalışmada erkek çocuklarda kişinin kendi bildirdiği fizyolojik anksiyetenin uyaran inhibisyonunu arttırdığı ancak bilişsel anksiyetenin uyaran inhibisyonu- nu azalttığını tespit edilmiştir (7). Pliszka (1990) sadece DEHB bulunan çocukların komorbid anksiyetesi de bulu- nan çocuklara göre daha dürtüsel oldukları ve daha fazla işleme hatası (comission error) yaptığını belirlemiştir (8).
Sekiz ila on dört yaş aralığında DEHB, DEHB ve AB ve sa- dece AB bulunan 102 çocuğun incelendiği bir çalışmada, DEHB ve AB bulunan çocukların sürekli dikkat ve seçici
dikkat performansları daha iyi bulunmuştur (9). Sosyal problemleri bulunan DEHB olgularının sosyal problemle- ri bulunmayan DEHB olgularıyla karşılaştırıldığı bir çalış- mada DEHB belirtileri arasında fark görülmezken sosyal problemleri olan çocukların daha az yürütücü işlev bo- zuklukları yaşadığı saptanmıştır (10).
Tüm bu veriler DEHB ve AB komorbid bulunan grubun ayrı bir alt tip olabileceğini düşündürmektedir (4, 9). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun farklı görünüm- lerini incelemek tedavi seçeneklerinin şekillenmesinde önemlidir. Örneğin Amerikan Ulusal Ruhsal Rahatsızlıklar Enstitüsü MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) çalışmasında DEHB ve AB komorbid bulunan çocuklarda sadece DEHB bulunan çocuklardan farklı ola- rak davranışsal yaklaşımları ilk tercih olarak önermektedir (11). Ancak bildiğimiz kadarıyla literatürde SAB ve DEHB komorbid bulunan bireylerin yürütücü işlev bozukluğu- nu inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Araştırmanın amacı DEHB bulunan çocuklarda komorbid SAB varlığının ve belirti şiddetinin sürekli dikkat, çalışma belleği, dürtü kontrolü gibi nörobilişsel işlevlerine etkisini araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntemler
Hastalar
Araştırma için Üsküdar Üniversitesi etik kurulundan onam alınmıştır. Helsinki bildirgesi etik ilkeleri uygulanmış, araş- tırma için seçilen çocukların hepsinin ailelerine araştırma planı aktarılarak yazılı bilgilendirilmiş onamları alındık- tan sonra değerlendirmelere başlanmıştır. Araştırmaya NP İstanbul Beyin Hastanesine başvuran ve bir çocuk ve ergen psikiyatristi tarafından klinik muayene ile DSM-5 tanı kriterlerine göre DEHB tanısı veya DEHB+SAB tanısı alan ancak medikal tedavi başlanmamış toplam 50 ço- cuk yaş ve cinsiyet eşleştirilerek çalışmaya dâhil edilmiştir.
Katılımcıların başka herhangi bir tanıları bulunmadığına DSM-5 tanı kriterlerine göre muayene ile karar verilmiştir.
Araştırma için medikal tedavi alan, nörolojik ya da kronik rahatsızlığı bulunan kişiler dışlanmış olup, zeka toplam puan düzeyleri başvuru öncesi ya da sonrası yapılmış CAS veya WISC-4 testleri sonucu 90’ın üzerinde olan katılımcı- lar dâhil edilmiştir. Tanıya yardımcı olması açısından öğ- retmenlere öğretmen bilgi formu ve Conner’s öğretmen değerlendirme ölçeği doldurtulmuş ancak verileri ista- tistiksel analize dâhil edilmemiştir. Araştırmaya 8–15 yaş aralığında (ort. =10,56±2,52), 22 kız (%44) 28 erkek (%56) toplam 50 çocuk katılmıştır. Sadece DEHB tanısı alan 14 er- kek (%56) 11 kız (%44) 25 çocuk ve DEHB+SAB tanısı alan 11 kız (%44) 14 erkek (%56) 25 çocuk bulunmaktadır.
Veri toplama araçları Ölçekler
Sosyodemografik veri formu: Çocuğun yaşı, cinsiyeti, an- ne-babanın eğitim durumu, ailenin ekonomik durumu ile ilgili bilgileri edinmek amacıyla araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır.
Çocuklar İçin Sosyal Anksiyete Ölçeği (SAÖ): La Greca ve ark. tarafından (12) oluşturulmuş ve 1993’te La Greca ve Stone tarafından 18 soruluk haline gelmiştir (13). Ölçek çocuğun kendi ile ilgili bildirimlerine dayanmakta olup, beş dereceli Likert tipi ve puanlaması 18–90 arasındadır.
Ölçeğin Türkiye’de geçerlilik-güvenilirlik çalışması Demir ve ark. tarafından yapılmıştır (14).
Conner’s Aile Değerlendirme Ölçeği (CADÖ): Conner’s tarafından geliştirilen ölçek 48 maddeden ve dört alt öl- çekten oluşmaktadır (15). Alt ölçeklerini davranım sorun- ları, öğrenme sorunları, hiperaktivite ve anksiyete oluş- turmaktadır. Ölçeğin dilimize uyarlanmasını Şener ve ark.
(16), geçerlilik ve güvenirlik çalışmasını Dereboy ve ark.
(17) yapmıştır. Conner’s Aile Değerlendirme Ölçeğinin alt ölçeklerinin katsayıları 0,67 ile 0,92 arasında değişim göstermekte ve madde-toplam korelasyonu ise 0,35–0,81 arasında olmaktadır.
Turgay DSM-IV’e göre yıkıcı davranım bozuklukları belirti tarama ölçeği: Turgay tarafından DSM-IV tanı ölçütlerine göre düzenlenerek çocuk ve ergenlerde yıkıcı davranım bozukluklarını, DEHB tanısı almış çocukların ebeveyn- lerine sorarak ölçmektedir. Ercan ve ark. tarafından (18) geçerlilik güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Dikkat eksikli- ğini değerlendiren 9 soru, aşırı hareketlilik ve dürtüselliği değerlendiren 9 soru, karşıt olma bozukluğunu değer- lendiren 8 soru ve davranım bozukluğunu sorgulayan 15 sorudan oluşmakta ve her madde 4 dereceli likert tipte puanlanmaktadır.
Bilişsel performans görevleri
Araştırmaya katılan çocukların bilişsel performanslarını ölçmek için, İstanbul Kalkınma Ajansı Yenilikçi İstanbul Mali Destek programı (TR10/15/YNK/0110) kapsamında geliştirilen bilgisayarlı bilişsel rehabilitasyon programında yer alan sürekli dikkat, çalışma belleği ve dürtü kontrolü becerilerini geliştirmek üzere tasarlanmış görevler kulla- nılmıştır (Şekil 1. http://brainer.me/).
Sürekli Dikkat Görevi: Sürekli dikkat, seçici dikkat ve bas- kılamayı ölçmek üzere katılımcılardan 12 farklı uyaran se- tinden oluşan (12 farklı meyve) uyaranlar arasından hedef
Şekil 1. Bilgisayarlı bilişsel rehabilitasyon programı ekran görüntüsü
Şekil 2. Sürekli dikkat görevi ekran görüntüsü.
Şekil 3. Çalışma belleği görevi ekran görüntüsü.
uyaran olan muz ve armut meyvesini görünce klavyenin boşluk tuşuna basmaları istenmiştir (Şekil 2). Katılımcılara 2 dakika boyunca sunulan toplam 60 uyaranın dörtte biri- ni hedef uyaranlar oluşturmuştur.
Çalışma Belleği Görevi: Çalışma belleği performansını ölç- mek üzere katılımcılara altı farklı uyaran setinden oluşan (üzerinde geometrik şekiller olan kartlar) toplam 58 uya- ranın, 16’sının iki öncesindeki kart aynı olacak şekilde su- nulmuştur (Şekil 3). Katılımcılardan ekrandaki uyaranın iki önceki uyaranla aynı olduğu durumda klavyenin boşluk tuşuna basmaları istenmiştir.
Dürtü Kontrolü Görevi: Yanıt inhibisyonu ve dikkati sürdür- meyi ölçmek üzere katılımcılara toplam 5 dakika boyunca
dört farklı renkte kuşlar sunulmuş, katılımcılardan ekranın altında yer alan dört farklı renkteki ilacı kuşlara atmaları istenmiştir. İlaçların biri yazıldığı renk ismi ile aynı renge boyanmışken, diğer üçü yazılı olan renk isminden farklı renge boyanmıştır (Şekil 4). Katılımcıların ilaçları metin- lerin rengine göre kuşlara atarak kuşları iyileştirmeleri istenmiştir.
Şekil 4. Dürtü kontrolü görevi ekran görüntüsü.
Prosedür
Test yapılacak çocukların ailelerinden bilgilendirilmiş gö- nüllü olur formu aracılığıyla onam alınmıştır. Ailelere sos- yodemografik veri formu, Conner’s Aile Değerlendirme formu, Turgay DSM-IV’e göre yıkıcı davranım bozukluk- ları belirti tarama ölçeği uygulanıp, çocuklara Çocuklar İçin Sosyal Anksiyete Ölçeği ve bilgisayara uyarlanmış sürekli dikkat, çalışma belleği ve dürtü kontrolü görevleri uygulanmıştır.
Verilerin analizi
Araştırmada toplanan verilerin istatistiksel analizleri SPSS (Statistical Package for Social Sciences) v. 24 sürümü ile gerçekleştirilmiştir. Sürekli dikkat görevinde 4 katılımcının, çalışma belleği görevinde 1 katılımcının ve dürtü kontrolü görevinde 3 katılımcının performansları çok düşük oldu- ğu için analiz dışı bırakılmıştır. Bilişsel performans sonuç- ları normal dağılmadığı için parametrik olmayan testler ile analizlere devam edilmiştir. İki grubun ölçeklerden aldık- ları puan ortalamalarının arasındaki farkın anlamlılığının saptanması amacıyla bağımsız grup t testi, bilişsel görev performanslarını karşılaştırmak amaçlı bağımsız örnek- lemler için Mann-Whitney U testi, ölçek puanları ile bilişsel performans arasındaki ilişki için Spearman korelasyon tes- ti kullanılmıştır.
Bulgular
Her iki tanı grubunun çocuklar için sosyal anksiyete ölçeği, Conner’s aile değerlendirme ölçeği ve Turgay DSM-IV’e göre yıkıcı davranım bozuklukları belirti ta- rama ölçeklerinden aldığı puanlar bağımsız grup t
testi ile karşılaştırılmıştır. DEHB+SAB grubunun (ort.
=54,80±11,93) DEHB grubuna göre (ort. =43,68±14,08) SAÖ’den aldığı toplam puanın anlamlı olarak daha yük- sek olduğu gözlenmiştir (t=-3,013; p<0,01). Ayrıca CADÖ anksiyete alt ölçeğinde benzer olarak DEHB+SAB (ort.
=10,64±3,46) grubunun puanları DEHB grubundan (ort.
=7,32±4,32) anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (t=-2,999; p<0,01). Diğer ölçeklerde iki grup arasında an- lamlı bir farklılığa rastlanmamıştır.
Çocukların bilişsel performanslarının tanılarına göre fark- lılaşıp farklılaşmadığına Mann-Whitney U testi aracılığıy- la bakıldığında (Tablo 1), çalışma belleği görevi doğru (p<0,01) ve kaçırma sayısının (p<0,05) tanı gruplarına göre anlamlı farklılık gösterdiği tespit edilmiştir. DEHB+SAB tanı grubundaki katılımcıların çalışma belleği görevi doğru sa- yısı (ort. : 5,56±1,83), DEHB tanı grubundaki katılımcıların doğru sayısından (ort. : 4,00±2,08) anlamlı düzeyde daha yüksekken, kaçırma sayıları için tam tersi söz konusudur (DEHB+SAB ort. : 4,92±5,28; DEHB ort. : 5,67±2,32).
Tablo 1. Bilişsel görevlerdeki performansın tanı gruplarına göre karşılaştırılması amacıyla yapılan Mann Whitney U testi sonuçları
Tanı N x̄ SS p
SD doğru DEHB 22 18,45 1,82 0,547
DEHB+ SAB 24 18,17 1,63
SD yanlış DEHB 22 1,86 2,42 0,241
DEHB+ SAB 24 2,17 1,68
SD kaçırma DEHB 22 2,00 1,77 0,753
DEHB+ SAB 24 2,13 1,48
ÇB doğru DEHB 24 3,96 2,12 0,008
DEHB+ SAB 25 5,56 1,83
ÇB yanlış DEHB 24 10,17 8,08 0,091
DEHB+ SAB 25 15,40 10,56
ÇB kaçırma DEHB 24 5,67 2,32 0,032
DEHB+ SAB 23 4,92 5,28
DK doğru DEHB 24 61,92 33,35 0,091
DEHB+ SAB 23 74,84 33,07
DK yanlış DEHB 24 9,72 8,42 0,536
DEHB+ SAB 23 12,96 11,33
DK kaçırma DEHB 24 28,48 12,05 0,765
DEHB+SAB 23 29,00 12,17
DEHB, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu; DEHB+SAB, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve komorbid sosyal anksiyete bozukluğu; SD, sürekli dikkat;
ÇB, çalışma belleği; DK, dürtü kontrolü; N, kişi sayısı; X, ortalama; SS, standart sapma; *p<0,05; **p<0,01
Çocuklar İçin Sosyal Anksiyete Ölçeği ile çocukların bilişsel görevlerdeki doğru, yanlış ve kaçırma sayıları arasında an- lamlı ilişki tespit edilmemiştir (Tablo 2).
Tablo 2. Sosyal anksiyete ölçeği ile çocukların bilişsel performansı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amaçlı yapılan Spearman korelasyon analizi sonucu
SAÖ
SD doğru -0,25
SD yanlış 0,106
SD kaçırma 0,231
ÇB doğru 0,252
ÇB yanlış 0,179
ÇB kaçırma -0,084
DK doğru 0,031
DK yanlış 0,122
DK kaçırma -0,02
SAÖ, sosyal anksiyete ölçeği, SD, sürekli dikkat, ÇB, çalışma belleği, DK, dürtü kontrolü; *p<0,05; **p<0,01
Çocukların bilişsel performansları ile Conner’s Aile Değerlendirme Ölçeği’nden aldıkları puanların korelas- yonu değerlendirildiğinde, öğrenme sorunları alt ölçeği ile çalışma belleği görevi yanlış sayıları arasında pozitif yönlü (r=0,29; p<0,05; Tablo 3), kaçırma sayıları ile negatif yönlü ilişki tespit edilmiştir (r=-0,32; p<0,05). Ailelerin ço- cuklarda gözlemlediği öğrenme sorunları arttıkça çalışma belleği performansındaki yanlış sayıları artmakta, kaçırma sayıları ise azalmaktadır. Ayrıca çocukların hiperaktivite alt ölçeği ile dürtü kontrolü doğru sayıları arasında pozitif korelasyon bulunmaktadır (r=-0,33; p<0,05). Ailelerin ço- cuklarda gözlemlediği hiperaktivite semptomları arttıkça, dürtü kontrolü görevindeki doğru sayıları da artmaktadır.
Çocukların bilişsel performansları ile Turgay DSM-4’e göre yıkıcı davranım bozuklukları belirti tarama ölçeğinden al- dıkları puanların korelasyonu değerlendirildiğinde, dikkat eksikliği ve dürtüsellik alt ölçekleri ile çalışma belleği yan- lış sayıları arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (r=0,29;
p<0,05; r=0,32; p<0,05; Tablo 4). Çocukların dikkat eksikli- ği ve dürtüsellik semptomları arttıkça, çalışma belleği per- formanslarındaki yanlış sayıları da artmaktadır. Ayrıca dav- ranım sorunu alt ölçeği ile çalışma belleği kaçırma puanı arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (r=0,29; p<0,05).
Çocukların davranım sorunları arttıkça, çalışma belleği gö- revinde kaçırma puanları da artmaktadır.
Tablo 4. Turgay DSM-IV’e göre yıkıcı davranım bozuklukları belirti tarama ölçeği ile çocukların bilişsel performansı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amaçlı yapılan Spearman korelasyon analizi sonucu
Dikkat
Eksikliği Dürtüsellik Karşıt
Olma Davranım Sorunu
SD doğru -0,129 -0,192 -0,091 0,081
SD yanlış 0,106 0,217 0,104 -0,04
SD kaçırma 0,113 0,216 0,007 -0,117
ÇB doğru 0,137 -0,067 -0,034 -0,238
ÇB yanlış 0,293* 0,321* 0,124 0,009
ÇB kaçırma -0,26 -0,135 -0,082 0,289*
DK doğru -0,062 -0,163 -0,017 -0,122
DK yanlış -0,015 0,163 0,014 -0,204
DK kaçırma 0,224 0,148 0,219 0,116
SD, sürekli dikkat; ÇB, çalışma belleği; DK, dürtü kontrolü; *p<0,05; **p<0,01
Tartışma
Çalışmamızda DEHB ve DEHB – SAB grupları arasında dik- kat, hiperaktivite puanları arasında fark bulunmamış an- cak ölçeklerin anksiyete puanları ve sosyal anksiyete ölçe- ği puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur. Dikkat puanları arasında anlamlı farklılık bulunmaması her iki grubun sonuçlarının, sosyal anksiyetenin DEHB rahatsız- lığında bulunan yürütücü işlevlere etkisini araştırmaya olanak verdiğini düşündürmektedir. Bildiğimiz kadarıyla DEHB bulunan çocukların komorbid AB varlığının nörobi- lişsel etkileri incelenmiş olup, literatürde sosyal kaygının etkisine bakılmamıştır.
Her iki grup çalışma belleği görevinde farklılaşmıştır. DEHB ve SAB bulunan çocukların çalışma belleği görevi doğru sayısı, yalnızca DEHB bulunan çocukların doğru sayısından anlamlı düzeyde daha yüksekken, kaçırma sayıları komor- bid grupta anlamlı olarak daha düşüktür. Ancak SAÖ ve CADÖ kaygı puanları ile bilişsel görevlerdeki performans
Tablo 3. Conner’s aile değerlendirme ölçeği ile çocukların bilişsel performansı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amaçlı yapılan Spearman korelasyon analizi sonucu
Davranım Sorunu Hiperaktivite Öğrenme Anksiyete
SD doğru -0,076 -0,042 -0,12 -0,22
SD yanlış -0,021 0,195 0 0,201
SD kaçırma 0,093 0,014 0,137 0,227
ÇB doğru -0,122 -0,077 0,181 0,109
ÇB yanlış 0,027 0,165 0,297* 0,224
ÇB kaçırma 0,039 -0,079 -0,315* -0,1
DK doğru -0,076 0,334* 0,093 0,085
DK yanlış -0,168 -0,046 -0,005 -0,088
DK kaçırma 0,089 -0,197 -0,007 0,128
SD, sürekli dikkat; ÇB, çalışma belleği; DK, dürtü kontrolü; *p<0,05; **p<0,01
arasında anlamlı ilişki bulunmamış olmasından ötürü sos- yal kaygıların çalışma belleği üzerinde olumlu etkileri ol- duğu düşünülmemiştir. İki grup arasındaki farkın DEHB ve SAB bulunan çocukların sadece DEHB bulunan çocuklar- dan farklı nörobilişsel özellikleri bulunduğu ile ilgili oldu- ğu düşünülmektedir. Sonuçlarımızla tutarlı olarak DEHB ve eşlik eden komorbid bozuklukların farklı alt tipler oldu- ğu ve özelliklerinin araştırılması gerektiği önerilmektedir (11). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve komor- bid AB bulunan olgularda sadece DEHB bulunan olgulara göre çalışma belleğinde daha kötü performans görülmesi (5, 6) çalışmamızda saptanmamıştır. Bu durumun, çalış- malar arası farklılıkların farklı ölçüm yöntemleri ve farklı performans testleri kullanımından ya da anksiyete bozuk- luğunun diğer çalışmalarda ayrıştırılmamış olmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.
Çalışma belleğindeki yanlış sayısının özellikle dikkat eksik- liği ve dürtüsellik arttıkça arttığı saptanmıştır. DEHB, yü- rütücü işlevlerde bozulma ile karakterize bir rahatsızlıktır, özellikle çalışma belleğinde kötüleşme bildirilmiştir (3). Bu kötüleşmenin belirti şiddeti ile doğru ilişkili olduğu görül- müştür. Bununla beraber çalışmamızda öğrenme sorunla- rının ve davranım sorunlarının çalışma belleğinin olumsuz etkilenmesi ile ilişkili olabileceği anlaşılmıştır.
Çalışmamızda her iki grup arasında sürekli dikkat puanları arasında fark saptanmamıştır. Vloet ve ark. (2010) DEHB ve
AB bulunan çocukların sadece DEHB bulunan çocuklara göre daha iyi sürekli dikkat ve seçici dikkat performansları sergilediklerini saptamıştır (9). Bu durum diğer anksiyete tiplerinin aksine sosyal anksiyetenin dikkat üzerine iyileş- tirici bir etkisi olmadığını göstermektedir.
Sonuç olarak, çalışmamızın sonuçları dikkat eksikliği bu- lunan çocuklarda komorbid sosyal anksiyete bozukluğu varlığının çalışma belleği üzerinde olumlu katkıda bu- lunduğunu göstermektedir. Bununla beraber dürtüsellik, öğrenme sorunları, davranım sorunları ve dikkat eksikliği alanlarında görülen belirtilerin şiddetinin arttıkça çalışma belleğinin işlevinin düştüğü görülmüştür. Ancak sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu heterojen bir hastalık grubu olup, alt tiplerin ayrıca değerlendirilmemiş olması, tanının muayene ile konulup yarı yapılandırılmış bir görüşmenin yapılmamış olması ve sağlıklı grubun bulunmaması çalışmamızın kısıtlılıklarıdır.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve AB komor- biditesi sık görülmekle beraber altta yatan mekanizma tam olarak aydınlatılmamıştır (19). Dikkat eksikliği hi- peraktivite bozukluğu, diğer ruhsal bozuklukların sık eşlik ettiği bir hastalık olup, komorbiditelerin hastalığa etkileri üzerine daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç bulunmaktadır.
Kaynaklar
1. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA.
The worldwide prevalence of ADHD. a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 2007;164:942–8. [CrossRef]
2. Tsang TW, Kohn MR, Efron D, Clarke SD, Clark CR, Lamb C, Williams LM. Anxiety in Young People with ADHD. Clinical and Self-Report Outcomes. J Atten Disord 2015;19:18–26. [CrossRef]
3. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, Faraone SV, Pennington BF. Validity of the executive function theory of attention-deficit/ hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry 2005;57:1336–46.
[CrossRef]
4. Schatz DB, Rostain AL. ADHD with comorbid anxiety. A review of the current literature. J Atten Disord 2006;10:141–9. [CrossRef]
5. van der Meer D, Hoekstra PJ, van Rooij D, Winkler AM, van Ewijk H, Heslenfeld DJ, et al. Anxiety modulates the relation between attention-deficit/hyperactivity disorder severity and working memory-related brain activity. World J Biol Psychiatry 2018;19:450–
60. [CrossRef]
6. Jarrett MA, Wolff JC, Davis TE, Cowart MJ, Ollendick TH. Characteristics of Children with ADHD and Comorbid Anxiety. J Atten Disord 2016;20:636–44. [CrossRef]
7. Epstein JN, Goldberg NA, Conners CK, March JS. The effects of anxiety on continuous performance test functioning in an ADHD clinic sample. J Atten Disord 1997;2:45–52. [CrossRef]
8. Pliszka SR. Comorbidity of Attention-deficit Hyperactivity Disorder and Overanxious Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:197–203. [CrossRef]
9. Vloet TD, Konrad K, Herpertz-Dahlmann B, Polier GG, Günther T.
Impact of anxiety disorders on attentional functions in children with ADHD. J Affect Disord 2010;124:283–90. [CrossRef]
10. Tseng WL, Gau SSF. Executive function as a mediator in the link between attention-deficit/hyperactivity disorder and social problems. J Child Psychol Psychiatry 2013;54:996–1004. [CrossRef]
11. Hinshaw SP. Moderators and Mediators of Treatment Outcome for Youth With ADHD. Understanding for Whom and How Interventions Work. J Pediatr Psychol 2007;32:664–75. [CrossRef]
12. La Greca AM, Dandes SK, Wick P, Shaw K, Stone WL. Development of the Social Anxiety Scale for Children: Reliability and concurrent validity. J Clin Child Psychol 1988;17:84–91. [CrossRef]
13. La Greca AM, Stone WL. Social anxiety scale for children-revised:
Factor structure and concurrent validity. J Clin Child Psychol 1993;22:17–27. [CrossRef]
14. Demir T, Eralp-Demir D, Türksoy N, Özmen E, Uysal Ö. Çocuklar için Sosyal Anksiyete Ölçeğinin geçerlilik ve güvenilirliği. Düşünen Adam 2000;13:42–8. https://toad.halileksi.net/sites/default/files/pdf/
cocuklar-icin-sosyal-anksiyete-olcegi-toad.pdf
15. Conners CK, Sitarenios G, Parker JD, Epstein JN. The revised Conners’
Parent Rating Scale (CPRS-R): factor structure, reliability, and criterion validity. J Abnorm Child Psychol 1998;26:257–68. [CrossRef]
16. Şener Ş, Dereboy Ç, Dereboy İF, Sertcan Y. Conners Öğretmen derecelendirme ölçeği Türkçe uyarlaması-1. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derg 1995;2:131–41. https://toad.halileksi.net/sites/default/
files/pdf/conners-ogretmen-derecelendirme-olcegi-codo-toad.pdf 17. Dereboy C, Şenol Ş, Şener Ş, Dereboy F. Validation of the Turkish
Versions of the Short-Form Conners Teacher and Parent Rating Scales. Turk Psikiyatri Derg 2007;18:48–58. https://pubmed.ncbi.
nlm.nih.gov/17364268/
18. Ercan ES, Amado S, Somer O, Çıkoğlu S. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve yıkıcı davranım bozuklukları için bir test bataryası geliştirme çabası. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2001;8:132–
44. http://psikiyatridizini.net/viewarticle.aspx?articleid=670 19. Jarrett MA, Ollendick TH. A conceptual review of the comorbidity of
attention-deficit/hyperactivity disorder and anxiety: Implications for future research and practice. Clin Psychol Rev 2008;28:1266–80.
[CrossRef]