Alevlenmelerinde
Pulmoner Tromboemboli Oranı
Sema CANBAKAN*, Emel AKINCI*, Nermin ÇAPAN*, Meral GÜLHAN*, Arzu ERTÜRK*, Yeliz DADALI**
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Amaç: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda pulmoner tromboemboli (PTE) riski artmıştır. Bu çalışmanın amacı KOAH alevlenmesi olan olgularda PTE ve derin ven trombozu (DVT) sıklığını, klinik ve laboratuvar parametrelerle ilişkisi- ni araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya KOAH akut alevlenme tanısı ile kliniğimize yatırılan 43 olgu alındı. Hastalara sigara içme ve hastalık süreleri, yıllık alevlenme sayıları soruldu. Başlangıç kan gazı analizleri yapıldı. Beden kitle indeksleri, plazma D- dimer düzeyleri ve hematokrit değerleri ölçüldü. Alt ekstremite renkli Doppler-ultrasonografileri, bilgisayarlı akciğer anji- yografileri yatışlarının ilk haftasında çekildi.
Sonuçlar: Olguların 4’ü kadın, 39’u erkek, yaş ortalamaları ise 67.69 ± 9.23 yıl idi. Bilgisayarlı akciğer anjiyografisi ile 43 olgunun 8 (%18)’inde PTE saptandı. PTE’li sekiz olgunun üçünde aynı zamanda DVT bulunmakta idi. İki olguda ise sade- ce DVT saptanırken PTE’ye ait bulgu tespit edilmedi. DVT ve/veya PTE’si olan KOAH’lı grup, trombozisi olmayan diğer grup ile karşılaştırıldığında yaşları, sigara içme durumları, hastalık süreleri, yıllık atak sayıları, arteryel kan gazı analizleri, hematokrit düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Plazma D-dimer düzeyleri trombozisli grupta diğer gruba göre yüksek bulundu.
Yorum: Çalışmamızda KOAH alevlenmelerinde DVT ve/veya PTE sıklığı %23 olarak bulundu. Trombozis tanısı olan grup ile olmayan grup arasında klinik ve laboratuvar parametreleri yönünden plazma D-dimer düzeyi dışında anlamlı fark sap- tanmamakla birlikte KOAH olgularının alevlenmelerinde mortaliteyi azaltmak için ayırıcı tanıda PTE göz önünde bulundu- rulmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akut atak, pulmoner tromboemboli
Geliş tarihi: 13 Kasım 20067 Haziran 2006 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 4 Aralık 2006 4 Eylül 2006
SUMMARY
THE RATE OF PULMONARY THOROMBOEMBOLISM IN ACUTE EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Aim: The risk of pulmonary embolism in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is increased. The aim of this study was to investigate PTE and deep venous thrombosis (DVT) frequency and the relationship with clinical and labora- tuary features in acute exacerbation of COPD.
Material methods: Fourty-three inpatients with diagnosis of COPD acute exacerbations were included into this study.
All the patients were asked for the smoking history, duration of disease and number of annual exacerbations. The initial
GİRİŞ
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan ol- gularda hastalığın seyri boyunca gözlenen alevlen- meler önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir.
KOAH alevlenmesi birçok nedene bağlı olabilir.
Hastaların takip ve tedavilerinin etkili olması için alevlenmenin nedenini bilmek çok önemlidir. Ol- guların yarısından çoğunda atağın nedeni trakeob- ronşiyal ağacın infeksiyonudur ve genellikle de et- ken virüslerdir. Ancak şiddetli alevlenmelerin yakla- şık 1/3’ünde neden saptanamamaktadır (1-3).
KOAH, pulmoner tromboemboli (PTE) için bir risk faktörüdür ve PTE alevlenmelerin ayırıcı tanısında ve nedenleri arasında yer almaktadır. KOAH’lı olgu- lar ileri yaş, sigara içimi, immobilizasyon, steroid gibi ilaçların kullanımı, hipoksi ve kardiyak yetmez- lik gibi PTE oluşumu için birçok risk faktörüne sa- hiptir (4-7). KOAH’ta yapılan otopsi çalışmalarında pulmoner damarlarda mikrotrombozisin bulundu- ğu ve PTE insidansının %50’lere ulaştığı bildiril- mektedir (8). Trombozis, vasküler ve alveoler lez- yonu olan hastalarda protrombotik durumun akti- vasyonu sonucu olabilmekte ve trombosit aktivas- yonunun artması pulmoner damarlarda değişiklik- lere neden olmaktadır (5). Bu nedenlerle KOAH’lı olgularda trombosit volümü ve agregasyonu, fibrin yıkım ürünü olan D-dimer çalışılmış ve kronik hava yolu obstrüksiyonlu ve hipoksili hastalarda trombo- sit volümü ve agregasyonu artmış bulunmuştur (9,10). Ancak D-dimer ve fibrinojenin KOAH’lı ol- gularda kontrol grubuna göre farklı olmadığı bildi- rilmiştir (11).
Bu çalışmanın amacı KOAH alevlenmesi olan olgu- larda PTE varlığını, derin ven trombozu (DVT)’nun eşlik edip etmediğini ve bu durumların klinik, labo- ratuvar parametrelerle ilişkisini araştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya Toraks Derneği KOAH Tanı ve Tedavi Rehberine göre KOAH tanısı olan ve akut alevlenme tanısıyla kliniğimize yatırılan ve çalışmayı kabul eden hastalar alındı (12). Çalışma prospektif olarak ve yerel etik kuruluna sunulup onay alınarak, hasta- nemiz dördüncü servisinde ve radyoloji bölümünde yapıldı. Nefes darlığı, öksürük ve balgamında artış olan hastalar; kullandıkları tedavilerine rağmen dü- zelememe, nefes darlığı nedeniyle yürüyememe, uyuyamama, genel durumlarında bozulma ve ya- kınmalarında ilerleme gibi durumların en az birine sahipse ve akut kor pulmonale bulguları varsa servi- simize KOAH alevlenmesi tanısıyla yatırıldılar. KOAH alevlenme tanısı alan hastaların çalışmaya dahil edil- me ve edilmeme kriterleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tüm hastaların anamnezleri alınıp, fizik muayene- leri yapıldıktan sonra sigara içme alışkanlıkları ve hastalık süreleri, yıllık alevlenme sayıları kaydedildi.
Başlangıç solunum fonksiyon testleri, arteryel kan gazı (AKG) analizleri yapıldı. Beden kitle indeksleri (BKİ), plazma D-dimer düzeyleri ve hematokrit de- ğerleri ölçüldü. Alt ekstremite renkli Doppler-ultra- sonografi (USG)’leri ve bilgisayarlı akciğer anjiyog- rafileri KOAH alevlenme tanısıyla yatışlarının ilk haf- tasında çekildi. Yatışının ilk haftasında bu tetkikleri yapılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. D-dimer düzeyi ELISA yöntemiyle bakıldı. D-dimer sonuçla- rı laboratuvar normalinin katları olarak kaydedildi.
asured. Lower extremity coloured doppler ultrasonography (CDU) and spiral computed tomoghrapic pulmonary angi- ography(CTPA) were also performed in the first week of their hospitalizations.
Results: There were 4 female and 39 male with a mean age of 67. 69 ± 9. 23 years. PTE was determined in 8 of 43 (18%) cases with CTPA. Of the 8 patients with PTE, 3 patients had also DVT. Two patients had only DVT without PTE.
There were no significant difference between COPD patients with DVT and/or PTE patients and the other group witho- ut thrombosis for age, cigarette smoking, duration of disease, number of annual exacerbations, ABG analysis and hema- tocrit values. Plasma D-dimer levels were found higher in the group with thrombosis than the other group.
Conclusion: In our study, DVT and/or PTE incidence was found 23% in acute exacerbations of COPD. However no sig- nificant differences were determined between the group with thrombosis and the other group without thrombosis for the clinical and laboratory parameters except plasma D-dimer level. PTE should be taken into consideration in the diffe- rential diagnosis in order to decrease the mortality rate in acute exacerbations of COPD.
KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, acute exacerbation, pulmonary embolism
Received: November 13, 2006une 17, 2006 Accepted after revision: December 4, 2006Septem- ber 4, 200
Alt ekstremite venöz Doppleri hastanemiz radyolo- ji bölümünce renkli Doppler USG (Hitachi EUB 6500 marka) cihazı kullanılarak kompresyon aug- mentasyon yöntemiyle değerlendirildi. Kompres- yona uğramayan, augmente edilemeyen ve renkli Doppler ile dolum göstermeyen venöz segmentler venöz tromboz olarak değerlendirildi.
Spiral bilgisayarlı tomografi (Hitachi Pratico marka) cihazı ile 150 cc intravenöz opak madde verildik- ten sonra aksiyel planda 5 mm kesit kalınlığında 5 mm aralıklarla uygun FOV kullanılarak elde edilen kesitler değerlendirildi.
İstatistiksel analizler SPSS paket programında yapıl- dı. Ortalamaların karşılaştırılmasında Mann-Whit- ney-U testi kullanıldı.
SONUÇLAR
Otuz dokuzu erkek, dördü kadın 43 olgu çalışma- ya alındı. Olguların yaş ortalaması 67.69 ± 9.23 yıl idi. Çalışmaya alınan olguların özellikleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Bilgisayarlı akciğer anjiyografisi ile 43 olgunun 8 (%18)’inde PTE saptanırken; alt ekstremite renkli Doppler-USG ile olguların 5 (%12)’inde DVT sap- tandı. PTE’li sekiz olgunun üçünde aynı zamanda DVT bulunmaktaydı. İki olguda ise sadece DVT saptanırken PTE’ye ait bulgu tespit edilmedi. Çalış- madaki DVT ve PTE’li olgular birlikte ele alındığın-
konusu idi (Tablo 3). D-dimer düzeyi PTE olmayan 26 olguda normal, PTE ve/veya DVT olan 11 olgu- nun ikisinde normal düzeyde izlendi.
Resim 1 ve Resim 2’de bilgisayarlı akciğer anjiyog- rafisi ile PTE saptadığımız iki olgunun film kesitleri görülmektedir. DVT ve/veya PTE’si olan KOAH’lı grup, trombozisi olmayan diğer grup ile karşılaştı- rıldığında yaşları, sigara içme durumları, hastalık süreleri, yıllık atak sayıları, AKG analizleri (PCO2, PO2), hematokrit düzeyleri açısından anlamlı fark olmadığı saptandı (Tablo 4). Plazma D-dimer düze- yi laboratuvar normalinin katları şeklinde kaydedil- di ve trombozis olan grupta diğer gruba göre ista- tistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu.
Tablo 1. Çalışmaya alınma ve alınmama kriterleri.
Çalışmaya alınma kriterleri
• Toraks Derneği KOAH Tanı ve Tedavi Rehberi- ne göre KOAH tanısı alıp akut alevlenme ile has- taneye yatırılan hastalar
• Çalışmaya katılmaya gönüllü olan hastalar Çalışmaya alınmama kriterleri
• Herhangi bir malign hastalığı olanlar
• KOAH haricinde sistemik hastalığı olan hasta- lar (diyabet, böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği)
• KOAH haricinde pulmoner emboli ve derin ven trombozu için risk taşıyan hastalar (yakın zaman- da geçirilmiş operasyon, immobilite ve diğerleri)
• Efor kapasitesini KOAH haricinde kısıtlayan başka nedenleri olan hastalar
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Tablo 2. Olguların genel özellikleri.
Olgu sayısı 43 (4 kadın, 39 erkek) Yaş ortalaması (yıl) 67.69 ± 9.23
Yıllık atak sayıları 2.35 ± 1.7 Hastalık süreleri (yıl) 6.76 ± 5.09
Tablo 3. KOAH’lı olgularda DVT ve PTE oranları.
Olgu sayısı %
DVT 5 12
PTE 8 18
DVT + PTE 3 7
DVT: Derin ven trombozu, PTE: Pulmoner tromboemboli, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Resim 1. Sağ pulmoner arterin inen dalında hipo-
TARTIŞMA
PTE, KOAH’lı hastalarda klinik durumu bozan ve solunum yetmezliğini presipite eden nedenlerden biridir. KOAH’lı olgularda pulmoner emboli tanısı koymak semptomların benzerliğinden dolayı ol- dukça güçtür. Tanı koydurucu noninvaziv yöntem- lerin de spesifisitesi düşüktür (13). Postmortem ça- lışmalarda KOAH’ta pulmoner emboli oranı %28-
%51 arasında bildirilmektedir (8,14). Yine KOAH alevlenmelerinde DVT oranının arttığı bildirilmek- tedir (4,15). KOAH’lı olguların azalmış efor kapasi- teleri, DVT için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir (16).
KOAH atağında PTE riskini araştıran bir çalışmada PTE ve/veya DVT olasılığı %30’un üzerinde bildiril-
mektedir (4). Lesser ve arkadaşlarının 108 KOAH ol- gusunda yaptıkları çalışmada ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile 23 (%19) olguda emboli varlığı saptan- mıştır (17). Tillie ve arkadaşları çalışmalarında, hasta- neye yatırılan ciddi KOAH’lı olguların %25’inde PTE olduğunu göstemişlerdir (18). Yine Erelel ve arkadaş- ları 56 KOAH’lı olguda DVT oranını %10.7, DVT ve/veya PTE oranını %16.7 olarak bulmuşlardır (7).
Yüz doksan altı KOAH olgusunun 21 (%10.7)’inde DVT gösteren Schonhofer ve arkadaşları olguların 18’inin asemptomatik olduğunu bildirmişlerdir (16). Mispelaere ve arkadaşları KOAH’lı, alevlenme sebebi olarak infeksiyondan şüphelenilmeyen 31 olgunun 9 (%29)’unda PTE varlığını göstermişler- dir. Bu dokuz olgunun altısında DVT olduğunu;
PTE için DVT varlığının belirleyici olduğunu ileri sürmüşlerdir (19).
Çalışmamızda, DVT ve PTE riskini artıran başka bir nedeni olmayan ve KOAH dışında hastalığı olma- yan; KOAH alevlenmesi ile hastaneye yatırılmış 43 olguda, PTE olasılığını ve buna eşlik eden ya da et- meyen DVT oranı araştırıldı. Olgularımızın 8 (%18)’inde PTE, 5 (%12)’inde DVT saptandı. PTE gelişen olguların üçünde DVT bulunmakta iken iki olguda DVT tek başına bulundu. PTE ve/veya DVT oranı çalışmamızda %23 idi. KOAH alevlenmesin- de PTE oranı literatürle uyumlu ve oldukça yüksek izlendi. Daha önceki çalışmalarda da belirtildiği gi- bi KOAH’ta trombozis oranı %10 ile %29 arasında bildirilmektedir.
Tablo 4. DVT ve/veya PTE’si olan ve olmayan grubun karşılaştırılması.
DVT ve/veya PTE DVT ve/veya PTE
olan (n= 10) olmayan (n= 33) p
Yaş (yıl) 66.75 ± 10 70 ± 5 p> 0.05
Hastalık süresi (yıl) 7.3 ± 4.9 9.4 ± 7.1 p> 0.05
Sigara içme (paket/yıl) 40.03 ± 29.8 61.2 ± 27 p> 0.05
Yıllık atak sayıları 2.3 ± 1.8 2.5 ± 1.5 p> 0.05
PO2(mmHg) 54.8 ± 12.8 49.5 ± 19.4 p> 0.05
PCO2(mmHg) 48.1 ± 13.2 50.2 ± 12.8 p> 0.05
Hematokrit 48.03 ± 5.06 45.7 ± 6.8 p> 0.05
Beden kitle indeksi 26.8 ± 4.9 27.8 ± 6.3 p> 0.05
D-dimer düzeyi (kat) 6 ± 5.39 2 ± 5.8 p< 0.05
DVT: Derin ven trombozu, PTE: Pulmoner tromboemboli.
Resim 2. Sol pulmoner arterin inen dalında hipo- dens, pulmoner emboli ile uyumlu alan.
KOAH alevlenmesinde trombozisin düşük bulun- duğu çalışmalar da vardır. Pek ve arkadaşları alev- lenme ile gelen 33 KOAH’lı olgunun hiçbirinde DVT saptayamamışlardır ancak bu çalışmada PTE yönünden araştırma yapılmamıştır (15). Hacıevli- yagil ve arkadaşları 250 KOAH’lı hastanın 442 alev- lenmesinin değerlendirildiği çalışmalarında tedavi uyumsuzluğunu %48.5, trakeobronşiyal infeksiyo- nu %33.3, kalp yetmezliğini %17.4, pnömoni
%13.1 oranında saptarlarken sadece bir olguda emboli tespit edilmiştir (20). Bu çalışmalarda PTE klinik şüphe olan olgular da araştırılmıştır. KOAH alevlenmesi ve PTE semptomlarının benzerliği ne- deniyle klinik olarak ayrılamaz, bu yüzden KOAH alevlenmesinde düşünülmez ya da araştırılmazsa PTE tanısı konması imkansız olabilir. Bizim çalışma- mızda KOAH alevlenmesindeki hastalar da PTE araştırıldı, PTE klinik olasılığına göre hastalar değer- lendirilmedi. PTE risk faktörü olan olgular da çalış- maya alınmamıştı.
Negatif D-dimer düzeyi PTE ve DVT olasılığını ekar- te etmekte yararlıdır (21). Çalışmamızda plazma D- dimer düzeyleri farklı merkezlerde bakılmış, fakat hepsi ELISA yöntemiyle çalışılmıştı. Plazma D-dimer düzeyleri trombozisli grubta istatistiksel olarak an- lamlı düzeyde yüksek bulundu. Fakat D-dimer dü- zeyi normal olan iki olguda ise trombozis saptandı.
D-dimer düzeyleri farklı merkezlerde bakıldığı ve hasta sayısı az olduğu için bu konuda yeterli yorum yapamamaktayız.
KOAH’lı olguların emboli olanları ile olmayanları- nın karşılaştırıldığı bir çalışmada; klinik, radyolojik, önceki pCO2değerine göre pCO2düşüklüğü, alve- olo arteryel O2gradienti açısından olgular arasında fark saptanmamıştır (17). Bizim çalışmamızda da emboli olan ve olmayan olarak iki grup ayrıldığın- da; yaş, hastalık süresi, sigara içme durumu, yıllık atak sayıları, AKG değerleri, BKİ’leri açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 4).
Çalışmamıza göre kan gazında pCO2’de düşme, hematokrit düzeyleri KOAH alevlenmesinde PTE’yi düşündürmede veri sağlamamaktadır. Emboli ve DVT düşündürecek semptomlar açısından da her iki grup arasında fark yoktu. Çalışmamızda D-di- mer düzeyinin yüksek olması KOAH alevlenmele- rinde PTE yönünden ileri tetkik yapılması gerektiği- ni vurgulamaktadır.
Huisman ve arkadaşları klinik şüphe olmasa dahi KOAH alevlenme etyolojisinde PTE‘nin araştırılma- sını önermektedirler (22). PTE yerine DVT araştırıl- masını öneren araştırmacılar da PTE için DVT‘nin risk yarattığını, bunu araştırarak sonuçta aynı teda- viye gelindiğini ileri sürmektedirler (19).
Ancak bizim çalışmamızda, KOAH’lı olgularda DVT’den daha fazla oranda PTE bulmamız, etyolo- jisi infeksiyona bağlanamayan, tedaviye yanıt ver- meyen olgularda PTE açısından ileri araştırma yap- manın gerektiğini göstermektedir.
Sonuç olarak, literatüre baktığımızda bizim çalış- mamızdaki gibi KOAH alevlenmelerinde DVT ve/veya PTE sıklığının yüksek olduğu görülmekte- dir. KOAH olgularının alevlenmelerinde mortaliteyi azaltmak, etkin tedavi verebilmek için ayırıcı tanıda PTE’nin göz önünde bulundurması ve araştırılması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, et al. Outcomes fol- lowing acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
2. ATS Committee. Standards fort he diagnosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS Con- sensus Report. Am J Crit Care Med 1995;152:77-120.
3. İnönü H, Canbakan S, Çapan N ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda akut atak ve stabil dönem- de plazma fibrinojen ve serum C-reaktif protein (CRP) düzeyleri. Solunum Hastalıkları 2006;17:1-7.
4. Perrier A, Perneger T, Cornuz J, et al. The COPD-PE study: Prevalence and prediction of pulmonary embo- lism in acute exacerbations of chronic obstructive pul- monary disease. Rev Mal Respir 2004;21(4 Pt 1):791-6.
5. Anderson FA, Spencer FA. Risc factors for venous tho- romboembolism. Circulation 2003;107:9-16.
6. Stebbing AEL, Lim TK. A patient with acute exacerbati- on of COPD who did not respond to conventional treat- ment. Chest 1998;114:1759-61.
7. Ereler M, Çuhadaroğlu Ç, Ece T, Arseven O. The frequ- ency of deep venous thrombosis and pulmonary embo- lus in acute exacerbation of chronic obstructive pulmo- nary disease. Respiration 2002;96:515-8.
8. Curtis JR, Hudson LP. Emergent assessment and mana- gement of acute respiratory failure in COPD. Clin Chest Med 1994;15:481-500.
9. Alessandri C, Basili S, Violi P, et al. Hipercoagulibility in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thoromb Haemos 1994;72:3434-6.
10. Wedzicha ja, Cotter FE, Empey PW. Platelet size in pati- ents with in patients with and without hypoxemia. Tho- rax 1988;43:61-4.
11. Aslantaş N, Uğurman F, Üçoluk Önde G, Samurkaşoğlu B. KOAH’lı hastalarda plazma fibrinojen ve D-dimer dü- zeyleri. Solunum Hastalıkları 2000;11:35-40.
12. Toraks Derneği KOAH Çalışma Grubu. Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehbe- ri. Toraks Dergisi 2000;1(2).
13. Ambrosetti M, Ageno W, Spanevello A, et al. Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD. Thromb Res 2003;112:203-7.
14. Siafakas N, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal asses- ment and management of chronic obstructive pulmo- nary disease (COPD). ERS Consensus Report. Eur Respir J 1995; 8:1398-420.
15. Pek WY, Johan A, Stan S, et al. Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructi- ve pulmonary disease. Singapore Med J 2001;42:308-11.
16. Schonhofer B, Kohler D. Prevalence of deep-vein throm- bosis of leg in patients with acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease. Respiration 1998;
65:173-7.
17. Lesser BA, Leeper KV Jr, Stein PD, et al. The diagnosis of acute pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1993;104:983-4.
18. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, et al. Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence and risk factors. Ann Intern Med 2006;144:390-6.
19. Mispelaere D, Glerant JC, Audebert M, et al. Pulmonary embolism and sibilant types of chronic obstructive pul- monary disease decompensations. Rev Mal Respir 2002;19:415-23.
20. Hacıevliyagil SS, Günen H, Mutlu LC, Gülbaş G. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında alevlenme nedenleri. So- lunum Hastalıkları 2006;17:7-12.
21. Stein PD, Hukk RD, Patel KC, et al. D-Dimer for the exc- lusion of acute thrombosis and pulmonary embolism.
Ann Intern Med 2004;140:589-602.
22. Huisman MV, Buller HR, ten Cate JW, et al. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. Chest 1989;95:498-502.
Yazışma Adresi Sema CANBAKAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği Keçiören-ANKARA
e-mail: scanbakan@yahoo.com
