NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ. Dr. Deniz Dedeoğlu AÜTFH Acil Tıp AD

NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ

Dr. Den iz Dedeoğlu

AÜTFH Acil Tıp AD

Olgu 1

• 35 y bayan, 32 hf gebe

• Motor kazası

• Olay yerinde sağ göğüs ağrısı ve kırık düşündüren sağ kolda ağrı

• Ambulansla travma tahtası ve kolarla beraber acıle getırıldı.

• Acılde alınan vıtallerı 50/, HR 140, ss 35, pulse 40 ve gks 7

• Ne yaparsınız...

Olgu 2

• 20 e arkadasları tarafından acıle bılıncsız getırıldı.

• Vıtallerı TA 170/90, HR 100, SS 4, pulse 65

• Fızık muayenede mıyotık pupıller mevcut

• Ne yaparsınız...

Olgu 3

• 35 yas K, akut koah/astma atagı ıle ızlemde

• Yerınde sabıt hareketsız duruyor

• Hasta yorgun gorunuyor

• Pulse 91

• TA 170/100, HR 120, ss 30, gks 14

• Ne yaparsınız..

Sunum Planı

• Hava yolu anatomisi

• Oksijenasyon ve ventilasyon fizyolojisi

• Hava yolu yönetimi

• Kullanılan ekipmanlar

– Oral ve nazal havayolları – Balon- Maske havayolu – Özofageal havayolları – Supraglottik havayolları

• NIMV (BIPAP, CPAP)

Hava Yolu Anatomisi

Oksijenasyon ve Ventilasyon Fizyolojisi

Hava Yolu Yönetim

• Genelde herhangi bir laboratuar sonucu olmadan yetersiz oksijenasyon ve ventilasyon klinik belirti ve bulgularına göre hastanın hava yolu desteğine ihtiyacı olup olmadığı hızlıca değerlendirilmelidir

• Cevap aranması gereken sorular:

– Hava yolu bütünlüğü tam mı?

– Ventilasyon ve oksijenasyon yeterli mi?

Hava Yolu Bütünlüğü

• Hava yolu tıkanıklığı bulguları:

– Kısmi: aşırı anksiyete, wheezing ya da stridor, öksürük – Tam: duyulabilir herhangi bir ses yoktur

• Hava yolu bütünlüğü tam olmayan hastaların aspirasyon riski vardır

– Sağlıklı insanlarda % 37 GAG refleksi alınamaz

– Kusmayı ve aspirasyonu tetikleyebileceğinden hava yolu bütünlüğünü sağlayamayan hastalarda GAG refleksi bakılmamalıdır

– Bu tür hastalarda spontan yutmaya bakılmalıdır

• Özofageal yabancı cisimler de hava yolu tıkanıklığı yapabilir

Yetersiz Ventilasyon ve Oksijenasyon Belirti ve Bulguları

• Semptomlar

– Güçsüzlük/yorgunluk – Nefes darlığı

– Göğüs ağrısı

• Bulgular – Takipne

– Değişmiş bilinç durumu

• Anksiyete

• Konfüzyon

• Küntleşme

– Dışardan duyulabilir wheezing veya stridor ya da sessiz

akciğer

– Siyanoz

Üst Hava Yolu Tıkanıklığı Nedenleri

Konjenital/genetik İnfeksiyöz Medikal Travma/Tümör

Büyük tonsiller Tonsilit Kistik fibrozis Larengeal travma Makroglossi Peritonsiller apse Anjioödem Hematom/kitle

Mikrogatia Retrofarengeal apse Larengospazm Duman inhalasyonu Büyük adenoidler Paratrakeal apse Hava yolu

kaslarında gevseme Termal yaralanmalar Epiglotit İnflamatuar astma Yabancı

cisim/kanama Larenjit/RSV

Ludwing anjini

• Hava yolu bütünlüğün korunmasında şüphe durumunda ve ventilasyon ile

oksijenasyondaki yetersizlik durumlarında

hava yolu yönetimine başlayın

Hazırlık

• İnspeksiyon yapın: yüz, dişler, sakal, nazal oslar, travma bulguları

• Çene mobilitesini değerlendirin

• Ağzı açarak damak yapıları, dil ve orofarenksi değerlendirin

• Zor hava yolu açısından değerlendirme yapın: 3-3-2 kuralı

– Kesici dişler arası < 3 parmak – Hiyomental mesafe < 3 parmak

– Tiroid ile ağız tabanı arası mesafe < 2 parmak

• Boyun mobilitesine (travma yoksa) bakın ve hastayı koklama pozisyonuna

getirin

Pozisyon Verilmesi

• Mental durum değişikliği, somlonans, hatta uyku intrinsik ve ekstriksik hava yolu kas tonusunda azalmaya neden olup hava yolu tıkanıklığı yapabilir

• Anestezi altında dil arkaya kayar fakat farenksi tıkaması hala tartışmalı

• Hastayı sniffing pozisyonuna getirin

• Oksiput altına katlanmış çarşaf (rulo olmayacak) konarak sniffing pozisyonu sağlanabilir

Hava Yolu Yönetimi Ekipmanları

• Oksijen kaynağı ve tüpü

• Ambu

• Bag-valve maske

• Saydam yüz maskeleri

• Orofarengeal ve nazofarengeal airwayler

• Aspiratör ve kataterleri

• Pulse oksimetre

• CO2 detektörü

• Endotrakeal tüpler

• Larengeskop ve bladeler

• Enjektörler

• Stylet/stile

• Dil basacağı

• Suda çözünebilir kayganlaştırıcılar ya da anestezik jel

• Alternatif veya kurtarıcı aletler – LMA, I-LMA, Combitüp

• Cerrahi kurtarıcı ekipmanlar – Cerrahi krikotroidotomi kiti

• İlaçlar: topikal hava yolu anestezikleri, sedasyon ya da RSI

Oral Airway

• GAG refleksi olmayan tolere eden hastalar takılabilir rigit bir alet, dilin

geriye kaçmasını engeller

Nazal Airway

• GAG refleksi olan hastada tercih edilse de çok fazla ileri itilirse GAG refleksini

uyarabilir ..

Balon-Valf Maske

• Ucunda bir valf olan ve hastaya solutulan havanın tekrar geri alınmasını engelleyen valf/ kapakçığı olan bir maskedir.

• Rezervuar takılabilenleri vardır ve daha yüksek oranda O

verilmesini sağlar

– 2.5 lt rezervuarlı maske ile 15 L/dk O² ile teorik olarak % 100 O2

– Fakat çoğu non-rebreather sistemle ancak % 75 O² sağlanır

• En önemli sorun hava kaçaklarıdır. İyi bir kaplama yapılmalıdır

• Oral ya da nazal airway takılması ile hava akışı kolaylaştırılır

Özofageal Airwayler

• Özofageal obturator airway /özofageal gastrik tüp

• Farengeal-trakeal lümen airway

• Özofageal-trakeal kombitüp

• Trakeoözofageal airway

Özofageal obturator airway

Farengeal lümen airway

 Trakeoözofageal airway

Özofageal-Trakeal Kombitüp

• Proksimal balon farekste, distal balon özofagus ya da trakeada iken şişirilir

• Distal balon trakeada ise solutma distal lümenden, özofagusta ise solutma özofageal lümendeki porlardan yapılır

Özofageal-Trakeal Kombitüp

Supraglottik Havayolları

• Larengeal mask airway (LMA)

• Intubating larengeal mask airway (ILMA)

Larengeal Maske Airway

• Ucunda balonu olan silikon bir aparattır

• Balon epiglotu çevreleyecek şekilde larenkse oturur ve şişirilir

• Kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra kör olarak larekse oturana kadar itilir ve durduğu yerde şişirilir

• Hastanın boyun ve

baş immobilizasyonunu bozmaz

Larengeal Maske Airway

• Endotrakeal entübasyona alternatif ve etkin bir yöntemdir

– Vokal kordların görüntülenemediği zor hava yollarında – Hava yolunda kitle

– Servikal patolojiler

• Yüksek inspiratuar basınç gerektiren durumlarda kullanılamaz (KOAH vb)

• Parsiyel ya da tam hava yolu tıkanıklığına neden olabilir

• Hastayı aspirasyondan korumada yetersizdir

• Eş zamanlı krikoid bası uygulanırken LMA takılamaz

LMA

Tüp no Yaş Ağırlık Kaf havası

1 Yeni doğan ve bebek 5 kg 4 cc

1.5 Bebek 5-10 kg 7 cc

2 Bebek ve küçük çocuk 10-20 kg 10 cc

2.5 Küçük çocuk 20-30 kg 14 cc

3 İri çocuk/küçük yetişkin 30 kg 20 cc

4 Normal/iri yetişkin 30 cc

5 İri yetişkin 40 cc

Larengeal Mask Airway

• Çok sayıda değişik tipleri vardır

Fastrach

ILMA

Supreme LMA

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

• İnvaziv endotrakeal entübasyon olmaksızın bir nazal veya yüz maskesi aracılığıyla istenen basınç/volünde pozitif basınçlı solunum desteği sağlanmasıdır

• Farklı şekillerde uygulanabilir:

– Çocuklarda nazal kanülle yüksek akım (HFNC) – Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP)

– Aralıklı pozitif hava yolu basıncı (IPAP) – Bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP)

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

• KOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemde entübasyona alternatif bir uygulamadır

• Entübasyonla ilişkili komplikasyonları azaltır

• Solunum iş yükünü azaltır

– Akciğer volumü ve FRK artar

• Pulmoner sıvı alveollerden ekstraalveolar dokuya geçer

• Preload ve afterload azalırken kardiyak fonksiyonu düzeltir

• Tidal volüm ve dakika ventilasyonunu arttırarak hipoventilasyonu engeller. Sonuçta PaO² artarken Paco² düşer

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

• Hastanın kooperasyonunun olması ve hayati tehdit edici disritmi, iskemi ve hipotansiyonunun olmaması gerekir

• Bazı hastalar NIPPV için uygun değildir

– Solunumu olmayan ya da agonal soluyan hastalar – Ciddi maksilofasiyal travması olanlar

– Olası kafa tabanı kırığı olanlar – Hayati tehdit edici epistakisi olanlar – Büllöz akciğer hastalığı olanlar

• Bazı hastalarda da sakınılması gerekir

– Aşırı hava yolu sekresyonu olanlar

– İntravasküler sıvı açığı olan hipotansif hastalar

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

Avantajları

• Hasta konuşabilir ve noninvazivdir

• Daha az sedasyon gerekir

• Hipoksi, asidoz ve hiperkapnide erken düzelme sağlar

• Daha az hastanede kalım, entübasyon ihtiyacı ve mortalite sağlar

Dezavantajları

• Solunum anksiyetesi ve ajitasyon yaratarak NIPPV uygulamasında başarısızlık

• Hava hapsinde artış sonrası venöz dönüşte azalma ve kardiyak output ve tansiyonda düşme

• Abdominal kompartman sendromu

• Pulmoner barotravma (pnömotoraksa neden olabilir)

• Solunumsal alkaloz

CPAP

• Tüm solunum döngüsü esnasında sürekli sabit bir basınçta hava verilir

• Nazal ya da yüz maskesi ile uygulanabilir

• Solunum iş yükü azalır, atelektatik alanlar açılır ve pulmoner kompliansta düzelme sağlar

• Preload ve afterloadı azaltarak kardiyak hemodinamide düzelmeler sağlar

CPAP

• KOAH, status astmatikus, ARDS, akut kardiyojenik ödem, pnömoni ve travmatik solunum yetmezliğinde kullanılır

• 5-15 cm H

O basınç ile başlanır

• > 15 cm H

O basınçta hipotansiyon yaratacağından bu basınçlarda dikkatli olunmalıdır

• Klinik yanıta göre basınç ayarlaması yapılır

BiPAP

• Solunum döngüsünün inspirasyon ve ekspirasyon evrelerinde farklı basınçlar uygulanır

• Basınç inspiriyumda artarken ekspiriyumda azalır

– İnspiriyumda (IPAP) 8-10 cm H²O

– Ekspiriyumda (EPAP) 3-4 cm H2O basınç ile başlanır

• Bir çok merkez sıklıkla

– IPAP 14.5-20 cm H2O

– EPAP 5 cm H2O basınç kullanır

• Kardiyojenik pulmoner ödemde CPAP’ a bir üstünlüğü yoktur

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

• Hastayı bilgilendirin

• Hastaya uygun boyda nazal ya da yüz maskesi seçin

• Hastanın yüzüne iyi oturduğundan ve maske çevresinden hava kaçağı olmadığından emin olun

• 3-5 L/dakika O

desteği sağlayarak belirtilen standart basınçlarla başlayın

• Hastanın klinik ve laboratuar durumuna göre basınç ayarlaması yapın

– Hastanın vitalleri, pulse oksimetresi, AKG ve konforuna göre

Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NIPPV)

Komplikasyonları:

• Maske çevresinde hava kaçağı

• Pozitif basınca karşı intolerans

• Yüzde, nazal mukozada yumuşak doku travması

• Gastrik distansiyon ve abdominal kompartman sendromu

(NG takılarak çözülebilir)

Oksijen eksikliği/hafif hipoksi 

Hafif hava yolu tıkanıklığı  /horlayan/küntleşmiş

Ciddi hipoksi/dispne 

(NIPPV’ yi tolere edemeyen)

Orta-ciddi hipoksi/dispne 

(akut akciğer ödemi/KKY/KOAH/Astım)

Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi

Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether Hava yoluna pozisyon verilmesi

Uyanık ve uyumlu ise NIPPV

Uyanık ve uyumlu değilse oral havayolu, balon-valf maske

Trakeal entübasyon (RSI)

Kaynaklar

• Tintinalli 7th ed.