VAN EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ KOORDİNASYON MERKEZİ
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM
SİSTEMİ
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ
Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden olaylarda
gerekli düzeltici ve önleyici tedbirlerin alınabilmesi için
“İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi” kalite çalışmalarının en önemli göstergelerinden birini oluşturmaktadır.
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİM SİSTEMİ
Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir.
Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi odak noktasıdır.
Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden değil,
sistem üzerinden yürütülmelidir.
AMAÇ;
AMAÇ;
Hastaya/çalışana zarar veren olayların tekrarlanmasını engellemek,
Zarar oluşmadan önce fark edilen olayların meydana gelmesini önlemek,
Meydana gelen istenmeyen olaylardan ders çıkartmak,
Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek.
İSTENMEYEN OLAY İSTENMEYEN OLAY
Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmeti verilen kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini
olumsuz etkileyen veya etkileyebilecek olaylardır.
Hasta Güvenliği ile İlgili İstenmeyen Olaylar;
İlaç güvenliği,
Cerrahi güvenlik,
Transfüzyon güvenliği,
Tesis güvenliği,
Düşmeler,
Radyasyon güvenliği,
Bilgi güvenliği gibi konularda gelişebilir.
Çalışan Güvenliği ile İlgili İstenmeyen Olaylar;
Kesici delici alet yaralanması,
Tesis güvenliği,
Radyasyon güvenliği,
Mesleki enfeksiyonlar,
Kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda gelişebilir
RAMAK KALA OLAY RAMAK KALA OLAY
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda, gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
RAMAK KALA / BEKLENMEDİK / OLASI OLAY RAMAK KALA / BEKLENMEDİK / OLASI OLAY
Neredeyse kaza olacaktı,
Kaza sıyırdı geçti,
Allah esirgedi yoksa kaza olacaktı,
Ucuz atlattık …..
Sağlık Hizmetine Bağlı Hatalar Sağlık Hizmetine Bağlı Hatalar
İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma
İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama
Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama
National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/7
Yapılan İstatistiklere Göre;
Yapılan İstatistiklere Göre;
Her tedbiri alınmamış;
10 adet ramak kala olay 1 adet hafif yaralanmalı iş kazası,
30 adet hafif yaralanmalı iş kazası 1 adet ağır yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir.
Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının üzerine gitmeli, büyük olaylar yaşanmadan tedbirleri alınmalıdır.
UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!
İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİMİ İSTENMEYEN OLAY BİLDİRİMİ
HASTA GÜVENLİĞİ
HASTA GÜVENLİĞİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
