TOKSİKOLOJİK
ACİLLER
Paracelsus (1493-1541) Paracelsus (1493-1541)
“Bütün maddeler zehirdir.
Zehir olmayan hiçbir madde yoktur. Zehir ile
ilacı birbirinden ayıran onun dozudur.”
Zehir
Herhangi bir kimyasal, fiziksel veya organik madde sindirildiğinde, solunduğunda, emildiğinde veya
enjekte edildiğinde, küçük miktarlarda bile kimyasal etkileri ile yapılara zarar verebiliyor ve
fonksiyonları bozabiliyorsa, bu maddeye zehir denilmektedir.
(Örneğin; besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal bileşikler, endüstriyel atıklar, örümcek, yılan, akrep toksinleri... )
Zehirlenme
Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin
vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya
çıkmasıdır.
Nedenler
İsteyerek İntihar (en sık) Keyif sağlamak
İstemeden Kaza (çok sık)
Kriminal Cinayet girişimi
Ted. komplikasyonu Akut toksisite
Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler;
trafik kazası, düşme ve
yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir.
Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’
listesinde yer almaktadır
EPİDEMİYOLOJİ EPİDEMİYOLOJİ
• Anamnez
• Çevrede araştırma yapmak
• Sistemlerle ilgili
bulguların araştırılması
• Laboratuvar incelemeleri
• Toksikolojik inceleme için örnek alma
- Kan - İdrar
- Mide içeriği - Saç ve tırnak örnekleri
- Otopside alınan doku örnekleri
• Otopsi
TANITANI
Zehirlenme ile getirilen hastada
Vital bulgular (solunum, nabız, kan basıncı, vücut ısısı),
Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi,
Bilinç durumu,
Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu değerlendirilmelidir.
ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM
Toksikolojik araştırmalar hiçbir zaman iyi bir anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz
Toksikolojik testlerde
% 30-50 oranında yalancı negatiflik,
% 7 oranında yalancı pozitiflik olduğu saptanmıştır.
LABORATUVARLABORATUVAR
ZEHİRLENMELERİN
İLK ve ACİL YARDIMINDA TEMEL KURALLAR
Zehirle Temasın Kesilmesi
Etkeni ortamdan uzaklaştırma
Gastrointestinal dekontaminasyon
Emilimin azaltılması (aktif kömür)
Etkeni sulandırma (örneğin; su içirerek)
Mümkünse, özgün antidot (panzehir) ile etkisiz hale getirme
Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması
Adsorban maddelerin kullanımı
Diyaliz, hemoperfüzyon
İdrar atılımının arttırılması
Adsorban: Kömür aktif
karbon
Kusturmanın mide yıkamadan daha iyi olduğu anlaşılmıştır.
Çünkü Kusma:
Travmatik değildir.
Mide yıkama yönteminden daha fazla mide kapsamı dışarı atılır.
Daha büyük partiküller çıkartılabilir.
Ters barsak hareketinden dolayı duedonum ve jejunumdaki maddeler çıkarılabilir.
Emetik ajanlar
İpeka şurubu
Apomorfin
Farenksin parmakla uyarılması
Tuzlu su
Sıvı bulaşık deterjanı
Zehirlenmelerde Kusturulmaması Gereken Durumlar
Bebek 6 aylıktan küçükse
Zehirlenmenin nedeni bilinmiyorsa
Hasta stupor veya komada ise
Hastada akut myokard
enfarktüsü belirti ve bulguları varsa
Hastada öğürme refleksi yoksa
Hasta nöbet geçiriyorsa veya daha önce nöbet geçirmişse,
Hasta hamileliğin son üç ayında ise,
Hasta/yaralı çocuk ise
Dudak ve ağız kenarlarında yanıklar varsa
Korozif madde (kuvvetli asit veya baz) içilmişse
Petrol ürünü = hidrokarbon türevi (gaz yağı, benzin, mobilya cilası vb) içilmişse
Tentürdiyot içmişse
Ağızdan alınan bir madde ile olan zehirlenmelerde 3 saat geçmiş ise
Antidot kullanımı
• Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız hale getirirler
• Eğer zehrin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır.
Aktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve sistemik emilimini önler
Aktif Kömür Tarafından Absorbe Edilmeyen Maddeler
Yakıcı maddeler
Ağır metaller (kurşun, çinko)
Hidrokarbonlar
Demir preperatları
Lityum
Zehirli alkoller
Whole-Bowel İrrigasyon (Tüm Bağırsağın Yıkanması)
Tüm barsak irrigasyonu; tüm bağırsak arındırılıncaya kadar oral ya da gastrik tüp aracılığı ile yaklaşık 2 L/saat hızda
elektrolit içeren solüsyonlar kullanılarak yapılır.
Tüm-barsak irrigasyonu hızla ishale neden olur, birkaç saat içinde gastrointestinal alanda materyalin atılımını sağlar.
Tüm barsak irrigasyonu en çok demir, kurşun, lityum, çinko gibi aktif kömür tarafından iyi absorbe edilmeyen ajanlarla olan zehirlenmelerde kullanılır.
Bu tedavi aynı zamanda, zamana-bağlı salınan ilaçlar ve
emilimi yavaş olan diğer zehirleri uzaklaştırmak için kullanılır.
Hemodiyaliz
Hemodiyaliz ciddi metabolik asidoz, elektrolit dengesizlikleri ya da böbrek yetmezliği olan ciddi zehirlenme durumlarında endikedir.
Peritoneal diyalizi de aynı zamanda kısa dönem tedavilerde kullanılabilir.
Semptomatik tedavi
• Merkezi sinir sistemi: Hastada bilinç ve refleks kontrolü yapılmalı, gerekirse antikonvülsan ve beyin ödemi tedavisi verilmelidir.
• Solunum sistemi: Bazı zehirlenmeler hipoventilasyona yol açabilir. Mekanik ventilasyon desteği gerekebilir.
• Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele edilmelidir.
Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri konmalı ve hasta monitörize edilmelidir.
Volüm kaybı varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele, kalp yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir
Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi,
hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalıdır
Zehirlenme olgularında
Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Büyük bir kısmı genel önlemlerle tedavi edilebilir.
Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli
faktörlerden biri başlangıçla tedavi arasında geçen süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır.
Hastanın gözlenmesi Hastanın gözlenmesi
En az 48 saat gözlemde tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre değişebilir
Türkiye’deki İlaç ve Zehir Türkiye’deki İlaç ve Zehir
Danışma Merkezleri Danışma Merkezleri
Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01)
Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)
Ulusal Zehir Danışma Merkezi (UZEM): 114 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33)
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
(0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134)
Çevresel
Zehirler/Zehirlenmeler
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ
Karbonmonoksit oksitlenme sırasında yayılır.
Tüm fosil yakıtlar (kömür, benzin ve doğalgaz) yanarken karbonmonoksit yayarlar.
Odun ve evde yakılan diğer materyaller inhalasyonla ölümün birincil nedenidir.
Havalandırması uygun olmayan sıcak su ısıtıcıları, sobalar, bacalar ve otomobiller de aynı zamanda karbonmonoksit kaynağıdır.
Zehirlenmeler, yapısında karbon taşıyan bileşiklerin tam yanmaması sonucu karbonmonoksit açığa
çıkmasıyla oluşur.
Toksik Etki Mekanizması
Akciğerlerden emilen karbonmonoksidin % 85’i hemoglobinle, % 15’i miyoglobinle birleşir.
Karbonmonoksidin hemoglobine bağlanma yeteneği oksijenden yaklaşık 280 kat fazladır.
İnhale edildiğinde, karbonmonoksit hemoglobin
moleküllerine bağlanır, karboksihemoglobini (COHgb ya da COHb) oluşturur ve oksijenin yerini alır.
Karbonmononksit hemoglobine bağlandığında, oksijen bağlanmaz ve dokulara oksijen dağıtımı ciddi olarak sınırlanır/azalır.
Sonuçta dokularda parsiyel oksijen basıncı (PO2) düşer ve hipoksi gelişir.
Belirti ve Bulgular
Hafif Derecede (COHgb seviyesi
%10’dan %20’ye kadar)
Bulantı kusma
Hafif zonklayıcı baş ağrısı
Halsizlik, grip gibi semptomlar
Orta Derecede (COHgb seviyesi %20’den %30’a kadar)
Minimal eforla dispne
Altta yatan/gizli koroner arter hastalığının
şiddetlenmesi
Baş dönmesi, konfüzyon, ajitasyon
Şiddetli Derecede
(COHgb seviyesi %30 %50 arası)
•Nöbetler, koma
•Solunum yetmezliği
•Disritmiler, hipotansiyon
Ölümle sonuçlanabilir
• (COHgb seviyesi %51-60) Nöbetler, koma, belirgin asidoz
Ölüm• %60 üzeri
İlk ve Acil Yardım
Ortam havasının temizlenmesi önerilmelidir,
Hasta kontamine alandan uzaklaştırılır.
Gerekiyorsa hastaya temel ve ileri yaşam desteği verilir, varsa koma ve konvülsiyon tedavi edilir.
Tedavi, COHb düzeyinden daha çok klinik belirtilere göre yönlendirilmelidir.
Zehirlenen kişi gebe ise fetusun izlenmesi gerekir.
Nörolojik iyileşmeler 20 güne kadar uzayabileceğinden geç nörolojik etkiler için hastalar ikinci ve dördüncü haftalarda kontrole çağırılmalıdır.
Özgül Antidot ve İlaç
Karbonmonoksit zehirlenmesinin antidotu normobarik ve/veya hiperbarik oksijendir.
Zehirlenen her hastaya % 100 normobarik oksijen yeniden solumasız maske aracılığıyla verilmelidir.
Sürekli kardiyak monitörizasyona başlanır.
Kan COHgb düzeyi için kan alınır
Hipotansiyon için izotonik kristaloidlerin infüzyonuna başlanır. Gerekiyorsa vazopressörler ilave edilir.
Nöbetler için IV yolla benzodiazepin verilir
Standart uygulama myokardiyal iskeminin tedavi edilmesidir.
BESİN ZEHİRLENMESİ
Besin zehirlenmesi denilince besin ve su kaynaklı zehirlenmeler anlaşılır.
Ani başlangıç, ortak kaynak, epidemik oluş ve çoğu kez kusma ve ishal ile ortaya çıkış bu zehirlenmeleri
tanımlar.
Besin zehirlenmesi, bir mikroorganizma ya da toksini ile bulaşmış ya da kendisi toksik etki gösteren bir
besini yemiş olan çoğu kez birden çok kişide aynı zamanda ortaya çıkan, sıklıkla mide, bağırsak ve
merkezi sinir sistemi belirti ve bulgularının görüldüğü bir hastalık tablosudur.
32
BESİN ZEHİRLENMELERİ
GIS bulgular & ateş mikroorganizmanın invazyon ya da toksin aracılığı ile hastalık meydana getirmesine ve toksinin etki
mekanizmasına bağlı olarak farklılık gösterir
Bazı mo’lar ise toksinlerinin etkisi ile GI
semptomlardan daha çok nörolojik bulguların ağır bastığı özel besin zehirlenmelerine yol açarlar.
(ör.:botulismus)
33
NÖROLOJİK SEMPTOMLARLA SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ
Botulismus:
Cl. botulinum'un etken olduğu botulismusa yol açan besinler genellikle konserve gibi anaerob koşulların sağlandığı
besinlerdir.
Bilinen en öldürücü toksindir.
Klinik: Dessenden tip paralizi oluşturur.
Görme bozukluğu ve fotofobi (%90), disfaji (%76), halsizlik (%58), bulantı-kusma (%56), %20-25 oranında ishal belli başlı bulgulardır.
Solunum güçlüğü, kas zayıflığı, pitozis, dilate reaksiyonsuz pupil, ağız kuruluğu, postüral hipotansiyon görülebilir.
Semptomlar genellikle 18-24 saat sonra başlar ancak günler hatta haftalar sonra gelişen olgular da vardır.
34
Tanı
Besin alındıktan sonraki 3 gün içinde; yiyecek, dışkı ve serumda toksin aranabilir.
Üç günden sonra; dışkı kültüründe C. botulinum’un üretilmesi ile tanı konur.
Acil Tedavi
Polivalan antitoksin kullanılır.
Solunum desteği de çok önemlidir.
35
İNFLAMATUAR İSHAL İLE SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ
Salmonella, Shigella, ve Enteroinvaziv E. coli gibi bazı bakteriler intestinal mukozaya penetre
olarak; ateş, karın ağrısı ve ishal ile seyreden bir tabloya neden olurlar.
Etkene göre değişmek üzere dışkı; kan, mukus veya lökosit içerir ve şekli de farklılıklar
gösterir.
36
İNFLAMATUAR İSHAL İLE SEYREDEN BESİN ZEHİRLENMELERİ
Semptomlar: Ateş, ishal, bulantı / kusma, karın ağrısı
Lab.: Dışkıda orta derecede WBC, az sayıda RBC
saptanır.
Tanı: Şüpheli yiyecek ve dışkının kültürü.
Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır ve 2 günde ateş, 1 haftada ishal düzelir.
Tedavi: Antibiyotik tedavisi kontrendikedir.
Çünkü, dışkıda salmonella salınım süresini uzatır ve antibiyotik direncini arttırır.
Ancak, ateşle ve enterokolit tablosu ile seyreden olgularda ve immünkompremize hastalarda kullanılabilir.
İNFEKSİYÖZ OLMAYAN BESİN ZEHİRLENMELERİ
38
Mantar zehirlenmesi
Mantarın türüne bağlı olarak klinik değişir:
Alkol alınımında disülfiram benzeri etkiye neden olan
mantarlar yanında; sadece gastroenterit yapanlar da vardır.
Bazı mantar türlerinin parasempato-mimetik etkili toksin içermesi nedeniyle başlıca zehirlenme bulguları:
pupillerde miyozis, terleme, bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, solunum sıkıntısı, hipotansiyon, tükrük ve göz yaşında artma şeklindedir. Bu bulgulara tremor, konfüzyon, delirium
eklenebilir.
Bulguların ortaya çıkması dakikalarla ifade edilebilecek kadar kısa veya 2 saat gibi bir süre olabilir.
Tedavi için atropin sülfat kullanılır
METAL
ZEHİRLENMELERİ
ARSENİK ZEHİRLENMESİ
Bazı tarım ilaçları ve veteriner hekimlikte kullanılan ilaçlar gibi arsenik içeren bileşiklerin üretimi ya da
kullanılması sırasında zehirlenme olayları görülebilirse de,
olguların çoğu, arsenikli bir bileşik olan arsin gazının solunması ya da ağız yoluyla arsenik trioksit alınması sonucu oluşur.
Arsin renksiz ve sarımsak kokulu bir gazdır.
Belirti ve Bulgular
Akut arsin zehirlenmesi: Arsin gazına maruz
kalındıktan sonraki ilk saatlerde sarımsak kokusu dışında bir belirti olmayabilir.
Belirti ve bulgu olmayan (2-24 saat) dönemin ardından
karın krampları, hematüri ve sarılık başta olmak üzere,
üşüme, titreme, ateş,
ekstremitelerde soğukluk,
baş, bel ve yan ağrısı gibi belirti ve bulgularla giden klinik tablo ortaya çıkar.
Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasıyla akut,
arsin ya da inorganik arsenik bileşiklerinin uzun
süreyle solunması sonucu kronik zehirlenme oluşur.
Ani başlayan, hipotansiyon ve metabolik asidozla giden tüm ishallerde arsenik bileşikleri ile zehirlenmeden;
Aniden ortaya çıkan hemoliz, hemoglobinüri ve
ilerleyici oligüri ile gelen ve uygun meslek öyküsü olan hastalarda ise arsin gazı zehirlenmesinden
kuşkulanılmalıdır.
Arsenik zehirlenmesi
İlk ve Acil Yardım
Hasta öncelikle zehirlenme ortamı dışına çıkarılmalıdır.
Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği verilir.
Arsin gazı zehirlenmesinde hemoglobinüriye bağlı akut böbrek yetmezliğini engellemek amacıyla ven içine sıvı verilir, mannitol (ven içine 1 g/kg, 30-45 dakikada) ile ozmotik diürez sağlanır.
Ağır olgularda bronkospazm varsa bronkodilatör verilir.
Arsenik bileşiklerinin ağızdan alınmasına bağlı
zehirlenmelerde ilk 1 saat içinde mide yıkaması yararlıdır.
Aktif kömürün yararı yoktur.
KURŞUN ZEHİRLENMESİ
Kurşun zehirlenmeleri, maden cevherinin işlenmesi ya da hurdadan geri kazanım sırasında,
akü, boya, matbaacılık, pil, plastik, kaynak, seramik, cam ve deri endüstrisinde çalışanlarda,
toprak yeme öyküsü (pika) olan çocuklarda,
kurşunlu boyalar, bu boyalarla sırlanmış seramik kaplar ya da kurşun boruların kullanıldığı içme suyu şebekesinden ya da
egzos gazlarının yoğun olduğu yerlerde yaşanması sonucunda kronik bazen de akut olarak gelişebilir.
Belirti ve Bulgular
Akut zehirlenme
Karın ağrısı, hemolitik anemi, toksik hepatit ve ensefalopati.
Kronik zehirlenme
Bitkinlik, huzursuzluk, baş ağrısı, bulantı, kusma,
iştahsızlık, uykusuzluk, kilo kaybı, kas ve eklem ağrıları gibi bulgular nedeniyle basit viral enfeksiyon tablosu ile karıştırılabilir.
Hipertansiyon, konsantrasyon bozukluğu, azalmış görsel motor eşgüdüm, bebeklerde ve küçük çocuklarda
gelişme bozukluğu, periferik motor nöropati, özellikle üst ekstremite ekstansör kaslarında güçsüzlük,
normokrom ya da mikrositer anemi, hemoliz, kurşun zehirlenmesi düşünülmelidir.
İlk ve Acil Yardım
Hastanın kurşun ile temasının durdurulması, kurşun sindirim kanalındaysa mide yıkama ya da cerrahi yolla uzaklaştırılması gerekir.
Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği sağlanmalıdır.
Karın krampları için spazm çözücü ilaçlar verilebilir.
Radyolojik olarak görülüyorsa Bağırsak Temizleme Tozu ile tüm bağırsak yıkaması yapılır.
Kostik Madde Alımı
Kuvvetli asid ve alkaliler
Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık
deterjanı kristalleri. Herhangi bir semptom veya orofaringeal yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir Bulgu ve semptomlar
Stridor, ses kısıklığı, dispne, göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber),
ağızdan salya gelmesi
Havayolunu stabilize et; Entübasyon zarar görmüş alanı daha da travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir, bu nedenle kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir.
Acil krikotirotomi gerekebilir.
Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir
Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir.
İpeka veya lavaj kontrendikedir.
İlk ve Acil Yardım
Ülkemizde ev kimyasalları ile zehirlenme etkeni olarak ilk sıralarda çamaşır suyu, yakıcı
maddeler ve deterjanlar yer almaktadır.
Bu zehirlenmelerin büyük çoğunluğu 5 yaşından küçük çocuklarda kaza ile ya da ürünlerin
yanlış kullanımı sonucu oluşmaktadır.
Özkıyım amaçlı aşırı miktarda alınmaların dışında ölüm seyrektir.
