353
Girifl
Kalsiyum kanal blokeri olan verapamil uzun y›llard›r antihipertansif, antiiskemik ve antiaritmik olarak kulla-n›lmaktad›r. ‹lac›n antiaritmik etkileri; sinüs dü¤ümün-den uyar› ç›k›fl h›z›n› azaltarak bradikardi oluflturmas› ve atriyoventriküler (AV) dü¤ümü üzerinde (A-H süresini uzatarak) iletiyi geciktirerek P-R uzamas› fleklindedir (1). Maksimum 480 mg dozda verilebilen verapamil, bu dozda nadiren AV bloka yol açmaktad›r (2). Bizim has-tam›zda 180 mg verapamil kullan›m›n›n AV blok olufl-turmas› nedeniyle bu olguyu sunmay› uygun bulduk.
Olgu
Elli alt› yafl›ndaki erkek hasta bir ay önce yüksek tansiyon tan›s›yla poliklini¤imizde de¤erlendirildi. T›bbi öyküsünde 5 y›ld›r yüksek tansiyonu oldu¤u ve çeflitli ilaçlar kulland›¤› ö¤renildi. En son 300 mg irbesartan ve 12.5 mg hidroklorotiyazid kullan›rken, kan bas›nc›-n›n yükselmesi üzerine poliklini¤imize sevk edilmiflti. Hasta prostat hipertrofisi için de 2 mg terazosin HCl kullan›yordu. Hastan›n, yap›lan fizik muayenesinde kan bas›nc› 170/100 mmHg ölçüldü. Di¤er sistem muaye-neleri normaldi. Kan biyokimyas›, EKG’si ve ekokardi-yogram› normal bulundu. EKG’de ritm, iletim bozuklu-¤u ve iskemik de¤iflikliklere ait bulgu yoktu. Kan bas›n-c› yüksekli¤i için 180 mg verapamil ve 1.5 mg trando-lapril içeren kombine ilaç (Tarka, Knoll Türkiye) baflla-narak, irbesartan hidroklorotiyazid kombinasyonu ke-sildi. Prostat hipertrofisi için kullan›lan terazosin hidrok-lorür de kesilerek antihipertansif etkinli¤i daha fazla olan doksazosin 2mg/gün dozda baflland›.
Tedavinin 15. gününde hasta kontrole geldi¤inde kan bas›nc› 140/85 mmHg olarak saptand›, elektro-kardiyogram (EKG) ve laboratuvar tetkikleri normal bulunarak tedaviye devam edildi. Tedavinin 20. gü-nünde hasta çarp›nt› flikayeti ile tekrar poliklini¤imize baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede kan bas›nc› 130/70 mmHg, nab›z 58 at›m/dk ve düzensiz olarak saptand›, çekilen EKG’de AV blok ve sinoatriyal ç›k›fl bloku saptanarak, olgu hastaneye yat›r›ld› (Resim 1). T›bbi öyküsünde hastan›n verilen tedaviden (180 mg verapamil, 1.5 mg trandolapril ve 2 mg doksazosin) baflka ilaç almad›¤› (antiaritmik, beta bloker, antibiyo-tik vb. gibi), ilaçlar› verilen dozda kulland›¤› ö¤renildi. Fakat hastan›n 1 gece önce yaklafl›k 30 gram kadar bal yedi¤i ö¤renildi. Öyküsünde yaklafl›k 10 y›ld›r ayn› baldan daha fazla miktarlarda yedi¤i, fakat flikayeti olmad›¤› ö¤renildi. Verapamil kullan›m›na bafllad›k-tan sonra (son 20 gün içerisinde) ilk kez ve bir gece önce bal yedi¤i ö¤renildi. Tüketilen bal Güney Do¤u Anadolu Bölgesinden gelmiflti ve bilinen herhangi bir özelli¤i mevcut de¤ildi. Hastan›n ilaçlar› kesildi, her-hangi bir flikayeti olmad›¤› için geçici kalp pili tak›lma-d›, atropin enjeksiyonu yap›lmatak›lma-d›, sadece yatak istira-hat› uyguland›. Yat›fl›n›n 12. saatinde EKG’de AV blok düzelerek, P-R segment uzamas› (320 msn) fleklinde devam etti. Üçüncü günde hastan›n P-R mesafesi normale döndü ve hasta enalapril 20 mg ve doksazo-sin 2 mg ile taburcu edildi. Enalapril 20 mg ve doksa-zosin 2 mg tedavisinin 20. gününde 48 saatlik ambu-latuvar elektrokardiyogram incelemesi yap›ld› ve yine ayn› miktarda bal tüketmesi önerildi. Ambulatuvar elektrokardiyogram kayd›nda herhangi bir aritmi sap-tanmad›.
Yaz›flma adresi: Dr. Ersel Onrat - Afyon Kocatepe Üniversitesi, Ahmet Necdet Sezer Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Konya Yolu Afyon, Phone:0090 272 213 6707, Fax: 0090 272 214 4996, Mail: eronrat@aku.edu.tr
Verapamil ile Birlikte Bal Tüketimine Ba¤l› Geliflti¤i
Düflünülen Atriyoventriküler Blok
Dr. Ersel Onrat, Dr. Dayimi Kaya, Dr. ‹rfan Barutçu Afyon Kocatepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Afyon
OLGU SUNUMLARI
CASE REPORTS
Tart›flma
Verapamil toksisitesi varl›¤›nda, ritm ve iletim bo-zukluklar›na ve hipotansiyona ba¤l› olarak pre-sen-kop ve senpre-sen-kop geliflebilmektedir. Verapamil toksisite-si, yüksek dozlarda verapamil al›m›nda veya verapa-milin at›l›m›nda bozukluk oldu¤unda geliflmektedir. Antihipertansif amaçla al›nan 480 mg verapamilin nadiren AV blok yapt›¤›, AV blok geliflen bireylerde de daha önceden uzun P-R oldu¤u bildirilmifltir (2). Böbrek yetmezli¤inde verapamilin at›l›m› bozulmakta ve toksisite geliflebilmektedir (3). Verapamilin beta bloker, eritromisin gibi baz› ilaçlarla beraber kullan›-m›nda AV blok oluflabilmektedir. Beta blokerlerle bir-likte kullan›ld›¤›nda her iki ilaç da sinüs dü¤ümü ve AV dü¤ümü üzerinde inhibitör etki yaratarak AV blo-ka yol açabilmektedir (4,5). Bazen de hiperblo-kalemi gi-bi elektrolit bozukluklar› da AV bloka yol açmaktad›r (6). Fakat bizim hastam›zda ilac›n metabolizmas›n› yavafllatacak böbrek hastal›¤› yoktu, elektrolit de¤er-leri normal s›n›rlar içerisinde idi. Kullan›lan doz, teda-vi dozu olan 180 mg idi. Beraberinde herhangi bir an-tiaritmik ilaç, beta bloker, antibiyotik kullan›m› mev-cut de¤ildi. Hastam›z verapamilin yan›nda 1.5 mg trandolapril ve 2 mg doksazosin kullanmaktayd›. An-jiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü olan trando-lapril ve alfa bloker olan doksazosinin AV dü¤ümü üzerinde iletiyi yavafllatma veya verapamilin metabo-lizmas›n› yavafllatarak AV blok yapma etkileri mevcut de¤ildir. Verapamil tedavisinin baflland›¤› günden AV blok geliflti¤i güne kadar olan süre içerisinde, AV blok geliflmeden 12 saat öncesinde hastan›n bal tü-ketimi hikayesi mevcuttu.
Nepal, Brezilya, Japonya ve Türkiye’nin Kuzey böl-gesinde üretilen balda bulunan “Rhododendron ponti-cum” isimli nektar›n fliddetli bradikardi ve hipotansiyon yapt›¤› bilinmektedir (7). Bal›n içerisinde bulunan kim-yasal maddelerden mellitinin kardiyotoksik özellikleri bulunmaktad›r. Mellitinin bradikardi yap›c› etkisi, AV dü¤ümde iletiyi yavafllat›c› etkileri bulunmaktad›r. Bu etkiler deneklere mellitin verilmeden önce antimellitin antikor verildi¤inde ortadan kalkmaktad›r (8). Hussein ve ark. (9) üç çeflit bal örne¤ini izole kurba¤a kalbine uygulad›klar›nda kalp h›z›n›n yavafllad›¤›n› ve berabe-rinde P-R mesafesinin uzad›¤›n› göstermifllerdir. Nabil ve ark. (10) da Apis mellifera cinsi ar›lar›n yapt›¤› bal›n da izole kurba¤a kalbinde P-R mesafesini uzatt›¤›n› ve kalp h›z›n› yavafllatt›¤›n› göstermifllerdir.
Hastam›z›n tüketti¤i bal Türkiye’nin Güney Do¤u Anadolu bölgesinde üretilmifl bir bal olup, Rhodo-dendron ponticum nektar› gibi bilinen bradikardi ya-p›c› etkisi veya AV blok yaya-p›c› etkisi mevcut de¤ildir. Hastan›n verapamil kullanmaya bafllamadan önceki
dönemde ayn› miktarda bal tüketti¤ini fakat bu flekil-de çarp›nt› flikayetinin olmad›¤› ö¤renildi.
Hastaya antihipertansif tedavi olarak enalapril 20 mg/gün ve doksazosin 2 mg/gün baflland›ktan sonra, ayn› miktar bal› tüketirken 48 saatlik ambulatuvar EKG kayd› al›nd›, fakat AV blok (P-R uzamas›, 2. dere-ce, 3. derece) görülmedi. Bizim hastam›z›n,verapamil kullan›rken bal yemesi sonucu ortaya ç›kan AV blok, muhtemel bal›n içindeki mellitinin, verapamilin AV dü-¤ümü üzerindeki bask›lay›c› etkisini art›rmas› fleklinde aç›klanabilir veya bal›n içerisindeki baflka bir kimyasal maddeyle verapamilin etkileflimine ba¤lanabilir.
Sonuç olarak 180 mg verapamilin, altta bir neden olmadan AV blok oluflturmas› muhtemelen balla ve-rapamilin etkileflimi sonucunda, veve-rapamilin etkinli¤i-nin artmas›na ba¤l› olabilir. Bu nedenle verapamil re-çete edildi¤inde, hekimlerin bal tüketimi konusunda dikkatli olmas› gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Adinolfi L, Golia B, Montano A, Marino M, Napolano S, Mazza F. Non-invasive electrophysiological evaluati-on of calcium antagevaluati-onist levaluati-ong-term therapy. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1987; 25: 670-2.
2. Prystowsky EN. The effects of slow channel blockers and beta blockers on atrioventricular nodal conduc-tion. J Clin Pharmacol 1988; 28: 6-21.
3. Martin-Gago J, Pascual J, Rodriguez-Palomares JR, et al. Complete atrioventricular blockade secondary to conventional-release verapamil in a patient on hemodialysis. Nephron 1999; 83: 89-90.
4. Lee DW, Cohan B. Refractory cardiogenic shock and complete heart block after verapamil SR and metoprolol treatment. A case report. Angiology 1995; 46: 517-9. 5. Goldschmidt N, Azaz-Livshits T, Gotsman, Nir-Paz R,
Ben-Yehuda A, Muszkat M. Compound cardiac toxici-ty of oral erythromycin and verapamil. Ann Phar-macother 2001; 35: 1396-9.
6. Fisch C, Greenspan K, Edwards RE. Complete at-rioventricular block due to potassium. Circ Res 1966; 19: 373-7.
7. Onat FY, Yegen BC, Lawrence R, Oktay A, Oktay S. Mad honey poisoning in man and rat. Rev Environ Health 1991; 9: 3-9.
8. Yang S, Liu JE, Zhang AZ, Jiang MH. Biphasic manner of melittin on isolated guinea pig atria. Acta Phar-macol Sin 2000; 21: 221-4.
9. Hussein AA, Nabil ZI, Zalat SM, Rakha MK. Com-parative study of the venoms from three species of bees: effects on heart activity and blood. J Nat Toxins 2001; 10: 343-57.
10. Nabil ZI, Hussein AA, Zalat SM, Rakha MKh. Mec-hanism of action of honey bee (Apis mellifera L.) venom on different types of muscles. Hum Exp Toxicol 1998; 17: 185-90.
