Tiirk Kardiyol Dem
Arş2002; 30: 16-21
Intrakoroner Stent Uygulanan . Ka_rarlı Angina
~ektorisli Olgularda Agonistlerle Indüklenmiş
In-Vitro Trombosit Agregasyon Yanıtı ve Tiklopidinin Etkisi
Uz. Dr. Abdi SAGCAN, Prof. Dr. Mustafa AKIN, Doç. Dr. Serdar Bedii OMAY*, Prof. Dr. Azem AKlLLI**, Prof. Dr. Cüneyt TÜRKOGLU
Atakalp Kalp Hastanesi, Ege T1p Fakültesi İç Hastaliklan ABD., Hematoloji BD* ve Kardiyoloji ABD.**, İzmir
ÖZET
Koroner ste/11 (KS) tokatize
darliklarıntedavisinde ve per- kiilan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sonrasi
gelişen
suboptimal sonuçlann giderilmesinde
seçilmişbir yöntem olup bypass cerrahisine güçlü alternatif
oluşturmuştur.
Ancak, hem PTCA hem de KS
işleminedeniyle he- mostatik sistem aktive olabilmekle ve iskemik komplikas- yonlar
gelişebilmektedir.Konvansiyonel antiagregan ve
anıikoagulan
ajanlar
tranıbositagregasyonu ve fromboz
gelişimini
yeterince
engelleyenıemektedir. Sağl1klibirey- lerde tiklopidinin ADP-aracil1 ex-vivo
tranıbosilagregas- yonunu inhibe
ettiği gösterilmiştir. Çalişmanuzda,tiklopi- dinin, KS
işlemisonucu
gelişenin-vitro
tranıbositagre- gasyon (TA)
yamtıüzerine etkilerinin
araştminıasıamaç-
lanmıştır.
Çalişmaya
homojen medikal tedavi (aspirin+nitrat) alan ve
başarılıKS uygulanan
seçilmiş38 olgu (ort.
yaş:57±9, işlemöncesi
darlık%93±7,
işlemsonrasi darlik %4±2)
alındı.
Standart protokol ve materyaller kullamlarak KS uygulandi. İşlem esnasmda SOOmg/gün tiklopidin başla
narak I ay süreyle idame ettirildi. KS öncesi, hemen son-
rası
ve 8 . ci günde elde edilen trombositten zengin plazma örnekleri ADP (JOJimoi!L), kollajen
(0.6mgnılml)ve epi- nefrinle (20pmol/L) ayn ayn uyanlarak elde edilen from- bosit agregasyon
eğrilerinden aktİvasyonyüzde ve sürele- ri elde edildi. Elde edilen veriler repeated test AN0\1 A ile
karşiiaşi
m
ldı.Stent
işlemindenhemen sonra, kollajenle
indiik/enmişTA süresinin anlam/i derecede
uzad1,~1(p<0.05 ),
diğerago- nistlerle ise
anlamlıbir
değişikliğin olmacliğ1,8. ci günde- ki TA sürelerinin normale
yak/aşiiği(p>O.OOI) gözlendi.
Stentten hemen sonra, kollajen ve epinefrinle
indiik/enmişTA
ampliıündeanlamli olmayan bir
arıma(p>0 .05), ADP ile
indük/ennıişTA yam!inda an/am/1 olmayan bir azalma gözlendi. Ancak 8. ci günde bakilan TA
yamtında,her 3 agonist için anlam/1 (p<0.05-<0 .001) bir azalmamn oldu-
ğu
belirlendi.
Sonuç olarak,
seçilmişolgularda
konvansiyonalıedavininin-vitro TA
yanılımyeterince
engelleyebildiği, işlemesna-
Alındığı
tarih: 3 Temmuz 2001, revizyon 13
Kasını2001
Yazışma
adresi : Uz. Dr.
AbdiSağcan,Gediz cad.
Şakirbeyapt.
B Blok, K:6, D: 16,
Bonıova, Izınir,35040 Tlf.: (0232) 374 22 35 Faks: O 232 441 67 66 E-posta:
Abdisagcan@superonline.coınBu
çalışınaJrd International Congress On Coronary Artery Dise- ase (Lyon, France, October 2-5, 2000)'de
sunulmuştur.sı başlanan ıiklopidin
tedavisinin bu yemlll daha da baski-
/adi,~/
saptandi. Tiirk Kardiyol Dem
Arş2002; 30: 16-21 Anahtar kelime/er: Koroner stent, in- vitro tromhosi1 ag- regasyonu, tiklopidin, agonist
Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) ve koroner stent (KS)
uygulaması,yüksek doz anti - koagulan ve antiagregan
sağaltıma rağmentrombo- sitlerin rol
oynadığıani ve tehlikeli hemostatik ya-
nıtlara
neden olabilmektedir
(1 ).Perkütan transluminal koroner anjiyoplasti
esnasındaiatrojen ik ve kontrollü
lezyonların oluşturulmasıamaçlanmaktadır. İşleme bağlı olarak hem intima hem de media
tabakasınıiçeren tip 3 vasküle r zarar- lanma
oluşmaktadır(2)_ Lezyonu dilate etmek için bir miktar
basınç uygulaması gerektiğindenendote- lin
sıyrılması kaçınılmazdır.Soyulan endotelin antit- rombojenik
özelliğiboz ulmakta, trombojenik doku
elemanları
(kollajen, elastin, düz kas hücreleri) kanla temas etmekte ve agrege olan trombositlerden
bazıbüyüme ve mitojenik faktörler, damar büzücü medi- yatörler
salınmaktadır.Bu fak törler trombosit agre- gasyonunu (TA) daha da
arttırmaktadır (3.4).Trombosit agregasyonu üzerinde
farklıantiagregan
ajanların farklı
etkileri
bulunmaktadır.Bu neden le
çalışmamızda, başarılı
ve sorunsuz KS uygulanan, diyabet ve hiperetansiyon gibi risk faktörleri bulun- mayan
kararlıangina pektorisli olgularda, bir ADP-
aracılı
TA inhibitörü olan tiklopidinin
işlem esnasında başlanarak kullanımının farkl ı agonis tlerle indük-
lenmiş TA yanıtı üzerine olan etkilerinin araştırılma
sı amaçlanmıştır.
MA TERYEL ve METOD
Çalışmaya kararlı
angina pektoris
kliniğibulunan ve koro-
ner anjiyografi ile
saptanmışl ezyonlanna
başarılıKS uy-
A. Sağcan
ve ark.: Slenl Uy!!,ulanan
KararlıAnginada Agonisller/e
indiik/enmiş İn-Vifl·o TranıbosilAgregasyonu ve Tiklopidin
gulanan
seçilmiş38 o lgu (28 e rke k, 1 O
kadın,ort.
yaş:57±9) alındı. Olguların tamamı işlem
öncesi aspirin ve nitrat
kullanmaktaydı.Akut miyokard infarktüs ü, acil ko- roner
girişim, karasızangina pektoris, diyabetes mellitus, hipe rtansiyon, trombositopeni veya trombositoz
varlığı,kanama diyatezi ve
girişimöncesi antikoagulan veya aspi- rin
dışıantiagregan
kullanımıöyküsü bulunan olgular ça-
lışma dışı bırakıldı.
Trombosit agregasyonu ölçümü
Koroner stent öncesi (bo lus heparin
yapılmadanönce), KS'ten hemen ve 7 gün sonra sonra brakiyal venden mini- mal turnike uygul anarak 9 cc kan
alındıve içinde 1 cc
%3 .8'1ik sody um sitrat bulunan öze l tüplere konuldu. Bu örnekler oda
ısısındave 200 grav ite de 15 dk. süreyle sant- rifüje edilerek trombositten zengin plas ma (TZP)
hazırlandı.
TZP örnekleri mm3'ünde 200-400 bin
ıranıbositiçere- cek
şekildegerekirse trombositten fakir plazma (TFP) ile dilüe edildi. Daha sonra TZP örnekleri
ayrı ayrıadenozin di fos fat (A DP, 1
O).lnıol/L),kollajen
(0.6mgm/ınl)ve epi- nefrinle
(20pınoi/L)ile
karşılaştırıldıve trombositlerin ag-
regasyonları uyarıldı. Tronıbositlerin
agrege
olduğuplaz- madaki optik dans ite
değişikliği esasınadayanarak
çalışan;Born'un
TurbidoınetrikYöntemi ve lumudia l
aggregonıetre (Chronolog-Corporation, PA-USA )
aygıtı kullanılarak oluşturulanagregasyon
eğrileriözel milimetrik
kağıtlara yazdırıldı. Eğrinin düşeydüzlemi akti vasyon yüzdesi (%
amplitüd ), yatay d üzlemi
aktİvasyonsüresi (saniye) olarak kaydedildi.
Ayrıca işlemöncesi ve
sonrası tranıbosit sayıları
ve ACT
değerlerielde edild i.
Girişime
ait özellikler
Tüm olgulara transfemoral yol ve standart teknikle KS uy-
gulandı.
Lezyon saptanan 39 damardaki to pl am 42 kritik lezyona stent
uygulandı.Arteriyel kanülün
yerleştirilmesi işlemin başlangıcı, radyokontrasımadd e verilerek sonuç luminal
çapıngösterilmesi
işleminsonu , arad aki süre ise
işlem
süresi olarak kabul edildi. Balon di latasyonu ve
sıente ait özellikler kaydedildi.
Predilaıasyonöncesi he r hasta- ya standart doz (10.000 ünite) fraksione ol mayan heparin IV bolus olarak
yapıldıve 500
ıngtiklo pidin PO verildi.
İşle m so nrası ACT d eğeri normalin e n az 2 .5 kat ı olacak
şekildeheparin tedavisi titre edildi ve 0.5
ıncg/kg/dk İVnitrogliserin verildi. Tiklopidin 500 mg/gün dozunda ida- me ettirildi.
Girişim sonrasıolgular
yoğun bakımünite-
ınizde ınonitorize
e dilerek akut iske mik olay ve aritmi
açısından
24 saat s üreyle izlendi. Sorunsuz tablll·cu edilen hastalar 7 gün sonra
klinik+heınatolojik bulguları,1 ay sonra da klinik
bulguları açısındantekrar
değerlendirildi.İstatistik
İstatistiksel analizler için primer paket programı kullanıldı.
Girişim
öncesi ve
sonrası(ikili )
bakılanparametrelerin de-
ğerlendirilmesinde
"paired-t testi", ikiden fazla tekra rlayan parametreleri n
değerlenciiri 1
nıesinde"repeted measures ANOV A" t esti ve
diğerparametrelerin
ilişkilerinin araştırılınasında
"korelasyon analizi"
kullanıldı.P<0.05
değeriistatistiksel olarak
anlamlıkabul ed ildi.
BULGULAR
Koroner stent uygulanan
olguların yaklaşık 3 / 4'ü er- kek,
ıj4'ü kadınolup
tamamı kararlıangina pektoris
kliniği
ile
başvuranolgu lardan seçildi.
Girişimönce- si nitrat ve aspirin kullanan olgular dah il edilerek te- davi
açısındanhomojeni te gösteren bir grupta
çalışıldı.
Girişime
ait özellikler
Klinik olarak c iddi (:2:%70)
darlığaneden olan lez- yonlar
sıklıkla ıveya 2 d amarda (% 87) bu lunmak-
taydı.
KS uygulanan topl am 42 lezyonun %95'i ti p B+C lezyondan
oluşmaktaydı.Stent uygulan an lez-
yonların
arter
dağılıını yapıldığındaso l ön inen dal arteri (%64),
sağkoroner arter (%24) ve sirkumfleks arter dalı (% 1 2) sıralaması oluş tu. İşlem öncesi dar-
lık
yüzdesi %93 ±7 iken, KS
sonrasırezidü
darlık oranı%4±2 (p<O.OOO 1) olarak
hesaplandı.KS önce- si
olgularınTIMI 2+3
akını oranı%47 iken KS son-
rası
bu oran % 100 olar ak
hesaplandı. Olgularınhiç birisinde KS
sonrası7 ve 30 gün lük ta kipte akut is- kemik olay ve
anlamlıEKG
değişikliği izlennıedi(Tablo
ı-2).
Laboratuvar
Stent
sonrasıtrombos it
sayısındaazalma
gözlennıekle birlikte aradaki fa rk an l amlı değ il d i . İşlemelen 7
Tablo 1. Anj iyografi ve
işlemle ilişkili öıellik!er(n)
(%)Lezyoıılu
damar
sayısı(n=39)
ı daınar
l l 29
2 damar
22 58
3 damar 6 13
Lezyon
ıipi(n=42)
TipA 2 4.7
Tip B 23 54.7
TipC 17 40.6
Lezyon
dağılıını(n=42)
LAD 27 64
RCA l O 24
LCx 5 12
Onalama
darlık (%)KS öncesi 93±7
KS
sonrası4±2
On . lezyon
uzunluğu (mııı)17.5±5.8
TIMI
akımı(KS öncesi)
o 8 19
ı
6 1 4.2
2 16 38.1
3
ı228.7
TIMI
akımı(KS
sonrası)o o o
ı
o o
2 4 9.5
3 38 90.5
Akuı
iskemik olay (24
saaı)o o
KS: Koroner s/e/1/
Tiirk Kardiyol Dem
Arş2002; 30:16-21
Tablo 2. Stent ve
işlemeait özellikler
(n)
(%)Tek stent 34 89.5
Çift stent 4 10.5
Ort. stent
çapı (ının)3.01±0.08 Ort. stent
uzunluğu (ının)20.71±6.21 Ort. balon
basıncı (atın)8.11 ±2.17 Maksimum balon
basıncı(atm) 9.27±2.67 Ort. balon
basınçsüresi (sn) 56.4±14.3
Toplanı
balon
basınçsüres i (sn) 92.6±39.8
İşlem
s üresi (dk) 42.3±16
Stent tipi
Heparin
kaplı7 % 16.7
Heparinsiz 35 %92.3
Jo stent 22 52.4
ACS Multilink lO 23.8
NIR stent 8 19
Diğer
2 4.8
gün sonra trombosit
sayısınınnormale
yaklaştığıgözlendi (p=0.07). Fredilarasyon öncesi hastalara ve- rilen standard doz fraks ione olmayan heparin, KS
sonrası
ACT
değerlerininbazalin en az 2.5
katıola- cak
şekilde(p<0.001) titre edildi (Tablo 3).
Trombosit agregasyonu
ADP, kollajen ve epinefrin ile
uyarılmışTA
eğrilerinden aktivasyon amplitüd ve sürele ri e lde edildi.
İşlem öncesi, hemen sonras ı ve 8. c i gün eld e edilen
değerler karşılaştırıldı:
KS
uygulamasındanhemen sonra kollajenle indük-
lenmiş
TA s ür esinin
anlamlıolarak
uzadığı(p<O.OOl), ADP ve epinefrin ile
oluşanTA süreleri- nin ise
anlamlı değişiklik(p>0.05)
göstermediğisap-
tandı.
Sekizinci günde ise her 3 agoni stle
oluşanT A Tablo 3. Laboratuvar özellikleri
Tranıbosit sayısı (x
1
03fınn~)KS öncesi
KS'ten hemen sonra KS'ten 7 gün sonra
P *
Aktive
pıhtılaşma zamanı(ACT-sn) KS öncesi
KS'ten hemen sonra P**
249±67 230±62 244±61 0.07
1 09±24 249±67
<0.001
KS: Koroner stent , *: "Repeted measures ANOVA",
**: "PaiJ·ed -r Iesri"
sürelerinin bazale
yaklaştığıgözlend i. Agregasyon amplitüdleri
açısından bakıldığında,stent uygu lama-
sından
hemen sonra kollajen ve e pinefrinle indük -
lenmiş
TA
yanıtında anlamlıolmayan bir artma (p>0.05), ADP ile
indüklenmişTA
yanıtında anlamlıolmayan bir azalma (p>0.05) göz lendi . Ancak 8 . ci gü nde
bakılanTA
yanıtında,her 3 agonist iç in an-
lamlı
(p<0.05-<0.001) bir
azalmanın olduğubelir- lendi (Tablo 4-5) .
Korelasyon analizi
kullanılarak,agon istle rle
oluşanTA amplitüdü ve süre
değişikliğiile
yaş,c insiyet, Jezyon yeri, le zyon tipi , balon
çapı,s tent
uzunluğu,stent tipi ve toplam
işlemsüresi
arasındabir
ilişki saptanmadı(p>0.05).
TARTIŞMA
Trombos itlerin
değişikuyaranlad a
uyarılmaları,bir
trenıbosit
yüzey reseptörü olan Gp2b/ 3a ile fibri no- jen, fibronektin ve vonWillebrand Faktör (vWF)'ün
etkileşmelerine
neden olur. Bu
etkileşnıesonucu TA meydana gelir. Daha sonra
kümeleşmiştrombosi tler- den
bazısekresyon ürünleri
açığa çıkarve
komşutrombositlerin 3
farklıyolla aktive
olmaları sağlanır:a)Trombosit dens granülle rinden ADP ve serotonin
salgılanır
ve fibrinojen ve vWFün kendi reseptö rle- rine
bağlanması uyarılır.b)Kollajen vetrombin
salınır
ve trombosit aktive edici faktörün (T AF)
uyarıl masıile fibrinojen-re septör
etkileşimi sağlanır.(Bu yol, spo ntan veya balonl a
oluşturulmuşaterosklero- tik plak rüptürü
sonrasıT A'nunda önemli rol oynar).
c) Tromboksan
Aı (TxAı) salınır.Tromboksan sen- tetaz yoluyla
oluşan TxAıhücre içi C a++ mobilizas - yonunu arttırarak Gp2b/3a reseptöründe yapısa l de- ği şikliklere neden olur. Güçlü bir trombosit agonisti olan TxAı aynı zamanda güçlü bir vazokonstriktör- dür. (Bu yol daha çok hipertansiyoniLI olgularda rol oynar) (5,6,7).
Antiagregan olarak e n
yaygın kullanılmışajan aspi - rindir. Ancak zayıf ve nonselektif antiagregan etkisi ve stenotik bir arterdeki mural trombüsün tromboje- nik aktivitesini etkilernemesi bir
dezavantajıdır.Ay-
rıca olguların
% 1 5-45'i aspirinin antitrombositer et-
kilerine
karşıdirenç gösterirler. Thienopyridine gru-
bu antiagregan ajanlar (tikopidin ve klopidogrel) ve
glikoprotein 2b/3a reseptö r blokerieri gibi yeni ajan-
lar terapötik etkile rini asp irinden
farklımekanizma-
A.
Sağcanve ark.: Stent Uygulanan Kararlt Anginada AgOJtistlerle indiik/enmiş in-\fitro T
rrımbositAgregasyonu
ı·eTiJ.:Iopidin
Tablo 4. Agregasyon süreleri
Agonist KS öncesi (sn) KS
sonrası(sn) S.ci gün (sn) P*
ADP 145±101 154±65 1 44±8 AD
Kollajen 205±144 257±220 223±126 <0.001
Epinefrin 281±135 277±142 282±130 AD
KS: Koroner stem. *: "Repeated test ANO\fA ",AD: p>0.05 Tablo 5. Agregasyon amplitüdleri
Agonist KS öncesi (sn) KS
sonrasıS.ci gün P*
Aıııplitüd%
Amplitüd%
Aıııplitüd%ADP 46. 1 ±15.6 42.9±19.3 36.3±14.1 <0.05
Kollajen 1.29±4.28 2.37±3.95 0.08±1 <0.001
Epinefrin 27.5± 15.6 29.2±13.6 21.7±12 <0.001
KS: Koroner stent, *: "Repeated test ANO\fA"
larla oluştururlar. Hem tiklopidin hem de klopidog- relin aspirinle randomize edil ere k karşılaştırıldığı ça-
lışmalarda,
akut tromboz veya kareliyak olay
gelişimini ön leme le ri
açısındano/o 1 O daha etkin oldukları
gösterilmiştir(8,9).
Çalışmamızbu ajan
ları karşılaştıran bir plan üzerine kurulu olmamakla birlikte, olgu-
l
arını ızın hiç birisinde akut tromboz veya kareliyak olay gözlenmemiştir. Bu durum,
hastalarındü
şükriskli ve
seçilmiş olmalarından kaynaklan
ıyorolab i- lir.
Tiklopidin verilen
sağlıklı gönü llülere ait tronıbos it
le rde, bu bileşiğin ADP'a yanıt olar ak
gelişenTA'nun güçlü bir inhibitörü olduğunu gösteren
geniş kapsanılıex -vivo çalı
şmalar yapılmıştır(10).
Tranıbosit agregasyonunun yalnızca ikinci
fazınıinhibe eden aspirinin aksine tiklopid in TA'n un hem birinci
fazını (salıverıne
reaksiyonu meydana gelmeden ön- ceki faz) hem de ikinci fazını inhibe etmektedir. Tik- lopidin ayrıca sağlık
lıbireylerde,
araşidonikas id, kollajen, TAF,
tronıbin,se rotonin, adrenalin ,
stı·eptok inaz ve U 46619 g ibi agonistl e rle
indüklenıııişTA'nu
ılımlıbir
şekildebloke e tme kte, farklı ago- nistlerle olu
şan salınınıreaksiyonunu kısaltnıaktadır (11,12.1 3) . Tiklopidin ve klo pidogre lin ADP e tkisiyle
başlayan agregasyon üzerinde selektif etki gösterme- s ine yol açan mo leküler me ka nizmanın ne
olduğuaçık olmamakla birlikte,
troıııbosityüzeyindeki puri-
neıjik
reseptörle ri etkilediği, fibrinojenin Gp2b/3a kompleksine bağlanmas ını ön
lediğidüşünülmektedir (14,15). Tiklopidinin pe k çok pıhtılaşma faktö rü, fib- rinolitik s istem ve tromboksan sentezi üzerinde etki-
si
bulunmayıp, etkinliğidoza
bağınılıolarak artm ak-
tadır
( 1 3, 14, 1 6).
Çalışmamızda,
KS
işlemigibi di rekt bir uyaran son-
rası
trombos itle rde
oluşanin-vitro agregasyon
değişikliği
ve bu deği
şikliğetiklopidinin etki leri araştırıl
mıştır.
Böyl elikle trombosit agregasyonu üzerine, er- k en akut dönemele konvans iyo ne l te davi nin (heparin+aspirin) etkisi, geç dönemde ise t iklopidi- nin etkisi
ölçülmüş
tür. Alınanilk kan
örneğiaspiri- nin
etkinliğini,2.ci kan
örneğiaspirin+heparin in et-
kinliğini,
3.cü kan
örneğiaspirin+tikl opidi nin et-
kinliğini
gösterme ktedir. T rombosit agregasyo nu verile ri he m süre hem de ampliti.id için ka ntitatif olarak
hesaplanmıştır.Bir ADP rcseptör blokeri ola- rak bilinen tiklo pid inin , ADP'den daha güçlü bi r agonist o lan kollajen ve daha
zayıfbir agonist olan e pinefrinle
indi.iklenmişTA üze rindeki etkile ri
araştırılmı
ştır.Çalışmaya dahil edi len olgular
kararlıangina pe kio- risli has talardan
seçilmiştir. Bilindiğigibi kararsız
angina pektorisde koroner damarda trombosit akti- vasyonu ve trombüs o luşumu söz konusudur ( 17). İn
takoroner ırombüs oluşumu ile beraber seyreden bu tür akut koroner sendromlarda hem A DP reseptör blokerlerinin hem de Gp2b/3a inhibitörlerinin etkin-
liği
aspirinden daha yüksek bulunmu
ştur(18,19). 01-
gul arımız kararlı angina pektorisli olmakla birlikte,
PTCA esnas ında oluşan plak
çatlaması sonrasıorta-
ya çıkan değ
işikliklerin tı pk ı
kararsızanginapekio-
risl i olgularda
olduğugibi TA'nunu tetiklemes i bek-
lenebilir.
Türk Kareliyol Dem
Arş2002; 30: 16-21
Agregasyon süreleri açısından değerlendirildiğinde,
sadece kollajenle indüklennıiş agregas yon süresi
işleme
bağlıolarak anlamlı artış göste
rmiş,ADP ve epinefrin le ciddi bir
değişiklik gözlenmemiştir.Bu durum kollajenin çok daha güçlü bir uyaran olması
ile
ilişkiliolabilir. Agregasyon süreleri 8.ci günde bazal
değerlereoldukça yakın değerler göstermiştir.
Agregasyon anıpliti.idleri
,her 3 agonist için, işleme bağlı olarak anlaml
ıolmayan değişiklik göstermiş,
ancak 8.ci günde bazal d
eğerlerinde altına innıiştir.
Çalışmamızda
tiklopidin in ,
sağlıklı bireylerde yapı
lan çalışmadakine (1 3) benzer bir şekilde, sadece ADP ile değil, aynı zamanda kollajen ve epinefrinle
indüklenmi
ş in-vitro T A'nu da bloke ettiği dikkati
çekmişti
r.Hem agregasyon s üre leri hem de agregas- yon anıplitüdlerindeki toplanı değiş iklikler göz önü- ne alındığında, KS uygulanan ve diyabet, hipertansi- yon gibi klinik ri sk faktörleri bulunmayan
kararlıan- gina pektaris li olgularda konvan siyonel tedav inin (heparin+aspirin) in-vitro TA yanıtını yeterince en-
gelleyebildiği, işlem esnası eklenen tiklopidin teda- visi ile daha sonraki günl erde bu
etkinliğindaha da
arttığı gözlenmiştir. Tak ipte klinik olarak trombotik
olayın görülmeyişi, saptadığımız bu in-vitro deği
şikliklerin, in-vivo değişiklikleri ya ns
ırabiieceğiizleni- mini
vermiştir.Perkütan
translunıinalkoroner anjiyoplasti yapılan
olgularda trenıbosit sayısı nda azalma olduğu ve bu
azalmanın in-vivo TA'nun delayl
ıbir göstergesi ola-
bi leceği ileri sürülmüştür (20) . Çalış mamızda da işle
me
bağlıolarak trombosit
sayısındaanlamlı olmayan bir azalma gözlenmiştir. Bu durum kateter, kılavuz
tel, pacemaker e lektrodu ve introducer gibi vücuda
yabancı
materyali ere yapışan treıııbos itlerin veya
işlemle aktif hale
gelmiştrombos itlerin sekestres yo- nuyla ilişkili olabilir. Örneğ in anjiyografi kateterine ve
kılavuztelie re trombositlerin yapı
şabiidiğinigös- teren elektron mikro skopik
çalışmalarmevcuttur
(21,22) . Heparinin, in-vitre TxAı üretimini arttırmak
suretiyle
TA'nı arttırabileceği,ADP ve epinefrin ile
uyarılmış
TA'nu potansiyalize
edebileceğive bunun yüksek molekül ağırlıklı heparinde daha fazla oldu-
ğu gösterilmi
ştir(23,24). Kontrası maddelerin ise, çe-
lişkili
sonuçlar olmakla birlikte TA'nu
arttırabiieceğiyönünde
sonuçlanmış çalışmal
armevcuttur
(25).01-
gularımızdaki trenıbosit sayısının
ortalama
trenıbosit ömrüyle
örtüşen7 günlük bir süre
sonrasınorma- le yaklaşmas ı da
sayıdaki azalmanın işleme bağl
ıge-
ç ici bir azalma olduğunu ve tik lop idin kul lanını
ından etkilenmediğini dü
şündürmüştür.Sonuç olarak,
kararlıangi na pektarisli
seçilmişolgu- larda heparin ve aspirin verilerek
yapılan KS uygu la-
ması in-vitro TA yanıtın
ıyete rince engelleyebilmek- te,
işlem esnasıeklenen tiklopidin tedavisi ile bu ya-
nıt
daha da
baskılanmaktadır.Ancak bu
değişikliklerin bire bir in-vivo
yanıtı yansıtıp yansıtmadığının genişhasta içerikli seril erde
araştırılmasıgerekmek- tedir.
KAYNAKLAR
1. Tschoepe D, Schutheiss HP, Kolarov Pet al: Platelet
menıbrane
activation markers are predictive for increased risk of acute
ischeıııicevent s aftcr PTCA.
Circulaıioııı
993;88:37-42
2.
Fusteı·V, Jang 1-K: Rol e of
Plaıcleı-Inhibitor Ageııısin
CoroııaryArtcry Disease. In Eric J
TopoıMD. Textbo- ok of
Interveııtionaı Cardioıogy,Seco nd Edi tion. vo l: I, p:3-22, W. B. Saunders Company, printed in USA, 1 994 3. Fischell TA, Derby G, Tse TM, Stadius ML: Coro-
nary arte ry
vasocoııstriction routiııelyoccurs aft cr perc uta- neous
translunıiııalcoronary angioplasty. A quantitative arteri ographic analysis. Ci r culation
ı988;78 : 1323-34 4. Liu MW, Roubin GS, King SB et al : Restenosis aftcr coronary angioplast y. Potcnt ial biologic
deternıinaııtsan d role of intinıallıyperplasia. Circuıation 1 989;79: 1374-87 S. Mayne R: Collogenou s proteins of blood vcssels. Arte- riosclerosis 1986;6:585-93
6. Peerschke EI: The platelet fibri nogc n receptor. Senıi
n Henıatol ı985;22:241-59
7. Moncada S, Vane JR: Arachidonic acid
mctabol iıcs
and the
iııteracıi
onbetween platelets anel blood-vessel walls . N Engl J Med 1 979;300: 1142-7
8. Erinç K, Uzun M,
SağC: Bir antiplatelet aja n: Klopi- dogrel. MN Kardiyoloji 2000; 7:179-8 1
9. Berger PB: The ıhienopyri
clinesin
coroııary artery di- sease. Curr Cardiol Rep 1999;1: 192-8
10. Iovine C, d'Avenia V, Turco S, Mattioli PL, di Minno G: Ex-vivo effects of
ıiclo pidi ne on human
pl
aıeleıs :inhibition of fibrinogen binding by a
nıcchanisıııinde- pendent of tlıromboxa
neformation. Agents
Acıian1984; 15:
ı05-7
ll. Van Belle E, McFadden EP, Lablanche .JM , Bauters C, Haman M, Bertrand ME: Two-prongecl an- ti platelet therapy wiıh as pirin and ticlopi clinc
withouı
systeınicanti coagul ation: an
alterııativetherapeutic
sırategy after bailout
sıent implanıaıion.Cor
ArıDi s
ı
995;6:34
ı-5
12. Saltiel E, Ward A: Ticlop i dine. A review of its phar-
macodynamic and
plıarmacokincıicproperties, anel thcra-
A.
Sağcanve ark.: Stem Uygulanan Kararli
AngiıradaAgonistlerle
indiik/enmiş İn-Viu·oTrombosil Agregasyonu ve Tiklopidin
peutic efficacy in platelet-dependent disease state s. Dru gs 1987;34:222-62
13. Heptinstall S, May JA, Glen JR, Sanderson HM, Diekinson JP, Wilcox RG : Effec ts of ticlopidine
adınİnistered to healty volunteers on platelet function in whole blood. Thromb
Haeınost1995; 74:1310-5
14. Di Minno G, Cerbone AM, Mattioli PL, Turco S, lovine C, Mancini M: Functionall y thrombasthenic state in normal platelets following the administration of ticlopi- c!ine. J Clin
Invesı1985;75:328-38
15. Gachet C: Pla te let activation by A DP: the role of ADP antagonists. Ann Med 2000;32: 15-20
16. Picard-Fraine C: Ticlopicl ine hydrochloride: relati- onship between c!ose, kinetics,
plasınaconcentration and effect on platelet function.
ThroınbRes I 983; I 19-28
17. Balsano F, Rizzon P, Violi Fet al: Antiplatelet treat- m ent with ticlopidine in unstable angina. C ircu lation
ı